引用本文： 陈鸿, 赵道洪, 张俊, 杨振东, 吴志丹, 解京明. 胫骨结节内旋技术在治疗伴股骨滑车发育不良的复发性髌骨脱位中的作用. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(1): 31-34. doi: 10.7507/1002-1892.20150008 复制
复发性髌骨脱位常见于青年女性人群，多为创伤引起，严重影响患者运动和生活。传统以远近端力线重排及软组织平衡术治疗为主，但术后复发率以及远期髌股关节炎发生率高[1]，这可能与大部分髌骨脱位患者合并不同程度股骨滑车以及髌骨发育不良有关。有学者通过滑车成形术恢复髌骨稳定性，并获满意近期疗效，但缺乏长期随访结果[2]。2007 年2月－2011 年4 月，我们收治28例合并股骨滑车发育不良的复发性髌骨脱位患者，术中通过胫骨结节移位，尤其通过胫骨结节内旋技术调整髌股对合关系，增加髌骨稳定性，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女24例；年龄17～28岁，平均21.8岁。均为复发性髌骨脱位，脱位次数3～10次，平均5次；脱位后均可自行复位。病程6个月～8年，平均4年。左膝13例，右膝15例。入院检查：患者均能再现髌骨脱位，恐惧试验阳性；术前Lysholm评分为（51.64±3.79）分，Kujala评分为（56.89±3.79）分。CT检查示均伴滑车发育不良，根据Dejour等[3]分型标准：B型11例、C型14例、D型3例。通过CT测量胫骨结节-股骨滑车沟间距（tibial tuberosity-trocholear distance，TT-TG）值为（20.53±2.58）mm，其中＞20 mm 8例、18～20 mm 20例；髌骨倾斜角（patellar tilt angle，PTA）为（29.34±2.54）°；通过X线片测量髌骨位置（Caton-Deschamps指数）正常，无高位或低位髌骨。均排除固定性髌骨脱位、骨骺未闭合及下肢力线异常者。
1.2 手术方法
手术均由同一组医师完成。持续硬膜外麻醉下，首先检查能否再现髌骨脱位。取外上入路，观察髌股关节对合关系及滑车沟发育情况，评估外侧支持带张力，对17例外侧支持带张力过紧或内推髌骨外缘无法达到滑车中心者，先行关节镜下外侧支持带松解。根据髌骨倾斜程度确定是否进行内侧髌股韧带重建，本组28例患者髌骨倾斜均＞20°，采用自体半腱肌腱行内侧髌股韧带重建[4]。
胫骨结节截骨：本组均采用改良Fulkerson截骨法进行截骨。首先，作胫骨结节外侧纵切口约5 cm，游离髌腱，分别于胫骨结节周围钻孔，使用宽骨刀自内向外45°呈倒三角形游离胫骨结节，根据术前测定的TT-TG值行胫骨结节内移，使TT-TG值达10～15 mm，同时行胫骨结节内旋（根据股骨髁发育程度调整内旋角度大小），使髌骨在屈膝过程中能绕过股骨外髁隆突。在不造成高位髌骨的前提下，适当将胫骨结节抬高上移。克氏针临时固定，活动膝关节，检查髌股关节稳定性及髌骨运动轨迹；明确均恢复正常后，采用2～3枚皮质骨螺钉不同方向固定胫骨结节。镜下再次观察明确髌股关节对合良好，髌骨外倾减小，内侧髌股关节压力不应过大，活动膝关节无弹响，髌骨活动轨迹正常，无再次脱位后，放置引流管，关闭切口。
1.3 术后处理
术后48～72 h拔除引流管。患者佩戴伸膝位支具保护4～8周。术后第2 天开始踝泵练习、股四头肌等长收缩、直腿抬高、髌骨内推锻炼；1周后开始主动屈膝锻炼，以患者耐受为度，3～4周后屈膝达90°；6～8周后允许患肢负重；3个月后允许患者开始慢跑和轻度体育活动；6 个月后若膝关节屈伸活动范围和股四头肌肌力恢复正常，可以逐步恢复正常体育活动。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后1例患者胫骨截骨区切口轻度感染，经换药后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。无其他手术相关并发症发生。27例患者获随访，随访时间27～74个月，平均41.8个月。术后患者均无髌前痛、髌骨再脱位，恐惧试验阴性。膝关节屈伸活动度均恢复正常。25例恢复正常体育活动，4例上、下楼梯偶感不适，3例自觉患侧股四头肌肌力较对侧减弱。末次随访时，Kujala评分为（88.97±3.06）分，Lysholm评分为（88.95±2.98）分，均较术前显著提高，差异有统计学意义（t=-42.005，P=0.000；t=-43.122，P=0.000）。末次随访时TT-TG值、PTA 均恢复至正常范围，分别为（11.77±2.24）mm以及（7.99±2.57）°，与术前比较差异均有统计学意义(t=13.032，P=0.000；t=29.533，P=0.000) ；髌骨位置均正常。末次随访时X线片检查未见髌股关节炎征象。见图 1。
图1
患者，女，19岁，右膝复发性髌骨脱位 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前CT示滑车发育不良（C型） ⓒ 术后1周CT示髌骨复位满意 ⓓ 术后3年正侧位X线片
Figure1.
