引用本文： 游镇君, 孙俊英, 查国春, 王涛, 董圣杰, 蒋涛. 生物型人工全髋关节置换术治疗股骨近段畸形合并终极髋关节疾病. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(3): 265-269. doi: 10.7507/1002-1892.20150057 复制
股骨近段畸形是指股骨近段形态和大小异常[1]。引起股骨近段解剖结构改变的原因较多，其中常见原因为发育异常、陈旧性结核、化脓性感染、代谢性疾病、骨折畸形愈合、儿童时期曾接受各类截骨矫正术等[2]。此类患者合并终极髋关节疾病需行人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）时，需特殊截骨或假体处理才能完成，存在手术难度大、并发症发生率高、疗效差等特点。2005年2月－2013年6月，我院收治48例（51髋）股骨近段畸形合并终极髋关节疾病患者，经生物型THA联合截骨矫正术治疗，均取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男14例（16髋），女34例（35髋）；年龄19～83岁，平均52岁。单髋45例，其中左髋27例、右髋18例；双髋3例。髋关节发育不良36例（39髋），其中CroweⅡ型 24例（25髋）、CroweⅢ型 8 例（10髋）、CroweⅣ型 4例（4 髋）；创伤性关节炎3 例（3髋）；有股骨转子间外翻截骨手术史1例（1髋）；股骨近端骨折内固定失败4例（4髋）；陈旧性髋关节结核3例（3髋）；陈旧性化脓性感染1例（1 髋）。患者术前轻度跛行25例，中度跛行15例，重度跛行8例。Trendelenburg征均呈阳性。29例双下肢等长（双下肢相差10 mm以内视为等长）；19例双下肢不等长，相差10～60 mm，平均34 mm。常规行双侧髋关节正位及患髋侧位X线片，畸形部位行CT扫描及三维重建。按照Berry分类系统[1]，畸形位于股骨大转子4髋，股骨颈39髋，股骨干骺端7髋，股骨干1髋。髋关节功能Harris 评分为（34.28±3.28）分。术前患者红细胞沉降率及C 反应蛋白均在正常范围。
1.2 手术方法
本组手术均由同一医师完成。患者在全麻后取侧卧位，4例内固定失败者，经原切口取出内固定物，切口适当延长，显露髋关节；其余患者行改良Hardinge入路显露髋关节。脱出股骨头，参照截骨模板行股骨颈截骨。用尖头刀切除髋臼盂唇及臼窝软组织，取髋臼锉由小至大磨锉髋臼软骨，选择与髋臼锉直径相对应的臼杯以外展45°、前倾15°位植入，当臼杯覆盖和初始固定满意后，植入内衬。
股骨近段畸形截骨方法：① 对于股骨大转子畸形，术中暴露困难，大量骨质增生致髋关节脱位困难，大转子处骨质阻挡股骨髓腔入口。采用股骨大转子延长截骨[3]，首先用摆动锯自股骨大转子顶端后内侧，向股外侧肌附着点远侧3～10 cm处截骨；然后作远侧截骨端水平截骨。将软组织向前方牵开，用摆动锯将截骨块前方从远侧向近侧彻底截断，剥离股骨大转子区，保留臀中、小肌附着点。切开髋关节囊，即可获得理想髋臼显露，当股骨侧假体安装完毕后，将股骨大转子截骨块复位于理想位置，尽可能与假体达满意压配，取钢丝或钢缆进行水平位固定。其中3例截骨块存在骨质疏松或残留骨量太少，难以获得理想固定，均采用钢板增强固定。② 对于股骨颈段畸形，股骨侧用髓腔扩大器和髓腔锉扩腔、小转子下缘横行截断股骨、松解所有长肌，并暂时性植入并安装股骨柄和股骨头假体试件，牵引远侧肢体尝试复位髋关节，标记、测量与近侧股骨段叠加的远侧股骨段长度，摆动锯按此叠加长度截除股骨。将近侧截骨断端做外旋位V形截骨，远侧截骨断端作前正中位V形截骨，以确保截骨后的V形断端接触，选择相应大小股骨柄假体植入，用钢丝环扎截骨处或者用骨泥或自体颗粒骨填充截骨处。③ 对于股骨干骺端、近侧股骨干过窄畸形，行股骨侧扩髓。本组5髋不能置入最小号髓腔锉，采用股骨近段矢状位纵向劈开成形术，用摆动锯将股骨近侧截骨段作10 cm长矢状位纵向劈开，植入股骨柄假体，多段双股钢丝捆扎，取骨泥或自体颗粒骨填塞植骨于增宽的间隙处。
