引用本文： 谢艾玲, 张荐, 卢爱东, 袁建新, 王斌, 杨焕友, 张剑锋, 王辉. 逆行前臂外侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复手部皮肤缺损. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(12): 1498-1501. doi: 10.7507/1002-1892.20140324 复制
手部皮肤软组织缺损是常见损伤，治疗有一定难度。自 1992 年Bertelli[1]和Masquelet等[2]报道应用皮神经营养血管蒂岛状皮瓣修复皮肤软组织缺损以来，该皮瓣已广泛用于临床并取得理想效果。我们在上肢皮神经及其营养血管解剖研究基础上，设计了逆行前臂外侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣，2011年10月－2013年12月于唐山市第二医院临床应用该皮瓣修复手部皮肤软组织缺损17例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女9例；年龄23～62岁，平均44岁。左手6例，右手11例。外伤致手部皮肤软组织缺损13例，其中挤压伤5例、冲床压伤6例、热压伤2例，伤后至手术时间2～6 h，平均3.5 h；脱套伤术后创面2例；外伤后虎口挛缩切除术后2例。缺损部位：手背侧5 例，手掌桡侧4例，虎口2例，拇指掌侧4例，拇指桡背侧2例。除虎口挛缩患者外，余创面均伴轻度污染（13例）或感染（2例）；创面范围为3 cm×3 cm～12 cm×8 cm。15例伴骨、肌腱等深部组织外露。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，上电动气囊止血带后手术。根据创面形状、大小设计皮瓣，取前臂中立位，以肱二头肌外侧缘与桡骨茎突或鼻烟窝连线为皮瓣轴线，皮瓣面积较创面适当放大10%～20%。创面彻底清创后，不驱血、在气囊止血带控制下按设计切取皮瓣。首先切开近端皮肤，解剖头静脉及前臂外侧皮神经，结扎头静脉，由近向远掀起皮瓣，在深筋膜肌腱表面切取筋膜组织，沿途切断结扎细小的血管分支，保护桡神经浅支达蒂部，向两侧分离形成宽3～4 cm的筋膜蒂，头静脉及前臂外侧皮神经包含其内。旋转点选择在桡腕关节平面或稍近侧，旋转点一般可见桡动脉皮支及掌浅支皮支，分离穿支血管束至1～2 cm长；从旋转点至创面作一切口，将皮肤向两侧适当游离，形成一明道，观察皮瓣血运情况，如头静脉怒张，在蒂部远侧1～2 cm处将其分出结扎。本组皮瓣切取范围为3.6 cm×3.6 cm～13.2 cm×8.8 cm。皮瓣明道移位修复创面；于皮肤缺损周边解剖皮神经近断端，本组9例将前臂外侧皮神经与受区皮神经吻合。术中5例按照皮瓣轴线切取，未解剖出皮支；其中3例出现静脉回流障碍，1例将头静脉与1条回流静脉吻合，另2例未做特殊处理。供区创面直接缝合11例，取同侧大腿中厚皮片游离移植修复6例。
2 结果
术后2例皮瓣远端部分坏死，经换药后1个月愈合；其余皮瓣均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。术后17例均获随访，随访时间5～30个月，平均12个月。皮瓣质地良好，色泽与手部皮肤相近，无破溃，外观满意。末次随访时，皮瓣感觉恢复达S2～S3+；其中9例吻合皮神经皮瓣感觉达S3～S3+，优于未吻合皮神经皮瓣的S2～S3。手部功能恢复满意，虎口无挛缩，仅2例近指间关节伸直受限（伸直—30、—25°）。末次随访时，根据中华医学会手外科学会功能评定标准[3]，获优15例，良2例。皮瓣供区无功能障碍。见图 1。
图1
患者，男，35岁，右拇指桡侧皮肤软组织缺损 ⓐ术前外观 ⓑ修复术后即刻 ⓒ术后1个月外观 ⓓ术后1年功能位
Figure1.
