引用本文： 李晓东, 许宁, 薛学义, 魏勇, 郑清水, 孙雄林, 蔡海, 江涛. 一期无管化尿道板纵行切开卷管尿道成形术治疗尿道下裂术后疼痛和并发症的观察. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(12): 1505-1508. doi: 10.7507/1002-1892.20140326 复制
尿道下裂手术方法多种多样，其中尿道板纵行切开卷管尿道成形术（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）因操作简便，并能获得满意疗效，在临床获得广泛应用[1-2]。但目前对于TIP术后引流方式仍存在争议[3]。传统观点认为TIP术后应常规使用导尿管或支架，不仅能引流尿液，对重建尿道起到支撑作用，还能避免尿液对尿道的侵蚀，减少术后尿道狭窄和尿瘘等并发症的发生[4-5]。但近年研究发现，尿道下裂修复术后留置导尿管或支架，存在术后疼痛不适和支架相关并发症 [6-8]。为避免以上问题，临床逐渐开展了一期无管化TIP。现回顾分析2010年3月－2013年6月于我院接受TIP的214例先天性中远段尿道下裂患儿临床资料，比较术后留置导尿管或支架以及未留置导尿管和支架患儿术后疼痛和并发症的发生情况，探讨一期无管化TIP的可行性及疗效，为临床选择治疗术式提供参考。
1 临床资料
1.1 选择标准
纳入标准：因先天性尿道下裂接受TIP的患儿。排除标准：既往有尿道手术史、瘢痕体质、分期手术以及随访资料不全者。2010年3月－2013年6月，共214例患儿符合标准纳入研究，根据术后尿液引流方式分为3组，其中留置导尿管组68例（A组），留置支架组70例（B组），未留置导尿管及支架组76例（C组）。
1.2 一般资料
A组：患儿年龄1～8岁，平均4.0岁。尿道下裂分型：远段型29例，中段型39例。伴发畸形：包皮过长16例，阴茎弯曲7例，阴茎阴囊转位4例，睾丸鞘膜积液7例；其中4例伴2种或以上畸形。
B组：患儿年龄1～9岁，平均4.0岁。尿道下裂分型：远段型30例，中段型40例。伴发畸形：包皮过长20例，阴茎弯曲8例，阴茎阴囊转位6例，睾丸鞘膜积液7例；其中6例伴发2种或以上畸形。
C组：患儿年龄1～9岁，平均4.2岁。尿道下裂分型：远段型37例，中段型39例。伴发畸形：包皮过长13例，阴茎弯曲10例，阴茎阴囊转位9例，睾丸鞘膜积液5例；其中7例伴发2种或以上畸形。
3组患儿年龄、尿道下裂分型和伴发畸形比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手术方法及术后处理
3组手术均由同一组医师完成。全麻下，所有患儿按照常规方法行一期TIP[9]。对伴阴茎弯曲者，行阴茎背侧白膜紧缩术矫正；伴阴茎阴囊转位者，行阴囊成形术。A组采用Foley硅胶双腔导尿管（F8～F14）作为新尿道支架及术后引流尿液的方式，术后7 d拔除尿管后患儿自行排尿。B组采用多侧孔硅胶管（F8～F14）作为新尿道支架及术后引流尿液的方式，支架管近端位于后尿道，使其能引流膀胱内尿液，为避免支架管对膀胱三角区的刺激，利用术中阴茎头牵引线固定硅胶管；术后14 d拔除尿道支架管后患儿自行排尿。C组术毕即拔除术中用于辅助缝合新尿道的支架管，术后患儿自行排尿。
1.4 疗效评价指标
术后第2天采用Wong-Banker面部表情量表（WBS）[10]和东安大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS）[11]行疼痛自我评估和行为学评估。术后每3个月随访1 次，1年后每6个月随访1次，记录术后并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK检验；如不服从正态分布，以中位数（最小值-最大值）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验，两两比较采用Nemenyi检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
术后患儿均获随访，随访时间6～25个月，中位时间11.8个月。术后A、B、C组分别有9、9、2例因发生尿瘘，导致切口延迟愈合；分别有7、8、3例发生切口感染；其余患儿切口均Ⅰ期愈合。术后第2天A、B、C组中位WBS评分分别为4.0（0-10）、3.5（0-10）、3.0（0-10）分；中位CHEOPS评分分别为6.0（1-13）、6.0（1-13）、4.0（1-11）分。C组WBS评分及CHEOPS评分均显著低于A、B组，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；A、B组间两指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。
