引用本文： 肖森, 刘光军, 谭琪, 王谦, 王成琪. 上腹部双叶带蒂瓦合皮瓣修复手或前臂掌背侧皮肤缺损. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(2): 194-197. doi: 10.7507/1002-1892.20150042 复制
随着工业发展，高能量损伤导致的手、前臂大面积皮肤软组织损伤临床常见。此类创面皮肤软组织碾挫严重，常伴骨、肌腱外露，修复困难。目前主要采用腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣等修复，但腹部带蒂皮瓣切取面积有限，且修复时可能需将皮瓣环形包绕手、前臂创面，易造成皮瓣远端坏死；游离皮瓣切取面积大，但手术繁杂，需要吻合血管，受受区血管条件限制，且供区创伤大，需牺牲主干血管，手术风险高[1-5]，临床应用受到一定限制。解放军第89医院创伤骨科研究所创伤3科在腹部轴型血管及皮支系统研究基础上，设计了以腹壁下动脉分别与腹壁上动脉和肋间动脉为轴型血管的上腹部双叶带蒂瓦合皮瓣，并于2010年10月－2013年12月应用该皮瓣修复4例手、前臂大面积皮肤软组织缺损，取得良好疗效。报告如下。
1 病例介绍
例1 患者，男，46岁。因机器伤致左前臂皮肤脱套伤5 h入院。检查：左前臂皮肤脱套，左尺、桡骨开放性骨折并血管、神经损伤。急诊行左前臂清创、尺桡骨内固定、血管神经探查修复术，术后持续封闭式负压引流（vacuun sealing drainage，VSD）治疗。术后18 d待创面新鲜、患肢远端血运无障碍后，行二期上腹部双叶带蒂瓦合皮瓣修复。患者在臂丛神经阻滞麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉、持续硬膜外麻醉下手术。首先彻底清创，扩创后前臂掌侧皮肤软组织缺损达10 cm×6 cm，背侧达10 cm×7 cm。于同侧上腹部设计双叶带蒂瓦合皮瓣：以脐旁约1.5 cm腹壁下动脉皮支点为蒂，以通过此点的纵轴线和向外45°轴线（此点与肩胛下角的连线）分别作为瓦合皮瓣的轴线，此两轴线亦为腹壁上动脉与肋间动脉的体表投影线。切开皮瓣周缘后自深筋膜浅层向脐旁腹壁下动脉穿支点游离，注意保护穿支；对皮瓣远1/2进行修薄，只保留2～3 mm薄层脂肪组织，厚度以透过脂肪层隐约可见真皮下毛细血管网为宜，至蒂部逐渐变厚呈斜坡状。皮瓣蒂部对合成皮管状无张力缝合。皮瓣切取范围垂直可至剑突水平，斜向可至季肋部，本例皮瓣切取面积垂直向15 cm×6 cm，斜向17 cm×7 cm。将患肢移至腹部，自下尺桡关节水平用克氏针将前臂固定于旋后位，使尺桡骨连线垂直于腹壁，避免因手部及前臂旋前造成掌侧皮瓣受压坏死。用垂直向皮瓣修复手、前臂掌侧创面，斜向皮瓣修复背侧创面，缝合皮缘。供区周围作浅筋膜下游离后直接拉拢缝合。术后局部烤灯照射，常规抗炎及对症处理，注意避免皮瓣受压。术后22 d行断蒂试验，判定皮瓣血运无障碍后行断蒂术，断蒂时修整皮瓣蒂部近1/2的皮下脂肪，并将固定下尺桡关节的克氏针拔除。断蒂后皮瓣成活良好。供区切口Ⅰ期愈合。断蒂术后即指导患者开始前臂及手部功能锻炼。患者获随访13周，皮瓣外形无臃肿，质地柔软、耐磨，皮瓣感觉恢复至S2～S3；腕关节、各手指主动活动度（total active motion，TAM）评价均获优。X线片示术后9周左尺、桡骨骨折愈合良好。
例2 患者，男，36岁。右手挤压伤清创缝合术后皮肤软组织缺损并小指缺失、示指坏死15 d入院。检查：右小指缺失、示指坏死，手掌、背侧皮肤软组织缺损。入院后第2天行上腹部双叶带蒂瓦合皮瓣修复术，手术方法同例1。彻底清创、切除坏死示指后，手部皮肤软组织缺损面积掌侧7 cm×4 cm，背侧10 cm×8 cm。皮瓣切取面积垂直向12 cm×4 cm，斜向15 cm×8 cm。供区直接拉拢缝合。术后22 d行断蒂术后皮瓣成活良好。供区切口Ⅰ期愈合。患者获随访5个月，皮瓣外形、质地良好，皮瓣感觉恢复至S2～S3；残留拇、中、环指TAM评价获良。
