引用本文： 陆晟迪, 柴益民. 腓肠神经营养腓动脉穿支复合组织瓣修复足底负重区软组织缺损的临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(12): 1494-1497. doi: 10.7507/1002-1892.20140323 复制
足踝部软组织缺损修复十分棘手，尤其是足底部负重区域，由于在支撑人体重量及提供动力方面的特殊作用，其软组织创面修复不仅需满足承受重力及耐磨性等要求，还需恢复一定的保护性感觉及抗感染能力。1986年Shaw等[1]首次对足部软组织缺损进行分区，并提出了足底各个区域软组织的特点以及相应修复方法。2010年Hollenbeck[2]进一步完善了该理论，同时提出对于足底负重区域（2、4区）需要较厚、耐磨性及抵抗剪切力较好的皮瓣，但未明确指出具体选择供区。May等[3]提出用游离肌瓣加植皮方法修复该区域，可满足耐磨的要求；但Sönmez等[4]发现该修复方法的溃疡发生率高于局部筋膜皮瓣。Hong等[5]采用股前外侧穿支皮瓣并保留部分股外侧肌游离移植修复足底缺损，取得良好效果，但仍存在诸多问题，比如需显微操作、存在血管变异以及手术时间较长等。
近年来，腓肠神经营养腓动脉穿支皮瓣由于血供恒定、切取面积较大，在临床上广泛应用，但仍存在发生皮瓣周围坏死及溃疡的风险。有研究表明，该皮瓣基底保留部分腓肠肌用于治疗跟骨骨髓炎以及填塞空腔可获较好临床效果[6-7]。2007年1月－2010年9月，我们采用腓肠神经营养腓动脉远端穿支蒂皮瓣并保留部分腓肠肌修复19例足底负重区软组织缺损患者，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女6例；年龄19～58岁，平均41.3岁。致伤原因：交通事故伤16例，机器压轧伤3例。左侧11例，右侧8例。受伤至入院时间2 h～14 d，平均2.6 d。软组织缺损范围8 cm×6 cm～26 cm×16 cm。合并内外踝骨折1例、跟骨骨折5例，跟骨骨髓炎2例。术前均摄X线片并对感染部位行细菌培养及药敏试验，未发现影响创面愈合的系统性疾病。
1.2 手术方法
术前使用彩色超声多普勒血流探测仪定位腓动脉远端穿支位置，并确保穿支未受损。采用封闭式负压吸引技术（vacuum sealing drainage，VSD）反复清创2～3次，直至创面肉芽组织生长后进行手术。入院至手术时间7～24 d，平均10.5 d。
皮瓣设计和切取与传统腓肠神经营养腓动脉远端穿支蒂皮瓣大致相同，蒂部切取时注意保护穿支，并游离较长穿支，以减小旋转时蒂部所受扭转力。与传统皮瓣相比，改进之处是在皮瓣深筋膜深部保留部分腓肠肌，肌肉组织位置在皮瓣设计时明确：从跟骨结节近端至穿支点的距离较穿支点至肌肉组织远端距离短1～2 cm，皮瓣较创面扩大约1 cm，以避免皮瓣修复创面时皮肤张力过大；肌肉切取范围一般为长5～6 cm、宽4～5 cm、深2～3 cm；在皮瓣修复创面前肌肉放置于跟骨结节底部。切取皮瓣同时包含腓肠神经、小隐静脉及深、浅筋膜。皮瓣切取后置于原位，上止血带观察明确血运良好后，移位至受区，注意避免蒂部扭转及受压。移位后继续观察皮瓣血运，尤其是皮瓣远端，若出现皮缘活动性出血可确定远端血供良好。本组皮瓣切取范围为7 cm×7 cm～25 cm×12 cm。供区采用大腿中厚皮片植皮修复。合并骨折者均一期行复位内固定术。
1.3 术后处理及疗效评价
术后观察皮瓣颜色和温度，术后7 d内静脉使用抗凝及抗痉挛药物。未合并骨折患者于术后2周开始主动功能锻炼，4周后开始逐渐负重行走；合并骨折患者于术后5～6周开始逐渐负重锻炼。
随访期间评估患者疼痛情况，评价方法：站立1 h后主观感觉术区疼痛情况，总分0～9分，0分为无疼痛，9分为无法忍受疼痛。浅感觉采用单丝法测量，深感觉由128 Hz音叉震动法测量。
2 结果
术后1例患者由于静脉淤血发生皮瓣远端坏死（小于皮瓣面积的10%），二次清创后全厚皮片植皮成活；余18例皮瓣完全成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。1例患者于完全负重5周后出现皮瓣边缘溃疡，溃疡直径约2 cm，经换药及避免负重2周后溃疡愈合；2例跟骨骨髓炎分别于术后6周及8周痊愈。19例均获随访，随访时间9～25个月，平均14.1个月。皮瓣外观及质地良好，蒂部无臃肿。末次随访时，16例患者疼痛评分为0分，余3例（2例为合并跟骨骨髓炎患者，1例为合并跟骨骨折患者）为1分。17例（89.4%）浅感觉恢复，单丝试验阳性；18例（94.7%）深感觉恢复，128 Hz音叉试验阳性。13例可穿戴正常鞋袜，余6例需定制鞋袜。末次随访时患者均恢复正常步态。见图 1。
图1
患者，男，45岁，交通事故伤致左足底及内踝软组织缺损 ⓐ术前外观及皮瓣设计 ⓑ术中皮瓣切取 ⓒ术后即刻 ⓓ术后3个月
Figure1.