本组均选择生物型假体，其中美国Depuy公司S-ROM股骨柄4髋、corail股骨柄4髋，德国Link公司LCU股骨柄19髋、Ribbed股骨柄8髋、BetaCone 3髋、MP股骨柄1髋，美国Smith & Nephew公司synergy股骨柄4髋，意大利Lima公司F2L股骨柄5 髋、 C2股骨柄1髋、revision stem股骨柄2 髋。
1.3 术后处理
术后切口放置引流管，48 h后拔除；常规预防感染及下肢深静脉血栓形成。患肢置于外展中立位，麻醉清醒后即开始行踝关节主动跖屈、背伸活动，以及下肢肌肉等长收缩锻炼；24 h后行患髋被动活动，1周后在助行器辅助下行走。根据术后X线片显示的骨折愈合情况，确定下地负重行走时间。一般为术后2～3个月开始扶双拐下地行走，之后逐渐改为扶单拐行走，直至完全负重行走。
1.4 疗效评价指标
采用 Harris评分评价髋关节功能；根据美国骨科医师协会的评定标准[4]评价步态恢复情况，分为无跛行步态、轻度跛行步态、中度跛行步态和重度跛行步态4级；臀中肌肌力采用Trendelenburg征评价。X线片复查，骨溶解或骨长入股骨侧按Gruen分区描述，髋臼侧采用DeLee&Charnley分区；根据Engh等[5]标准评估股骨侧假体稳定情况；根据Masonis等[6]标准评定截骨愈合情况。采用足底垫块法测量评价双下肢是否等长。
1.5 统计学方法
采用SPSS12.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合。1例于术后2周发生下肢深静脉血栓形成，行制动及抗凝治疗后治愈。无感染、神经血管损伤以及脱位等并发症发生。47例（50髋）获随访，随访时间1～9年，平均3.8年。末次随访时，髋关节功能Harris 评分改善至（92.87±4.57）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -213.19，P=0.00）。6髋Trendelenburg征阳性，其余均为阴性。39例步态恢复正常，8例存在轻度跛行；无1例需行翻修术治疗。术前19例双下肢不等长患者中，末次随访时17例恢复等长，2例不等长者双下肢相差11、12 mm。X线片示畸形完全矫正，截骨区均获骨性愈合，愈合时间3～6个月，平均4.4个月；末次随访时所有股骨及髋臼假体均获骨长入性固定；股骨假体周围Gruen 1、7区呈局限性骨溶解者2例，髋臼假体周围未发现骨溶解，无假体松动。见图 1～3。
图1
患者，女，55岁，Crowe Ⅳ型左髋关节发育不良合并髋外翻X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后1年 ⓒ 术后4年 图 2 患者，女，64岁，左侧股骨转子间外翻截骨失败合并股骨干骺端狭窄畸形X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后14 d ⓒ 术后3年 图 3 患者，女，23岁，右侧陈旧性髋关节结核合并股骨大转子畸形X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后7 d ⓒ 术后2年
Figure1.