例3 患者，男，50岁。因机器伤致左手皮肤脱套伤7 h入院。检查：左手皮肤脱套伤，左示、中、环指末节缺失。入院后急诊清创，联合VSD治疗。术后12 d待创面新鲜后，行上腹部双叶带蒂瓦合皮瓣修复术，手术方法同例1。彻底清创后，前臂皮肤软组织缺损面积掌侧16 cm×6 cm，背侧20 cm×10 cm。皮瓣切取面积垂直向18 cm×6 cm，斜向22 cm×11 cm。第2～5指双叶皮瓣一并覆盖修复。供区直接拉拢缝合。术后22 d行断蒂术后皮瓣成活良好。供区切口Ⅰ期愈合。术后5个月行皮瓣修整、分指术，修整后7 d出院时皮瓣成活且外形、质地良好，皮瓣感觉恢复至S2～S3；各手指TAM评价获良。
例4 患者，男，62岁。因机器伤致右手皮肤脱套伤3 h入院。检查：右手皮肤脱套伤，右环指近节指骨骨折，右小指神经血管损伤。入院后急诊行清创皮肤原位回植、右环指近节指骨克氏针内固定术。术后发生回植皮肤及小指坏死。于入院第10 天行上腹部双叶带蒂瓦合皮瓣修复术，手术方法同例1。彻底清创并切除坏死小指后，右手皮肤软组织缺损面积掌侧8 cm×6 cm，背侧12 cm×10 cm。皮瓣切取面积垂直向18 cm×6 cm，斜向20 cm×8 cm。供区直接拉拢缝合。术后24 d行断蒂术后皮瓣成活良好。供区切口Ⅰ期愈合。术后45 d拔除右环指克氏针，X线片示术后9周右环指近节指骨骨折愈合良好。患者获随访1年2个月，皮瓣外形略臃肿，质地良好，皮瓣感觉恢复至S2～S3；残留各手指TAM评价获良。见图 1。
图1
例4 ⓐ 皮瓣修复术前掌侧 ⓑ 皮瓣修复术前背侧 ⓒ 术中清创后掌侧 ⓓ 术中清创后背侧 ⓔ术中腹部皮瓣设计 ⓕ 术中腹部皮瓣切取 ⓖ 皮瓣修薄前 ⓗ 皮瓣修薄后 ⓘ 术中掌侧 ⓙ 术中背侧 ⓚ 断蒂术后1年掌侧 ⓛ 断蒂术后1年背侧
Figure1.
Case 4 ⓐ Defect at palmar hand before treatment ⓑ Defect at dorsal hand before treatment ⓒ The palmar hand after surgical debridement ⓓ The dorsal hand after surgical debridement ⓔ Flap design ⓕ Obtaining the flap ⓖ Abdominal flap before thinning ⓗ Thinned flap ⓘ Hand palm during operation ⓙ Hand dorsum during operation ⓚAffected hand at 1 year after operation (hand palm) ⓛ Affected hand at 1 year after operation (hand dorsum)
2 讨论
腹部单蒂皮瓣切取面积有限，在修复前臂环形缺损时需要翻折覆盖，大大增加了覆盖的难度和皮瓣坏死风险，造成皮瓣远端大面积坏死。目前，腹部瓦合皮瓣因操作简便、可切取面积大等优点成为研究热点[6-9]。瓦合皮瓣的关键是设计，随意瓦合皮瓣不具备血管穿支的连续性，切取皮瓣的面积和长度都非常有限，切取过大往往造成皮瓣坏死，影响修复效果。本皮瓣设计的解剖学基础是腹壁下动脉与腹壁上动脉、肋间动脉皮支吻合形成的交通。该皮瓣由于蒂部腹壁下血管穿支恒定（脐旁1.5 cm），无需在蒂部显露并解剖穿支血管，因此无需彩色超声多普勒定位。