A 35-year-old male patient with radial soft tissue defect of the right thumb ⓐAppearance before operation ⓑImmediately after operation ⓒAppearance at 1 month after operation ⓓFunction of the hand at 1 year after operation
3 讨论
3.1 应用解剖基础
皮神经营养血管皮瓣本质上是一种特殊类型的筋膜皮瓣[4-6]，沿皮神经干纵向链状吻合血管是远距离血供和切取长距离皮瓣的解剖基础[7]。自上世纪90年代初Bertelli[1]提出皮神经皮瓣概念以来，国内外学者进行了大量基础和临床研究。张发惠等[8]对前臂桡侧头静脉、皮神经营养血管进行解剖学研究，发现头静脉、前臂外侧皮神经下1/3段的营养血管来自桡动脉皮支、掌浅支皮支、桡骨茎突返支皮支和桡动脉肌间隙骨皮支。黄群武等[4]观测发现前臂外侧皮神经近侧的血供为肱动脉末端和桡动脉起始部的肌皮支，远侧主要为桡动脉的粗大皮支；上述诸支形成皮神经-头静脉血管链以及深、浅筋膜和骨膜血管网。我们临床也经常发现，桡动脉在腕关节桡骨茎突附近发出穿支血管与前臂外侧皮神经营养血管形成血管链，所以皮瓣旋转点可设计在桡骨茎突或其近端。
3.2 前臂外侧皮神经与桡神经浅支营养血管筋膜蒂皮瓣异同
临床上，由于前臂外侧皮神经与桡神经浅支走行靠近、重叠甚至有交通支，容易将两种皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣概念混淆，并在切取皮瓣时发生错误，为此对两种皮瓣异同点进行探讨具有临床意义。我们认为其相同点为均以皮神经干内血管和皮神经旁血管为血供基础[9]。不同点：①血供来源不同：桡神经浅支及其分支的营养血管来源于桡动脉、尺动脉、骨间背侧动脉、掌背动脉[10]等，而前臂外侧皮神经营养血管来自桡动脉皮支、掌浅支皮支、桡骨茎突返支皮支和桡动脉肌间隙骨皮支[8]；②切取轴线不同：前臂外侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣以肱二头肌外侧缘与桡骨茎突或鼻烟窝连线为轴线，而桡神经浅支营养血管筋膜蒂皮瓣则以肘窝中外1/3处至桡骨茎突连线为轴线。虽然轴线不同，但轴线非常靠近，故在切取过程中，主要以各自皮神经走行方向为轴线[11]。
3.3 影响逆行前臂外侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣血供原因
目前，对于浅静脉干在逆行皮神经营养血管皮瓣中的作用仍存在争议。王绥江等[12] 研究发现，远端蒂皮瓣携带的主干静脉会对皮瓣成活产生不良作用，林涧等[13]主张在蒂部结扎头静脉干以改善皮瓣回流障碍。我们认为保证皮瓣良好血供必须满足有效动脉供血和充分静脉回流两个条件，缺一不可。逆行营养神经血管筋膜蒂部能否携带穿支，对于皮瓣成活尤为重要，动脉穿支保证动脉供血，而静脉穿支通过迷宫式回流可完全满足静脉回流需要，如果术中怀疑皮瓣静脉回流障碍，可将皮瓣内头静脉与1条回流静脉吻合。本组12例术中均见到1支及以上的腕部穿支，术后皮瓣均顺利成活；而5例术中未解剖出皮支，其中3例出现静脉回流障碍，1例将头静脉与1条回流静脉吻合，皮瓣顺利成活，另2例未做特殊处理，术后皮瓣远端部分坏死。
3.4 皮瓣优缺点及注意事项
优点：①不牺牲主干动脉，创伤小；②皮瓣色泽、质地近似手部皮肤，修复后外形美观；③皮瓣前臂外侧皮神经与受区皮神经吻合，术后感觉恢复良好；④手术操作简便，容易切取。缺点：①牺牲1条皮神经；②前臂为人体暴露部位，切取后供区遗留瘢痕影响美观。
