引用本文： 黄东红, 卢启贵, 王平, 孙克民, 李政. 关节镜下双面立体缝合修复半月板桶柄状撕裂的中期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(2): 163-166. doi: 10.7507/1002-1892.20150035 复制
膝关节半月板桶柄状撕裂是一种严重并特殊的半月板损伤，具有撕裂长度长、撕裂面积大、破坏半月板完整性等特点[1]。发生半月板桶柄状撕裂损伤后，膝关节将出现交锁、疼痛或伴肿胀，屈伸活动受限，严重影响患者生活和工作，远期会继发关节软骨退变，影响关节功能。既往临床常采用半月板切除术治疗此类损伤，并取得了较满意疗效[2]。但半月板切除术易导致关节退变及骨关节炎等并发症，故目前针对半月板桶柄状撕裂损伤，建议手术缝合修复治疗。2009年1月－2012年12月，我们采用关节镜下双面立体缝合修复治疗38例半月板桶柄状撕裂，获较好中期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男26例，女12例；年龄19～42岁，平均32岁。致伤原因：运动伤21例，交通事故伤11例，其他伤6例。左膝15例，右膝23例。伤后至手术时间为2 d～6个月，平均2.5个月；其中急性损伤（病程＜1周）13例，陈旧性损伤（病程＞1周）25例。入院检查：13例急性期患者不能配合检查，其余患侧膝关节内侧间隙压痛15例、外侧间隙压痛10例，McMurray征均为阳性，膝关节伸直受限3例，膝关节屈曲受限11例；膝关节活动度70～90°，平均84.4°；膝关节功能按照Lysholm评分标准[3]为15～58分，平均41.5分。术前MRI均提示半月板Ⅲ度损伤[4]，内侧半月板22例、外侧半月板16例；合并前交叉韧带损伤13例，后交叉韧带损伤1例，半月板囊肿2例。
1.2 手术方法
采用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，患侧大腿上气囊止血带。采用膝前内侧和膝前外侧标准关节镜入路，置入关节镜器械后，按顺序探查髌上囊、内外侧室及髁间窝滑膜增生情况，髌股关节、胫股关节软骨情况，以及交叉韧带、半月板情况。对于陈旧性损伤，先用刨刀及半月板锉锉创面，使创面新鲜化后进行复位缝合；急性损伤直接复位缝合。关节镜下见本组25例半月板后角及后体部撕裂者，使用Fast-Fix缝合器（施乐辉公司，美国）采用全内缝合法对上层面和下层面分别行水平褥式缝合（缝合时呈“4”字体位），针距4～6 mm，探针确认缝合牢固后，用推结器拉紧缝线后剪断线尾（图 1）；13例半月板前角及前体部损伤者，采用外内缝合法于上层面和下层面分别行水平褥式缝合，在1支10 mL注射器针头内置入2-0单股可吸收缝线，从关节外向关节内穿刺，将缝线分别穿过破裂的半月板上、下表面后，在关节囊浅层拉紧打结固定，剪断线尾（图 2）。合并交叉韧带损伤者，缝合半月板后采用自体半腱肌加股薄肌肌腱单骨道重建交叉韧带。彻底冲洗关节腔，放置负压引流管，逐层缝合切口。
图1
半月板后角及后体部桶柄样撕裂关节镜下双面缝合示意图 ⓐ 缝合前 ⓑ 用Fast-Fix缝合器行下层面缝合 ⓒ 用Fast-Fix缝合器行上层面缝合 ⓓ 缝合固定术后 图 2 半月板前角及前体部桶柄样撕裂关节镜下双面缝合示意图 ⓐ 缝合前 ⓑ 用可吸收缝线行上、下层面缝合 ⓒ 缝合固定术后
Figure1.