A 19-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of the right knee ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ Preoperative CT,showing trochlear dysplasia (type C) ⓒ CT at 1 week after operation,showing satisfactory reduction of the patella ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 years after operation
3 讨论
近年来，虽然随着对内侧髌股复合体的深入研究，大部分学者均认为内侧髌股韧带在防止髌骨向外侧脱位中起主要限制作用[5-6]，但是单纯行内侧髌股韧带重建术治疗复发性髌骨脱位后复发率较高[7]。其原因可能为复发性髌骨脱位患者往往存在不同程度滑车发育不良，内侧髌股韧带重建术不能纠正骨性结构异常[8-10]。髌骨脱位是由多种异常解剖因素造成，当Q角或TT-TG值明显增大时，如单纯行内侧髌股韧带重建，韧带会承受过大的拉力，远期失败风险大大增加[11]。而联合胫骨结节移位，尤其是通过胫骨结节内旋技术，可有效调整髌骨运动轨迹，增加髌股关节匹配，减小了TT-TG 值，减少了内侧髌股韧带张力，同时也减少了髌股关节压力[12]。
传统胫骨结节截骨术主要用于调整TT-TG值及髌骨位置。与单纯胫骨结节内移（Elmslie-Trillat术式）不同，改良Fulkerson截骨法可同时满足内移、抬高、内旋等多种纠正髌骨远端重排的要求。本组患者股骨滑车发育存在股骨外髁隆起及内髁发育不良，当屈膝时髌骨往往不能绕过股骨外髁隆突而直接造成脱位，理论上应该行股骨滑车成形术。但目前相关研究结果均提示股骨滑车成形术仅适用于B、D型股骨滑车发育不良患者[13-14]，而本组患者以C型为主（14例）。股骨滑车发育不良往往伴髌骨发育不良，单纯股骨滑车成形术只会加重髌股关节不匹配，导致严重髌股关节炎[15]。且如果TT-TG值大于正常值，股骨滑车成形术中仍需联合胫骨结节截骨来调整，增加了手术创伤及风险。von Knoch等 [16]报道采用股骨滑车成形术治疗45膝复发性髌骨脱位，长期随访显示有30%患者术后髌股关节疼痛加重，30%存在膝关节退行性变。Verdonk等[17]报道采用股骨滑车成形术治疗髌骨不稳定或髌股关节疼痛13例，虽然46% 患者术后主观感觉良好，但根据客观评分54%患者获一般或差。本组我们通过胫骨结节内旋，使髌骨在屈膝过程中直接绕过股骨外髁隆突，而外髁隆突在屈膝过程中起到阻挡髌骨向外脱位的作用；调整了髌骨倾斜角，增加了髌股关节的匹配度，提高了髌骨内侧面与股骨内髁的匹配，有助于确保髌股关节的良好运动轨迹，同时也减小了内侧髌股韧带的应力。
髌股关节炎是影响髌骨脱位患者术后远期疗效的常见并发症[18]。本组患者均为复发性髌骨脱位，术前通过测量Caton-Deschamps指数，无高位或低位髌骨。术中同时行胫骨结节适当抬高，减轻髌股关节压力，避免髌股关节炎等严重并发症，随访期间均无髌前痛或髌股关节炎征象。术中根据关节镜下髌股关节的间隙或髌骨的活动度来评价髌股压力，如髌股关节压力过大，可通过适当抬高胫骨结节进行调整。术中应注意髌骨位置，防止出现高位髌骨。
综上述，本组伴不同程度股骨滑车发育不良的复发性髌骨脱位患者，经胫骨结节移位，尤其是通过胫骨结节内旋技术结合外侧支持带松解及内侧髌股韧带重建术，有效恢复了髌骨稳定性，术后无再脱位，膝关节活动度均恢复正常，近期疗效满意，远期疗效尚需进一步观察。