A、B、C组术后分别有27例（39.7%）、29例（41.4%）、13例（17.1%）发生并发症，其中各有14、15、9例发生2种或以上的并发症。3组间总并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中C组术后膀胱过度活动症、膀胱痉挛、尿路感染和尿瘘发生率均明显低于A、B组，差异有统计学意义（P < 0.05），而A、B组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；膀胱过度活动症、膀胱痉挛经给予M受体阻滞剂、止痛镇静抗焦虑、保持引流通畅等治疗后消失；尿瘘均二期手术修复；尿路感染经选择敏感抗生素治愈。C组3例发生急性尿潴留，其中1例术后重新导尿，2例发生尿外渗并充溢尿失禁未作处理，之后均可自行排尿；A、B组均无急性尿潴留、尿外渗发生，但3组以上两并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。3组切口感染、尿道口狭窄和尿道狭窄发生率比较，差异亦无统计学意义（P > 0.05）。3组切口感染经定期换药、选择敏感抗生素治疗后愈合，尿道口狭窄及狭窄均经定期尿道扩张或二期手术后治愈。见表 1。
表1
术后各组并发症发生情况（%）
Table1.
Complications after operation in all groups（%）
3 讨论
尿道成形术后尿道分泌物多在术后3～4 d开始出现，术后水肿的新尿道和导尿管或尿道内支架紧密贴合，分泌物排出困难。随着导尿管或支架放置时间的延长，尿道内不断增加的分泌物若引流欠佳可能导致分泌物积聚、感染而形成尿瘘[12-13]。因此促使这些分泌物排出是减少尿道成形术后尿瘘发生的重要手段。Hafez等[14]在兔尿道下裂模型研究中发现，不留置尿道内支架情况下，尿道板的纵行切口仍能正常愈合；分析原因可能为正常排尿时尿液的流动使已纵行切开的尿道板裂口在移行细胞再生期间保持开放状态，并能及时引流新尿道分泌物，反而有利于防止新尿道发生感染及尿瘘。本研究发现，C组术后尿路感染明显低于留置导尿管及支架的A、B组，差异有统计学意义；术后尿道口也未见明显分泌物，而A、B组尿道口及管周均存在不同程度分泌物排出。本研究C组术后切口感染发生率虽低于其他两组，但差异无统计学意义，这与我们前期的研究结果相符[15]，因此仍需大样本量研究进一步明确。
Turial等[9]研究表明无管化TIP不会增加术后早期和远期并发症的发生，而且还能减轻术后手术部位疼痛，但该研究缺乏相应的对照，且未对患者的疼痛症状行系统性评估，缺乏客观依据支持该结论。本研究采用WBS和CHEOPS评分系统对术后患儿疼痛症状行自我评估和行为学评估，结果显示C组评分均显著低于其余两组，表明一期无管化TIP有利于减轻中远段尿道下裂患儿术后疼痛，也减少了因疼痛带来的术后并发症[9, 15]，患儿及家长更易接受。
此外，C组76例术后无管化引流尿液的患儿中仅3例发生急性尿潴留，2例患儿未作处理，最后均自行排尿，1例患儿行重新导尿，这与既往研究结论[16]一致，也是一期无管化TIP的主要缺点。但根据我们前期相关研究并结合文献复习[16-17]，发现只要在患儿如厕训练年龄段内（2～5岁）行一期无管化TIP，术后急性尿潴留以及因此需重新留置尿管的发生率均较低，与常规门诊行包皮环切术后发生急性尿潴留的几率相似[9, 17-18]。可能原因为该年龄段患儿神经系统发育尚未达到能够完全自控膀胱排尿程度，当尿潴留发生时，膀胱极度充溢刺激膀胱逼尿肌自动收缩使患儿自动排尿[15-16]。
综上述，与传统术后留置导尿管及支架相比，一期无管化TIP术后疼痛和并发症发生率明显降低，尤其适于如厕训练期（2～5岁）尚未完全膀胱自控排尿的低龄患儿。但本研究为单中心回顾性研究，存在选择偏倚，研究样本量有限，对于一期无管化TIP术后对切口感染、急性尿潴留和尿外渗的发生影响仍未明确，有待多中心、更大样本的临床随机对照试验证实。
尿道下裂手术方法多种多样，其中尿道板纵行切开卷管尿道成形术（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）因操作简便，并能获得满意疗效，在临床获得广泛应用[1-2]。但目前对于TIP术后引流方式仍存在争议[3]。传统观点认为TIP术后应常规使用导尿管或支架，不仅能引流尿液，对重建尿道起到支撑作用，还能避免尿液对尿道的侵蚀，减少术后尿道狭窄和尿瘘等并发症的发生[4-5]。但近年研究发现，尿道下裂修复术后留置导尿管或支架，存在术后疼痛不适和支架相关并发症 [6-8]。为避免以上问题，临床逐渐开展了一期无管化TIP。现回顾分析2010年3月－2013年6月于我院接受TIP的214例先天性中远段尿道下裂患儿临床资料，比较术后留置导尿管或支架以及未留置导尿管和支架患儿术后疼痛和并发症的发生情况，探讨一期无管化TIP的可行性及疗效，为临床选择治疗术式提供参考。