X-ray films of a 55-year-old female patient with Crowe type IV dysplasia of the left hip and coxa valgus deformity ⓐ Before operation ⓑ At 1 year after operation ⓒ At 4 years after operation Fig. 2 X-ray films of a 64-year-old female patient with failure of intertrochanteric valgus osteotomy of the left hip and femoral metaphyseal stenosis deformity ⓐ Before operation ⓑ At 14 days after operation ⓒ At 3 years after operation Fig. 3 X-ray films of a 23-year-old female patient with tuberculosis of the right hip and greater trochanter deformity ⓐ Before operation ⓑ At 7 days after operation ⓒ At 2 years after operation
3 讨论
3.1 股骨近端畸形分类
目前股骨近端畸形的分类方法较多，对于初次THA患者常采用Berry分类标准[1]，对手术操作及假体选择有较好的指导作用。根据畸形原发病，可分为髋关节发育不良、代谢性疾病、骨折畸形愈合、有股骨粗隆下截骨手术史等；根据畸形部位分为股骨大转子、股骨颈、干骺端、股骨干畸形；根据畸形形态分为扭曲型、成角型、水平位移型、大小异常型。临床常用的D’Antonio分类系统[7]和Paprosky分类系统[8]，主要针对人工全髋关节翻修时评估股骨畸形，且均以评估骨缺损为重点。因此，本组患者均参照Berry分类标准评价畸形类型。
3.2 股骨近端畸形的矫正
3.2.1 股骨大转子部畸形
按畸形部位可能对THA产生的影响，大转子部畸形主要分为悬挂型和高位骑跨型。悬挂型畸形安放假体时，由于大转子的阻挡使股骨假体植入髓腔困难，易发生骨折或假体位置内翻。高位骑跨型畸形易引起外展肌张力下降，向上过度移位容易与骨盆发生撞击，导致髋关节在屈曲位、内旋位发生脱位。因此，Berry[1]提出采用股骨大转子截骨以增加显露并防止骨折，提高股骨假体植入位置的准确性；必要时可通过大转子推移来提高臀肌张力，避免撞击引发不稳定。传统股骨大转子截骨虽可以有效地暴露髋关节上方区域，并可通过下移大转子重建外展肌力，但是因截骨时需切断承担股骨大转子血运的旋股外侧动脉外侧支和降支，加之骨外侧肌广泛剥离，术后骨不连发生率高，存在局部疼痛和髋关节不稳等缺点。当股骨大转子截骨块因骨不连向近侧移位2～3 cm，即可产生臀中肌跛行步态，进而影响疗效。Mardones等[9]提出了保留股外侧肌和臀中肌附着点的股骨大转子延长截骨法，临床应用75髋，经平均2年随访，结果显示73髋截骨块愈合。Miner等[10]采用该方法治疗166髋，平均随访3年，截骨块愈合率高达98.7%。本组术中也选择了股骨大转子延长截骨法，并最大程度避免大范围剥离骨块上的软组织，术后截骨块均愈合，无骨不连发生。术中应注意股骨大转子延长截骨长度标准为既要确保最佳的远段髓腔显露，又要尽可能保留更多的股骨峡部。
3.2.2 股骨颈部畸形
