引用本文： 陈伟, 魏在荣, 孙广峰, 唐修俊, 张文. 第二指蹼动脉蒂复合组织瓣修复示中指指背组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(2): 260-261. doi: 10.7507/1002-1892.20150054 复制
由各种因素造成的指背皮肤软组织缺损临床常见，常伴有伸肌腱及关节囊等复合组织缺损。该类缺损修复方法较多，如胸腹部带蒂皮瓣、游离足部复合组织瓣、掌背动脉蒂岛状皮瓣、静脉复合皮瓣等，但存在需二期断蒂、疗程长、术后发生肌腱粘连、功能恢复不佳、外观臃肿等问题。2007年6月－2013年7月，我们应用第2指蹼动脉蒂复合组织瓣修复示、中指指背复合组织缺损7例，获良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女2例；年龄18～55岁，平均36岁。均为机器绞伤所致。中指3例，示指1例，示、中指均有缺损3例。受伤至入院时间6～36 h，平均15 h。入院检查：创面有异物污染，软组织碾挫伤严重，软组织缺损范围2.5 cm×1.0 cm～4.5 cm×1.5 cm；均合并伸指肌腱缺损，缺损范围2.5～4.0 cm，平均3.3 cm；3例伴指背关节囊缺损，缺损大小分别为1.0 cm×0.8 cm、1.3 cm×1.0 cm、1.5 cm×1.2 cm。均无指固有神经及血管损伤。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
根据指背皮肤软组织缺损大小及形状，于手背掌骨基底水平远侧第2、3掌骨间隙设计皮瓣，皮瓣略大于创面。皮瓣长轴与掌骨长轴平行，以第2、3掌骨间的中线为皮瓣轴心线。皮瓣切取范围近端达腕背横纹远侧，远端达指蹼边缘，两侧达轴心线外2.5 cm。血管蒂旋转点设计于第2指蹼游离缘近侧约1.5 cm掌侧，即指蹼动脉与掌侧动脉吻合点。
1.2.2 皮瓣切取
臂丛神经阻滞麻醉下，在充气止血带下手术，不驱血。首先彻底清创，切除挫伤严重以及失活的皮肤软组织。按照设计首先作皮瓣近端切口，沿轴线方向向远端切取，切取范围近端不超过腕背横纹，远端不超过掌骨头。根据肌腱缺损长短切取示指固有伸肌腱，伴指间关节囊缺损者切取部分第2掌指关节囊移位修复。注意保留伸指肌腱腱膜完整性，缝合固定深筋膜及皮下组织，防止撕脱，将皮瓣连同肌腱逆行掀起并向远端游离至血管蒂旋转点。蒂部宽0.8～1.2 cm，避免受压。本组第2指蹼动脉皮瓣切取范围为3.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×2.0 cm。皮瓣以明道移位至受区，修复关节囊和桥接伸指肌腱后覆盖创面。供区直接拉拢缝合。本组采用皮瓣修复7指，其中示指2指、中指5指；清创后直接缝合3指，其中示指2指、中指1指。
1.3 术后处理
术后常规予以抗炎、抗凝、抗痉挛治疗。皮瓣保暖，密切观察皮瓣血运。石膏固定指间关节、掌指关节于伸直位3周，14 d后伤口拆线，去除石膏后行掌指关节及指间关节主、被动功能锻炼。
2 结果
术后7例皮瓣均完全成活，供、受区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间11～13个月，平均12个月。皮瓣外形、质地、色泽、厚度与手指受区皮肤接近。手指均恢复良好外形，手指伸肌腱无粘连，指间关节活动基本接近正常。末次随访时，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评定手指总主动活动度均达优。手背皮瓣供区遗留一线性瘢痕，第2指蹼处无瘢痕挛缩。见图 1。
