引用本文： 何晓清, 朱跃良, 徐永清, 王毅, 梅良斌, 李阳. 儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤的特点及治疗方法选择. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(12): 1490-1493. doi: 10.7507/1002-1892.20140322 复制
足后跟轮辐伤是摩托车、自行车造成的一种特殊损伤，因足跟部被卡压于车轮和车框架间，被轮辐反复碾压所致，多见于儿童 [1-2]。本课题组将足后跟轮辐伤分为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅲ级轮辐伤包括足后跟皮肤软组织缺损，跟腱断裂、缺损，跟骨骨折或缺损，治疗难度最大[3]。现回顾分析2007年1月－2013年6月我们收治的31例足后跟Ⅲ级轮辐伤患儿临床资料，总结儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤特点、治疗方法选择及近期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男19例，女12例；年龄3～12岁，平均5.2岁。均为摩托车致伤。左足13例，右足18例。受伤至入院时间2 h～26 d，平均4.4 d。入院检查：均为足后跟Ⅲ级轮辐伤；踝关节110°位（跖屈20°位）时，足后跟皮肤软组织缺损范围3.5 cm× 2.5 cm～8.0 cm× 4.5 cm；后外侧缺损为主25例，后内侧缺损为主6例。均伴跟腱断裂、缺损，缺损长度1.5～4.4 cm，平均 2.7 cm。X线片示跟骨结节处骨缺损，除2例累及距骨部分骨缺损外，其余患儿均未累及跟骨其他部位损伤。合并颅脑损伤1例，右肱骨髁上骨折并前臂软组织缺损1例，休克2例，创面感染3例。
1.2 手术方法
根据患儿全身情况、合并伤、受伤时间和创面局部情况，选择一期或二期修复重建。其中18例全身情况可、无严重合并伤、受伤时间 < 12 h、局部创面无明显感染，行急诊清创一期修复重建；其余13例行一期清创，二期修复重建。根据以下两方面选择手术方法：①跟腱缺损长度及是否能拉伸至跟骨结节缺损处；②足后跟软组织主要缺损部位。本组16例跟腱缺损较大，不能直接拉伸至跟骨结节者，行复合腓肠肌皮瓣V-Y推进[4-5]联合跟腱止点重建术。跟腱缺损2.1～4.4 cm，平均3.3 cm；复合腓肠肌皮瓣切取范围为16 cm× 5 cm～21 cm× 10 cm。术中注意保护腓肠神经内、外侧头。将复合腓肠肌皮瓣向下推移后，近端行V-Y直接缝合。
15例跟腱能拉伸至跟骨结节者，行局部带蒂皮瓣逆行移位修复联合跟腱止点重建术。跟腱缺损1.5～ 2.6 cm，平均2.1 cm。其中11例以后外侧软组织缺损为主，采用隐神经营养血管皮瓣（7例）或胫后动脉穿支皮瓣[6-8]（4例）修复；4例以后内侧软组织缺损为主，行腓肠神经营养血管皮瓣[2, 9-10]（3例）或腓动脉穿支皮瓣[11-12]（1例）修复。皮瓣切取范围为4.0 cm × 2.5 cm～8.0 cm× 4.5 cm；均未行神经吻合术。皮瓣供区均行刃厚皮片游离植皮修复。
1.3 术后处理及随访
术后常规抗感染治疗，密切观察皮瓣色泽、温度、毛细血管反应和全身情况。术后患肢前侧长腿石膏托固定，维持踝关节跖屈、膝关节屈曲60～90°位；6周后更换为患肢踝前侧石膏托固定，维持踝关节跖屈，并开始膝关节功能锻炼；9周后拆除石膏托，开始踝关节背伸功能锻炼；12周开始部分负重行走，6个月可完全负重。术后1年内禁止参加剧烈运动。
术后6周、9周、3个月、6个月、12个月、18个月以及之后每年随访1次。记录踝关节背伸角度（踝关节背伸位足底纵轴和小腿长轴间的角度）、患儿步态、提踵试验，皮瓣外观及感觉恢复情况，摄X线片观察跟骨生长情况。
2 结果
术后患儿均获随访，随访时间6个月～4年，平均13个月；其中术后6个月31例，12个月21例，18个月15例，2年6例，3年4例，4年2例。
2.1 关节功能
术后早期踝关节背伸功能均不同程度受限，其中采用复合腓肠肌皮瓣修复者功能更差；随时间延长，踝关节背伸角度逐渐改善（表 1）。术后6个月，31例患儿均能完全负重，其中21例能单腿提踵站立，10例拒绝单腿站立；23例下蹲受限，13例步态异常，快步行走时更明显；检查均能触及连续跟腱。术后12个月，21例患儿均能单腿提踵站立，8例下蹲受限，4例步态异常，快步行走时明显。术后18个月，15例患儿均步态正常，能参加体育活动，2例跑步时步态轻度异常，3例下蹲稍受限。
表1
术后各时间点踝关节背伸角度 （°）
Table1.