手术注意：①术前手法牵拉皮瓣供区皮肤，使皮肤松弛，便于术后直接缝合； ②术前常规应用彩色多普勒血流探测仪确定穿支动脉的穿出点；③为充分包含吻合血管丛，筋膜蒂宽度宜在3～4 cm[14]；④术中需找寻至少1支皮支，以提高皮瓣成活率；⑤在切取皮瓣过程中，注意保护桡神经浅支及其浅层筋膜。
手部皮肤软组织缺损是常见损伤，治疗有一定难度。自 1992 年Bertelli[1]和Masquelet等[2]报道应用皮神经营养血管蒂岛状皮瓣修复皮肤软组织缺损以来，该皮瓣已广泛用于临床并取得理想效果。我们在上肢皮神经及其营养血管解剖研究基础上，设计了逆行前臂外侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣，2011年10月－2013年12月于唐山市第二医院临床应用该皮瓣修复手部皮肤软组织缺损17例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女9例；年龄23～62岁，平均44岁。左手6例，右手11例。外伤致手部皮肤软组织缺损13例，其中挤压伤5例、冲床压伤6例、热压伤2例，伤后至手术时间2～6 h，平均3.5 h；脱套伤术后创面2例；外伤后虎口挛缩切除术后2例。缺损部位：手背侧5 例，手掌桡侧4例，虎口2例，拇指掌侧4例，拇指桡背侧2例。除虎口挛缩患者外，余创面均伴轻度污染（13例）或感染（2例）；创面范围为3 cm×3 cm～12 cm×8 cm。15例伴骨、肌腱等深部组织外露。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，患者取仰卧位，上电动气囊止血带后手术。根据创面形状、大小设计皮瓣，取前臂中立位，以肱二头肌外侧缘与桡骨茎突或鼻烟窝连线为皮瓣轴线，皮瓣面积较创面适当放大10%～20%。创面彻底清创后，不驱血、在气囊止血带控制下按设计切取皮瓣。首先切开近端皮肤，解剖头静脉及前臂外侧皮神经，结扎头静脉，由近向远掀起皮瓣，在深筋膜肌腱表面切取筋膜组织，沿途切断结扎细小的血管分支，保护桡神经浅支达蒂部，向两侧分离形成宽3～4 cm的筋膜蒂，头静脉及前臂外侧皮神经包含其内。旋转点选择在桡腕关节平面或稍近侧，旋转点一般可见桡动脉皮支及掌浅支皮支，分离穿支血管束至1～2 cm长；从旋转点至创面作一切口，将皮肤向两侧适当游离，形成一明道，观察皮瓣血运情况，如头静脉怒张，在蒂部远侧1～2 cm处将其分出结扎。本组皮瓣切取范围为3.6 cm×3.6 cm～13.2 cm×8.8 cm。皮瓣明道移位修复创面；于皮肤缺损周边解剖皮神经近断端，本组9例将前臂外侧皮神经与受区皮神经吻合。术中5例按照皮瓣轴线切取，未解剖出皮支；其中3例出现静脉回流障碍，1例将头静脉与1条回流静脉吻合，另2例未做特殊处理。供区创面直接缝合11例，取同侧大腿中厚皮片游离移植修复6例。
2 结果
术后2例皮瓣远端部分坏死，经换药后1个月愈合；其余皮瓣均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。术后17例均获随访，随访时间5～30个月，平均12个月。皮瓣质地良好，色泽与手部皮肤相近，无破溃，外观满意。末次随访时，皮瓣感觉恢复达S2～S3+；其中9例吻合皮神经皮瓣感觉达S3～S3+，优于未吻合皮神经皮瓣的S2～S3。手部功能恢复满意，虎口无挛缩，仅2例近指间关节伸直受限（伸直—30、—25°）。末次随访时，根据中华医学会手外科学会功能评定标准[3]，获优15例，良2例。皮瓣供区无功能障碍。见图 1。
图1
患者，男，35岁，右拇指桡侧皮肤软组织缺损 ⓐ术前外观 ⓑ修复术后即刻 ⓒ术后1个月外观 ⓓ术后1年功能位
Figure1.
