引用本文： 王飞, 陶惠人, 刘志斌, 张建华, 韩芳民. Photoshop CS16.0软件辅助下截骨设计在强直性脊柱炎后凸畸形矫正中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(2): 184-188. doi: 10.7507/1002-1892.20150040 复制
强直性脊柱炎后期常继发胸腰椎后凸畸形，脊柱在前倾姿势形成骨性强直，导致患者脊柱矢状面失衡及水平视野范围缺失 [1-2]，生理活动受限，严重影响患者日常生活。传统物理治疗或矫形器治疗效果有限，手术截骨矫正是治疗此类畸形的主要方法。目前矫正术中截骨角度主要根据医师经验、剪纸拼接以及专业计算机软件分析、建立模型等方法确定[3-7]，均有一定程度偏差及条件限制。为解决上述方法不足，我们采用Photoshop CS16.0软件（PS软件）基于术前X线片进行截骨设计，并于2009年3 月－2013年3月用于21例强直性脊柱炎后凸畸形（ankylosing spondylitis kyphosis，ASK）患者术前设计，获较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男16例，女5例；年龄23～50岁，平均34.2岁。身高157～174 mm，平均168 mm。后凸畸形节段：单纯胸段2例，胸腰段14例，单纯腰段5 例。病程10～20年，平均15年。
1.2 术前截骨设计相关参数测定
术前常规摄站立位全脊柱侧位X线片及颈椎过伸、过屈位X线片，摄片时确保患者双侧膝、髋关节保持完全伸直状态。将X线片原始数据以img格式导出，并转换为1∶1标准jpg格式图片，应用PS软件中的测量工具建立测量模板，测量脊柱骨盆矢状面参数：全脊柱后凸角（global kyphosis，GK）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、矢状位垂直轴（sagittal vertical axis，SVA）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）、截骨椎体Cobb角及颈椎过伸、过屈位的颌眉角（chin brow-vertical angle，CBVA）。导出数据并保存为Excel格式文件。
1.3 术前截骨设计
1.3.1 理论截骨角度
理想脊柱矢状面平衡为C7铅垂线通过骶骨后上缘，即SVA值为0。根据Yang等[8]提出的脊柱失衡角度（spinal imbalance angle，SIA）计算原理（图 1），使用PS软件进行截骨角度计算和模拟。因本组选择改良椎弓根闭合截骨术（pedicle subtraction closing wedge osteotomy，PSO），所以截骨顶点位于椎体前上缘（图 2）。操作步骤：① 用PS软件于术前侧位X线片上标记：C7椎体中心点（a）、截骨椎体的截骨顶点（b）、过骶骨后缘铅垂线（c）、经过截骨椎体上终板的直线以及截骨椎体轮廓。② 以截骨椎体为界限，选取截骨椎体截骨线水平以上的图片，将PS软件的旋转支点（d）移动至截骨椎体的截骨顶点。③ 沿旋转支点旋转，直至C7椎体中心点重合于过骶骨后缘铅垂线，PS软件自动测量恢复脊柱失衡的理论截骨角度，同时确定手术截骨位置及范围；如需进一步精确截骨位置，可用PS软件自带标尺工具测量截骨点（e）距离上、下终板或椎弓根的距离，进一步指导术中截骨位置。模拟截骨过程，如单个椎体不能达到计划截骨角度时，选择进行双节段截骨，同上法计算双椎体截骨角度及确定截骨范围。
图1
SIA计算原理 图 2 改良PSO示意图 图 3 患者，男，34岁，胸腰段后凸畸形 ⓐ 术前全脊柱侧位X线片示C7铅垂线远离骶骨后缘，脊柱失衡严重 ⓑ 颈椎过伸、过屈位X线片确定恢复CBVA需要的截骨角度范围 ⓒ～ ⓔ PS软件测量SIA为30.81°，并模拟截骨确定截骨位置及范围 ⓕ 术后1周全脊柱侧位X线片示脊柱矢状面达良好平衡 ⓖ 术后2年全脊柱侧位X线片示截骨面骨性融合，畸形矫正无丢失
Figure1.
