引用本文： 李柱海, 曾建成, 宋跃明, 孔清泉, 王贤帝, 陈果, 聂鸿飞, 蒋虎山. 经皮内镜椎间孔入路微创治疗复发性腰椎间盘突出症疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(1): 43-47. doi: 10.7507/1002-1892.20150011 复制
复发性腰椎间盘突出症 (recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是腰椎间盘突出症行髓核摘除术后常见的并发症之一，其发生率为5%～18%，随着随访时间延长而逐年升高[1-2]。再次行椎板开窗减压髓核摘除术被认为是治疗RLDH的标准术式 [3-4]，但由于初次手术遗留的瘢痕组织与硬膜粘连紧密，使后路翻修手术较初次手术更困难，硬膜撕裂及神经损伤几率更高，且翻修手术往往需要扩大开窗以达到更广泛减压的目的，这势必影响腰椎稳定性 [5-7]。经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)技术的发展为RLDH治疗提供了新思路。PELD可采取椎板间入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）或椎间孔入路（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）。PETD从侧后方入路可以避开瘢痕组织，降低神经损伤及硬膜撕裂风险，不破坏脊柱后方结构，不影响脊柱稳定性，且能达到与传统翻修手术相当的手术疗效，在RLDH翻修手术中显示特有优势[4-5]。2009年6月－2011年12月，我们采用PETD治疗RLDH患者共56例，疗效良好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 与初次手术相同节段同侧或对侧腰椎间盘突出，无症状间歇期6个月以上；② 以单侧下肢放射痛、麻木为主诉，伴或不伴下腰痛，症状体征与影像学检查相吻合；③ 经正规保守治疗无效。排除标准：① 瘢痕组织压迫神经引起症状者；② 腰椎过伸过屈位X线片示腰椎节段性不稳；③ 伴腰椎管狭窄症；④ 伴椎间盘病变，如椎间盘炎、结核等。
本组男30例，女26例；年龄24～70岁，平均50岁。突出节段：L3、4 3例，L4、5 34例，L5～S1 19例。初次手术术式：椎板开窗髓核摘除术42例，显微椎间盘镜髓核摘除术（microendoscopic discectomy，MED）9例，经皮内镜髓核切除术5例。与初次手术同侧突出48例，对侧突出8例。本组无症状间歇期6个月～27年，平均5.5年。8例（14.3%）有明确外伤史（腰部外伤后突然出现腰腿痛），其余48例表现为慢性进行性加重。术前采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分：腰痛（6.18±1.44）分，腿痛（7.66±1.03）分。
1.2 手术方法
采用德国Spinendos及Joimax公司生产的椎间孔内镜系统及美国Ellman公司的双频射频电极。
体位与定位：患者取俯卧位，体表定位沿棘突标记后正中线，手术侧髂棘上缘线。在正位C臂X线机透视下标定经椎间隙中央的水平线，沿后正中线患侧旁开12～14 cm作平行线，在侧位X线机透视下沿椎间隙倾斜方向标定1条经椎间隙中央的侧位线，两线交点即为进针点。肥胖患者适当增加旁开距离。
麻醉：静脉使用镇痛、镇静药，穿刺部位用1%利多卡因局麻，使用降压药使收缩压维持在90～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
穿刺：用 18号穿刺针按标定的进针方向，与腰背部皮肤表面呈25～30°穿刺，C臂X线机透视引导下一边进针一边调整穿刺方向和角度，全程浸润麻醉，当穿刺针尖在正位透视下位于上下椎弓根中点连线、侧位透视下位于上下椎体后缘连线时，穿刺针即到达Kambin安全三角区椎间盘后缘。在纤维环后缘周围注入少量1%利多卡因，穿刺针继续穿刺进入椎间盘中央。
造影：取出穿刺针芯，注入欧乃派克和亚甲蓝混合液（体积比5∶1）行椎间盘造影，C臂X线机透视确定椎间盘纤维环破损部位及髓核突出部位。
