引用本文： 戴祝, 陈志伟, 廖瑛, 范伟杰. 关节镜下切除膝关节后纵隔良性肿物的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(3): 284-287. doi: 10.7507/1002-1892.20150061 复制
膝关节后纵隔位于后交叉韧带与后方关节囊之间，将膝关节后方间隙分为内、外两部分。其横断面呈“三明治”样结构，最外层为滑膜，滑膜深层为结缔组织，中间层为脂肪组织[1-2]。膝关节后纵隔肿物临床少见，目前报道的有腱鞘巨细胞瘤[3]、腱鞘囊肿[4]、滑膜软骨瘤等[5]。由于该部位位置较深，通过后方入路开放手术切除肿物难度大，容易损伤腘窝血管、神经及前、后交叉韧带，且操作空间狭窄，无法彻底切除肿物。随着关节镜技术的发展，通过后内、后外侧入路及跨后纵隔入路关节镜下切除后纵隔肿物成为可能[2-3, 6-8]。2008年6月－2012年6月，我科收治12例膝关节后纵隔良性肿物患者，行关节镜下肿物切除术，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女4例；年龄22～50岁，平均36.5岁。病程3个月～2年，平均8.4个月。左膝5 例，右膝7例。膝关节慢性滑膜炎症2例，腱鞘囊肿5例，腱鞘巨细胞瘤4例，滑膜血管瘤1例。10例为后纵隔单发肿物，2例肿物累及膝关节其他部位。患者主要临床症状为膝关节疼痛、活动受限，不能完全下蹲，呈跛行步态。入院检查无沿关节线压痛，麦氏征阴性，存在膝关节后方压痛，屈曲活动受限。MRI显示膝关节后纵隔肿物，信号均匀，边界清楚，后方边界未超过后方关节囊，未侵犯后方血管。术前患者均未接受特殊治疗。
1.2 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉（8例）或联合持续硬膜外麻醉（4例）下，患者取仰卧位，大腿根部上止血带。常规作前内、前外侧入路，前外侧入路平髌骨尖水平，靠近髌腱外侧缘。放置关节镜镜头，按髌上囊-内、外侧隐窝-内侧间室-膝前室-外侧间室顺序检查，并清理膝关节，切除位于以上部位的肿物。关节镜由前外侧入路通过后交叉韧带与股骨内髁外侧面之间的通道，于伸膝位插入后内侧室；然后改为屈膝90°位，变换关节镜视角，探查后内侧室。本组4 例肿物位于后纵隔内侧面，于关节镜监视下作后内侧入路，插入刨削器或髓核钳，分块切除肿物；其中2 例另将镜头由后内侧入路插入，刨削器或髓核钳由后交叉韧带与股骨内髁外侧面之间的通道进入进行操作。
然后改为由前内侧入路插入关节镜，清理前交叉韧带与股骨外髁内侧面之间的通道，于伸膝位由该通道将关节镜插入后外侧室；然后改为屈膝90°位，探查后外侧室。本组2例肿物位于后纵隔外侧面，关节镜监视下作后外侧入路，插入刨削器或髓核钳进行操作；再将镜头由后外侧入路插入，刨削器或髓核钳由前交叉韧带与股骨外髁内侧面之间的通道进入进行操作。
本组6例肿物累及后纵隔中央区域，采用跨后纵隔入路清理[9]。将关节镜镜头由后内侧入路插入，监视后纵隔区，由前外侧入路插入刨削器至后内侧室，切除后交叉韧带后方的滑膜；然后，改为前外侧入路进镜头，插入后内侧室，由后内侧入路插入钝头转换棒，紧贴后交叉韧带后方穿透后纵隔至后外侧室，由后外侧入路插入镜头，将钝头转换棒转换为刨削器；监视下切除后纵隔肿物，后纵隔打通后，后方形成一大的腔隙，可随机更换后内、后外侧关节镜入口，确保在较好的视野下切除肿物。其中2例肿物侵犯后交叉韧带后上方与股骨髁顶部之间的区域，通过后内或后外侧入路监视，由前方入路通过前交叉韧带和后交叉韧带之间的间隙插入刨削器彻底切除。
1.3 术后处理