A 45-year-old male patient with full thickness skin defect of the planta and medial malleolus caused by traffic accident ⓐPreoperative appearance and flap design ⓑFlap harvesting during operation ⓒAt immediate after operation ⓓAt 3 months after operation
3 讨论
足部负重区软组织修复与下肢其他部位相比存在许多特殊性，需能够承受压力、有耐磨性、可承受剪切力及保护性感觉。Weinzweig等[8]采用游离前臂桡动脉皮瓣修复足部负重区获得较好保护性感觉恢复，但因供区损伤较大，未获得临床广泛应用。Song等[9]首先提出采用游离股前外侧皮瓣修复足底负重区，但仍存在溃疡发生可能，且修复后足部较臃肿，大部分患者需定制鞋具。Hong等[5]根据Ohjimi等[6]提出的理论将传统股前外侧穿支皮瓣修薄至3～6 mm，修复足部负重区后可获得更好的外观及功能，避免了二次手术；但由于存在血管变异可能及对术者显微操作技术要求较高，限制了其临床应用。另外，Hollenbeck[2]也提出采用游离股前外侧皮瓣修复足底负重区域（2、4区）时，皮瓣周围溃疡发生率较高。
皮神经营养皮瓣的概念由Masquelet等[7]于1992年提出，其中腓肠神经营养腓动脉远端穿支蒂皮瓣在临床应用较广泛，皮瓣血供由血管轴供应，血管轴由腓肠神经和小隐静脉及其周围筋膜、皮肤的分支构成。根据Nakajima等[10]的理论，腓动脉的肌皮穿支及肌间隔穿支发出大量分支至皮神经及皮静脉，围绕其形成丰富的血管网。体被组织的这些血管网之间不仅具有共同的血供来源，而且相互吻合丰富，具有良好的侧副循环功能。远端蒂的腓肠神经皮瓣以外踝上4～7 cm范围内的穿支为旋转点，可修复前足底部缺损，并且对术者显微操作技巧无较高要求[11]。我们发现临床足踝部皮肤软组织缺损大多为高能量致伤，通常造成较大面积的软组织损伤，腓肠神经营养腓动脉穿支皮瓣在小腿后侧切取面积较大，适合修复此区软组织缺损。另一方面，小腿后侧的腓肠肌也是切取肌肉的较理想部位，其肌肉含量较多，且位置相对隐蔽，最大程度降低了供区损伤。
有学者提出，设计腓肠神经营养腓动脉远端穿支蒂皮瓣时，若皮瓣近端超过小腿中上1/3，会影响皮瓣远端血供及静脉回流[12-13]。Al-Qattan[14]主张在皮瓣远端携带部分腓肠肌组织以保证血供；Le Fourn等[15]通过解剖研究发现，腓肠神经与腓肠肌内的动脉有5～20条分支（平均9.6条）相联系，该研究结果支持了腓肠神经营养皮瓣保留腓肠肌的血供基础。为了改善逆行皮瓣的静脉回流障碍，我们常规在小隐静脉远端切断结扎，近端切断保留在皮瓣内，术后仅1例出现远端部分静脉回流障碍，小隐静脉的周围小动脉网不仅在皮瓣中发挥血管轴供血作用，也起到协助静脉回流的作用，远端结扎小隐静脉避免了静脉高压危险，允许周围分支帮助皮瓣血液回流。
