引用本文： 邱长茂, 刘宏智, 张银光, 刘兆杰, 田维, 贾健. 应用解剖锁定钢板治疗O'DriscollⅡ型及Ⅲ型尺骨冠突骨折近期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(11): 1451-1452. doi: 10.7507/1002-1892.20140314 复制
尺骨冠突是尺骨近端向前方的延伸，在限制肘关节后脱位中起骨性阻挡作用，是维持肘关节稳定性的重要结构[1-2]。尺骨冠突骨折后需解剖复位固定，以恢复关节解剖关系和稳定性，并尽早功能锻炼，以免形成创伤后关节炎甚至关节僵直[3]。2012年12月－2013年12月，我们应用解剖锁定钢板（DePuy公司，美国）治疗11例O’DriscollⅡ、Ⅲ型尺骨冠突骨折患者。现总结近期疗效，为临床选择内固定方式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女4例；年龄23～68岁，平均41.2岁。致伤原因：摔伤6例，交通事故伤3例，高处坠落伤2例。左侧3例，右侧8例。患者肘关节呈被动屈曲位，伸直受限，肘部肿痛，肘横纹中点压痛明显。骨折根据O’Driscoll分型标准：Ⅱ型4例，Ⅲ型7例。合并尺侧副韧带损伤5例，肘外翻应力试验均为阳性；尺神经损伤2例。受伤至手术时间2～8 d，平均4.2 d。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，上止血带后手术。9例未合并尺神经损伤者，切口起自肱二头肌内侧缘，向下至肘横纹并向外侧延伸，再沿肱桡肌内侧缘向下，将正中神经同旋前圆肌向尺侧牵开。分离保护肱动、静脉并向尺侧牵开，纵向劈开肱肌显露冠突，骨膜下有限剥离，清理积血，显露尺骨冠突骨折，伸、屈肘关节观察关节稳定性。纠正肘关节脱位后从前方适当剥离冠突骨折块，尽量保留关节囊及韧带附着。直视下解剖复位冠突主体骨折块，并用1.5 mm克氏针临时固定，透视下见骨折复位满意，关节面平整。取解剖锁定钢板置于前内侧（尺骨内侧缘结节顶部处约90°成角顶部），使钢板贴附良好，按导向器方向依次钻孔、测深、拧入锁定螺钉。粉碎小骨块采用可吸收锚钉固定。对损伤的尺侧副韧带用肌腱线缝合。活动肘关节明确其稳定，透视确认内植物位置及骨折固定良好后，松止血带、彻底止血，皮下放置引流条，逐层缝合切口。2例合并尺神经损伤者切口以肱骨内上髁为中心，沿肱骨内上髁嵴向上延伸5 cm，沿前臂内侧纵轴向下延伸约5 cm，分离探查尺神经并减压后将其前置，自旋前圆肌和桡侧腕屈肌间隙进入，劈开肱肌，暴露冠突骨折，复位及内固定方法同上。
1.3 术后处理
术后48 h内拔出引流条。尺侧副韧带未损伤者术后三角巾悬吊患肢，3 d后行肘关节被动屈伸和旋转功能锻炼，2周后开始主动功能锻炼，4周后去除三角巾并逐渐增大活动范围。术中修复尺侧副韧带者，术后肘关节屈曲90°、前臂旋后位支具外固定3周，拆除外固定后开始肘关节屈伸及旋转功能锻炼。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合。11例均获随访，随访时间6～18个月，平均12个月。X线片复查示，骨折均解剖复位并达骨性愈合，愈合时间6～10周，平均8周；无继发性关节脱位及内固定松动、断裂发生。2例尺神经损伤者术后3个月完全恢复。术后6个月1例出现骨关节炎征象，按Broberg-Morrey标准分级为1级；术后5个月1例发生轻度异位骨化，活动无明显受限，未作治疗。末次随访时，肘关节屈伸活动度为112～145°，平均130°；前臂旋转116～148°，平均135°。Mayo肘关节功能评分为74～100分，平均87.8分；其中优6例，良4例，可1例，优良率90.9%。见图 1。