术后抬高患肢，膝关节局部加压包扎，患肢由足至大腿弹力绷带包扎48 h。术后麻醉效果尚未完全消失前，开始注射非甾体类抗炎药镇痛，48 h内膝部冰敷。术后第1天即开始踝泵练习、术侧下肢平移及限制活动度的膝关节屈伸练习，扶双拐患肢部分负重下床活动。第2天开始直腿抬高练习，每次10 s，每组30次，每天6 组，并逐渐增加膝关节活动度至完全负重[10]。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.01。
2 结果
所有患者切口均Ⅰ期愈合，无关节腔感染、关节腔血肿、血管神经损伤、下肢深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征、皮肤坏死等并发症发生。术后早期膝关节周围软组织肿胀明显，但浮髌试验阴性，第2天开始肿胀逐渐消退，2周时仍轻度肿胀，4周时肿胀完全消退。所有患者均获随访，随访时间12～46个月，平均18.5个月。患者膝关节疼痛明显缓解、膝关节屈曲功能明显改善。末次随访时，膝关节活动度由术前的（57.08±12.52）°增加至（120.83±13.95）°，比较差异有统计学意义（t= -12.84，P=0.00）；疼痛视觉模拟评分（VAS）由术前的（5.00±1.04）分下降至（1.50±0.91）分，比较差异有统计学意义（t= -18 .00，P=0.00）；Lysholm评分由术前（49.50±9.07）分提高至（84.58±6.82）分，比较差异有统计学意义（t= -8.0 4，P=0.00）。见图 1。
图1
患者，男，38岁，右膝后纵隔腱鞘巨细胞瘤 ⓐ 术前MRI 箭头示膝关节后纵隔及前室肿物 ⓑ 关节镜下显示后纵隔肿物（箭头） ⓒ 、 ⓓ 经跨后纵隔入路切除肿物（箭头） ⓔ、 ⓕ 经后外侧入路监视，前外侧入路清理前、后交叉韧带之间的间隙 ⓖ术后1周膝关节屈曲功能 ⓗ 术后3 个月膝关节屈曲功能
Figure1.
A 38-year-old male patient with tenosynovial giant cell tumor in the right knee posterior septum ⓐ MRI before operation,showing tumor in the knee posterior septum and anterior compartment (arrow) ⓑ Arthroscope finding,showing tumor in the knee posterior septum (arrow) ⓒ , ⓓ Tumor (arrow) removal through trans-septal portal under arthroscope ⓔ, ⓕ Tumor inspection through the posterolateral portal and resection by the shaver inserted through the gap between anterior and posterior cruciate ligaments through anterolateral portal ⓖ Knee flexion at 1 week after operation ⓗ Knee flexion at 3 months after operation
3 讨论
3.1 膝关节后纵隔解剖特点
膝关节后纵隔位于后交叉韧带与后方关节囊之间，其绕后交叉韧带外缘或分叉包裹后交叉韧带[11]。后纵隔内无大血管，主要由膝中动脉的后关节囊支穿后关节囊进入后纵隔后上方提供营养，但是富含血管和神经终端[8]。腘动、静脉位于后纵隔后方，由上至下、由后至前向后交叉韧带胫骨平台止点走行，在后交叉韧带胫骨平台止点平面距离后关节囊最近[8, 12]。
3.2 膝关节后纵隔肿物的治疗现状