置入工作管道：经18号穿刺针插入导丝后取出穿刺针，再次表面局部麻醉，以导丝为中心作一长约7 mm纵形切口，切开深筋膜，C臂X线机透视引导下沿导丝置入铅笔头状的导棒，到达纤维环后用骨锤将导棒击入至椎间盘内，此时导棒在正位透视下位于棘突连线上，侧位透视下位于椎间盘中后1/3连线上。取出导丝，沿导棒逐级旋转插入工作套管至椎间盘内，取出导棒。L5～S1节段在导棒置入过程中常会遇到上关节突阻挡，可用专用环踞去除部分上关节突，使导棒顺利置入，同时可实现椎间孔扩大成型。
髓核摘除：将内镜置入工作套管，生理盐水冲洗术野。镜下可见蓝染变性的髓核组织，Ellman双频射频电极切割蓝染髓核组织，髓核钳取出蓝染及松散髓核组织。将工作管道逐步后退至纤维环外，一边后退一边清除蓝染的髓核组织。如为中央型突出，可使工作管道紧贴后纵韧带前方向中央潜行，髓核钳于后纵韧带前方夹出松散髓核组织，减少对椎管内神经干扰。通过旋转工作套管和调整方向，去除掉入椎管内的髓核组织，适当清除瘢痕组织以确保充分减压。双频射频电极消融絮状髓核并烧灼成形纤维环，用射频头电凝出血点控制椎管内和神经根周围出血。反复水压冲洗术野，经工作套管向神经根周围注入40 mg甲基强的松龙以减轻局部炎症，缓慢旋转工作套管并逐步取出。皮下注射适量罗哌卡因，以减轻术后伤口疼痛，可吸收缝线皮内缝合后覆盖无菌敷料。
1.3 术后处理
术后根据患者腰腿痛缓解情况口服非甾体类消炎镇痛药1～3 d，术后2 h在腰围保护下下地活动，术后第2天出院。嘱患者侧身起睡，术后1个月行腰背肌功能锻炼，术后1个月内在腰围保护下下地行走，避免久坐及长时间保持固定姿势。术后3个月内避免过度负重及腰部前屈、后伸及旋转活动。
1.4 疗效评价
观察患者症状改善情况及有无并发症；术后1、3、12个月及末次随访时对患者腰痛及腿痛进行VAS评分；术后12个月复查腰椎MRI，并采用改良MacNab标准评价疗效。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。数据以均数 ±标准差表示，术前及术后不同随访时间VAS评分比较采用单因素重复测量方差分析。检验水准α=0.05。
2 结果
56例患者均顺利完成手术，无术中中转为开放手术者。本组手术时间30～100 min，平均60.4 min；住院时间3～6 d，平均5.1 d。患者均获随访，随访时间24～56个月，平均28.2个月。患者术后即刻疼痛均有不同程度缓解，术后1、3、12个月及末次随访时腰痛及腿痛VAS评分均较术前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月腰痛及腿痛VAS评分较术后1个月下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12个月腰痛及腿痛VAS评分较术后3个月显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访时腰痛及腿痛VAS评分与术后12个月比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。术后12个月，采用改良MacNab标准评价疗效，获优39例，良9例，可5例，差3例，优良率85.7%。术后无椎间隙感染、硬膜撕裂、神经根损伤、椎旁血肿形成等并发症发生；5例（8.9%）术后出现减压神经根支配区麻木加重，经口服甲钴胺、塞来昔布1个月症状逐渐缓解，术后3个月4例症状基本缓解，1例末次随访时仍残留下肢轻微麻木但不影响生活，患者对手术疗效满意。1例（1.8%）术后18个月再次复发，行相应节段减压及椎间融合术后症状缓解。见图 1。
表1
手术前后腰痛及腿痛VAS评分 (n=56，
图1
患者，女，38岁，L5～S1椎间盘突出症行MED髓核摘除术后6个月复发行PETD ⓐ MED髓核摘除术前MRI示L5～S1椎间盘向中央偏左脱出，压迫硬膜及神经根 ⓑ MED髓核摘除术后6 个月MRI示L5～S1椎间盘突出原位复发 ⓒ 行PETD翻修术后1年MRI示神经根减压充分，未见椎间盘突出及硬膜受压
Figure1.