The diagram of the both side stereo suture for meniscus bucket handle tear at posterior horn and body ⓐ Before suture ⓑ orizontal mattress suture with Fast-Fix in the lower level ⓒ Horizontal mattress suture with Fast-Fix in the upper level ⓓ After suture and fixation Fig. 2 The diagram of the both side stereo suture of meniscus bucket handle tear at anterior horn and body ⓐ Before suthre ⓑ Horizontal mattress suture with the absorbed lines in the upper and lower levels ⓒ After suture and fixation
1.3 术后处理
术后使用软枕垫高患肢，同时给予冷疗、活血、消肿等对症治疗。麻醉消失后即鼓励患者行股四头肌主动收缩及踝泵锻炼。术后第1天拔除引流管，予以膝关节功能限位支具将患膝固定于0°位，并逐渐行患膝被动屈伸功能锻炼，4周内患膝屈曲不超过90°。术后第6周在限位支具保护下开始部分负重行走，8周后开始完全负重，且患膝屈曲范围达120°，3 个月内禁止患膝深蹲活动，3个月后去除支具正常行走。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、不愈合等并发症。38例均获随访，随访时间18～36个月，平均24.5个月。术后患者均无膝关节弹响、关节交锁及伸直受限，检查关节间隙无压痛，McMurray征阴性。按照Barrett等[5]的标准，所有患者撕裂半月板均成功修复。术后6个月、12个月及末次随访时，患者膝关节Lysholm评分及膝关节活动度均显著优于术前，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；随术后时间延长，Lysholm评分及膝关节活动度也逐渐提高，但术后各时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。本组36例患者经双面立体缝合后完全愈合，完全愈合率达94.7%。
表1
手术前后患者膝关节功能评价比较（n=38，x±s）
Table1.
Comparison of knee function between at pre-and post-operation（n=38，x±s）
3 讨论
半月板的主要作用是使胫骨关节面更好地与股骨髁契合[6]，具有承接重量、负荷传递、吸收振荡、稳定关节等重要作用。半月板桶柄状撕裂为半月板纵裂的一种特殊类型，约占半月板损伤的10%[7]。其临床表现除了半月板损伤常见的膝关节疼痛弹响外，还有特异性的膝关节交锁解锁体征[8]。桶柄状撕裂伴移位时，MRI显示特征性空领结征、领结残破征或后角残破征[9]。既往对于半月板损伤以切除治疗为主，但研究发现半月板切除后，有10%～37%患者会发生关节不稳，并造成关节软骨受损，进而引发关节退行性病变[10]。因此，对损伤半月板应尽量保留。其治疗原则为选择合适的半月板缝合技术，尽可能稳定半月板，恢复半月板正常功能，最大程度减少远期并发症的发生。
半月板桶柄样撕裂，其撕裂程度和范围较普通半月板损伤大，因此其缝合修复难度更高。关节镜下半月板缝合方法主要有全内缝合法、内外缝合法和外内缝合法，且均以单面褥式缝合为主。对于撕裂较小的半月板损伤，采用单面褥式缝合可实现牢固固定；而对于撕裂范围较大的半月板桶柄状撕裂损伤，单面褥式缝合不能达牢固固定，影响其愈合。冯华等[10]报道关节镜下使用单面褥式缝合修补半月板桶柄样撕裂，完全愈合率仅为68.2%；解新刚等[11]报道关节镜下使用单面褥式缝合修补内侧半月板桶柄样撕裂，完全愈合率仅为75%。因此，我们选择上层面和下层面水平褥式双面立体缝合，本组38例患者术后完全愈合率达94.7%，提示双面立体缝合疗效显著优于单面缝合。