图1
患者，女，42岁，右尺骨冠突骨折（O’DriscollⅢ型） ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后4个月X线片 ⓒ 术后1年肘关节屈伸功能
3 讨论
对于单纯尺骨冠突骨折，选择前侧入路可清晰显露骨折，并在直视下复位、固定，尤其适用于O’DriscollⅡ、Ⅲ型骨折[4]。本组9例单纯尺骨冠突骨折通过该入路成功完成骨折复位固定。但术中需注意适当向远侧游离穿过旋前圆肌深浅二头的正中神经，防止因过度牵拉或损伤其分支而导致的神经症状。肘关节主要通过尺侧、桡侧副韧带抵抗旋转暴力，因此对于合并的侧副韧带损伤必须修复，以免影响术后肘关节旋转功能[5-6]。本组5例合并尺侧副韧带损伤者术中均探查韧带损伤情况并缝合修复。
本组采用的解剖锁定钢板由钛合金制造，无需再次手术取出，避免了二次损伤。尺骨冠突解剖锁定钢板设计有支撑结节顶部和冠突的浆状翼，便于缝线固定关节囊，可根据术中情况决定是否保留浆状翼。钢板螺钉孔导向器的设计可使6枚螺钉多角度立体固定冠突骨折块，保证螺钉不进入关节腔，且对骨折块起到支撑作用；其锁定头螺钉与传统螺钉相比具有更大的抗拔除力优势。本组应用解剖锁定钢板固定主体骨折块，可吸收锚钉固定粉碎小骨块，实现了骨折块的一体化坚强固定，重建解剖关系，提供了即时稳定性，满足了肘关节早期功能锻炼的要求。
为避免遗留慢性疼痛和永久性功能丧失，尺骨冠突骨折复位内固定后，应辅以规范的功能锻炼。但肘部骨折患者术后功能锻炼时往往忽略同侧肩关节活动，研究表明肘关节活动范围减少50%，则80%的肩部功能受限[7]。故针对此类患者术后需肩、肘关节同步锻炼，以恢复满意关节功能。
本组患者经解剖锁定钢板内固定联合术后规范锻炼，末次随访时肘关节功能Mayo评分优良率达90.9%，提示该内固定方式治疗O’DriscollⅡ、Ⅲ型尺骨冠突骨折近期疗效满意。但本组观察例数较少，随访时间较短，需扩大样本延长随访时间，明确其远期疗效。
尺骨冠突是尺骨近端向前方的延伸，在限制肘关节后脱位中起骨性阻挡作用，是维持肘关节稳定性的重要结构[1-2]。尺骨冠突骨折后需解剖复位固定，以恢复关节解剖关系和稳定性，并尽早功能锻炼，以免形成创伤后关节炎甚至关节僵直[3]。2012年12月－2013年12月，我们应用解剖锁定钢板（DePuy公司，美国）治疗11例O’DriscollⅡ、Ⅲ型尺骨冠突骨折患者。现总结近期疗效，为临床选择内固定方式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女4例；年龄23～68岁，平均41.2岁。致伤原因：摔伤6例，交通事故伤3例，高处坠落伤2例。左侧3例，右侧8例。患者肘关节呈被动屈曲位，伸直受限，肘部肿痛，肘横纹中点压痛明显。骨折根据O’Driscoll分型标准：Ⅱ型4例，Ⅲ型7例。合并尺侧副韧带损伤5例，肘外翻应力试验均为阳性；尺神经损伤2例。受伤至手术时间2～8 d，平均4.2 d。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，上止血带后手术。9例未合并尺神经损伤者，切口起自肱二头肌内侧缘，向下至肘横纹并向外侧延伸，再沿肱桡肌内侧缘向下，将正中神经同旋前圆肌向尺侧牵开。分离保护肱动、静脉并向尺侧牵开，纵向劈开肱肌显露冠突，骨膜下有限剥离，清理积血，显露尺骨冠突骨折，伸、屈肘关节观察关节稳定性。纠正肘关节脱位后从前方适当剥离冠突骨折块，尽量保留关节囊及韧带附着。直视下解剖复位冠突主体骨折块，并用1.5 mm克氏针临时固定，透视下见骨折复位满意，关节面平整。