Dorsal flexion angles of the ankles at different time points after operation （°）
2.2 皮瓣情况
皮瓣供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。术后1例跟腱部分外露、感染，再次清创后愈合。3例皮瓣发生远端部分坏死，其中隐神经营养血管皮瓣2例，腓动脉穿支皮瓣1例；给予换药处理。术后3个月，1例隐神经营养血管皮瓣远端残留创面，其余皮瓣均成活，色泽、温度良好，创面均完全愈合；复合腓肠肌皮瓣感觉正常，其余皮瓣无痛、温、触觉。术后6个月创面均愈合，皮瓣质地柔软，色泽与周围正常组织类似，外形良好，不影响穿鞋及行走。除复合腓肠肌皮瓣外，其他皮瓣也恢复痛、触觉。术后18个月15例皮瓣存在保护性痛觉，两点辨别觉为8～14 mm，平均11.4 mm。
2.3 骨骼情况
X线片示，术后6个月跟骨结节缺损周围边缘变钝，骨质未见明显增加。术后18个月跟骨结节缺损仍明显，只有少量骨质增加。4例跟骨结节下方出现游离骨块（可能是跟骨骨骺），均无痛觉，不能移动。见图 1。
图1
患儿，男，6岁，右足后跟Ⅲ级轮辐伤，一期清创、二期行复合腓肠肌皮瓣V-Y推进联合跟腱止点重建术 ⓐ术前后内侧小腿及内侧切口设计 ⓑ术前后外侧面观及外侧切口设计 ⓒ术后即刻 ⓓ术后21个月小腿外侧面观 ⓔ术后21个月小腿内侧面观 ⓕ术后21个月侧位X线片显示跟骨结节出现游离骨块
Figure1.
A 6-year-old boy with grade III spoke heel injury of the right foot,who underwent repair with sliding gastrocnemius musculocutaneous flap and insertion reconstruction of the tendon at second stage ⓐPosteromedial aspect of the calf and medial incision marker before operation ⓑPosterolateral aspect of the calf and lateral incision marker ⓒAt immediate after operation ⓓLateral aspect of the calf at 21 months after operation ⓔMedial aspect of the calf at 21 months after operation ⓕLateral X-ray film at 21 months after operation,showing free bone fragment
3 讨论
3.1 儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤的特点
在交通欠发达地区或偏远山区，两轮机动车仍然是重要的交通工具，是家长承载儿童出行的常用手段，也造成了一种特殊伤情——足后跟轮辐伤。根据严重程度，本课题组将足后跟轮辐伤分为4级[3]：Ⅰ级，足后跟皮肤缺损，跟腱外露；Ⅱ级，足后跟皮肤缺损，跟腱断裂、缺损；Ⅲ级，足后跟皮肤缺损，跟腱断裂、缺损，跟骨骨折或缺损；Ⅳ级：足跟部毁损伤。根据不同分级，也提出了相应的治疗方案：Ⅰ级，皮瓣移位修复；Ⅱ级，皮瓣移位修复并跟腱重建；Ⅲ级，皮瓣移位修复并跟腱、跟骨重建；Ⅳ级，截肢。
与成年人相比，儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤有其自身特点：①足后跟软组织缺损以后外侧为主，本组25例。②儿童跟腱延展性好，一般跟腱缺损< 2.5 cm时，跟腱在踝关节跖屈位下能拉伸至跟骨结节缺损处，完成跟腱止点重建。③儿童跟骨骨质柔韧性大、脆性小，表现为跟骨结节不同程度缺损，跟骨粉碎性骨折很少见[13]。因此，术中无需行跟骨骨折重建术。而成人足后跟Ⅲ级轮辐伤中，跟骨粉碎性骨折多见[3]。④创面几乎不累及跟骨内外侧突和足底软组织，不影响术后足底负重。