Calculation principle of spinal imbalance angle Fig. 2 Sketch map of modified pedicle subtraction closing wedge osteotomy Fig. 3 A 34-year-old male patient with thoracolumbar kyphotic deformity ⓐ Lateral X-ray film of full spine before operation,showing that C7 plumb line was far away from posterosuperior corner of S1,which resulted in serious spinal deformity ⓑ The full extension and flexion X-ray films of the cervical spine,showing the determination of osteotomy angle to recover the CVBA ⓒ- ⓔ The measurement result was 30.81° by PS software,the location and extent of the osteotomy were determined through the ruler tool of PS software ⓕ Lateral X-ray film of full spine at 1 week after operation,showing good spinal sagittal balance ⓖ Lateral X-ray film of full spine at 2 years after operation,showing bone graft fusion and no correction loss
1.3.2 最终截骨角度
因脊柱后凸截骨导致的CBVA变化与截骨角度基本一致，理论截骨角度确定后，参考每例患者CBVA进行修正，确定最终截骨角度。截骨术后CBVA理想范围为-10～10°[9]，＞10°为矫正不足，＜-10°为矫正过度。考虑患者颈椎本身有一定活动范围，所以确定恢复理想CBVA所需的截骨角度范围为颈椎过伸位CBVA（CBVA1）－10°～过屈位CBVA（CBVA2）+10°。当SIA大于CBVA1+10°时，修正截骨角度为CBVA1+10°；当SIA在CBVA1－10°～CBVA2+10°时，无需修正截骨角度；然后根据患者的日常工作生活性质适当调整截骨角度。本组15例截骨角度选择理论截骨角度；4例截骨角度修正为CBVA2+10°，2例修正为CBVA1－10°。
1.3.3 截骨平面
分别将截骨顶点置于L1～L4进行模拟计算，选择截骨角度最小的椎体作为截骨平面。本组单个椎体截骨20例，其中L2 12例、L3 6例、L4 2例；双椎体截骨1例，为L2、L4。
1.4 手术方法
全麻下，在光导纤维引导下经鼻清醒插管，以防止体位改变过程中发生脊柱骨折及脊髓损伤。患者取俯卧位，根据后凸畸形程度将手术床折叠成适当角度，海绵垫置于腹部，避免腹部和身体其他部位悬空，手术全程应用体感诱发电位脊髓监护。C臂X线机透视定位椎体，并在侧位图像上用X线机自带测量工具测量截骨椎体的头侧椎体上终板与下终板间的Cobb角度。取腰椎后正中切口，骨膜下显露拟固定融合椎体的后路结构，分别在椎体头侧和尾侧至少2个节段椎体植入椎弓根螺钉。切除椎体棘突、椎板和上关节突等后部结构，根据术前确定的截骨位置及范围，用骨刀凿除截骨线之上椎体、椎间盘，并处理上位椎体终板成粗糙植骨面，注意保护神经及脊髓，放置合适的椎间融合器或同种异体骨环（第四军医大学西京医院骨库），保证椎体前方支撑。折叠手术床缓慢复位，去除患者腹部海绵垫，见截骨部分间隙逐渐闭合，于椎间融合器后方植入切除椎板修剪后的碎骨块。然后截取2根适当长度钛棒进行预弯，采用悬臂梁技术置棒后进一步闭合截骨间隙。利用器械加压使截骨间隙逐渐闭合，根据术前透视测量的Cobb角，在透视下测量术中实际截骨角度（术中Cobb角－术前Cobb角）直至达到术前计划的截骨度数。完成截骨矫形和内固定后进行唤醒试验，明确患者双下肢活动正常后制作骨床，将切除的椎体后部结构咬碎后进行后外侧植骨融合。术毕，置引流管，逐层关闭伤口。