1 临床资料
1.1 选择标准
纳入标准：因先天性尿道下裂接受TIP的患儿。排除标准：既往有尿道手术史、瘢痕体质、分期手术以及随访资料不全者。2010年3月－2013年6月，共214例患儿符合标准纳入研究，根据术后尿液引流方式分为3组，其中留置导尿管组68例（A组），留置支架组70例（B组），未留置导尿管及支架组76例（C组）。
1.2 一般资料
A组：患儿年龄1～8岁，平均4.0岁。尿道下裂分型：远段型29例，中段型39例。伴发畸形：包皮过长16例，阴茎弯曲7例，阴茎阴囊转位4例，睾丸鞘膜积液7例；其中4例伴2种或以上畸形。
B组：患儿年龄1～9岁，平均4.0岁。尿道下裂分型：远段型30例，中段型40例。伴发畸形：包皮过长20例，阴茎弯曲8例，阴茎阴囊转位6例，睾丸鞘膜积液7例；其中6例伴发2种或以上畸形。
C组：患儿年龄1～9岁，平均4.2岁。尿道下裂分型：远段型37例，中段型39例。伴发畸形：包皮过长13例，阴茎弯曲10例，阴茎阴囊转位9例，睾丸鞘膜积液5例；其中7例伴发2种或以上畸形。
3组患儿年龄、尿道下裂分型和伴发畸形比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.3 手术方法及术后处理
3组手术均由同一组医师完成。全麻下，所有患儿按照常规方法行一期TIP[9]。对伴阴茎弯曲者，行阴茎背侧白膜紧缩术矫正；伴阴茎阴囊转位者，行阴囊成形术。A组采用Foley硅胶双腔导尿管（F8～F14）作为新尿道支架及术后引流尿液的方式，术后7 d拔除尿管后患儿自行排尿。B组采用多侧孔硅胶管（F8～F14）作为新尿道支架及术后引流尿液的方式，支架管近端位于后尿道，使其能引流膀胱内尿液，为避免支架管对膀胱三角区的刺激，利用术中阴茎头牵引线固定硅胶管；术后14 d拔除尿道支架管后患儿自行排尿。C组术毕即拔除术中用于辅助缝合新尿道的支架管，术后患儿自行排尿。
1.4 疗效评价指标
术后第2天采用Wong-Banker面部表情量表（WBS）[10]和东安大略儿童医院疼痛评分（CHEOPS）[11]行疼痛自我评估和行为学评估。术后每3个月随访1 次，1年后每6个月随访1次，记录术后并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK检验；如不服从正态分布，以中位数（最小值-最大值）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验，两两比较采用Nemenyi检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
术后患儿均获随访，随访时间6～25个月，中位时间11.8个月。术后A、B、C组分别有9、9、2例因发生尿瘘，导致切口延迟愈合；分别有7、8、3例发生切口感染；其余患儿切口均Ⅰ期愈合。术后第2天A、B、C组中位WBS评分分别为4.0（0-10）、3.5（0-10）、3.0（0-10）分；中位CHEOPS评分分别为6.0（1-13）、6.0（1-13）、4.0（1-11）分。C组WBS评分及CHEOPS评分均显著低于A、B组，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；A、B组间两指标比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。
A、B、C组术后分别有27例（39.7%）、29例（41.4%）、13例（17.1%）发生并发症，其中各有14、15、9例发生2种或以上的并发症。3组间总并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中C组术后膀胱过度活动症、膀胱痉挛、尿路感染和尿瘘发生率均明显低于A、B组，差异有统计学意义（P < 0.05），而A、B组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；膀胱过度活动症、膀胱痉挛经给予M受体阻滞剂、止痛镇静抗焦虑、保持引流通畅等治疗后消失；尿瘘均二期手术修复；尿路感染经选择敏感抗生素治愈。C组3例发生急性尿潴留，其中1例术后重新导尿，2例发生尿外渗并充溢尿失禁未作处理，之后均可自行排尿；A、B组均无急性尿潴留、尿外渗发生，但3组以上两并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。3组切口感染、尿道口狭窄和尿道狭窄发生率比较，差异亦无统计学意义（P > 0.05）。3组切口感染经定期换药、选择敏感抗生素治疗后愈合，尿道口狭窄及狭窄均经定期尿道扩张或二期手术后治愈。见表 1。
表1
术后各组并发症发生情况（%）
Table1.