另外，腹壁下动脉穿支血管按其主干血管走行呈节段性分布，且每节段左右两侧腹壁穿支间吻合支丰富，口径较粗，为设计跨越中线的穿支皮瓣奠定了形态学基础[10-16]。根据腹壁下动脉与腹壁上动脉和肋间动脉血管走行的解剖结构，以及各主干穿支血管的分布规律设计上腹部双叶带蒂皮瓣。将3支轴型血管的交汇部位（脐旁1.5 cm）设计为瓦合皮瓣的蒂部，使两皮瓣供血归于一蒂，最大程度减少了蒂部皮肤的浪费。在3支轴型血管中选择夹角最小的2支设计皮瓣，使其瓦合时只需旋转很小角度即可两面相对，包夹手、前臂掌、背两面的皮肤缺 损。
与腹部皮肤结构相比，前臂皮肤较薄，且皮下脂肪组织较少，这就要求我们针对不同部位进行皮下脂肪修整。一般主要对皮瓣的远1/2进行修薄，皮瓣最薄可仅保留2～3 mm脂肪组织，厚度以透过脂肪层可见真皮下毛细血管网为宜，至蒂部逐渐变厚呈斜坡状[17-19]；待皮瓣断蒂时再修整皮瓣蒂部近1/2的皮下脂肪。由于链式穿支血管解剖结构的存在，我们可以切取超长比例皮瓣，以脐旁为蒂皮瓣切取上界可达剑突水平。因为胸廓的支撑作用，皮瓣远端不宜切取过宽，以免无法直接拉拢缝合，本组皮瓣远端切取最宽达11 cm。
本研究中我们还发现，修复前臂环形大面积缺损时，瓦合皮瓣的蒂部最好位于前臂尺侧，体位合适并有利于二期断蒂时的处理。但前臂置于腹壁上后自动呈旋前位，靠纱布等支撑不能达到理想效果，会造成掌侧皮瓣受压坏死。因此必须使前臂处于垂直于腹壁的旋后位，以避免皮瓣蒂部受压。我们通过将前臂置于旋后位、经下尺桡关节横向固定克氏针进行固定，术后未出现皮瓣因蒂部受压坏死的现象。断蒂时将固定下尺桡关节的克氏针拔除，麻醉下给予手腕功能锻炼。
下腹部双叶皮瓣在手部掌背侧皮肤缺损中也有广泛应用，与本术式共同优点为：有固定可靠的供血血管，切取皮瓣面积巨大；蒂部恒定便于切取；两皮瓣供血归于一蒂，最大程度上节约了蒂部皮肤的浪费。但本术式较其切取皮肤面积更大，瓦合时只需旋转很小角度即可两面相对，在修复前臂掌背侧皮肤缺损时更具优势，可修复至前臂近端甚至可达肘关节。但术后皮瓣仍显臃肿、需多次手术修整皮瓣、住院时间及康复期较长是其不足之处。
随着工业发展，高能量损伤导致的手、前臂大面积皮肤软组织损伤临床常见。此类创面皮肤软组织碾挫严重，常伴骨、肌腱外露，修复困难。目前主要采用腹部带蒂皮瓣、游离皮瓣等修复，但腹部带蒂皮瓣切取面积有限，且修复时可能需将皮瓣环形包绕手、前臂创面，易造成皮瓣远端坏死；游离皮瓣切取面积大，但手术繁杂，需要吻合血管，受受区血管条件限制，且供区创伤大，需牺牲主干血管，手术风险高[1-5]，临床应用受到一定限制。解放军第89医院创伤骨科研究所创伤3科在腹部轴型血管及皮支系统研究基础上，设计了以腹壁下动脉分别与腹壁上动脉和肋间动脉为轴型血管的上腹部双叶带蒂瓦合皮瓣，并于2010年10月－2013年12月应用该皮瓣修复4例手、前臂大面积皮肤软组织缺损，取得良好疗效。报告如下。
1 病例介绍
例1 患者，男，46岁。因机器伤致左前臂皮肤脱套伤5 h入院。检查：左前臂皮肤脱套，左尺、桡骨开放性骨折并血管、神经损伤。急诊行左前臂清创、尺桡骨内固定、血管神经探查修复术，术后持续封闭式负压引流（vacuun sealing drainage，VSD）治疗。术后18 d待创面新鲜、患肢远端血运无障碍后，行二期上腹部双叶带蒂瓦合皮瓣修复。患者在臂丛神经阻滞麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉、持续硬膜外麻醉下手术。首先彻底清创，扩创后前臂掌侧皮肤软组织缺损达10 cm×6 cm，背侧达10 cm×7 cm。于同侧上腹部设计双叶带蒂瓦合皮瓣：以脐旁约1.5 cm腹壁下动脉皮支点为蒂，以通过此点的纵轴线和向外45°轴线（此点与肩胛下角的连线）分别作为瓦合皮瓣的轴线，此两轴线亦为腹壁上动脉与肋间动脉的体表投影线。