该类畸形主要引起颈干角及前倾角过大或过小。对于颈干角过小，即股骨颈内翻畸形者，单髋者可通过植入标准假体以恢复肢体长度，但注意防止因肢体延长引起的坐骨神经或神经麻痹；双髋者应注意在恢复肢体长度时保持双下肢等长，此外应恢复偏心距以确保臀肌张力，必要时可增加假体颈长，以恢复正常解剖关系。对于颈干角过大，即股骨颈外翻畸形者，标准假体不能安置于中立正常位置，因此应考虑选用股骨近端较细小的假体[1]。
对于前倾角轻度异常者，可选用标准生物型假体，在安放股骨假体时加以矫正即可；重度者如选用标准假体，必须采用全微孔、远端固定的生物型假体，不宜选择仅靠干骺端微孔固定的生物型假体。另外亦可用前倾角可调式股骨假体[11]，也可通过股骨转子下缩短截骨纠正前倾角异常。股骨转子下缩短截骨由于保留了股骨干骺段近侧部分结构，不影响生物型股骨柄假体的初始固定和骨长入，因此可使用标准设计的股骨柄假体。
股骨转子下截骨种类繁多，主要有双“V”字形截骨术、“Z”字形截骨术及横行截骨术。“Z”字形截骨术虽能保证旋转稳定性，但是股骨柄与髓腔间的压配作用减弱，股骨柄易内翻移位。横行截骨操作简便、能调整股骨旋转畸形及多次截骨，但旋转稳定性较差，容易导致截骨面延长愈合或不愈合。临床研究表明，采用生物型假体结合转子下双“V”字形截骨治疗髋关节发育不良患者，经远期随访均获得较好疗效[12-14]。本组患者术后Harris 评分较术前显著提高，提示患者髋关节功能获满意恢复。我们认为转子下双“V”字形截骨旋转稳定性强，有利于骨愈合。转子下截骨最严重的并发症是骨不连，会引起疼痛以及内翻成角[15]，而生物型股骨柄假体初始固定良好，同时使用钢丝捆扎，取骨泥或自体颗粒骨填塞植骨于截骨处，截骨处愈合良好。因此行转子下截骨，建议使用生物型股骨假体，以免因骨水泥造成截骨平面骨不连[16]。
患者步态与髋关节周围外展肌肌力密切相关，Trendelenburg征的出现与外展肌肌力下降有关，外展肌功能重建有利于改善步态，臀中肌是髋外展的主要动力肌，因此臀中肌功能是决定患者术后髋关节稳定性和步态的重要因素。本组6例术后Trendelenburg征仍呈阳性，与患者外展肌长期处于废用性萎缩状态以及术后功能锻炼不足有关。
3.2.3 干骺端畸形
此类畸形可引起髓腔增宽或成角，骨质量也发生相应改变，呈骨质硬化或骨质疏松，因此不能为近端压配固定型假体提供良好稳定。李锋等[17]认为，手术应选用以远段固定为主的生物型假体最为理想，因这类假体可跨越狭窄畸形的干骺段获得假体稳定。Suzuki等[18]认为，股骨粗隆间截骨失败者进行THA时，遗留的股骨近端畸形不适合采用生物型干骺端微孔型假体，因其髓腔形状异常不能达到牢固固定的要求，建议选择组配式假体。
3.2.4 干骺端、股骨干近段髓腔狭窄畸形
对于采用最小号标准型股骨柄假体植入困难时，如强行打击植入假体，易导致失控性骨折而影响假体稳定性，进而影响手术疗效。解决方法：① 直柄式细窄型骨水泥假体：优点是整个股骨柄均为直干式细窄形，有利于植入股骨近侧狭窄段髓腔，并借助骨水泥与股骨髓腔直接固定，因此术后早期固定牢固。缺点是假体柄易断裂，骨水泥易渗入截骨断端影响骨性愈合，以及远期松动翻修率较高[19]。Mortazavi等[20]研究证实，股骨近段畸形者采用骨水泥THA后的翻修率明显高于生物型THA。② 超小号直柄式生物学固定型假体：优点是容易植入狭窄的股骨髓腔，并获得与股骨髓腔的压配和充填。缺点是股骨柄假体在股骨髓腔内的旋转稳定性不理想，Paavilainen等[21]曾报道术后因股骨柄太小出现旋转不稳而松动病例。③ 组配式股骨柄假体：何荣新等[22]采用此类假体治疗髋关节发育不良，并获得满意疗效。但价格昂贵是其不足。本组根据股骨近段生物力学特征，采用矢状位劈开成形术成功植入标准型股骨柄假体，常规采用双股钢丝环扎加骨泥植骨，术后延迟负重时间，随访显示截骨区均获骨性愈合，假体无松动。