3.2 手术方案的选择及疗效分析
重建手术方案的选择是根据跟腱缺损和创面主要部位决定，跟腱重建是首要考虑的问题。如果跟腱不能直接拉伸至跟骨结节缺损处，行复合腓肠肌皮瓣V-Y推进术，创面修复同时完成跟腱止点重建。儿童跟腱缺损> 2.5 cm时，跟腱很难拉伸至跟骨结节缺损处。在成人尸体解剖研究中，复合腓肠肌皮瓣V-Y推进术能修复9 cm长跟腱缺损，是大段跟腱并皮肤缺损的有效治疗方法[14]。本组16例跟腱缺损较大，不能直接拉伸至跟骨结节者，均选择复合腓肠肌皮瓣V-Y推进联合跟腱止点重建术，取得良好效果。
对于跟腱能拉伸至跟骨结节缺损处者，基于皮瓣蒂部完整性的考虑，皮瓣的选择取决于足后跟主要缺损部位。当损伤以内侧为主时，选择以外侧为蒂的逆行皮瓣，如腓肠神经营养血管皮瓣[15]和腓动脉穿支皮瓣；损伤以外侧为主时，则选择以内侧为蒂的逆行皮瓣，如隐神经营养血管皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣。本组足后跟软组织缺损经选择合适的皮瓣后均顺利修复。
术后早期患儿均存在不同程度踝关节功能受限，其中应用复合腓肠肌皮瓣V-Y推进术的患儿背伸功能更差，这种差异可能与跟腱缺损长度不同引起。但随时间延长，踝关节功能均明显改善。经随访我们发现：术后3～12个月患儿踝关节背伸功能改善最明显，是康复治疗的最佳时间，此期间应以背伸锻炼为主。而12个月后背伸功能仍有改善，以足部日常功能改善更明显，提示儿童足后跟轮辐伤后，需要长期的康复锻炼，后期应以日常功能锻炼为主。
3.3 骨骼变化
骨骺损伤是儿童骨骼损伤的另一特点，损伤后会影响骨骼的生长和角度变化。不同儿童间跟骨二次骨化中心的出现与闭合均存在很大差异，一般在5～12岁出现，12～22岁骨骺闭合[16]。儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤中，跟骨骨骺受到不同程度损伤。然而，目前缺乏关于跟骨结节处骨骺缺损对儿童足跟生长和形态变化长期影响的研究报道。本组随访提示跟骨结节缺损处骨质增长缓慢，因随访时间短，尚不能判断跟骨缺损对足部形态与功能的长期影响。另外，本组4例出现跟骨结节后方游离骨块，也可能是跟骨结节下方残留的骨骺，目前仍无法判定，有待长期随访明确。
足后跟轮辐伤是摩托车、自行车造成的一种特殊损伤，因足跟部被卡压于车轮和车框架间，被轮辐反复碾压所致，多见于儿童 [1-2]。本课题组将足后跟轮辐伤分为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅲ级轮辐伤包括足后跟皮肤软组织缺损，跟腱断裂、缺损，跟骨骨折或缺损，治疗难度最大[3]。现回顾分析2007年1月－2013年6月我们收治的31例足后跟Ⅲ级轮辐伤患儿临床资料，总结儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤特点、治疗方法选择及近期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男19例，女12例；年龄3～12岁，平均5.2岁。均为摩托车致伤。左足13例，右足18例。受伤至入院时间2 h～26 d，平均4.4 d。入院检查：均为足后跟Ⅲ级轮辐伤；踝关节110°位（跖屈20°位）时，足后跟皮肤软组织缺损范围3.5 cm× 2.5 cm～8.0 cm× 4.5 cm；后外侧缺损为主25例，后内侧缺损为主6例。均伴跟腱断裂、缺损，缺损长度1.5～4.4 cm，平均 2.7 cm。X线片示跟骨结节处骨缺损，除2例累及距骨部分骨缺损外，其余患儿均未累及跟骨其他部位损伤。合并颅脑损伤1例，右肱骨髁上骨折并前臂软组织缺损1例，休克2例，创面感染3例。
1.2 手术方法