1.5 术后处理及随访指标
术后常规预防感染，应用抗骨质疏松药物。术后3～5 d拔出引流管后开始在支具保护下下床活动。 术后1周及末次随访时摄站立位全脊柱侧位X线片，于术后1周图像上测量截骨椎体Cobb角，并计算实际截骨角度，公式：术后截骨椎体Cobb角－术前截骨椎体Cobb角；于术后1周及末次随访图像上，采用PS软件测量脊柱骨盆矢状面参数（SVA、GK、LL、PT、PI及CBVA）。于术前、术后1周及末次随访时采用Oswestry功能障碍指数（ODI）及脊柱侧凸研究会-22项问卷（SRS-22）评分量表评估患者功能改善情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，术前计划截骨角度和术后实际截骨角度比较采用配对t检验；术前、术后1周及末次随访时脊柱骨盆的矢状面参数、ODI、SRS-22评分比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 疗效评价
本组术中出现硬脊膜破裂1例，予以修补。术后切口均Ⅰ期愈合。术后出现神经损害症状1例，予以营养神经对症治疗后症状逐渐缓解。患者均获随访，随访时间14～45个月，平均26.3个月。术后1周及末次随访时，ODI及SRS-22评分均较术前显著改善，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；末次随访及术后1周时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
手术前后X线片及疗效评价指标比较（n=21，x±s）
Table1.
Comparison of X-ray parameters and functional indexes between at pre-and post-operation（n=21，x±s）
2.2 X线片评价
本组术前计划截骨角度为（34.2±10.5）°，术后实际截骨角度为（33.7±9.7）°，比较差异无统计学意义（t=0.84，P=0.42）。术后1周及末次随访时脊柱骨盆矢状面参数GK、SVA、PT、LL较术前明显改善，比较差异有统计学意义（P＜0.05），达到矫形术后理想脊柱骨盆矢状面参数（PT＜20°、SVA＜5 cm）[10]；术后1周及末次随访时CBVA均在-10～10°理想范围内[9]，较术前明显改善，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。以上各项测量数据术后1周和末次随访比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。PI手术前后各时间点间比较，差异无统计学意义（F=0.32，P=0.72）。见表 1。末次随访时X线片示内固定装置正常，无内固定失效及断裂，截骨部位均获得骨性融合（图 3）。
3 讨论
脊柱畸形矫正旨在重建矢状面平衡、恢复患者正常步态、平卧、平视功能及改善外观等[11]。本组截骨位置均选择在腰椎，我们认为通过腰椎前凸代偿胸椎后凸畸形，可获得更好的矢状面平衡，理由如下：① 腰椎部位载骨在脊髓圆锥平面以下，椎管宽大，且不受肋骨及胸廓影响，同样的截骨方式可获得更大的矫正角度，较大程度避免了脊髓及神经根损伤的发生。② 靠近脊柱尾侧椎体截骨，能获得较大的矢状面矫正[6, 12-13]。我们用PS软件随机测量了40例ASK患者在不同截骨平面(T6～L5) 所需截骨角度，结果发现随截骨平面下降，所需截骨角度逐渐减小。③ 有研究报道LL与PT、PI、SS有一定相关性，而胸椎后凸角与PT、PI、SS无明显相关[14-17]，所以恢复腰椎生理前凸能调整恢复骨盆的代偿状态，从而使脊柱曲度处于最稳定且耗能最小的理想状态。