A 38-year-old female patient with recurrent herniation who underwent revision surgery of PETD at 6 months after MED for L5-S1 intervertebral disc herniation ⓐ MRI before MED,showing disc herniation which compressed the dural sac and left never root ⓑ MRI at 6 months after MED,showing recurrent herniation in situ (at L5-S1) ⓒ MRI at 1 year after PETD,showing that the never root was sufficiently decompressed and no sign of re-recurrent or dural sac compression was found
3 讨论
RLDH是指原来手术节段残余椎间盘髓核组织于手术同侧或对侧再次突出压迫神经根引起相应神经症状，且无症状间歇期在6个月以上[8]。文献报道RLDH与以下因素有关：性别、年龄、肥胖、腰椎间盘突出类型及纤维环的完整性、手术方式、椎间盘髓核摘除量以及术者经验和技巧 [2, 9-11]。我们认为RLDH除与上述因素相关外，还与外伤史、医生对患者术后康复指导及患者的依从性相关。本组患者均于术前指导康复锻炼方法，术后1个月开始腰背肌功能锻炼，术后1个月内外出坐车采取斜靠坐位。1 例47岁男性患者术后1年重新从事重体力工作，于术后18个月再次复发，同时出现腰椎退变性不稳，行相应节段减压融合术后症状缓解。
传统后路翻修手术治疗RLDH面临较多挑战。首先，初次手术遗留的瘢痕组织与硬膜及神经根形成紧密粘连，瘢痕周围炎性血管增生，再次行后路手术无论是传统的椎板开窗髓核摘除术还是MED，都不可避免要切开瘢痕组织才能显露椎间盘，术野渗血比初次手术多，这将增加硬膜撕裂或神经根损伤风险。Choi 等[12]报道35例RLDH行传统椎板开窗髓核摘除翻修手术时硬膜撕裂发生率高达20%。Palma等[13]回顾性分析95例RLDH患者行MED翻修手术，硬膜撕裂发生率为4.2%，为初次手术的4～5倍。其次，初次手术破坏了局部正常的解剖结构，使局部解剖标志不清，再手术时需延长手术切口，切断更多的脊神经背侧支，导致椎旁肌失神经萎缩，且对腰椎后柱破坏加重，这两个因素都将增加腰椎不稳及术后慢性腰痛的发生[14-15]。
本组患者采用PELD经椎间孔入路进行翻修，均顺利完成手术，术后即刻疼痛不同程度缓解，腿痛症状为主的患者术后疼痛缓解更明显，而麻木及肌力减退为主的患者恢复则相对缓慢，麻木通常持续至术后1个月才明显缓解，肌力恢复需要3个月甚至更长时间。这可能与手术只能解除神经压迫，而受压神经根局部无菌性以及自身免疫性炎症则需更长时间才能缓解有关。本组5例出现手术相关并发症（8.9%），1例（1.8%）术后再次复发；术后12个月采用改良MacNab标准评价疗效，优良率85.7%，临床疗效与文献报道相似[5, 15]。
本组患者手术时均采用俯卧位，保持腹部悬空以降低腹内压，使静脉压降低，同时调整手术床，使患者腰前弓尽量减小，使髂棘下降，椎间隙后方扩张，以利于工作管道进入。手术在局麻下进行，保持患者清醒，采用靶向穿刺技术穿刺置管，患者可及时反映穿刺或摘除髓核时是否伤及神经。但局麻需要考虑患者的听力、反应力、有无高血压及心理素质等因素，术前需要与患者进行充分沟通，存在听力障碍、语言障碍或反应差等问题的患者，术中往往配合不好，神经损伤风险增高。术前1 d给予口服镇静药物，可缓解患者手术当天紧张情绪；术中需静脉使用镇静及镇痛药物，以缓解疼痛，避免因紧张或疼痛引起血压及静脉压升高，工作管道水压不足，压闭静脉管腔，导致术野不清楚，此时切忌行镜下操作，可使用封帽以提高工作管道内水压，旋转工作管道压闭出血点，同时嘱麻醉医师控制血压，待出血控制后再行操作。