图1
患者，男，49岁，示、中指指背皮肤软组织缺损，采用第2指蹼动脉蒂复合组织瓣修复中指创面，示指背侧创面经清创后直接缝合 ⓐ 术前创面 ⓑ 术前皮瓣设计 ⓒ 术中复合组织瓣切取 A：示指固有伸肌腱 B：皮瓣 C：修复关节囊 ⓓ 术后即刻 ⓔ 术后13个月皮瓣及供区外观 ⓕ 术后13个月对指功能
3 讨论
手指指背复合组织缺损的修复涉及创面修复及肌腱、关节囊等的重建等。我们认为第2指蹼动脉蒂复合组织瓣具有以下优点：① 组织瓣血管蒂恒定，拥有指掌侧总动脉及掌背动脉双重供应，血供可靠，皮瓣可切取范围大，并且血管蒂较长，转移范围可达手指远侧指间关节以远，受区可无张力缝合。② 皮瓣易设计，掌背供区紧邻受区，手术操作简便，成活率高。③ 皮瓣质地、色泽、厚度与指背皮肤一致，可获得较好外观。④ 可一次性修复肌腱、关节囊及皮肤缺损，且移植的肌腱及其附属结构在皮瓣内保留正常解剖关系，可防止肌腱变性，减轻肌腱粘连，患者可尽早功能锻炼，缩短疗程。⑤ 可将皮瓣内桡神经浅支与患指指固有神经行端侧吻合，既可重建皮瓣感觉功能，同时也不会影响指固有神经的完整性。⑥ 对供区损伤小，切除示指固有伸肌腱及部分第2 掌指关节囊对示指活动功能无明显影响，供区可直接拉拢缝合。缺点：① 皮瓣切取后供区遗留线性瘢痕，影响美观。② 逆行皮瓣术后需密切观察，防止静脉危象发生[2]。
手术注意事项：① 术中应注意保护指蹼动脉，蒂部可保留0.5 cm宽筋膜蒂，蒂部应预留足够长，防止牵拉、扭曲或受压。② 皮瓣移位时应采用明道为宜，防止蒂部卡压，影响皮瓣血供。③ 肌腱的营养与粘连发生密切相关，研究表明肌腱缺血是粘连形成的诱发因素之一[3]。皮瓣切取时注意保留肌腱周围血供完整，保证移植后肌腱愈合，降低粘连程度，有助于手指功能的恢复[4-5]。
由各种因素造成的指背皮肤软组织缺损临床常见，常伴有伸肌腱及关节囊等复合组织缺损。该类缺损修复方法较多，如胸腹部带蒂皮瓣、游离足部复合组织瓣、掌背动脉蒂岛状皮瓣、静脉复合皮瓣等，但存在需二期断蒂、疗程长、术后发生肌腱粘连、功能恢复不佳、外观臃肿等问题。2007年6月－2013年7月，我们应用第2指蹼动脉蒂复合组织瓣修复示、中指指背复合组织缺损7例，获良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女2例；年龄18～55岁，平均36岁。均为机器绞伤所致。中指3例，示指1例，示、中指均有缺损3例。受伤至入院时间6～36 h，平均15 h。入院检查：创面有异物污染，软组织碾挫伤严重，软组织缺损范围2.5 cm×1.0 cm～4.5 cm×1.5 cm；均合并伸指肌腱缺损，缺损范围2.5～4.0 cm，平均3.3 cm；3例伴指背关节囊缺损，缺损大小分别为1.0 cm×0.8 cm、1.3 cm×1.0 cm、1.5 cm×1.2 cm。均无指固有神经及血管损伤。
1.2 手术方法
1.2.1 皮瓣设计
根据指背皮肤软组织缺损大小及形状，于手背掌骨基底水平远侧第2、3掌骨间隙设计皮瓣，皮瓣略大于创面。皮瓣长轴与掌骨长轴平行，以第2、3掌骨间的中线为皮瓣轴心线。皮瓣切取范围近端达腕背横纹远侧，远端达指蹼边缘，两侧达轴心线外2.5 cm。血管蒂旋转点设计于第2指蹼游离缘近侧约1.5 cm掌侧，即指蹼动脉与掌侧动脉吻合点。