虽然本研究考虑了脊柱后凸畸形的诸多方面，但仍有许多因素未纳入截骨设计中。强直性脊柱炎患者晚期出现腰椎前凸减少或胸椎后凸增加，身体往往呈前倾，行走时为了维持重心平衡及平视，需要通过颈椎、胸椎邻近节段、髋关节过度伸展、骨盆后倾、屈膝方式代偿。相关肌肉持续紧张与收缩、关节面压力升高等因素导致了患者颈部、腰部、髋关节、膝关节活动后的疲乏及疼痛症状。在测量脊柱后凸畸形所需截骨角度时，往往忽略了骨盆及髋、膝关节的代偿，仅考虑单纯脊柱失衡，从而造成术后矫正不足。髋、膝关节代偿角度可通过患者伸直膝关节抵消，而骨盆代偿角度目前均依靠经验确定[18]，所以骨盆代偿的截骨角度仍需进一步研究量化。
目前临床常用的Mimics软件是一套高度整合的三维图像生成及编辑处理软件，通过输入各种扫描数据（CT、MRI）建立三维模型进行编辑，广泛应用于不同部位术前截骨设计，其中包括应用于ASK[4]。但Mimics软件是在三维CT数据下进行模拟截骨，而三维CT是在非负重情况下获得的数据，所以获得的截骨角度及模拟的截骨情况与实际有一定偏差。此外，Mimics软件模拟截骨在三维图形下进行，操作复杂，需专业人士进行处理，也无法直观应用于手术中。与Mimics软件相比，PS软件是一款大型图像处理软件，主要用于处理以像素所构成的数字图像。本研究基于ASK截骨原理，应用PS软件成功完成了截骨角度的计算和截骨模拟，对于严重后凸畸形，还可进行多阶段模拟截骨及角度计算。而且在具备全身X线摄片系统条件下，能够通过应用PS软件在模拟截骨的同时动态测量CBVA的变化，从而能根据患者具体情况在恢复矢状面平衡角度和CBVA间选择最佳平衡点。我们通过应用PS软件在矫正术前确定截骨平面、角度、位置和范围，指导医师术中操作，术后患者脊柱和骨盆关键矢状面参数（GK、SVA、 CBVA、PT）均恢复至较理想范围，而且末次随访时脊柱和骨盆参数与术后1周无明显变化，提示矫形效果无丢失；术后患者ODI和SRS-22评分较术前明显改善，提示患者心理及生理活动恢复良好。
综上述，通过在PS软件辅助下行ASK矫正术前截骨设计，可直接指导术中截骨，精确恢复脊柱矢状面平衡及水平视角，有效避免矫正过度或矫正不足。但本研究例数较少，且应用PS软件仅能模拟改良的PSO截骨，尚无法模拟其他截骨方式，所以仍需进一步完善和进行对比性研究验证。
强直性脊柱炎后期常继发胸腰椎后凸畸形，脊柱在前倾姿势形成骨性强直，导致患者脊柱矢状面失衡及水平视野范围缺失 [1-2]，生理活动受限，严重影响患者日常生活。传统物理治疗或矫形器治疗效果有限，手术截骨矫正是治疗此类畸形的主要方法。目前矫正术中截骨角度主要根据医师经验、剪纸拼接以及专业计算机软件分析、建立模型等方法确定[3-7]，均有一定程度偏差及条件限制。为解决上述方法不足，我们采用Photoshop CS16.0软件（PS软件）基于术前X线片进行截骨设计，并于2009年3 月－2013年3月用于21例强直性脊柱炎后凸畸形（ankylosing spondylitis kyphosis，ASK）患者术前设计，获较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男16例，女5例；年龄23～50岁，平均34.2岁。身高157～174 mm，平均168 mm。后凸畸形节段：单纯胸段2例，胸腰段14例，单纯腰段5 例。病程10～20年，平均15年。
1.2 术前截骨设计相关参数测定
术前常规摄站立位全脊柱侧位X线片及颈椎过伸、过屈位X线片，摄片时确保患者双侧膝、髋关节保持完全伸直状态。将X线片原始数据以img格式导出，并转换为1∶1标准jpg格式图片，应用PS软件中的测量工具建立测量模板，测量脊柱骨盆矢状面参数：全脊柱后凸角（global kyphosis，GK）、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、矢状位垂直轴（sagittal vertical axis，SVA）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆倾斜角（pelvic tilt，PT）、截骨椎体Cobb角及颈椎过伸、过屈位的颌眉角（chin brow-vertical angle，CBVA）。导出数据并保存为Excel格式文件。