膝关节后纵隔肿物病例较少，目前报道的有腱鞘巨细胞瘤[3]、腱鞘囊肿[4, 13-15]、滑膜软骨瘤[5]等，均可在关节镜下通过跨后纵隔入路切除肿物。本组12例患者均在关节镜下切除肿物，经病理检查分别确诊为膝关节慢性滑膜炎症、腱鞘囊肿、滑膜血管瘤、腱鞘巨细胞瘤。本组患者均无外伤史，主要症状为膝关节后方疼痛，疼痛部位较模糊，下蹲时加剧，膝关节屈曲受限，但无交锁、卡压等症状。体格检查无沿关节线压痛，麦氏征阴性，压痛部位于膝关节后方，屈曲活动受限明显，根据这些特征可与半月板后角损伤相鉴别[16]。
3.3 关节镜下手术方法及术后处理分析
后纵隔部位较深，如采用后正中入路开放手术切除后纵隔肿物，容易损伤腘窝血管神经，术后易发生下肢深静脉血栓等并发症[17-18]，且手术视野欠清晰，后交叉韧带后方与后纵隔无明显边界，容易损伤后交叉韧带。随着关节镜及运动医学的发展，膝关节后纵隔的认识进一步深入，以及膝关节后内、后外侧关节镜入路及跨后纵隔入路在临床的应用，使关节镜下切除后纵隔肿物成为可能。但关节镜下只能分块切除肿物，不能达到无瘤切除，因此只适用于良性肿物的治疗。仅作前内、前外侧入路，无法显示后纵隔肿物，如肿物位于后纵隔内侧面，应同时建立后内侧入路，为方便显露后内侧室，前外侧入路应较常规入路稍高并更靠近髌腱，以便关节镜通过后交叉韧带与股骨内髁外侧面之间的通道。如肿物位于后纵隔外侧面，应同时建立后外侧入路。通过后外侧入路插入刨削器或髓核钳切除肿物；也可将镜头由后外入侧路插入，刨削器或髓核钳由前内或前外侧入路进入进行操作。
对于位于后纵隔中间部位的肿物，按以上方法无法完全切除肿物，需采用跨后纵隔入路。由于肿物的阻挡，无法正常建立跨后纵隔入路，作跨后纵隔入路时应尽量紧贴后交叉韧带后缘，避免损伤后方血管神经。本组2例患者肿物侵犯后交叉韧带后上方与股骨髁顶部之间的区域。由于该区域位于股骨内外髁后缘平面的前方，由后内或后外侧入路插入刨削器无法清理该区域，因此我们选择通过后内或后外侧入路进关节镜监视，由前方入路经前、后交叉韧带之间的三角区域插入刨削器彻底清理肿物。
由于手术操作复杂，手术时间长，手术切除范围广，术后膝关节肿胀不可避免。术后膝关节局部需加压包扎，将患肢全长用弹力绷带包扎。术后应警惕骨筋膜室综合征及下肢深静脉血栓形成的发生。术后密切观察患肢末梢血运、感觉及足趾活动情况，抬高患肢，48 h内冰敷，早期主动活动。本组经上述处理后，无相关并发症发生。
综上述，膝关节后纵隔位置深在，解剖复杂，后纵隔肿物手术切除难度大。通过关节镜前内、前外侧入路及后内、后外侧入路或跨后纵隔入路能彻底切除后纵隔肿物，且创伤小，术后恢复快，临床疗效良好。由于膝关节后纵隔肿物病例较少，本组总结例数较少，其疗效尚需要进一步积累观察。
膝关节后纵隔位于后交叉韧带与后方关节囊之间，将膝关节后方间隙分为内、外两部分。其横断面呈“三明治”样结构，最外层为滑膜，滑膜深层为结缔组织，中间层为脂肪组织[1-2]。膝关节后纵隔肿物临床少见，目前报道的有腱鞘巨细胞瘤[3]、腱鞘囊肿[4]、滑膜软骨瘤等[5]。由于该部位位置较深，通过后方入路开放手术切除肿物难度大，容易损伤腘窝血管、神经及前、后交叉韧带，且操作空间狭窄，无法彻底切除肿物。随着关节镜技术的发展，通过后内、后外侧入路及跨后纵隔入路关节镜下切除后纵隔肿物成为可能[2-3, 6-8]。2008年6月－2012年6月，我科收治12例膝关节后纵隔良性肿物患者，行关节镜下肿物切除术，取得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女4例；年龄22～50岁，平均36.5岁。病程3个月～2年，平均8.4个月。左膝5 例，右膝7例。膝关节慢性滑膜炎症2例，腱鞘囊肿5例，腱鞘巨细胞瘤4例，滑膜血管瘤1例。10例为后纵隔单发肿物，2例肿物累及膝关节其他部位。患者主要临床症状为膝关节疼痛、活动受限，不能完全下蹲，呈跛行步态。入院检查无沿关节线压痛，麦氏征阴性，存在膝关节后方压痛，屈曲活动受限。MRI显示膝关节后纵隔肿物，信号均匀，边界清楚，后方边界未超过后方关节囊，未侵犯后方血管。术前患者均未接受特殊治疗。