根据患儿全身情况、合并伤、受伤时间和创面局部情况，选择一期或二期修复重建。其中18例全身情况可、无严重合并伤、受伤时间 < 12 h、局部创面无明显感染，行急诊清创一期修复重建；其余13例行一期清创，二期修复重建。根据以下两方面选择手术方法：①跟腱缺损长度及是否能拉伸至跟骨结节缺损处；②足后跟软组织主要缺损部位。本组16例跟腱缺损较大，不能直接拉伸至跟骨结节者，行复合腓肠肌皮瓣V-Y推进[4-5]联合跟腱止点重建术。跟腱缺损2.1～4.4 cm，平均3.3 cm；复合腓肠肌皮瓣切取范围为16 cm× 5 cm～21 cm× 10 cm。术中注意保护腓肠神经内、外侧头。将复合腓肠肌皮瓣向下推移后，近端行V-Y直接缝合。
15例跟腱能拉伸至跟骨结节者，行局部带蒂皮瓣逆行移位修复联合跟腱止点重建术。跟腱缺损1.5～ 2.6 cm，平均2.1 cm。其中11例以后外侧软组织缺损为主，采用隐神经营养血管皮瓣（7例）或胫后动脉穿支皮瓣[6-8]（4例）修复；4例以后内侧软组织缺损为主，行腓肠神经营养血管皮瓣[2, 9-10]（3例）或腓动脉穿支皮瓣[11-12]（1例）修复。皮瓣切取范围为4.0 cm × 2.5 cm～8.0 cm× 4.5 cm；均未行神经吻合术。皮瓣供区均行刃厚皮片游离植皮修复。
1.3 术后处理及随访
术后常规抗感染治疗，密切观察皮瓣色泽、温度、毛细血管反应和全身情况。术后患肢前侧长腿石膏托固定，维持踝关节跖屈、膝关节屈曲60～90°位；6周后更换为患肢踝前侧石膏托固定，维持踝关节跖屈，并开始膝关节功能锻炼；9周后拆除石膏托，开始踝关节背伸功能锻炼；12周开始部分负重行走，6个月可完全负重。术后1年内禁止参加剧烈运动。
术后6周、9周、3个月、6个月、12个月、18个月以及之后每年随访1次。记录踝关节背伸角度（踝关节背伸位足底纵轴和小腿长轴间的角度）、患儿步态、提踵试验，皮瓣外观及感觉恢复情况，摄X线片观察跟骨生长情况。
2 结果
术后患儿均获随访，随访时间6个月～4年，平均13个月；其中术后6个月31例，12个月21例，18个月15例，2年6例，3年4例，4年2例。
2.1 关节功能
术后早期踝关节背伸功能均不同程度受限，其中采用复合腓肠肌皮瓣修复者功能更差；随时间延长，踝关节背伸角度逐渐改善（表 1）。术后6个月，31例患儿均能完全负重，其中21例能单腿提踵站立，10例拒绝单腿站立；23例下蹲受限，13例步态异常，快步行走时更明显；检查均能触及连续跟腱。术后12个月，21例患儿均能单腿提踵站立，8例下蹲受限，4例步态异常，快步行走时明显。术后18个月，15例患儿均步态正常，能参加体育活动，2例跑步时步态轻度异常，3例下蹲稍受限。
表1
术后各时间点踝关节背伸角度 （°）
Table1.
Dorsal flexion angles of the ankles at different time points after operation （°）
2.2 皮瓣情况
皮瓣供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。术后1例跟腱部分外露、感染，再次清创后愈合。3例皮瓣发生远端部分坏死，其中隐神经营养血管皮瓣2例，腓动脉穿支皮瓣1例；给予换药处理。术后3个月，1例隐神经营养血管皮瓣远端残留创面，其余皮瓣均成活，色泽、温度良好，创面均完全愈合；复合腓肠肌皮瓣感觉正常，其余皮瓣无痛、温、触觉。术后6个月创面均愈合，皮瓣质地柔软，色泽与周围正常组织类似，外形良好，不影响穿鞋及行走。除复合腓肠肌皮瓣外，其他皮瓣也恢复痛、触觉。术后18个月15例皮瓣存在保护性痛觉，两点辨别觉为8～14 mm，平均11.4 mm。
2.3 骨骼情况
X线片示，术后6个月跟骨结节缺损周围边缘变钝，骨质未见明显增加。术后18个月跟骨结节缺损仍明显，只有少量骨质增加。4例跟骨结节下方出现游离骨块（可能是跟骨骨骺），均无痛觉，不能移动。见图 1。
图1
患儿，男，6岁，右足后跟Ⅲ级轮辐伤，一期清创、二期行复合腓肠肌皮瓣V-Y推进联合跟腱止点重建术 ⓐ术前后内侧小腿及内侧切口设计 ⓑ术前后外侧面观及外侧切口设计 ⓒ术后即刻 ⓓ术后21个月小腿外侧面观 ⓔ术后21个月小腿内侧面观 ⓕ术后21个月侧位X线片显示跟骨结节出现游离骨块
Figure1.