1.3 术前截骨设计
1.3.1 理论截骨角度
理想脊柱矢状面平衡为C7铅垂线通过骶骨后上缘，即SVA值为0。根据Yang等[8]提出的脊柱失衡角度（spinal imbalance angle，SIA）计算原理（图 1），使用PS软件进行截骨角度计算和模拟。因本组选择改良椎弓根闭合截骨术（pedicle subtraction closing wedge osteotomy，PSO），所以截骨顶点位于椎体前上缘（图 2）。操作步骤：① 用PS软件于术前侧位X线片上标记：C7椎体中心点（a）、截骨椎体的截骨顶点（b）、过骶骨后缘铅垂线（c）、经过截骨椎体上终板的直线以及截骨椎体轮廓。② 以截骨椎体为界限，选取截骨椎体截骨线水平以上的图片，将PS软件的旋转支点（d）移动至截骨椎体的截骨顶点。③ 沿旋转支点旋转，直至C7椎体中心点重合于过骶骨后缘铅垂线，PS软件自动测量恢复脊柱失衡的理论截骨角度，同时确定手术截骨位置及范围；如需进一步精确截骨位置，可用PS软件自带标尺工具测量截骨点（e）距离上、下终板或椎弓根的距离，进一步指导术中截骨位置。模拟截骨过程，如单个椎体不能达到计划截骨角度时，选择进行双节段截骨，同上法计算双椎体截骨角度及确定截骨范围。
图1
SIA计算原理 图 2 改良PSO示意图 图 3 患者，男，34岁，胸腰段后凸畸形 ⓐ 术前全脊柱侧位X线片示C7铅垂线远离骶骨后缘，脊柱失衡严重 ⓑ 颈椎过伸、过屈位X线片确定恢复CBVA需要的截骨角度范围 ⓒ～ ⓔ PS软件测量SIA为30.81°，并模拟截骨确定截骨位置及范围 ⓕ 术后1周全脊柱侧位X线片示脊柱矢状面达良好平衡 ⓖ 术后2年全脊柱侧位X线片示截骨面骨性融合，畸形矫正无丢失
Figure1.
Calculation principle of spinal imbalance angle Fig. 2 Sketch map of modified pedicle subtraction closing wedge osteotomy Fig. 3 A 34-year-old male patient with thoracolumbar kyphotic deformity ⓐ Lateral X-ray film of full spine before operation,showing that C7 plumb line was far away from posterosuperior corner of S1,which resulted in serious spinal deformity ⓑ The full extension and flexion X-ray films of the cervical spine,showing the determination of osteotomy angle to recover the CVBA ⓒ- ⓔ The measurement result was 30.81° by PS software,the location and extent of the osteotomy were determined through the ruler tool of PS software ⓕ Lateral X-ray film of full spine at 1 week after operation,showing good spinal sagittal balance ⓖ Lateral X-ray film of full spine at 2 years after operation,showing bone graft fusion and no correction loss
1.3.2 最终截骨角度