行髓核摘除时，我们采用“in-outside”技术，工作管道先进入椎间隙内，先摘除部分椎间隙内椎间盘髓核组织，建立有效的工作空间，同时可使突出的椎间盘压力降低，然后一边后退工作管道一边摘除外周的髓核。若为中央型或旁中央型椎间盘突出，可通过旋转、下压工作管道，将工作管道在后纵韧带下方向对侧潜行，同时配合旋转镜头改变术野，蛇形钳夹除突出至中央，甚至对侧的髓核组织。当工作管道退出至椎间孔区域时，复发患者该区域往往炎性血管增生，病程越长的患者，瘢痕组织及神经根表面炎性血管越多，小动脉出血可用射频烧灼止血，而烧灼小静脉止血效果不佳时，切忌在术野不清的情况下操作，可通过旋转工作管道阻挡出血点，管道短时间压迫使静脉闭塞实现止血。若镜下不能辨别瘢痕组织及神经根，可用射频电极进行试探性烧灼，避免使用剪刀剪切或髓核钳强行拖拽瘢痕组织。翻修手术不应过分强调神经根探查及瘢痕组织彻底清除，术中仅需对瘢痕组织进行适当清除，镜下探查到瘢痕组织有搏动，该搏动经由硬膜和神经根传导而来，即说明已充分减压，患者术后症状可获明显缓解。
部分患者术中在将铅笔头状导棒击入椎间盘时，会出现下肢放射痛和麻木，多见于髓核组织突出位于椎间孔区的患者，原因是相应节段神经根受到挤压，本组5例患者术后出现减压神经根支配区麻木加重可能与此有关。1例患者末次随访时仍残留轻微麻木症状，该患者身材矮小，因而椎间孔相对狭窄，术中工作管道可能挤压了神经节，因而恢复缓慢。
PETD通过侧后方入路对RLDH进行翻修，不需穿过后方炎性血管增生的瘢痕组织区域，利用水压控制静脉出血、射频电极准确电凝出血点后，术野清晰度高。与传统后路翻修手术相比，PETD手术操作基本在椎间隙和椎间孔区进行，对椎管内神经干扰小。PETD还可行椎间孔扩大成型，减压出行的神经根，适用于治疗合并神经根管狭窄的LDH[16]。研究表明，经椎间孔减压对椎间孔空间的扩大作用显著高于经后路减压，且对腰椎稳定性无明显影响，而经后路减压后，腰椎后伸及旋转的活动度较术前明显增大，可能引起医源性腰椎不稳[17]。RLDH行PETD治疗后再次复发率较传统后路手术低，可以减少椎管内瘢痕形成，再次行PETD治疗时手术难度并不增加[4, 14]。但PETD在治疗髂棘高或L5横突肥大的L5～S1节段RLDH时有局限性[18]，在穿刺和置入工作管道时难度大，往往需用环踞去除部分髂棘、关节突等的阻挡，神经损伤风险增加，髂棘阻挡使工作管道活动度变小，髓核残留发生率增高。
综上述，PETD治疗RLDH具有手术视野清晰、术中出血少、对脊柱稳定性影响小、神经损伤及复发发生率低、手术创伤小等优点，是微创治疗RLDH的可行方法，但其是否适用于治疗L5~S1节段RLDH，需要视术者技巧以及患者腰椎和骨盆骨性结构解剖特点而定。
复发性腰椎间盘突出症 (recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是腰椎间盘突出症行髓核摘除术后常见的并发症之一，其发生率为5%～18%，随着随访时间延长而逐年升高[1-2]。再次行椎板开窗减压髓核摘除术被认为是治疗RLDH的标准术式 [3-4]，但由于初次手术遗留的瘢痕组织与硬膜粘连紧密，使后路翻修手术较初次手术更困难，硬膜撕裂及神经损伤几率更高，且翻修手术往往需要扩大开窗以达到更广泛减压的目的，这势必影响腰椎稳定性 [5-7]。