切开皮瓣周缘后自深筋膜浅层向脐旁腹壁下动脉穿支点游离，注意保护穿支；对皮瓣远1/2进行修薄，只保留2～3 mm薄层脂肪组织，厚度以透过脂肪层隐约可见真皮下毛细血管网为宜，至蒂部逐渐变厚呈斜坡状。皮瓣蒂部对合成皮管状无张力缝合。皮瓣切取范围垂直可至剑突水平，斜向可至季肋部，本例皮瓣切取面积垂直向15 cm×6 cm，斜向17 cm×7 cm。将患肢移至腹部，自下尺桡关节水平用克氏针将前臂固定于旋后位，使尺桡骨连线垂直于腹壁，避免因手部及前臂旋前造成掌侧皮瓣受压坏死。用垂直向皮瓣修复手、前臂掌侧创面，斜向皮瓣修复背侧创面，缝合皮缘。供区周围作浅筋膜下游离后直接拉拢缝合。术后局部烤灯照射，常规抗炎及对症处理，注意避免皮瓣受压。术后22 d行断蒂试验，判定皮瓣血运无障碍后行断蒂术，断蒂时修整皮瓣蒂部近1/2的皮下脂肪，并将固定下尺桡关节的克氏针拔除。断蒂后皮瓣成活良好。供区切口Ⅰ期愈合。断蒂术后即指导患者开始前臂及手部功能锻炼。患者获随访13周，皮瓣外形无臃肿，质地柔软、耐磨，皮瓣感觉恢复至S2～S3；腕关节、各手指主动活动度（total active motion，TAM）评价均获优。X线片示术后9周左尺、桡骨骨折愈合良好。
例2 患者，男，36岁。右手挤压伤清创缝合术后皮肤软组织缺损并小指缺失、示指坏死15 d入院。检查：右小指缺失、示指坏死，手掌、背侧皮肤软组织缺损。入院后第2天行上腹部双叶带蒂瓦合皮瓣修复术，手术方法同例1。彻底清创、切除坏死示指后，手部皮肤软组织缺损面积掌侧7 cm×4 cm，背侧10 cm×8 cm。皮瓣切取面积垂直向12 cm×4 cm，斜向15 cm×8 cm。供区直接拉拢缝合。术后22 d行断蒂术后皮瓣成活良好。供区切口Ⅰ期愈合。患者获随访5个月，皮瓣外形、质地良好，皮瓣感觉恢复至S2～S3；残留拇、中、环指TAM评价获良。
例3 患者，男，50岁。因机器伤致左手皮肤脱套伤7 h入院。检查：左手皮肤脱套伤，左示、中、环指末节缺失。入院后急诊清创，联合VSD治疗。术后12 d待创面新鲜后，行上腹部双叶带蒂瓦合皮瓣修复术，手术方法同例1。彻底清创后，前臂皮肤软组织缺损面积掌侧16 cm×6 cm，背侧20 cm×10 cm。皮瓣切取面积垂直向18 cm×6 cm，斜向22 cm×11 cm。第2～5指双叶皮瓣一并覆盖修复。供区直接拉拢缝合。术后22 d行断蒂术后皮瓣成活良好。供区切口Ⅰ期愈合。术后5个月行皮瓣修整、分指术，修整后7 d出院时皮瓣成活且外形、质地良好，皮瓣感觉恢复至S2～S3；各手指TAM评价获良。
例4 患者，男，62岁。因机器伤致右手皮肤脱套伤3 h入院。检查：右手皮肤脱套伤，右环指近节指骨骨折，右小指神经血管损伤。入院后急诊行清创皮肤原位回植、右环指近节指骨克氏针内固定术。术后发生回植皮肤及小指坏死。于入院第10 天行上腹部双叶带蒂瓦合皮瓣修复术，手术方法同例1。彻底清创并切除坏死小指后，右手皮肤软组织缺损面积掌侧8 cm×6 cm，背侧12 cm×10 cm。皮瓣切取面积垂直向18 cm×6 cm，斜向20 cm×8 cm。供区直接拉拢缝合。术后24 d行断蒂术后皮瓣成活良好。供区切口Ⅰ期愈合。术后45 d拔除右环指克氏针，X线片示术后9周右环指近节指骨骨折愈合良好。患者获随访1年2个月，皮瓣外形略臃肿，质地良好，皮瓣感觉恢复至S2～S3；残留各手指TAM评价获良。见图 1。
图1
例4 ⓐ 皮瓣修复术前掌侧 ⓑ 皮瓣修复术前背侧 ⓒ 术中清创后掌侧 ⓓ 术中清创后背侧 ⓔ术中腹部皮瓣设计 ⓕ 术中腹部皮瓣切取 ⓖ 皮瓣修薄前 ⓗ 皮瓣修薄后 ⓘ 术中掌侧 ⓙ 术中背侧 ⓚ 断蒂术后1年掌侧 ⓛ 断蒂术后1年背侧
Figure1.