综上述，采用生物型THA联合截骨矫正术治疗股骨近段畸形合并终极髋关节疾病，以满足股骨柄假体的充填与压配、髋关节功能恢复的生物力学等需要，术后可获得满意疗效，但是由于病例较少、随访时间短，远期疗效有待进一步随访观察。
股骨近段畸形是指股骨近段形态和大小异常[1]。引起股骨近段解剖结构改变的原因较多，其中常见原因为发育异常、陈旧性结核、化脓性感染、代谢性疾病、骨折畸形愈合、儿童时期曾接受各类截骨矫正术等[2]。此类患者合并终极髋关节疾病需行人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）时，需特殊截骨或假体处理才能完成，存在手术难度大、并发症发生率高、疗效差等特点。2005年2月－2013年6月，我院收治48例（51髋）股骨近段畸形合并终极髋关节疾病患者，经生物型THA联合截骨矫正术治疗，均取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男14例（16髋），女34例（35髋）；年龄19～83岁，平均52岁。单髋45例，其中左髋27例、右髋18例；双髋3例。髋关节发育不良36例（39髋），其中CroweⅡ型 24例（25髋）、CroweⅢ型 8 例（10髋）、CroweⅣ型 4例（4 髋）；创伤性关节炎3 例（3髋）；有股骨转子间外翻截骨手术史1例（1髋）；股骨近端骨折内固定失败4例（4髋）；陈旧性髋关节结核3例（3髋）；陈旧性化脓性感染1例（1 髋）。患者术前轻度跛行25例，中度跛行15例，重度跛行8例。Trendelenburg征均呈阳性。29例双下肢等长（双下肢相差10 mm以内视为等长）；19例双下肢不等长，相差10～60 mm，平均34 mm。常规行双侧髋关节正位及患髋侧位X线片，畸形部位行CT扫描及三维重建。按照Berry分类系统[1]，畸形位于股骨大转子4髋，股骨颈39髋，股骨干骺端7髋，股骨干1髋。髋关节功能Harris 评分为（34.28±3.28）分。术前患者红细胞沉降率及C 反应蛋白均在正常范围。
1.2 手术方法
本组手术均由同一医师完成。患者在全麻后取侧卧位，4例内固定失败者，经原切口取出内固定物，切口适当延长，显露髋关节；其余患者行改良Hardinge入路显露髋关节。脱出股骨头，参照截骨模板行股骨颈截骨。用尖头刀切除髋臼盂唇及臼窝软组织，取髋臼锉由小至大磨锉髋臼软骨，选择与髋臼锉直径相对应的臼杯以外展45°、前倾15°位植入，当臼杯覆盖和初始固定满意后，植入内衬。
股骨近段畸形截骨方法：① 对于股骨大转子畸形，术中暴露困难，大量骨质增生致髋关节脱位困难，大转子处骨质阻挡股骨髓腔入口。采用股骨大转子延长截骨[3]，首先用摆动锯自股骨大转子顶端后内侧，向股外侧肌附着点远侧3～10 cm处截骨；然后作远侧截骨端水平截骨。将软组织向前方牵开，用摆动锯将截骨块前方从远侧向近侧彻底截断，剥离股骨大转子区，保留臀中、小肌附着点。切开髋关节囊，即可获得理想髋臼显露，当股骨侧假体安装完毕后，将股骨大转子截骨块复位于理想位置，尽可能与假体达满意压配，取钢丝或钢缆进行水平位固定。其中3例截骨块存在骨质疏松或残留骨量太少，难以获得理想固定，均采用钢板增强固定。② 对于股骨颈段畸形，股骨侧用髓腔扩大器和髓腔锉扩腔、小转子下缘横行截断股骨、松解所有长肌，并暂时性植入并安装股骨柄和股骨头假体试件，牵引远侧肢体尝试复位髋关节，标记、测量与近侧股骨段叠加的远侧股骨段长度，摆动锯按此叠加长度截除股骨。将近侧截骨断端做外旋位V形截骨，远侧截骨断端作前正中位V形截骨，以确保截骨后的V形断端接触，选择相应大小股骨柄假体植入，用钢丝环扎截骨处或者用骨泥或自体颗粒骨填充截骨处。③ 对于股骨干骺端、近侧股骨干过窄畸形，行股骨侧扩髓。本组5髋不能置入最小号髓腔锉，采用股骨近段矢状位纵向劈开成形术，用摆动锯将股骨近侧截骨段作10 cm长矢状位纵向劈开，植入股骨柄假体，多段双股钢丝捆扎，取骨泥或自体颗粒骨填塞植骨于增宽的间隙处。