经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)技术的发展为RLDH治疗提供了新思路。PELD可采取椎板间入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）或椎间孔入路（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）。PETD从侧后方入路可以避开瘢痕组织，降低神经损伤及硬膜撕裂风险，不破坏脊柱后方结构，不影响脊柱稳定性，且能达到与传统翻修手术相当的手术疗效，在RLDH翻修手术中显示特有优势[4-5]。2009年6月－2011年12月，我们采用PETD治疗RLDH患者共56例，疗效良好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 与初次手术相同节段同侧或对侧腰椎间盘突出，无症状间歇期6个月以上；② 以单侧下肢放射痛、麻木为主诉，伴或不伴下腰痛，症状体征与影像学检查相吻合；③ 经正规保守治疗无效。排除标准：① 瘢痕组织压迫神经引起症状者；② 腰椎过伸过屈位X线片示腰椎节段性不稳；③ 伴腰椎管狭窄症；④ 伴椎间盘病变，如椎间盘炎、结核等。
本组男30例，女26例；年龄24～70岁，平均50岁。突出节段：L3、4 3例，L4、5 34例，L5～S1 19例。初次手术术式：椎板开窗髓核摘除术42例，显微椎间盘镜髓核摘除术（microendoscopic discectomy，MED）9例，经皮内镜髓核切除术5例。与初次手术同侧突出48例，对侧突出8例。本组无症状间歇期6个月～27年，平均5.5年。8例（14.3%）有明确外伤史（腰部外伤后突然出现腰腿痛），其余48例表现为慢性进行性加重。术前采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评分：腰痛（6.18±1.44）分，腿痛（7.66±1.03）分。
1.2 手术方法
采用德国Spinendos及Joimax公司生产的椎间孔内镜系统及美国Ellman公司的双频射频电极。
体位与定位：患者取俯卧位，体表定位沿棘突标记后正中线，手术侧髂棘上缘线。在正位C臂X线机透视下标定经椎间隙中央的水平线，沿后正中线患侧旁开12～14 cm作平行线，在侧位X线机透视下沿椎间隙倾斜方向标定1条经椎间隙中央的侧位线，两线交点即为进针点。肥胖患者适当增加旁开距离。
麻醉：静脉使用镇痛、镇静药，穿刺部位用1%利多卡因局麻，使用降压药使收缩压维持在90～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
穿刺：用 18号穿刺针按标定的进针方向，与腰背部皮肤表面呈25～30°穿刺，C臂X线机透视引导下一边进针一边调整穿刺方向和角度，全程浸润麻醉，当穿刺针尖在正位透视下位于上下椎弓根中点连线、侧位透视下位于上下椎体后缘连线时，穿刺针即到达Kambin安全三角区椎间盘后缘。在纤维环后缘周围注入少量1%利多卡因，穿刺针继续穿刺进入椎间盘中央。
造影：取出穿刺针芯，注入欧乃派克和亚甲蓝混合液（体积比5∶1）行椎间盘造影，C臂X线机透视确定椎间盘纤维环破损部位及髓核突出部位。
置入工作管道：经18号穿刺针插入导丝后取出穿刺针，再次表面局部麻醉，以导丝为中心作一长约7 mm纵形切口，切开深筋膜，C臂X线机透视引导下沿导丝置入铅笔头状的导棒，到达纤维环后用骨锤将导棒击入至椎间盘内，此时导棒在正位透视下位于棘突连线上，侧位透视下位于椎间盘中后1/3连线上。取出导丝，沿导棒逐级旋转插入工作套管至椎间盘内，取出导棒。L5～S1节段在导棒置入过程中常会遇到上关节突阻挡，可用专用环踞去除部分上关节突，使导棒顺利置入，同时可实现椎间孔扩大成型。