双面立体缝合法是先在半月板上层面水平方向缝合1针，然后在相对的下层面水平方向缝合1针，再间隔4～6 mm缝合上层面和下层面各1针，直至缝合修复半月板。采用这种方式缝合，可使半月板两破裂面完全贴合，且固定牢固。既避免了单面缝合存在的半月板向上或向下卷曲现象，又可避免关节屈伸功能锻炼时半月板破裂缘间的滑移，故具有更高的愈合率。但经我们临床实践发现，因双面立体缝合操作较单面缝合复杂，所以手术时间增加，对医师技术要求更高，患者花费也相应增加。
我们认为双面立体缝合治疗半月板桶柄状撕裂时应注意以下事项：① 因双面立体缝合手术时间较长，所以手术过程中应合理分配止血带时间，避免止血带反复使用导致的止血带麻痹等并发症。② 注意保护周围神经血管，尤其注意保护腓总神经。自内向外缝合外侧桶柄状撕裂半月板时，存在损伤腓总神经的风险，故我们选择在“4”字体位缝合，避免在伸膝位缝合。③ 确保膝关节稳定性，因半月板桶柄状撕裂后关节不稳定，故在修复缝合过程中需同时修复交叉韧带、内外侧副韧带、髁间棘骨折等病变，以防止出现关节不稳。
综上述，关节镜下双面立体缝合修复半月板桶柄状撕裂，具有缝合牢固、愈合率高等特点，中期随访疗效较好，但远期疗效有待进一步观察明确。
膝关节半月板桶柄状撕裂是一种严重并特殊的半月板损伤，具有撕裂长度长、撕裂面积大、破坏半月板完整性等特点[1]。发生半月板桶柄状撕裂损伤后，膝关节将出现交锁、疼痛或伴肿胀，屈伸活动受限，严重影响患者生活和工作，远期会继发关节软骨退变，影响关节功能。既往临床常采用半月板切除术治疗此类损伤，并取得了较满意疗效[2]。但半月板切除术易导致关节退变及骨关节炎等并发症，故目前针对半月板桶柄状撕裂损伤，建议手术缝合修复治疗。2009年1月－2012年12月，我们采用关节镜下双面立体缝合修复治疗38例半月板桶柄状撕裂，获较好中期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男26例，女12例；年龄19～42岁，平均32岁。致伤原因：运动伤21例，交通事故伤11例，其他伤6例。左膝15例，右膝23例。伤后至手术时间为2 d～6个月，平均2.5个月；其中急性损伤（病程＜1周）13例，陈旧性损伤（病程＞1周）25例。入院检查：13例急性期患者不能配合检查，其余患侧膝关节内侧间隙压痛15例、外侧间隙压痛10例，McMurray征均为阳性，膝关节伸直受限3例，膝关节屈曲受限11例；膝关节活动度70～90°，平均84.4°；膝关节功能按照Lysholm评分标准[3]为15～58分，平均41.5分。术前MRI均提示半月板Ⅲ度损伤[4]，内侧半月板22例、外侧半月板16例；合并前交叉韧带损伤13例，后交叉韧带损伤1例，半月板囊肿2例。
1.2 手术方法
采用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，患侧大腿上气囊止血带。采用膝前内侧和膝前外侧标准关节镜入路，置入关节镜器械后，按顺序探查髌上囊、内外侧室及髁间窝滑膜增生情况，髌股关节、胫股关节软骨情况，以及交叉韧带、半月板情况。对于陈旧性损伤，先用刨刀及半月板锉锉创面，使创面新鲜化后进行复位缝合；急性损伤直接复位缝合。关节镜下见本组25例半月板后角及后体部撕裂者，使用Fast-Fix缝合器（施乐辉公司，美国）采用全内缝合法对上层面和下层面分别行水平褥式缝合（缝合时呈“4”字体位），针距4～6 mm，探针确认缝合牢固后，用推结器拉紧缝线后剪断线尾（图 1）；13例半月板前角及前体部损伤者，采用外内缝合法于上层面和下层面分别行水平褥式缝合，在1支10 mL注射器针头内置入2-0单股可吸收缝线，从关节外向关节内穿刺，将缝线分别穿过破裂的半月板上、下表面后，在关节囊浅层拉紧打结固定，剪断线尾（图 2）。合并交叉韧带损伤者，缝合半月板后采用自体半腱肌加股薄肌肌腱单骨道重建交叉韧带。彻底冲洗关节腔，放置负压引流管，逐层缝合切口。
图1
半月板后角及后体部桶柄样撕裂关节镜下双面缝合示意图 ⓐ 缝合前 ⓑ 用Fast-Fix缝合器行下层面缝合 ⓒ 用Fast-Fix缝合器行上层面缝合 ⓓ 缝合固定术后 图 2 半月板前角及前体部桶柄样撕裂关节镜下双面缝合示意图 ⓐ 缝合前 ⓑ 用可吸收缝线行上、下层面缝合 ⓒ 缝合固定术后
Figure1.