Case 4 ⓐ Defect at palmar hand before treatment ⓑ Defect at dorsal hand before treatment ⓒ The palmar hand after surgical debridement ⓓ The dorsal hand after surgical debridement ⓔ Flap design ⓕ Obtaining the flap ⓖ Abdominal flap before thinning ⓗ Thinned flap ⓘ Hand palm during operation ⓙ Hand dorsum during operation ⓚAffected hand at 1 year after operation (hand palm) ⓛ Affected hand at 1 year after operation (hand dorsum)
2 讨论
腹部单蒂皮瓣切取面积有限，在修复前臂环形缺损时需要翻折覆盖，大大增加了覆盖的难度和皮瓣坏死风险，造成皮瓣远端大面积坏死。目前，腹部瓦合皮瓣因操作简便、可切取面积大等优点成为研究热点[6-9]。瓦合皮瓣的关键是设计，随意瓦合皮瓣不具备血管穿支的连续性，切取皮瓣的面积和长度都非常有限，切取过大往往造成皮瓣坏死，影响修复效果。本皮瓣设计的解剖学基础是腹壁下动脉与腹壁上动脉、肋间动脉皮支吻合形成的交通。该皮瓣由于蒂部腹壁下血管穿支恒定（脐旁1.5 cm），无需在蒂部显露并解剖穿支血管，因此无需彩色超声多普勒定位。另外，腹壁下动脉穿支血管按其主干血管走行呈节段性分布，且每节段左右两侧腹壁穿支间吻合支丰富，口径较粗，为设计跨越中线的穿支皮瓣奠定了形态学基础[10-16]。根据腹壁下动脉与腹壁上动脉和肋间动脉血管走行的解剖结构，以及各主干穿支血管的分布规律设计上腹部双叶带蒂皮瓣。将3支轴型血管的交汇部位（脐旁1.5 cm）设计为瓦合皮瓣的蒂部，使两皮瓣供血归于一蒂，最大程度减少了蒂部皮肤的浪费。在3支轴型血管中选择夹角最小的2支设计皮瓣，使其瓦合时只需旋转很小角度即可两面相对，包夹手、前臂掌、背两面的皮肤缺 损。
与腹部皮肤结构相比，前臂皮肤较薄，且皮下脂肪组织较少，这就要求我们针对不同部位进行皮下脂肪修整。一般主要对皮瓣的远1/2进行修薄，皮瓣最薄可仅保留2～3 mm脂肪组织，厚度以透过脂肪层可见真皮下毛细血管网为宜，至蒂部逐渐变厚呈斜坡状[17-19]；待皮瓣断蒂时再修整皮瓣蒂部近1/2的皮下脂肪。由于链式穿支血管解剖结构的存在，我们可以切取超长比例皮瓣，以脐旁为蒂皮瓣切取上界可达剑突水平。因为胸廓的支撑作用，皮瓣远端不宜切取过宽，以免无法直接拉拢缝合，本组皮瓣远端切取最宽达11 cm。
本研究中我们还发现，修复前臂环形大面积缺损时，瓦合皮瓣的蒂部最好位于前臂尺侧，体位合适并有利于二期断蒂时的处理。但前臂置于腹壁上后自动呈旋前位，靠纱布等支撑不能达到理想效果，会造成掌侧皮瓣受压坏死。因此必须使前臂处于垂直于腹壁的旋后位，以避免皮瓣蒂部受压。我们通过将前臂置于旋后位、经下尺桡关节横向固定克氏针进行固定，术后未出现皮瓣因蒂部受压坏死的现象。断蒂时将固定下尺桡关节的克氏针拔除，麻醉下给予手腕功能锻炼。
下腹部双叶皮瓣在手部掌背侧皮肤缺损中也有广泛应用，与本术式共同优点为：有固定可靠的供血血管，切取皮瓣面积巨大；蒂部恒定便于切取；两皮瓣供血归于一蒂，最大程度上节约了蒂部皮肤的浪费。但本术式较其切取皮肤面积更大，瓦合时只需旋转很小角度即可两面相对，在修复前臂掌背侧皮肤缺损时更具优势，可修复至前臂近端甚至可达肘关节。但术后皮瓣仍显臃肿、需多次手术修整皮瓣、住院时间及康复期较长是其不足之处。