髓核摘除：将内镜置入工作套管，生理盐水冲洗术野。镜下可见蓝染变性的髓核组织，Ellman双频射频电极切割蓝染髓核组织，髓核钳取出蓝染及松散髓核组织。将工作管道逐步后退至纤维环外，一边后退一边清除蓝染的髓核组织。如为中央型突出，可使工作管道紧贴后纵韧带前方向中央潜行，髓核钳于后纵韧带前方夹出松散髓核组织，减少对椎管内神经干扰。通过旋转工作套管和调整方向，去除掉入椎管内的髓核组织，适当清除瘢痕组织以确保充分减压。双频射频电极消融絮状髓核并烧灼成形纤维环，用射频头电凝出血点控制椎管内和神经根周围出血。反复水压冲洗术野，经工作套管向神经根周围注入40 mg甲基强的松龙以减轻局部炎症，缓慢旋转工作套管并逐步取出。皮下注射适量罗哌卡因，以减轻术后伤口疼痛，可吸收缝线皮内缝合后覆盖无菌敷料。
1.3 术后处理
术后根据患者腰腿痛缓解情况口服非甾体类消炎镇痛药1～3 d，术后2 h在腰围保护下下地活动，术后第2天出院。嘱患者侧身起睡，术后1个月行腰背肌功能锻炼，术后1个月内在腰围保护下下地行走，避免久坐及长时间保持固定姿势。术后3个月内避免过度负重及腰部前屈、后伸及旋转活动。
1.4 疗效评价
观察患者症状改善情况及有无并发症；术后1、3、12个月及末次随访时对患者腰痛及腿痛进行VAS评分；术后12个月复查腰椎MRI，并采用改良MacNab标准评价疗效。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。数据以均数 ±标准差表示，术前及术后不同随访时间VAS评分比较采用单因素重复测量方差分析。检验水准α=0.05。
2 结果
56例患者均顺利完成手术，无术中中转为开放手术者。本组手术时间30～100 min，平均60.4 min；住院时间3～6 d，平均5.1 d。患者均获随访，随访时间24～56个月，平均28.2个月。患者术后即刻疼痛均有不同程度缓解，术后1、3、12个月及末次随访时腰痛及腿痛VAS评分均较术前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月腰痛及腿痛VAS评分较术后1个月下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后12个月腰痛及腿痛VAS评分较术后3个月显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访时腰痛及腿痛VAS评分与术后12个月比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。术后12个月，采用改良MacNab标准评价疗效，获优39例，良9例，可5例，差3例，优良率85.7%。术后无椎间隙感染、硬膜撕裂、神经根损伤、椎旁血肿形成等并发症发生；5例（8.9%）术后出现减压神经根支配区麻木加重，经口服甲钴胺、塞来昔布1个月症状逐渐缓解，术后3个月4例症状基本缓解，1例末次随访时仍残留下肢轻微麻木但不影响生活，患者对手术疗效满意。1例（1.8%）术后18个月再次复发，行相应节段减压及椎间融合术后症状缓解。见图 1。
表1
手术前后腰痛及腿痛VAS评分 (n=56，
图1
患者，女，38岁，L5～S1椎间盘突出症行MED髓核摘除术后6个月复发行PETD ⓐ MED髓核摘除术前MRI示L5～S1椎间盘向中央偏左脱出，压迫硬膜及神经根 ⓑ MED髓核摘除术后6 个月MRI示L5～S1椎间盘突出原位复发 ⓒ 行PETD翻修术后1年MRI示神经根减压充分，未见椎间盘突出及硬膜受压
Figure1.