The diagram of the both side stereo suture for meniscus bucket handle tear at posterior horn and body ⓐ Before suture ⓑ orizontal mattress suture with Fast-Fix in the lower level ⓒ Horizontal mattress suture with Fast-Fix in the upper level ⓓ After suture and fixation Fig. 2 The diagram of the both side stereo suture of meniscus bucket handle tear at anterior horn and body ⓐ Before suthre ⓑ Horizontal mattress suture with the absorbed lines in the upper and lower levels ⓒ After suture and fixation
1.3 术后处理
术后使用软枕垫高患肢，同时给予冷疗、活血、消肿等对症治疗。麻醉消失后即鼓励患者行股四头肌主动收缩及踝泵锻炼。术后第1天拔除引流管，予以膝关节功能限位支具将患膝固定于0°位，并逐渐行患膝被动屈伸功能锻炼，4周内患膝屈曲不超过90°。术后第6周在限位支具保护下开始部分负重行走，8周后开始完全负重，且患膝屈曲范围达120°，3 个月内禁止患膝深蹲活动，3个月后去除支具正常行走。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、不愈合等并发症。38例均获随访，随访时间18～36个月，平均24.5个月。术后患者均无膝关节弹响、关节交锁及伸直受限，检查关节间隙无压痛，McMurray征阴性。按照Barrett等[5]的标准，所有患者撕裂半月板均成功修复。术后6个月、12个月及末次随访时，患者膝关节Lysholm评分及膝关节活动度均显著优于术前，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；随术后时间延长，Lysholm评分及膝关节活动度也逐渐提高，但术后各时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。本组36例患者经双面立体缝合后完全愈合，完全愈合率达94.7%。
表1
手术前后患者膝关节功能评价比较（n=38，x±s）
Table1.
Comparison of knee function between at pre-and post-operation（n=38，x±s）
3 讨论
半月板的主要作用是使胫骨关节面更好地与股骨髁契合[6]，具有承接重量、负荷传递、吸收振荡、稳定关节等重要作用。半月板桶柄状撕裂为半月板纵裂的一种特殊类型，约占半月板损伤的10%[7]。其临床表现除了半月板损伤常见的膝关节疼痛弹响外，还有特异性的膝关节交锁解锁体征[8]。桶柄状撕裂伴移位时，MRI显示特征性空领结征、领结残破征或后角残破征[9]。既往对于半月板损伤以切除治疗为主，但研究发现半月板切除后，有10%～37%患者会发生关节不稳，并造成关节软骨受损，进而引发关节退行性病变[10]。因此，对损伤半月板应尽量保留。其治疗原则为选择合适的半月板缝合技术，尽可能稳定半月板，恢复半月板正常功能，最大程度减少远期并发症的发生。
半月板桶柄样撕裂，其撕裂程度和范围较普通半月板损伤大，因此其缝合修复难度更高。关节镜下半月板缝合方法主要有全内缝合法、内外缝合法和外内缝合法，且均以单面褥式缝合为主。对于撕裂较小的半月板损伤，采用单面褥式缝合可实现牢固固定；而对于撕裂范围较大的半月板桶柄状撕裂损伤，单面褥式缝合不能达牢固固定，影响其愈合。冯华等[10]报道关节镜下使用单面褥式缝合修补半月板桶柄样撕裂，完全愈合率仅为68.2%；解新刚等[11]报道关节镜下使用单面褥式缝合修补内侧半月板桶柄样撕裂，完全愈合率仅为75%。因此，我们选择上层面和下层面水平褥式双面立体缝合，本组38例患者术后完全愈合率达94.7%，提示双面立体缝合疗效显著优于单面缝合。
双面立体缝合法是先在半月板上层面水平方向缝合1针，然后在相对的下层面水平方向缝合1针，再间隔4～6 mm缝合上层面和下层面各1针，直至缝合修复半月板。采用这种方式缝合，可使半月板两破裂面完全贴合，且固定牢固。既避免了单面缝合存在的半月板向上或向下卷曲现象，又可避免关节屈伸功能锻炼时半月板破裂缘间的滑移，故具有更高的愈合率。但经我们临床实践发现，因双面立体缝合操作较单面缝合复杂，所以手术时间增加，对医师技术要求更高，患者花费也相应增加。
我们认为双面立体缝合治疗半月板桶柄状撕裂时应注意以下事项：① 因双面立体缝合手术时间较长，所以手术过程中应合理分配止血带时间，避免止血带反复使用导致的止血带麻痹等并发症。② 注意保护周围神经血管，尤其注意保护腓总神经。自内向外缝合外侧桶柄状撕裂半月板时，存在损伤腓总神经的风险，故我们选择在“4”字体位缝合，避免在伸膝位缝合。③ 确保膝关节稳定性，因半月板桶柄状撕裂后关节不稳定，故在修复缝合过程中需同时修复交叉韧带、内外侧副韧带、髁间棘骨折等病变，以防止出现关节不稳。
综上述，关节镜下双面立体缝合修复半月板桶柄状撕裂，具有缝合牢固、愈合率高等特点，中期随访疗效较好，但远期疗效有待进一步观察明确。