因脊柱后凸截骨导致的CBVA变化与截骨角度基本一致，理论截骨角度确定后，参考每例患者CBVA进行修正，确定最终截骨角度。截骨术后CBVA理想范围为-10～10°[9]，＞10°为矫正不足，＜-10°为矫正过度。考虑患者颈椎本身有一定活动范围，所以确定恢复理想CBVA所需的截骨角度范围为颈椎过伸位CBVA（CBVA1）－10°～过屈位CBVA（CBVA2）+10°。当SIA大于CBVA1+10°时，修正截骨角度为CBVA1+10°；当SIA在CBVA1－10°～CBVA2+10°时，无需修正截骨角度；然后根据患者的日常工作生活性质适当调整截骨角度。本组15例截骨角度选择理论截骨角度；4例截骨角度修正为CBVA2+10°，2例修正为CBVA1－10°。
1.3.3 截骨平面
分别将截骨顶点置于L1～L4进行模拟计算，选择截骨角度最小的椎体作为截骨平面。本组单个椎体截骨20例，其中L2 12例、L3 6例、L4 2例；双椎体截骨1例，为L2、L4。
1.4 手术方法
全麻下，在光导纤维引导下经鼻清醒插管，以防止体位改变过程中发生脊柱骨折及脊髓损伤。患者取俯卧位，根据后凸畸形程度将手术床折叠成适当角度，海绵垫置于腹部，避免腹部和身体其他部位悬空，手术全程应用体感诱发电位脊髓监护。C臂X线机透视定位椎体，并在侧位图像上用X线机自带测量工具测量截骨椎体的头侧椎体上终板与下终板间的Cobb角度。取腰椎后正中切口，骨膜下显露拟固定融合椎体的后路结构，分别在椎体头侧和尾侧至少2个节段椎体植入椎弓根螺钉。切除椎体棘突、椎板和上关节突等后部结构，根据术前确定的截骨位置及范围，用骨刀凿除截骨线之上椎体、椎间盘，并处理上位椎体终板成粗糙植骨面，注意保护神经及脊髓，放置合适的椎间融合器或同种异体骨环（第四军医大学西京医院骨库），保证椎体前方支撑。折叠手术床缓慢复位，去除患者腹部海绵垫，见截骨部分间隙逐渐闭合，于椎间融合器后方植入切除椎板修剪后的碎骨块。然后截取2根适当长度钛棒进行预弯，采用悬臂梁技术置棒后进一步闭合截骨间隙。利用器械加压使截骨间隙逐渐闭合，根据术前透视测量的Cobb角，在透视下测量术中实际截骨角度（术中Cobb角－术前Cobb角）直至达到术前计划的截骨度数。完成截骨矫形和内固定后进行唤醒试验，明确患者双下肢活动正常后制作骨床，将切除的椎体后部结构咬碎后进行后外侧植骨融合。术毕，置引流管，逐层关闭伤口。
1.5 术后处理及随访指标
术后常规预防感染，应用抗骨质疏松药物。术后3～5 d拔出引流管后开始在支具保护下下床活动。 术后1周及末次随访时摄站立位全脊柱侧位X线片，于术后1周图像上测量截骨椎体Cobb角，并计算实际截骨角度，公式：术后截骨椎体Cobb角－术前截骨椎体Cobb角；于术后1周及末次随访图像上，采用PS软件测量脊柱骨盆矢状面参数（SVA、GK、LL、PT、PI及CBVA）。于术前、术后1周及末次随访时采用Oswestry功能障碍指数（ODI）及脊柱侧凸研究会-22项问卷（SRS-22）评分量表评估患者功能改善情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，术前计划截骨角度和术后实际截骨角度比较采用配对t检验；术前、术后1周及末次随访时脊柱骨盆的矢状面参数、ODI、SRS-22评分比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 疗效评价
本组术中出现硬脊膜破裂1例，予以修补。术后切口均Ⅰ期愈合。术后出现神经损害症状1例，予以营养神经对症治疗后症状逐渐缓解。患者均获随访，随访时间14～45个月，平均26.3个月。术后1周及末次随访时，ODI及SRS-22评分均较术前显著改善，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；末次随访及术后1周时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
手术前后X线片及疗效评价指标比较（n=21，x±s）
Table1.