1.2 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉（8例）或联合持续硬膜外麻醉（4例）下，患者取仰卧位，大腿根部上止血带。常规作前内、前外侧入路，前外侧入路平髌骨尖水平，靠近髌腱外侧缘。放置关节镜镜头，按髌上囊-内、外侧隐窝-内侧间室-膝前室-外侧间室顺序检查，并清理膝关节，切除位于以上部位的肿物。关节镜由前外侧入路通过后交叉韧带与股骨内髁外侧面之间的通道，于伸膝位插入后内侧室；然后改为屈膝90°位，变换关节镜视角，探查后内侧室。本组4 例肿物位于后纵隔内侧面，于关节镜监视下作后内侧入路，插入刨削器或髓核钳，分块切除肿物；其中2 例另将镜头由后内侧入路插入，刨削器或髓核钳由后交叉韧带与股骨内髁外侧面之间的通道进入进行操作。
然后改为由前内侧入路插入关节镜，清理前交叉韧带与股骨外髁内侧面之间的通道，于伸膝位由该通道将关节镜插入后外侧室；然后改为屈膝90°位，探查后外侧室。本组2例肿物位于后纵隔外侧面，关节镜监视下作后外侧入路，插入刨削器或髓核钳进行操作；再将镜头由后外侧入路插入，刨削器或髓核钳由前交叉韧带与股骨外髁内侧面之间的通道进入进行操作。
本组6例肿物累及后纵隔中央区域，采用跨后纵隔入路清理[9]。将关节镜镜头由后内侧入路插入，监视后纵隔区，由前外侧入路插入刨削器至后内侧室，切除后交叉韧带后方的滑膜；然后，改为前外侧入路进镜头，插入后内侧室，由后内侧入路插入钝头转换棒，紧贴后交叉韧带后方穿透后纵隔至后外侧室，由后外侧入路插入镜头，将钝头转换棒转换为刨削器；监视下切除后纵隔肿物，后纵隔打通后，后方形成一大的腔隙，可随机更换后内、后外侧关节镜入口，确保在较好的视野下切除肿物。其中2例肿物侵犯后交叉韧带后上方与股骨髁顶部之间的区域，通过后内或后外侧入路监视，由前方入路通过前交叉韧带和后交叉韧带之间的间隙插入刨削器彻底切除。
1.3 术后处理
术后抬高患肢，膝关节局部加压包扎，患肢由足至大腿弹力绷带包扎48 h。术后麻醉效果尚未完全消失前，开始注射非甾体类抗炎药镇痛，48 h内膝部冰敷。术后第1天即开始踝泵练习、术侧下肢平移及限制活动度的膝关节屈伸练习，扶双拐患肢部分负重下床活动。第2天开始直腿抬高练习，每次10 s，每组30次，每天6 组，并逐渐增加膝关节活动度至完全负重[10]。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.01。
2 结果
所有患者切口均Ⅰ期愈合，无关节腔感染、关节腔血肿、血管神经损伤、下肢深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征、皮肤坏死等并发症发生。术后早期膝关节周围软组织肿胀明显，但浮髌试验阴性，第2天开始肿胀逐渐消退，2周时仍轻度肿胀，4周时肿胀完全消退。所有患者均获随访，随访时间12～46个月，平均18.5个月。患者膝关节疼痛明显缓解、膝关节屈曲功能明显改善。末次随访时，膝关节活动度由术前的（57.08±12.52）°增加至（120.83±13.95）°，比较差异有统计学意义（t= -12.84，P=0.00）；疼痛视觉模拟评分（VAS）由术前的（5.00±1.04）分下降至（1.50±0.91）分，比较差异有统计学意义（t= -18 .00，P=0.00）；Lysholm评分由术前（49.50±9.07）分提高至（84.58±6.82）分，比较差异有统计学意义（t= -8.0 4，P=0.00）。见图 1。
图1
患者，男，38岁，右膝后纵隔腱鞘巨细胞瘤 ⓐ 术前MRI 箭头示膝关节后纵隔及前室肿物 ⓑ 关节镜下显示后纵隔肿物（箭头） ⓒ 、 ⓓ 经跨后纵隔入路切除肿物（箭头） ⓔ、 ⓕ 经后外侧入路监视，前外侧入路清理前、后交叉韧带之间的间隙 ⓖ术后1周膝关节屈曲功能 ⓗ 术后3 个月膝关节屈曲功能
Figure1.