取解剖锁定钢板置于前内侧（尺骨内侧缘结节顶部处约90°成角顶部），使钢板贴附良好，按导向器方向依次钻孔、测深、拧入锁定螺钉。粉碎小骨块采用可吸收锚钉固定。对损伤的尺侧副韧带用肌腱线缝合。活动肘关节明确其稳定，透视确认内植物位置及骨折固定良好后，松止血带、彻底止血，皮下放置引流条，逐层缝合切口。2例合并尺神经损伤者切口以肱骨内上髁为中心，沿肱骨内上髁嵴向上延伸5 cm，沿前臂内侧纵轴向下延伸约5 cm，分离探查尺神经并减压后将其前置，自旋前圆肌和桡侧腕屈肌间隙进入，劈开肱肌，暴露冠突骨折，复位及内固定方法同上。
1.3 术后处理
术后48 h内拔出引流条。尺侧副韧带未损伤者术后三角巾悬吊患肢，3 d后行肘关节被动屈伸和旋转功能锻炼，2周后开始主动功能锻炼，4周后去除三角巾并逐渐增大活动范围。术中修复尺侧副韧带者，术后肘关节屈曲90°、前臂旋后位支具外固定3周，拆除外固定后开始肘关节屈伸及旋转功能锻炼。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合。11例均获随访，随访时间6～18个月，平均12个月。X线片复查示，骨折均解剖复位并达骨性愈合，愈合时间6～10周，平均8周；无继发性关节脱位及内固定松动、断裂发生。2例尺神经损伤者术后3个月完全恢复。术后6个月1例出现骨关节炎征象，按Broberg-Morrey标准分级为1级；术后5个月1例发生轻度异位骨化，活动无明显受限，未作治疗。末次随访时，肘关节屈伸活动度为112～145°，平均130°；前臂旋转116～148°，平均135°。Mayo肘关节功能评分为74～100分，平均87.8分；其中优6例，良4例，可1例，优良率90.9%。见图 1。
图1
患者，女，42岁，右尺骨冠突骨折（O’DriscollⅢ型） ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后4个月X线片 ⓒ 术后1年肘关节屈伸功能
3 讨论
对于单纯尺骨冠突骨折，选择前侧入路可清晰显露骨折，并在直视下复位、固定，尤其适用于O’DriscollⅡ、Ⅲ型骨折[4]。本组9例单纯尺骨冠突骨折通过该入路成功完成骨折复位固定。但术中需注意适当向远侧游离穿过旋前圆肌深浅二头的正中神经，防止因过度牵拉或损伤其分支而导致的神经症状。肘关节主要通过尺侧、桡侧副韧带抵抗旋转暴力，因此对于合并的侧副韧带损伤必须修复，以免影响术后肘关节旋转功能[5-6]。本组5例合并尺侧副韧带损伤者术中均探查韧带损伤情况并缝合修复。
本组采用的解剖锁定钢板由钛合金制造，无需再次手术取出，避免了二次损伤。尺骨冠突解剖锁定钢板设计有支撑结节顶部和冠突的浆状翼，便于缝线固定关节囊，可根据术中情况决定是否保留浆状翼。钢板螺钉孔导向器的设计可使6枚螺钉多角度立体固定冠突骨折块，保证螺钉不进入关节腔，且对骨折块起到支撑作用；其锁定头螺钉与传统螺钉相比具有更大的抗拔除力优势。本组应用解剖锁定钢板固定主体骨折块，可吸收锚钉固定粉碎小骨块，实现了骨折块的一体化坚强固定，重建解剖关系，提供了即时稳定性，满足了肘关节早期功能锻炼的要求。
为避免遗留慢性疼痛和永久性功能丧失，尺骨冠突骨折复位内固定后，应辅以规范的功能锻炼。但肘部骨折患者术后功能锻炼时往往忽略同侧肩关节活动，研究表明肘关节活动范围减少50%，则80%的肩部功能受限[7]。故针对此类患者术后需肩、肘关节同步锻炼，以恢复满意关节功能。
本组患者经解剖锁定钢板内固定联合术后规范锻炼，末次随访时肘关节功能Mayo评分优良率达90.9%，提示该内固定方式治疗O’DriscollⅡ、Ⅲ型尺骨冠突骨折近期疗效满意。但本组观察例数较少，随访时间较短，需扩大样本延长随访时间，明确其远期疗效。