A 35-year-old male patient with radial soft tissue defect of the right thumb ⓐAppearance before operation ⓑImmediately after operation ⓒAppearance at 1 month after operation ⓓFunction of the hand at 1 year after operation
3 讨论
3.1 应用解剖基础
皮神经营养血管皮瓣本质上是一种特殊类型的筋膜皮瓣[4-6]，沿皮神经干纵向链状吻合血管是远距离血供和切取长距离皮瓣的解剖基础[7]。自上世纪90年代初Bertelli[1]提出皮神经皮瓣概念以来，国内外学者进行了大量基础和临床研究。张发惠等[8]对前臂桡侧头静脉、皮神经营养血管进行解剖学研究，发现头静脉、前臂外侧皮神经下1/3段的营养血管来自桡动脉皮支、掌浅支皮支、桡骨茎突返支皮支和桡动脉肌间隙骨皮支。黄群武等[4]观测发现前臂外侧皮神经近侧的血供为肱动脉末端和桡动脉起始部的肌皮支，远侧主要为桡动脉的粗大皮支；上述诸支形成皮神经-头静脉血管链以及深、浅筋膜和骨膜血管网。我们临床也经常发现，桡动脉在腕关节桡骨茎突附近发出穿支血管与前臂外侧皮神经营养血管形成血管链，所以皮瓣旋转点可设计在桡骨茎突或其近端。
3.2 前臂外侧皮神经与桡神经浅支营养血管筋膜蒂皮瓣异同
临床上，由于前臂外侧皮神经与桡神经浅支走行靠近、重叠甚至有交通支，容易将两种皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣概念混淆，并在切取皮瓣时发生错误，为此对两种皮瓣异同点进行探讨具有临床意义。我们认为其相同点为均以皮神经干内血管和皮神经旁血管为血供基础[9]。不同点：①血供来源不同：桡神经浅支及其分支的营养血管来源于桡动脉、尺动脉、骨间背侧动脉、掌背动脉[10]等，而前臂外侧皮神经营养血管来自桡动脉皮支、掌浅支皮支、桡骨茎突返支皮支和桡动脉肌间隙骨皮支[8]；②切取轴线不同：前臂外侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣以肱二头肌外侧缘与桡骨茎突或鼻烟窝连线为轴线，而桡神经浅支营养血管筋膜蒂皮瓣则以肘窝中外1/3处至桡骨茎突连线为轴线。虽然轴线不同，但轴线非常靠近，故在切取过程中，主要以各自皮神经走行方向为轴线[11]。
3.3 影响逆行前臂外侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣血供原因
目前，对于浅静脉干在逆行皮神经营养血管皮瓣中的作用仍存在争议。王绥江等[12] 研究发现，远端蒂皮瓣携带的主干静脉会对皮瓣成活产生不良作用，林涧等[13]主张在蒂部结扎头静脉干以改善皮瓣回流障碍。我们认为保证皮瓣良好血供必须满足有效动脉供血和充分静脉回流两个条件，缺一不可。逆行营养神经血管筋膜蒂部能否携带穿支，对于皮瓣成活尤为重要，动脉穿支保证动脉供血，而静脉穿支通过迷宫式回流可完全满足静脉回流需要，如果术中怀疑皮瓣静脉回流障碍，可将皮瓣内头静脉与1条回流静脉吻合。本组12例术中均见到1支及以上的腕部穿支，术后皮瓣均顺利成活；而5例术中未解剖出皮支，其中3例出现静脉回流障碍，1例将头静脉与1条回流静脉吻合，皮瓣顺利成活，另2例未做特殊处理，术后皮瓣远端部分坏死。
3.4 皮瓣优缺点及注意事项
优点：①不牺牲主干动脉，创伤小；②皮瓣色泽、质地近似手部皮肤，修复后外形美观；③皮瓣前臂外侧皮神经与受区皮神经吻合，术后感觉恢复良好；④手术操作简便，容易切取。缺点：①牺牲1条皮神经；②前臂为人体暴露部位，切取后供区遗留瘢痕影响美观。
手术注意：①术前手法牵拉皮瓣供区皮肤，使皮肤松弛，便于术后直接缝合； ②术前常规应用彩色多普勒血流探测仪确定穿支动脉的穿出点；③为充分包含吻合血管丛，筋膜蒂宽度宜在3～4 cm[14]；④术中需找寻至少1支皮支，以提高皮瓣成活率；⑤在切取皮瓣过程中，注意保护桡神经浅支及其浅层筋膜。