A 38-year-old male patient with tenosynovial giant cell tumor in the right knee posterior septum ⓐ MRI before operation,showing tumor in the knee posterior septum and anterior compartment (arrow) ⓑ Arthroscope finding,showing tumor in the knee posterior septum (arrow) ⓒ , ⓓ Tumor (arrow) removal through trans-septal portal under arthroscope ⓔ, ⓕ Tumor inspection through the posterolateral portal and resection by the shaver inserted through the gap between anterior and posterior cruciate ligaments through anterolateral portal ⓖ Knee flexion at 1 week after operation ⓗ Knee flexion at 3 months after operation
3 讨论
3.1 膝关节后纵隔解剖特点
膝关节后纵隔位于后交叉韧带与后方关节囊之间，其绕后交叉韧带外缘或分叉包裹后交叉韧带[11]。后纵隔内无大血管，主要由膝中动脉的后关节囊支穿后关节囊进入后纵隔后上方提供营养，但是富含血管和神经终端[8]。腘动、静脉位于后纵隔后方，由上至下、由后至前向后交叉韧带胫骨平台止点走行，在后交叉韧带胫骨平台止点平面距离后关节囊最近[8, 12]。
3.2 膝关节后纵隔肿物的治疗现状
膝关节后纵隔肿物病例较少，目前报道的有腱鞘巨细胞瘤[3]、腱鞘囊肿[4, 13-15]、滑膜软骨瘤[5]等，均可在关节镜下通过跨后纵隔入路切除肿物。本组12例患者均在关节镜下切除肿物，经病理检查分别确诊为膝关节慢性滑膜炎症、腱鞘囊肿、滑膜血管瘤、腱鞘巨细胞瘤。本组患者均无外伤史，主要症状为膝关节后方疼痛，疼痛部位较模糊，下蹲时加剧，膝关节屈曲受限，但无交锁、卡压等症状。体格检查无沿关节线压痛，麦氏征阴性，压痛部位于膝关节后方，屈曲活动受限明显，根据这些特征可与半月板后角损伤相鉴别[16]。
3.3 关节镜下手术方法及术后处理分析
后纵隔部位较深，如采用后正中入路开放手术切除后纵隔肿物，容易损伤腘窝血管神经，术后易发生下肢深静脉血栓等并发症[17-18]，且手术视野欠清晰，后交叉韧带后方与后纵隔无明显边界，容易损伤后交叉韧带。随着关节镜及运动医学的发展，膝关节后纵隔的认识进一步深入，以及膝关节后内、后外侧关节镜入路及跨后纵隔入路在临床的应用，使关节镜下切除后纵隔肿物成为可能。但关节镜下只能分块切除肿物，不能达到无瘤切除，因此只适用于良性肿物的治疗。仅作前内、前外侧入路，无法显示后纵隔肿物，如肿物位于后纵隔内侧面，应同时建立后内侧入路，为方便显露后内侧室，前外侧入路应较常规入路稍高并更靠近髌腱，以便关节镜通过后交叉韧带与股骨内髁外侧面之间的通道。如肿物位于后纵隔外侧面，应同时建立后外侧入路。通过后外侧入路插入刨削器或髓核钳切除肿物；也可将镜头由后外入侧路插入，刨削器或髓核钳由前内或前外侧入路进入进行操作。
对于位于后纵隔中间部位的肿物，按以上方法无法完全切除肿物，需采用跨后纵隔入路。由于肿物的阻挡，无法正常建立跨后纵隔入路，作跨后纵隔入路时应尽量紧贴后交叉韧带后缘，避免损伤后方血管神经。本组2例患者肿物侵犯后交叉韧带后上方与股骨髁顶部之间的区域。由于该区域位于股骨内外髁后缘平面的前方，由后内或后外侧入路插入刨削器无法清理该区域，因此我们选择通过后内或后外侧入路进关节镜监视，由前方入路经前、后交叉韧带之间的三角区域插入刨削器彻底清理肿物。
由于手术操作复杂，手术时间长，手术切除范围广，术后膝关节肿胀不可避免。术后膝关节局部需加压包扎，将患肢全长用弹力绷带包扎。术后应警惕骨筋膜室综合征及下肢深静脉血栓形成的发生。术后密切观察患肢末梢血运、感觉及足趾活动情况，抬高患肢，48 h内冰敷，早期主动活动。本组经上述处理后，无相关并发症发生。
综上述，膝关节后纵隔位置深在，解剖复杂，后纵隔肿物手术切除难度大。通过关节镜前内、前外侧入路及后内、后外侧入路或跨后纵隔入路能彻底切除后纵隔肿物，且创伤小，术后恢复快，临床疗效良好。由于膝关节后纵隔肿物病例较少，本组总结例数较少，其疗效尚需要进一步积累观察。