1.2.2 皮瓣切取
臂丛神经阻滞麻醉下，在充气止血带下手术，不驱血。首先彻底清创，切除挫伤严重以及失活的皮肤软组织。按照设计首先作皮瓣近端切口，沿轴线方向向远端切取，切取范围近端不超过腕背横纹，远端不超过掌骨头。根据肌腱缺损长短切取示指固有伸肌腱，伴指间关节囊缺损者切取部分第2掌指关节囊移位修复。注意保留伸指肌腱腱膜完整性，缝合固定深筋膜及皮下组织，防止撕脱，将皮瓣连同肌腱逆行掀起并向远端游离至血管蒂旋转点。蒂部宽0.8～1.2 cm，避免受压。本组第2指蹼动脉皮瓣切取范围为3.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×2.0 cm。皮瓣以明道移位至受区，修复关节囊和桥接伸指肌腱后覆盖创面。供区直接拉拢缝合。本组采用皮瓣修复7指，其中示指2指、中指5指；清创后直接缝合3指，其中示指2指、中指1指。
1.3 术后处理
术后常规予以抗炎、抗凝、抗痉挛治疗。皮瓣保暖，密切观察皮瓣血运。石膏固定指间关节、掌指关节于伸直位3周，14 d后伤口拆线，去除石膏后行掌指关节及指间关节主、被动功能锻炼。
2 结果
术后7例皮瓣均完全成活，供、受区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间11～13个月，平均12个月。皮瓣外形、质地、色泽、厚度与手指受区皮肤接近。手指均恢复良好外形，手指伸肌腱无粘连，指间关节活动基本接近正常。末次随访时，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评定手指总主动活动度均达优。手背皮瓣供区遗留一线性瘢痕，第2指蹼处无瘢痕挛缩。见图 1。
图1
患者，男，49岁，示、中指指背皮肤软组织缺损，采用第2指蹼动脉蒂复合组织瓣修复中指创面，示指背侧创面经清创后直接缝合 ⓐ 术前创面 ⓑ 术前皮瓣设计 ⓒ 术中复合组织瓣切取 A：示指固有伸肌腱 B：皮瓣 C：修复关节囊 ⓓ 术后即刻 ⓔ 术后13个月皮瓣及供区外观 ⓕ 术后13个月对指功能
3 讨论
手指指背复合组织缺损的修复涉及创面修复及肌腱、关节囊等的重建等。我们认为第2指蹼动脉蒂复合组织瓣具有以下优点：① 组织瓣血管蒂恒定，拥有指掌侧总动脉及掌背动脉双重供应，血供可靠，皮瓣可切取范围大，并且血管蒂较长，转移范围可达手指远侧指间关节以远，受区可无张力缝合。② 皮瓣易设计，掌背供区紧邻受区，手术操作简便，成活率高。③ 皮瓣质地、色泽、厚度与指背皮肤一致，可获得较好外观。④ 可一次性修复肌腱、关节囊及皮肤缺损，且移植的肌腱及其附属结构在皮瓣内保留正常解剖关系，可防止肌腱变性，减轻肌腱粘连，患者可尽早功能锻炼，缩短疗程。⑤ 可将皮瓣内桡神经浅支与患指指固有神经行端侧吻合，既可重建皮瓣感觉功能，同时也不会影响指固有神经的完整性。⑥ 对供区损伤小，切除示指固有伸肌腱及部分第2 掌指关节囊对示指活动功能无明显影响，供区可直接拉拢缝合。缺点：① 皮瓣切取后供区遗留线性瘢痕，影响美观。② 逆行皮瓣术后需密切观察，防止静脉危象发生[2]。
手术注意事项：① 术中应注意保护指蹼动脉，蒂部可保留0.5 cm宽筋膜蒂，蒂部应预留足够长，防止牵拉、扭曲或受压。② 皮瓣移位时应采用明道为宜，防止蒂部卡压，影响皮瓣血供。③ 肌腱的营养与粘连发生密切相关，研究表明肌腱缺血是粘连形成的诱发因素之一[3]。皮瓣切取时注意保留肌腱周围血供完整，保证移植后肌腱愈合，降低粘连程度，有助于手指功能的恢复[4-5]。