Comparison of X-ray parameters and functional indexes between at pre-and post-operation（n=21，x±s）
2.2 X线片评价
本组术前计划截骨角度为（34.2±10.5）°，术后实际截骨角度为（33.7±9.7）°，比较差异无统计学意义（t=0.84，P=0.42）。术后1周及末次随访时脊柱骨盆矢状面参数GK、SVA、PT、LL较术前明显改善，比较差异有统计学意义（P＜0.05），达到矫形术后理想脊柱骨盆矢状面参数（PT＜20°、SVA＜5 cm）[10]；术后1周及末次随访时CBVA均在-10～10°理想范围内[9]，较术前明显改善，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。以上各项测量数据术后1周和末次随访比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。PI手术前后各时间点间比较，差异无统计学意义（F=0.32，P=0.72）。见表 1。末次随访时X线片示内固定装置正常，无内固定失效及断裂，截骨部位均获得骨性融合（图 3）。
3 讨论
脊柱畸形矫正旨在重建矢状面平衡、恢复患者正常步态、平卧、平视功能及改善外观等[11]。本组截骨位置均选择在腰椎，我们认为通过腰椎前凸代偿胸椎后凸畸形，可获得更好的矢状面平衡，理由如下：① 腰椎部位载骨在脊髓圆锥平面以下，椎管宽大，且不受肋骨及胸廓影响，同样的截骨方式可获得更大的矫正角度，较大程度避免了脊髓及神经根损伤的发生。② 靠近脊柱尾侧椎体截骨，能获得较大的矢状面矫正[6, 12-13]。我们用PS软件随机测量了40例ASK患者在不同截骨平面(T6～L5) 所需截骨角度，结果发现随截骨平面下降，所需截骨角度逐渐减小。③ 有研究报道LL与PT、PI、SS有一定相关性，而胸椎后凸角与PT、PI、SS无明显相关[14-17]，所以恢复腰椎生理前凸能调整恢复骨盆的代偿状态，从而使脊柱曲度处于最稳定且耗能最小的理想状态。虽然本研究考虑了脊柱后凸畸形的诸多方面，但仍有许多因素未纳入截骨设计中。强直性脊柱炎患者晚期出现腰椎前凸减少或胸椎后凸增加，身体往往呈前倾，行走时为了维持重心平衡及平视，需要通过颈椎、胸椎邻近节段、髋关节过度伸展、骨盆后倾、屈膝方式代偿。相关肌肉持续紧张与收缩、关节面压力升高等因素导致了患者颈部、腰部、髋关节、膝关节活动后的疲乏及疼痛症状。在测量脊柱后凸畸形所需截骨角度时，往往忽略了骨盆及髋、膝关节的代偿，仅考虑单纯脊柱失衡，从而造成术后矫正不足。髋、膝关节代偿角度可通过患者伸直膝关节抵消，而骨盆代偿角度目前均依靠经验确定[18]，所以骨盆代偿的截骨角度仍需进一步研究量化。
目前临床常用的Mimics软件是一套高度整合的三维图像生成及编辑处理软件，通过输入各种扫描数据（CT、MRI）建立三维模型进行编辑，广泛应用于不同部位术前截骨设计，其中包括应用于ASK[4]。但Mimics软件是在三维CT数据下进行模拟截骨，而三维CT是在非负重情况下获得的数据，所以获得的截骨角度及模拟的截骨情况与实际有一定偏差。此外，Mimics软件模拟截骨在三维图形下进行，操作复杂，需专业人士进行处理，也无法直观应用于手术中。与Mimics软件相比，PS软件是一款大型图像处理软件，主要用于处理以像素所构成的数字图像。本研究基于ASK截骨原理，应用PS软件成功完成了截骨角度的计算和截骨模拟，对于严重后凸畸形，还可进行多阶段模拟截骨及角度计算。而且在具备全身X线摄片系统条件下，能够通过应用PS软件在模拟截骨的同时动态测量CBVA的变化，从而能根据患者具体情况在恢复矢状面平衡角度和CBVA间选择最佳平衡点。我们通过应用PS软件在矫正术前确定截骨平面、角度、位置和范围，指导医师术中操作，术后患者脊柱和骨盆关键矢状面参数（GK、SVA、 CBVA、PT）均恢复至较理想范围，而且末次随访时脊柱和骨盆参数与术后1周无明显变化，提示矫形效果无丢失；术后患者ODI和SRS-22评分较术前明显改善，提示患者心理及生理活动恢复良好。
综上述，通过在PS软件辅助下行ASK矫正术前截骨设计，可直接指导术中截骨，精确恢复脊柱矢状面平衡及水平视角，有效避免矫正过度或矫正不足。但本研究例数较少，且应用PS软件仅能模拟改良的PSO截骨，尚无法模拟其他截骨方式，所以仍需进一步完善和进行对比性研究验证。