本组均选择生物型假体，其中美国Depuy公司S-ROM股骨柄4髋、corail股骨柄4髋，德国Link公司LCU股骨柄19髋、Ribbed股骨柄8髋、BetaCone 3髋、MP股骨柄1髋，美国Smith & Nephew公司synergy股骨柄4髋，意大利Lima公司F2L股骨柄5 髋、 C2股骨柄1髋、revision stem股骨柄2 髋。
1.3 术后处理
术后切口放置引流管，48 h后拔除；常规预防感染及下肢深静脉血栓形成。患肢置于外展中立位，麻醉清醒后即开始行踝关节主动跖屈、背伸活动，以及下肢肌肉等长收缩锻炼；24 h后行患髋被动活动，1周后在助行器辅助下行走。根据术后X线片显示的骨折愈合情况，确定下地负重行走时间。一般为术后2～3个月开始扶双拐下地行走，之后逐渐改为扶单拐行走，直至完全负重行走。
1.4 疗效评价指标
采用 Harris评分评价髋关节功能；根据美国骨科医师协会的评定标准[4]评价步态恢复情况，分为无跛行步态、轻度跛行步态、中度跛行步态和重度跛行步态4级；臀中肌肌力采用Trendelenburg征评价。X线片复查，骨溶解或骨长入股骨侧按Gruen分区描述，髋臼侧采用DeLee&Charnley分区；根据Engh等[5]标准评估股骨侧假体稳定情况；根据Masonis等[6]标准评定截骨愈合情况。采用足底垫块法测量评价双下肢是否等长。
1.5 统计学方法
采用SPSS12.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合。1例于术后2周发生下肢深静脉血栓形成，行制动及抗凝治疗后治愈。无感染、神经血管损伤以及脱位等并发症发生。47例（50髋）获随访，随访时间1～9年，平均3.8年。末次随访时，髋关节功能Harris 评分改善至（92.87±4.57）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -213.19，P=0.00）。6髋Trendelenburg征阳性，其余均为阴性。39例步态恢复正常，8例存在轻度跛行；无1例需行翻修术治疗。术前19例双下肢不等长患者中，末次随访时17例恢复等长，2例不等长者双下肢相差11、12 mm。X线片示畸形完全矫正，截骨区均获骨性愈合，愈合时间3～6个月，平均4.4个月；末次随访时所有股骨及髋臼假体均获骨长入性固定；股骨假体周围Gruen 1、7区呈局限性骨溶解者2例，髋臼假体周围未发现骨溶解，无假体松动。见图 1～3。
图1
患者，女，55岁，Crowe Ⅳ型左髋关节发育不良合并髋外翻X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后1年 ⓒ 术后4年 图 2 患者，女，64岁，左侧股骨转子间外翻截骨失败合并股骨干骺端狭窄畸形X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后14 d ⓒ 术后3年 图 3 患者，女，23岁，右侧陈旧性髋关节结核合并股骨大转子畸形X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后7 d ⓒ 术后2年
Figure1.