A 38-year-old female patient with recurrent herniation who underwent revision surgery of PETD at 6 months after MED for L5-S1 intervertebral disc herniation ⓐ MRI before MED,showing disc herniation which compressed the dural sac and left never root ⓑ MRI at 6 months after MED,showing recurrent herniation in situ (at L5-S1) ⓒ MRI at 1 year after PETD,showing that the never root was sufficiently decompressed and no sign of re-recurrent or dural sac compression was found
3 讨论
RLDH是指原来手术节段残余椎间盘髓核组织于手术同侧或对侧再次突出压迫神经根引起相应神经症状，且无症状间歇期在6个月以上[8]。文献报道RLDH与以下因素有关：性别、年龄、肥胖、腰椎间盘突出类型及纤维环的完整性、手术方式、椎间盘髓核摘除量以及术者经验和技巧 [2, 9-11]。我们认为RLDH除与上述因素相关外，还与外伤史、医生对患者术后康复指导及患者的依从性相关。本组患者均于术前指导康复锻炼方法，术后1个月开始腰背肌功能锻炼，术后1个月内外出坐车采取斜靠坐位。1 例47岁男性患者术后1年重新从事重体力工作，于术后18个月再次复发，同时出现腰椎退变性不稳，行相应节段减压融合术后症状缓解。
传统后路翻修手术治疗RLDH面临较多挑战。首先，初次手术遗留的瘢痕组织与硬膜及神经根形成紧密粘连，瘢痕周围炎性血管增生，再次行后路手术无论是传统的椎板开窗髓核摘除术还是MED，都不可避免要切开瘢痕组织才能显露椎间盘，术野渗血比初次手术多，这将增加硬膜撕裂或神经根损伤风险。Choi 等[12]报道35例RLDH行传统椎板开窗髓核摘除翻修手术时硬膜撕裂发生率高达20%。Palma等[13]回顾性分析95例RLDH患者行MED翻修手术，硬膜撕裂发生率为4.2%，为初次手术的4～5倍。其次，初次手术破坏了局部正常的解剖结构，使局部解剖标志不清，再手术时需延长手术切口，切断更多的脊神经背侧支，导致椎旁肌失神经萎缩，且对腰椎后柱破坏加重，这两个因素都将增加腰椎不稳及术后慢性腰痛的发生[14-15]。
本组患者采用PELD经椎间孔入路进行翻修，均顺利完成手术，术后即刻疼痛不同程度缓解，腿痛症状为主的患者术后疼痛缓解更明显，而麻木及肌力减退为主的患者恢复则相对缓慢，麻木通常持续至术后1个月才明显缓解，肌力恢复需要3个月甚至更长时间。这可能与手术只能解除神经压迫，而受压神经根局部无菌性以及自身免疫性炎症则需更长时间才能缓解有关。本组5例出现手术相关并发症（8.9%），1例（1.8%）术后再次复发；术后12个月采用改良MacNab标准评价疗效，优良率85.7%，临床疗效与文献报道相似[5, 15]。