A 6-year-old boy with grade III spoke heel injury of the right foot,who underwent repair with sliding gastrocnemius musculocutaneous flap and insertion reconstruction of the tendon at second stage ⓐPosteromedial aspect of the calf and medial incision marker before operation ⓑPosterolateral aspect of the calf and lateral incision marker ⓒAt immediate after operation ⓓLateral aspect of the calf at 21 months after operation ⓔMedial aspect of the calf at 21 months after operation ⓕLateral X-ray film at 21 months after operation,showing free bone fragment
3 讨论
3.1 儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤的特点
在交通欠发达地区或偏远山区，两轮机动车仍然是重要的交通工具，是家长承载儿童出行的常用手段，也造成了一种特殊伤情——足后跟轮辐伤。根据严重程度，本课题组将足后跟轮辐伤分为4级[3]：Ⅰ级，足后跟皮肤缺损，跟腱外露；Ⅱ级，足后跟皮肤缺损，跟腱断裂、缺损；Ⅲ级，足后跟皮肤缺损，跟腱断裂、缺损，跟骨骨折或缺损；Ⅳ级：足跟部毁损伤。根据不同分级，也提出了相应的治疗方案：Ⅰ级，皮瓣移位修复；Ⅱ级，皮瓣移位修复并跟腱重建；Ⅲ级，皮瓣移位修复并跟腱、跟骨重建；Ⅳ级，截肢。
与成年人相比，儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤有其自身特点：①足后跟软组织缺损以后外侧为主，本组25例。②儿童跟腱延展性好，一般跟腱缺损< 2.5 cm时，跟腱在踝关节跖屈位下能拉伸至跟骨结节缺损处，完成跟腱止点重建。③儿童跟骨骨质柔韧性大、脆性小，表现为跟骨结节不同程度缺损，跟骨粉碎性骨折很少见[13]。因此，术中无需行跟骨骨折重建术。而成人足后跟Ⅲ级轮辐伤中，跟骨粉碎性骨折多见[3]。④创面几乎不累及跟骨内外侧突和足底软组织，不影响术后足底负重。
3.2 手术方案的选择及疗效分析
重建手术方案的选择是根据跟腱缺损和创面主要部位决定，跟腱重建是首要考虑的问题。如果跟腱不能直接拉伸至跟骨结节缺损处，行复合腓肠肌皮瓣V-Y推进术，创面修复同时完成跟腱止点重建。儿童跟腱缺损> 2.5 cm时，跟腱很难拉伸至跟骨结节缺损处。在成人尸体解剖研究中，复合腓肠肌皮瓣V-Y推进术能修复9 cm长跟腱缺损，是大段跟腱并皮肤缺损的有效治疗方法[14]。本组16例跟腱缺损较大，不能直接拉伸至跟骨结节者，均选择复合腓肠肌皮瓣V-Y推进联合跟腱止点重建术，取得良好效果。
对于跟腱能拉伸至跟骨结节缺损处者，基于皮瓣蒂部完整性的考虑，皮瓣的选择取决于足后跟主要缺损部位。当损伤以内侧为主时，选择以外侧为蒂的逆行皮瓣，如腓肠神经营养血管皮瓣[15]和腓动脉穿支皮瓣；损伤以外侧为主时，则选择以内侧为蒂的逆行皮瓣，如隐神经营养血管皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣。本组足后跟软组织缺损经选择合适的皮瓣后均顺利修复。
术后早期患儿均存在不同程度踝关节功能受限，其中应用复合腓肠肌皮瓣V-Y推进术的患儿背伸功能更差，这种差异可能与跟腱缺损长度不同引起。但随时间延长，踝关节功能均明显改善。经随访我们发现：术后3～12个月患儿踝关节背伸功能改善最明显，是康复治疗的最佳时间，此期间应以背伸锻炼为主。而12个月后背伸功能仍有改善，以足部日常功能改善更明显，提示儿童足后跟轮辐伤后，需要长期的康复锻炼，后期应以日常功能锻炼为主。
3.3 骨骼变化
骨骺损伤是儿童骨骼损伤的另一特点，损伤后会影响骨骼的生长和角度变化。不同儿童间跟骨二次骨化中心的出现与闭合均存在很大差异，一般在5～12岁出现，12～22岁骨骺闭合[16]。儿童足后跟Ⅲ级轮辐伤中，跟骨骨骺受到不同程度损伤。然而，目前缺乏关于跟骨结节处骨骺缺损对儿童足跟生长和形态变化长期影响的研究报道。本组随访提示跟骨结节缺损处骨质增长缓慢，因随访时间短，尚不能判断跟骨缺损对足部形态与功能的长期影响。另外，本组4例出现跟骨结节后方游离骨块，也可能是跟骨结节下方残留的骨骺，目前仍无法判定，有待长期随访明确。