X-ray films of a 55-year-old female patient with Crowe type IV dysplasia of the left hip and coxa valgus deformity ⓐ Before operation ⓑ At 1 year after operation ⓒ At 4 years after operation Fig. 2 X-ray films of a 64-year-old female patient with failure of intertrochanteric valgus osteotomy of the left hip and femoral metaphyseal stenosis deformity ⓐ Before operation ⓑ At 14 days after operation ⓒ At 3 years after operation Fig. 3 X-ray films of a 23-year-old female patient with tuberculosis of the right hip and greater trochanter deformity ⓐ Before operation ⓑ At 7 days after operation ⓒ At 2 years after operation
3 讨论
3.1 股骨近端畸形分类
目前股骨近端畸形的分类方法较多，对于初次THA患者常采用Berry分类标准[1]，对手术操作及假体选择有较好的指导作用。根据畸形原发病，可分为髋关节发育不良、代谢性疾病、骨折畸形愈合、有股骨粗隆下截骨手术史等；根据畸形部位分为股骨大转子、股骨颈、干骺端、股骨干畸形；根据畸形形态分为扭曲型、成角型、水平位移型、大小异常型。临床常用的D’Antonio分类系统[7]和Paprosky分类系统[8]，主要针对人工全髋关节翻修时评估股骨畸形，且均以评估骨缺损为重点。因此，本组患者均参照Berry分类标准评价畸形类型。
3.2 股骨近端畸形的矫正
3.2.1 股骨大转子部畸形
按畸形部位可能对THA产生的影响，大转子部畸形主要分为悬挂型和高位骑跨型。悬挂型畸形安放假体时，由于大转子的阻挡使股骨假体植入髓腔困难，易发生骨折或假体位置内翻。高位骑跨型畸形易引起外展肌张力下降，向上过度移位容易与骨盆发生撞击，导致髋关节在屈曲位、内旋位发生脱位。因此，Berry[1]提出采用股骨大转子截骨以增加显露并防止骨折，提高股骨假体植入位置的准确性；必要时可通过大转子推移来提高臀肌张力，避免撞击引发不稳定。传统股骨大转子截骨虽可以有效地暴露髋关节上方区域，并可通过下移大转子重建外展肌力，但是因截骨时需切断承担股骨大转子血运的旋股外侧动脉外侧支和降支，加之骨外侧肌广泛剥离，术后骨不连发生率高，存在局部疼痛和髋关节不稳等缺点。当股骨大转子截骨块因骨不连向近侧移位2～3 cm，即可产生臀中肌跛行步态，进而影响疗效。Mardones等[9]提出了保留股外侧肌和臀中肌附着点的股骨大转子延长截骨法，临床应用75髋，经平均2年随访，结果显示73髋截骨块愈合。Miner等[10]采用该方法治疗166髋，平均随访3年，截骨块愈合率高达98.7%。本组术中也选择了股骨大转子延长截骨法，并最大程度避免大范围剥离骨块上的软组织，术后截骨块均愈合，无骨不连发生。术中应注意股骨大转子延长截骨长度标准为既要确保最佳的远段髓腔显露，又要尽可能保留更多的股骨峡部。
3.2.2 股骨颈部畸形
该类畸形主要引起颈干角及前倾角过大或过小。对于颈干角过小，即股骨颈内翻畸形者，单髋者可通过植入标准假体以恢复肢体长度，但注意防止因肢体延长引起的坐骨神经或神经麻痹；双髋者应注意在恢复肢体长度时保持双下肢等长，此外应恢复偏心距以确保臀肌张力，必要时可增加假体颈长，以恢复正常解剖关系。对于颈干角过大，即股骨颈外翻畸形者，标准假体不能安置于中立正常位置，因此应考虑选用股骨近端较细小的假体[1]。