本组患者手术时均采用俯卧位，保持腹部悬空以降低腹内压，使静脉压降低，同时调整手术床，使患者腰前弓尽量减小，使髂棘下降，椎间隙后方扩张，以利于工作管道进入。手术在局麻下进行，保持患者清醒，采用靶向穿刺技术穿刺置管，患者可及时反映穿刺或摘除髓核时是否伤及神经。但局麻需要考虑患者的听力、反应力、有无高血压及心理素质等因素，术前需要与患者进行充分沟通，存在听力障碍、语言障碍或反应差等问题的患者，术中往往配合不好，神经损伤风险增高。术前1 d给予口服镇静药物，可缓解患者手术当天紧张情绪；术中需静脉使用镇静及镇痛药物，以缓解疼痛，避免因紧张或疼痛引起血压及静脉压升高，工作管道水压不足，压闭静脉管腔，导致术野不清楚，此时切忌行镜下操作，可使用封帽以提高工作管道内水压，旋转工作管道压闭出血点，同时嘱麻醉医师控制血压，待出血控制后再行操作。
行髓核摘除时，我们采用“in-outside”技术，工作管道先进入椎间隙内，先摘除部分椎间隙内椎间盘髓核组织，建立有效的工作空间，同时可使突出的椎间盘压力降低，然后一边后退工作管道一边摘除外周的髓核。若为中央型或旁中央型椎间盘突出，可通过旋转、下压工作管道，将工作管道在后纵韧带下方向对侧潜行，同时配合旋转镜头改变术野，蛇形钳夹除突出至中央，甚至对侧的髓核组织。当工作管道退出至椎间孔区域时，复发患者该区域往往炎性血管增生，病程越长的患者，瘢痕组织及神经根表面炎性血管越多，小动脉出血可用射频烧灼止血，而烧灼小静脉止血效果不佳时，切忌在术野不清的情况下操作，可通过旋转工作管道阻挡出血点，管道短时间压迫使静脉闭塞实现止血。若镜下不能辨别瘢痕组织及神经根，可用射频电极进行试探性烧灼，避免使用剪刀剪切或髓核钳强行拖拽瘢痕组织。翻修手术不应过分强调神经根探查及瘢痕组织彻底清除，术中仅需对瘢痕组织进行适当清除，镜下探查到瘢痕组织有搏动，该搏动经由硬膜和神经根传导而来，即说明已充分减压，患者术后症状可获明显缓解。
部分患者术中在将铅笔头状导棒击入椎间盘时，会出现下肢放射痛和麻木，多见于髓核组织突出位于椎间孔区的患者，原因是相应节段神经根受到挤压，本组5例患者术后出现减压神经根支配区麻木加重可能与此有关。1例患者末次随访时仍残留轻微麻木症状，该患者身材矮小，因而椎间孔相对狭窄，术中工作管道可能挤压了神经节，因而恢复缓慢。
PETD通过侧后方入路对RLDH进行翻修，不需穿过后方炎性血管增生的瘢痕组织区域，利用水压控制静脉出血、射频电极准确电凝出血点后，术野清晰度高。与传统后路翻修手术相比，PETD手术操作基本在椎间隙和椎间孔区进行，对椎管内神经干扰小。PETD还可行椎间孔扩大成型，减压出行的神经根，适用于治疗合并神经根管狭窄的LDH[16]。研究表明，经椎间孔减压对椎间孔空间的扩大作用显著高于经后路减压，且对腰椎稳定性无明显影响，而经后路减压后，腰椎后伸及旋转的活动度较术前明显增大，可能引起医源性腰椎不稳[17]。RLDH行PETD治疗后再次复发率较传统后路手术低，可以减少椎管内瘢痕形成，再次行PETD治疗时手术难度并不增加[4, 14]。但PETD在治疗髂棘高或L5横突肥大的L5～S1节段RLDH时有局限性[18]，在穿刺和置入工作管道时难度大，往往需用环踞去除部分髂棘、关节突等的阻挡，神经损伤风险增加，髂棘阻挡使工作管道活动度变小，髓核残留发生率增高。
综上述，PETD治疗RLDH具有手术视野清晰、术中出血少、对脊柱稳定性影响小、神经损伤及复发发生率低、手术创伤小等优点，是微创治疗RLDH的可行方法，但其是否适用于治疗L5~S1节段RLDH，需要视术者技巧以及患者腰椎和骨盆骨性结构解剖特点而定。