复发性髌骨脱位常见于青年女性人群，多为创伤引起，严重影响患者运动和生活。传统以远近端力线重排及软组织平衡术治疗为主，但术后复发率以及远期髌股关节炎发生率高[1]，这可能与大部分髌骨脱位患者合并不同程度股骨滑车以及髌骨发育不良有关。有学者通过滑车成形术恢复髌骨稳定性，并获满意近期疗效，但缺乏长期随访结果[2]。2007 年2月－2011 年4 月，我们收治28例合并股骨滑车发育不良的复发性髌骨脱位患者，术中通过胫骨结节移位，尤其通过胫骨结节内旋技术调整髌股对合关系，增加髌骨稳定性，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女24例；年龄17～28岁，平均21.8岁。均为复发性髌骨脱位，脱位次数3～10次，平均5次；脱位后均可自行复位。病程6个月～8年，平均4年。左膝13例，右膝15例。入院检查：患者均能再现髌骨脱位，恐惧试验阳性；术前Lysholm评分为（51.64±3.79）分，Kujala评分为（56.89±3.79）分。CT检查示均伴滑车发育不良，根据Dejour等[3]分型标准：B型11例、C型14例、D型3例。通过CT测量胫骨结节-股骨滑车沟间距（tibial tuberosity-trocholear distance，TT-TG）值为（20.53±2.58）mm，其中＞20 mm 8例、18～20 mm 20例；髌骨倾斜角（patellar tilt angle，PTA）为（29.34±2.54）°；通过X线片测量髌骨位置（Caton-Deschamps指数）正常，无高位或低位髌骨。均排除固定性髌骨脱位、骨骺未闭合及下肢力线异常者。
1.2 手术方法
手术均由同一组医师完成。持续硬膜外麻醉下，首先检查能否再现髌骨脱位。取外上入路，观察髌股关节对合关系及滑车沟发育情况，评估外侧支持带张力，对17例外侧支持带张力过紧或内推髌骨外缘无法达到滑车中心者，先行关节镜下外侧支持带松解。根据髌骨倾斜程度确定是否进行内侧髌股韧带重建，本组28例患者髌骨倾斜均＞20°，采用自体半腱肌腱行内侧髌股韧带重建[4]。
胫骨结节截骨：本组均采用改良Fulkerson截骨法进行截骨。首先，作胫骨结节外侧纵切口约5 cm，游离髌腱，分别于胫骨结节周围钻孔，使用宽骨刀自内向外45°呈倒三角形游离胫骨结节，根据术前测定的TT-TG值行胫骨结节内移，使TT-TG值达10～15 mm，同时行胫骨结节内旋（根据股骨髁发育程度调整内旋角度大小），使髌骨在屈膝过程中能绕过股骨外髁隆突。在不造成高位髌骨的前提下，适当将胫骨结节抬高上移。克氏针临时固定，活动膝关节，检查髌股关节稳定性及髌骨运动轨迹；明确均恢复正常后，采用2～3枚皮质骨螺钉不同方向固定胫骨结节。镜下再次观察明确髌股关节对合良好，髌骨外倾减小，内侧髌股关节压力不应过大，活动膝关节无弹响，髌骨活动轨迹正常，无再次脱位后，放置引流管，关闭切口。
1.3 术后处理
术后48～72 h拔除引流管。患者佩戴伸膝位支具保护4～8周。术后第2 天开始踝泵练习、股四头肌等长收缩、直腿抬高、髌骨内推锻炼；1周后开始主动屈膝锻炼，以患者耐受为度，3～4周后屈膝达90°；6～8周后允许患肢负重；3个月后允许患者开始慢跑和轻度体育活动；6 个月后若膝关节屈伸活动范围和股四头肌肌力恢复正常，可以逐步恢复正常体育活动。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后1例患者胫骨截骨区切口轻度感染，经换药后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。无其他手术相关并发症发生。27例患者获随访，随访时间27～74个月，平均41.8个月。术后患者均无髌前痛、髌骨再脱位，恐惧试验阴性。膝关节屈伸活动度均恢复正常。25例恢复正常体育活动，4例上、下楼梯偶感不适，3例自觉患侧股四头肌肌力较对侧减弱。末次随访时，Kujala评分为（88.97±3.06）分，Lysholm评分为（88.95±2.98）分，均较术前显著提高，差异有统计学意义（t=-42.005，P=0.000；t=-43.122，P=0.000）。末次随访时TT-TG值、PTA 均恢复至正常范围，分别为（11.77±2.24）mm以及（7.99±2.57）°，与术前比较差异均有统计学意义(t=13.032，P=0.000；t=29.533，P=0.000) ；髌骨位置均正常。末次随访时X线片检查未见髌股关节炎征象。见图 1。
图1
患者，女，19岁，右膝复发性髌骨脱位 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前CT示滑车发育不良（C型） ⓒ 术后1周CT示髌骨复位满意 ⓓ 术后3年正侧位X线片
Figure1.