Durham等[16]指出，负重区软组织缺损修复后溃疡发生的主要原因是底部的软组织及骨性结构失去正常关系，导致足底部压力不平均，继而出现高压力区域，最后造成溃疡发生。因此用于修复负重区缺损的软组织不仅需有充分的缓冲结构，还需要恢复保护性感觉。本研究结果表明，腓肠神经营养腓动脉穿支复合组织瓣具有较厚的软组织结构及受区感觉恢复快的优势，本组溃疡发生率（5.2%）相对较低。Noever等[17]发现带有皮神经感觉的筋膜皮瓣修复足底缺损后，其溃疡发生率明显低于传统筋膜瓣。我们认为由受区周围及基底部逐渐恢复的保护性感觉，可避免患者在无意识情况下使覆盖区域长时间受到摩擦及压力作用。因此本组1例患者在完全负重行走后出现溃疡是因其保护性感觉恢复较慢所致[18]。另一方面，由于较厚的软组织覆盖，患者足跟部受压缓冲力较大，患者疼痛情况也明显缓解，末次随访时16例患者疼痛评分为0分，仅3例为1分。我们认为血供丰富的肌肉组织不仅具有抗感染作用，还可促进骨愈合。本组术后2例骨髓炎患者均在8周内痊愈。
尽管目前无相关文献说明非感觉性皮瓣的感觉恢复能力，对于携带皮神经的皮瓣感觉恢复情况也报道不一，但本研究中分别有89.4%患者的浅感觉及94.7%患者的深感觉获得恢复，我们认为这种保护性感觉的恢复可一定程度减少溃疡发生。供区损伤方面，由于保留了小腿的主干血管，同时位置相对隐蔽，对于感觉减退的位置通常也和创面位置重叠，因此患者容易接受。另外，13例患者可正常穿戴鞋袜，6例穿戴定制鞋袜均获得满意步态。
综上述，根据皮神经皮瓣及保留腓肠肌的血供基础，保留部分腓肠肌的腓肠神经营养腓动脉远端穿支蒂皮瓣是一种简便易行的修复足底负重区域软组织缺损的方法。该方法修复范围广，修复后可承受压力、耐磨性较好，还可促进保护性感觉的恢复。但本研究观察例数较少，该结论有待进一步扩大样本量观察明确。
足踝部软组织缺损修复十分棘手，尤其是足底部负重区域，由于在支撑人体重量及提供动力方面的特殊作用，其软组织创面修复不仅需满足承受重力及耐磨性等要求，还需恢复一定的保护性感觉及抗感染能力。1986年Shaw等[1]首次对足部软组织缺损进行分区，并提出了足底各个区域软组织的特点以及相应修复方法。2010年Hollenbeck[2]进一步完善了该理论，同时提出对于足底负重区域（2、4区）需要较厚、耐磨性及抵抗剪切力较好的皮瓣，但未明确指出具体选择供区。May等[3]提出用游离肌瓣加植皮方法修复该区域，可满足耐磨的要求；但Sönmez等[4]发现该修复方法的溃疡发生率高于局部筋膜皮瓣。Hong等[5]采用股前外侧穿支皮瓣并保留部分股外侧肌游离移植修复足底缺损，取得良好效果，但仍存在诸多问题，比如需显微操作、存在血管变异以及手术时间较长等。
近年来，腓肠神经营养腓动脉穿支皮瓣由于血供恒定、切取面积较大，在临床上广泛应用，但仍存在发生皮瓣周围坏死及溃疡的风险。有研究表明，该皮瓣基底保留部分腓肠肌用于治疗跟骨骨髓炎以及填塞空腔可获较好临床效果[6-7]。2007年1月－2010年9月，我们采用腓肠神经营养腓动脉远端穿支蒂皮瓣并保留部分腓肠肌修复19例足底负重区软组织缺损患者，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女6例；年龄19～58岁，平均41.3岁。致伤原因：交通事故伤16例，机器压轧伤3例。左侧11例，右侧8例。受伤至入院时间2 h～14 d，平均2.6 d。软组织缺损范围8 cm×6 cm～26 cm×16 cm。合并内外踝骨折1例、跟骨骨折5例，跟骨骨髓炎2例。术前均摄X线片并对感染部位行细菌培养及药敏试验，未发现影响创面愈合的系统性疾病。