对于前倾角轻度异常者，可选用标准生物型假体，在安放股骨假体时加以矫正即可；重度者如选用标准假体，必须采用全微孔、远端固定的生物型假体，不宜选择仅靠干骺端微孔固定的生物型假体。另外亦可用前倾角可调式股骨假体[11]，也可通过股骨转子下缩短截骨纠正前倾角异常。股骨转子下缩短截骨由于保留了股骨干骺段近侧部分结构，不影响生物型股骨柄假体的初始固定和骨长入，因此可使用标准设计的股骨柄假体。
股骨转子下截骨种类繁多，主要有双“V”字形截骨术、“Z”字形截骨术及横行截骨术。“Z”字形截骨术虽能保证旋转稳定性，但是股骨柄与髓腔间的压配作用减弱，股骨柄易内翻移位。横行截骨操作简便、能调整股骨旋转畸形及多次截骨，但旋转稳定性较差，容易导致截骨面延长愈合或不愈合。临床研究表明，采用生物型假体结合转子下双“V”字形截骨治疗髋关节发育不良患者，经远期随访均获得较好疗效[12-14]。本组患者术后Harris 评分较术前显著提高，提示患者髋关节功能获满意恢复。我们认为转子下双“V”字形截骨旋转稳定性强，有利于骨愈合。转子下截骨最严重的并发症是骨不连，会引起疼痛以及内翻成角[15]，而生物型股骨柄假体初始固定良好，同时使用钢丝捆扎，取骨泥或自体颗粒骨填塞植骨于截骨处，截骨处愈合良好。因此行转子下截骨，建议使用生物型股骨假体，以免因骨水泥造成截骨平面骨不连[16]。
患者步态与髋关节周围外展肌肌力密切相关，Trendelenburg征的出现与外展肌肌力下降有关，外展肌功能重建有利于改善步态，臀中肌是髋外展的主要动力肌，因此臀中肌功能是决定患者术后髋关节稳定性和步态的重要因素。本组6例术后Trendelenburg征仍呈阳性，与患者外展肌长期处于废用性萎缩状态以及术后功能锻炼不足有关。
3.2.3 干骺端畸形
此类畸形可引起髓腔增宽或成角，骨质量也发生相应改变，呈骨质硬化或骨质疏松，因此不能为近端压配固定型假体提供良好稳定。李锋等[17]认为，手术应选用以远段固定为主的生物型假体最为理想，因这类假体可跨越狭窄畸形的干骺段获得假体稳定。Suzuki等[18]认为，股骨粗隆间截骨失败者进行THA时，遗留的股骨近端畸形不适合采用生物型干骺端微孔型假体，因其髓腔形状异常不能达到牢固固定的要求，建议选择组配式假体。
3.2.4 干骺端、股骨干近段髓腔狭窄畸形
对于采用最小号标准型股骨柄假体植入困难时，如强行打击植入假体，易导致失控性骨折而影响假体稳定性，进而影响手术疗效。解决方法：① 直柄式细窄型骨水泥假体：优点是整个股骨柄均为直干式细窄形，有利于植入股骨近侧狭窄段髓腔，并借助骨水泥与股骨髓腔直接固定，因此术后早期固定牢固。缺点是假体柄易断裂，骨水泥易渗入截骨断端影响骨性愈合，以及远期松动翻修率较高[19]。Mortazavi等[20]研究证实，股骨近段畸形者采用骨水泥THA后的翻修率明显高于生物型THA。② 超小号直柄式生物学固定型假体：优点是容易植入狭窄的股骨髓腔，并获得与股骨髓腔的压配和充填。缺点是股骨柄假体在股骨髓腔内的旋转稳定性不理想，Paavilainen等[21]曾报道术后因股骨柄太小出现旋转不稳而松动病例。③ 组配式股骨柄假体：何荣新等[22]采用此类假体治疗髋关节发育不良，并获得满意疗效。但价格昂贵是其不足。本组根据股骨近段生物力学特征，采用矢状位劈开成形术成功植入标准型股骨柄假体，常规采用双股钢丝环扎加骨泥植骨，术后延迟负重时间，随访显示截骨区均获骨性愈合，假体无松动。
综上述，采用生物型THA联合截骨矫正术治疗股骨近段畸形合并终极髋关节疾病，以满足股骨柄假体的充填与压配、髋关节功能恢复的生物力学等需要，术后可获得满意疗效，但是由于病例较少、随访时间短，远期疗效有待进一步随访观察。