Complications after operation in all groups（%）
3 讨论
尿道成形术后尿道分泌物多在术后3～4 d开始出现，术后水肿的新尿道和导尿管或尿道内支架紧密贴合，分泌物排出困难。随着导尿管或支架放置时间的延长，尿道内不断增加的分泌物若引流欠佳可能导致分泌物积聚、感染而形成尿瘘[12-13]。因此促使这些分泌物排出是减少尿道成形术后尿瘘发生的重要手段。Hafez等[14]在兔尿道下裂模型研究中发现，不留置尿道内支架情况下，尿道板的纵行切口仍能正常愈合；分析原因可能为正常排尿时尿液的流动使已纵行切开的尿道板裂口在移行细胞再生期间保持开放状态，并能及时引流新尿道分泌物，反而有利于防止新尿道发生感染及尿瘘。本研究发现，C组术后尿路感染明显低于留置导尿管及支架的A、B组，差异有统计学意义；术后尿道口也未见明显分泌物，而A、B组尿道口及管周均存在不同程度分泌物排出。本研究C组术后切口感染发生率虽低于其他两组，但差异无统计学意义，这与我们前期的研究结果相符[15]，因此仍需大样本量研究进一步明确。
Turial等[9]研究表明无管化TIP不会增加术后早期和远期并发症的发生，而且还能减轻术后手术部位疼痛，但该研究缺乏相应的对照，且未对患者的疼痛症状行系统性评估，缺乏客观依据支持该结论。本研究采用WBS和CHEOPS评分系统对术后患儿疼痛症状行自我评估和行为学评估，结果显示C组评分均显著低于其余两组，表明一期无管化TIP有利于减轻中远段尿道下裂患儿术后疼痛，也减少了因疼痛带来的术后并发症[9, 15]，患儿及家长更易接受。
此外，C组76例术后无管化引流尿液的患儿中仅3例发生急性尿潴留，2例患儿未作处理，最后均自行排尿，1例患儿行重新导尿，这与既往研究结论[16]一致，也是一期无管化TIP的主要缺点。但根据我们前期相关研究并结合文献复习[16-17]，发现只要在患儿如厕训练年龄段内（2～5岁）行一期无管化TIP，术后急性尿潴留以及因此需重新留置尿管的发生率均较低，与常规门诊行包皮环切术后发生急性尿潴留的几率相似[9, 17-18]。可能原因为该年龄段患儿神经系统发育尚未达到能够完全自控膀胱排尿程度，当尿潴留发生时，膀胱极度充溢刺激膀胱逼尿肌自动收缩使患儿自动排尿[15-16]。
综上述，与传统术后留置导尿管及支架相比，一期无管化TIP术后疼痛和并发症发生率明显降低，尤其适于如厕训练期（2～5岁）尚未完全膀胱自控排尿的低龄患儿。但本研究为单中心回顾性研究，存在选择偏倚，研究样本量有限，对于一期无管化TIP术后对切口感染、急性尿潴留和尿外渗的发生影响仍未明确，有待多中心、更大样本的临床随机对照试验证实。