1.2 手术方法
术前使用彩色超声多普勒血流探测仪定位腓动脉远端穿支位置，并确保穿支未受损。采用封闭式负压吸引技术（vacuum sealing drainage，VSD）反复清创2～3次，直至创面肉芽组织生长后进行手术。入院至手术时间7～24 d，平均10.5 d。
皮瓣设计和切取与传统腓肠神经营养腓动脉远端穿支蒂皮瓣大致相同，蒂部切取时注意保护穿支，并游离较长穿支，以减小旋转时蒂部所受扭转力。与传统皮瓣相比，改进之处是在皮瓣深筋膜深部保留部分腓肠肌，肌肉组织位置在皮瓣设计时明确：从跟骨结节近端至穿支点的距离较穿支点至肌肉组织远端距离短1～2 cm，皮瓣较创面扩大约1 cm，以避免皮瓣修复创面时皮肤张力过大；肌肉切取范围一般为长5～6 cm、宽4～5 cm、深2～3 cm；在皮瓣修复创面前肌肉放置于跟骨结节底部。切取皮瓣同时包含腓肠神经、小隐静脉及深、浅筋膜。皮瓣切取后置于原位，上止血带观察明确血运良好后，移位至受区，注意避免蒂部扭转及受压。移位后继续观察皮瓣血运，尤其是皮瓣远端，若出现皮缘活动性出血可确定远端血供良好。本组皮瓣切取范围为7 cm×7 cm～25 cm×12 cm。供区采用大腿中厚皮片植皮修复。合并骨折者均一期行复位内固定术。
1.3 术后处理及疗效评价
术后观察皮瓣颜色和温度，术后7 d内静脉使用抗凝及抗痉挛药物。未合并骨折患者于术后2周开始主动功能锻炼，4周后开始逐渐负重行走；合并骨折患者于术后5～6周开始逐渐负重锻炼。
随访期间评估患者疼痛情况，评价方法：站立1 h后主观感觉术区疼痛情况，总分0～9分，0分为无疼痛，9分为无法忍受疼痛。浅感觉采用单丝法测量，深感觉由128 Hz音叉震动法测量。
2 结果
术后1例患者由于静脉淤血发生皮瓣远端坏死（小于皮瓣面积的10%），二次清创后全厚皮片植皮成活；余18例皮瓣完全成活，创面Ⅰ期愈合。供区植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。1例患者于完全负重5周后出现皮瓣边缘溃疡，溃疡直径约2 cm，经换药及避免负重2周后溃疡愈合；2例跟骨骨髓炎分别于术后6周及8周痊愈。19例均获随访，随访时间9～25个月，平均14.1个月。皮瓣外观及质地良好，蒂部无臃肿。末次随访时，16例患者疼痛评分为0分，余3例（2例为合并跟骨骨髓炎患者，1例为合并跟骨骨折患者）为1分。17例（89.4%）浅感觉恢复，单丝试验阳性；18例（94.7%）深感觉恢复，128 Hz音叉试验阳性。13例可穿戴正常鞋袜，余6例需定制鞋袜。末次随访时患者均恢复正常步态。见图 1。
图1
患者，男，45岁，交通事故伤致左足底及内踝软组织缺损 ⓐ术前外观及皮瓣设计 ⓑ术中皮瓣切取 ⓒ术后即刻 ⓓ术后3个月
Figure1.