A 19-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of the right knee ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ Preoperative CT,showing trochlear dysplasia (type C) ⓒ CT at 1 week after operation,showing satisfactory reduction of the patella ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 years after operation
3 讨论
近年来，虽然随着对内侧髌股复合体的深入研究，大部分学者均认为内侧髌股韧带在防止髌骨向外侧脱位中起主要限制作用[5-6]，但是单纯行内侧髌股韧带重建术治疗复发性髌骨脱位后复发率较高[7]。其原因可能为复发性髌骨脱位患者往往存在不同程度滑车发育不良，内侧髌股韧带重建术不能纠正骨性结构异常[8-10]。髌骨脱位是由多种异常解剖因素造成，当Q角或TT-TG值明显增大时，如单纯行内侧髌股韧带重建，韧带会承受过大的拉力，远期失败风险大大增加[11]。而联合胫骨结节移位，尤其是通过胫骨结节内旋技术，可有效调整髌骨运动轨迹，增加髌股关节匹配，减小了TT-TG 值，减少了内侧髌股韧带张力，同时也减少了髌股关节压力[12]。
传统胫骨结节截骨术主要用于调整TT-TG值及髌骨位置。与单纯胫骨结节内移（Elmslie-Trillat术式）不同，改良Fulkerson截骨法可同时满足内移、抬高、内旋等多种纠正髌骨远端重排的要求。本组患者股骨滑车发育存在股骨外髁隆起及内髁发育不良，当屈膝时髌骨往往不能绕过股骨外髁隆突而直接造成脱位，理论上应该行股骨滑车成形术。但目前相关研究结果均提示股骨滑车成形术仅适用于B、D型股骨滑车发育不良患者[13-14]，而本组患者以C型为主（14例）。股骨滑车发育不良往往伴髌骨发育不良，单纯股骨滑车成形术只会加重髌股关节不匹配，导致严重髌股关节炎[15]。且如果TT-TG值大于正常值，股骨滑车成形术中仍需联合胫骨结节截骨来调整，增加了手术创伤及风险。von Knoch等 [16]报道采用股骨滑车成形术治疗45膝复发性髌骨脱位，长期随访显示有30%患者术后髌股关节疼痛加重，30%存在膝关节退行性变。Verdonk等[17]报道采用股骨滑车成形术治疗髌骨不稳定或髌股关节疼痛13例，虽然46% 患者术后主观感觉良好，但根据客观评分54%患者获一般或差。本组我们通过胫骨结节内旋，使髌骨在屈膝过程中直接绕过股骨外髁隆突，而外髁隆突在屈膝过程中起到阻挡髌骨向外脱位的作用；调整了髌骨倾斜角，增加了髌股关节的匹配度，提高了髌骨内侧面与股骨内髁的匹配，有助于确保髌股关节的良好运动轨迹，同时也减小了内侧髌股韧带的应力。
髌股关节炎是影响髌骨脱位患者术后远期疗效的常见并发症[18]。本组患者均为复发性髌骨脱位，术前通过测量Caton-Deschamps指数，无高位或低位髌骨。术中同时行胫骨结节适当抬高，减轻髌股关节压力，避免髌股关节炎等严重并发症，随访期间均无髌前痛或髌股关节炎征象。术中根据关节镜下髌股关节的间隙或髌骨的活动度来评价髌股压力，如髌股关节压力过大，可通过适当抬高胫骨结节进行调整。术中应注意髌骨位置，防止出现高位髌骨。
综上述，本组伴不同程度股骨滑车发育不良的复发性髌骨脱位患者，经胫骨结节移位，尤其是通过胫骨结节内旋技术结合外侧支持带松解及内侧髌股韧带重建术，有效恢复了髌骨稳定性，术后无再脱位，膝关节活动度均恢复正常，近期疗效满意，远期疗效尚需进一步观察。