A 45-year-old male patient with full thickness skin defect of the planta and medial malleolus caused by traffic accident ⓐPreoperative appearance and flap design ⓑFlap harvesting during operation ⓒAt immediate after operation ⓓAt 3 months after operation
3 讨论
足部负重区软组织修复与下肢其他部位相比存在许多特殊性，需能够承受压力、有耐磨性、可承受剪切力及保护性感觉。Weinzweig等[8]采用游离前臂桡动脉皮瓣修复足部负重区获得较好保护性感觉恢复，但因供区损伤较大，未获得临床广泛应用。Song等[9]首先提出采用游离股前外侧皮瓣修复足底负重区，但仍存在溃疡发生可能，且修复后足部较臃肿，大部分患者需定制鞋具。Hong等[5]根据Ohjimi等[6]提出的理论将传统股前外侧穿支皮瓣修薄至3～6 mm，修复足部负重区后可获得更好的外观及功能，避免了二次手术；但由于存在血管变异可能及对术者显微操作技术要求较高，限制了其临床应用。另外，Hollenbeck[2]也提出采用游离股前外侧皮瓣修复足底负重区域（2、4区）时，皮瓣周围溃疡发生率较高。
皮神经营养皮瓣的概念由Masquelet等[7]于1992年提出，其中腓肠神经营养腓动脉远端穿支蒂皮瓣在临床应用较广泛，皮瓣血供由血管轴供应，血管轴由腓肠神经和小隐静脉及其周围筋膜、皮肤的分支构成。根据Nakajima等[10]的理论，腓动脉的肌皮穿支及肌间隔穿支发出大量分支至皮神经及皮静脉，围绕其形成丰富的血管网。体被组织的这些血管网之间不仅具有共同的血供来源，而且相互吻合丰富，具有良好的侧副循环功能。远端蒂的腓肠神经皮瓣以外踝上4～7 cm范围内的穿支为旋转点，可修复前足底部缺损，并且对术者显微操作技巧无较高要求[11]。我们发现临床足踝部皮肤软组织缺损大多为高能量致伤，通常造成较大面积的软组织损伤，腓肠神经营养腓动脉穿支皮瓣在小腿后侧切取面积较大，适合修复此区软组织缺损。另一方面，小腿后侧的腓肠肌也是切取肌肉的较理想部位，其肌肉含量较多，且位置相对隐蔽，最大程度降低了供区损伤。
有学者提出，设计腓肠神经营养腓动脉远端穿支蒂皮瓣时，若皮瓣近端超过小腿中上1/3，会影响皮瓣远端血供及静脉回流[12-13]。Al-Qattan[14]主张在皮瓣远端携带部分腓肠肌组织以保证血供；Le Fourn等[15]通过解剖研究发现，腓肠神经与腓肠肌内的动脉有5～20条分支（平均9.6条）相联系，该研究结果支持了腓肠神经营养皮瓣保留腓肠肌的血供基础。为了改善逆行皮瓣的静脉回流障碍，我们常规在小隐静脉远端切断结扎，近端切断保留在皮瓣内，术后仅1例出现远端部分静脉回流障碍，小隐静脉的周围小动脉网不仅在皮瓣中发挥血管轴供血作用，也起到协助静脉回流的作用，远端结扎小隐静脉避免了静脉高压危险，允许周围分支帮助皮瓣血液回流。
Durham等[16]指出，负重区软组织缺损修复后溃疡发生的主要原因是底部的软组织及骨性结构失去正常关系，导致足底部压力不平均，继而出现高压力区域，最后造成溃疡发生。因此用于修复负重区缺损的软组织不仅需有充分的缓冲结构，还需要恢复保护性感觉。本研究结果表明，腓肠神经营养腓动脉穿支复合组织瓣具有较厚的软组织结构及受区感觉恢复快的优势，本组溃疡发生率（5.2%）相对较低。Noever等[17]发现带有皮神经感觉的筋膜皮瓣修复足底缺损后，其溃疡发生率明显低于传统筋膜瓣。我们认为由受区周围及基底部逐渐恢复的保护性感觉，可避免患者在无意识情况下使覆盖区域长时间受到摩擦及压力作用。因此本组1例患者在完全负重行走后出现溃疡是因其保护性感觉恢复较慢所致[18]。另一方面，由于较厚的软组织覆盖，患者足跟部受压缓冲力较大，患者疼痛情况也明显缓解，末次随访时16例患者疼痛评分为0分，仅3例为1分。我们认为血供丰富的肌肉组织不仅具有抗感染作用，还可促进骨愈合。本组术后2例骨髓炎患者均在8周内痊愈。
尽管目前无相关文献说明非感觉性皮瓣的感觉恢复能力，对于携带皮神经的皮瓣感觉恢复情况也报道不一，但本研究中分别有89.4%患者的浅感觉及94.7%患者的深感觉获得恢复，我们认为这种保护性感觉的恢复可一定程度减少溃疡发生。供区损伤方面，由于保留了小腿的主干血管，同时位置相对隐蔽，对于感觉减退的位置通常也和创面位置重叠，因此患者容易接受。另外，13例患者可正常穿戴鞋袜，6例穿戴定制鞋袜均获得满意步态。
综上述，根据皮神经皮瓣及保留腓肠肌的血供基础，保留部分腓肠肌的腓肠神经营养腓动脉远端穿支蒂皮瓣是一种简便易行的修复足底负重区域软组织缺损的方法。该方法修复范围广，修复后可承受压力、耐磨性较好，还可促进保护性感觉的恢复。但本研究观察例数较少，该结论有待进一步扩大样本量观察明确。
