引用本文： 赵锦伟, 舒衡生, 李卫哲, 刘亚斌, 石博文, 郑国涛. 累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折临床特点及手术疗效. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(3): 288-291. doi: 10.7507/1002-1892.20150062 复制
踝关节骨折是临床常见骨折类型，约占全身骨折的9%[1]。但累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折较少见，它是发生于成年人的胫骨远端前结节撕脱骨折，与发生于青少年的Juvenile Tillaux骨折相似，于1907年由Chaput描述并命名。保守治疗适用于无移位的骨折，当关节面移位＞2 mm时应手术治疗，关节面的解剖复位及牢固内固定有利于骨折愈合及康复。现回顾分析2009年5月－2013年5月，我们采用切开复位内固定术治疗的15例累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折患者临床资料，探讨该类型骨折的临床特点及手术疗效，为临床治疗提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者选择标准：① 经影像学检查确诊为累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折患者；② 开放骨折或闭合骨折经复位失败需手术治疗者；③ 采用切开复位内固定术治疗并完成随访者。
本组男12例，女3例；年龄19～45岁，平均32岁。致伤原因：运动损伤8例，交通事故伤5例，高处坠落伤2例。左侧 5例，右侧 10 例。开放骨折2 例（GustiloⅠ型），闭合骨折13例。入院检查：患肢踝部肿胀明显，局部青紫、压痛，存在骨擦音及骨擦感，踝部活动受限。常规摄踝关节正侧位X线片和踝部CT，发现严重脱位2例；其中6例X线片检查未发现，经CT扫描后确诊。骨折根据Lauge-Hansen分型，本组旋后外旋型9例（Ⅰ度4例、Ⅱ度2例、Ⅳ度3例），旋前外旋型5例（Ⅰ度1例、Ⅳ度4 例），旋前外展型1例（Ⅱ度）；其中5例单独Tillaux-Chaput撕脱骨折，属于旋前外旋型或旋后外旋型Ⅰ度。受伤至手术时间3 h～15 d，平均8.5 d。
1.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉下取仰卧位，患侧臀下垫软垫，上止血带手术。① 开放骨折首先清创，常规骨折复位及固定顺序为腓骨骨折、后踝骨折、内踝骨折、Tillaux-Chaput骨折、不稳定的下胫腓关节，视术中骨折情况可改变复位及固定顺序。② 手术切口选取腓骨前外侧切口，于腓骨前缘作平行于腓骨纵轴的切口向远端延伸，并于踝关节近端1～2 cm处稍转向内侧，具体切口长度视骨折部位、内固定选择及术中复位难易情况而定；内侧采用标准内踝后内侧切口显露内踝骨折，如需行后踝骨折复位处理，则将切口向近端延长。
术中首先沿腓骨前外侧切口切开，沿切口分离皮肤、皮下筋膜，切口内注意保护自后上斜行向前下行走的腓浅神经，从胫前肌群与腓骨肌之间间隙进入，牵开腓骨肌，分离显露腓骨，骨膜下剥离骨折处。从该肌间隙远端进入切开关节囊，暴露Tillaux-Chaput骨折端，清除骨折断端嵌插软组织及血凝块，直视下复位腓骨骨折后选择适当内固定物固定，术中注意纠正腓骨长度及旋转。通过内踝后内侧切口，显露内踝骨折端，注意保护大隐静脉及隐神经；向后下方剥离显露后踝，注意保护踝管内结构。清理各骨折断端，直视下复位后踝骨折块，克氏针临时固定后，拧入空心螺钉固定，具体拧入方向视骨折块大小、方位及复位固定难易程度决定。再将Tillaux-Chaput骨折块于足内旋时复位，注意恢复关节面的平整及下胫腓前韧带的张力，空心螺钉或可吸收螺钉固定。行踝关节外旋应力位试验及Cotton hook试验检验Tillaux-Chaput骨折块复位程度及下胫腓稳定程度，本组3例踝关节外旋应力位试验及Cotton hook试验阳性或可疑阳性者，于踝关节近端3～4 cm处使用全螺纹螺钉固定下胫腓关节。术毕，置引流条后关闭切口。
1.3 术后处理
术后抬高患肢，常规消肿、止痛、抗感染、抗凝等对症治疗，48 h内拔出引流条并切口换药。术后采用石膏或支具固定踝关节2周，2周后开始主动踝关节屈伸活动。采用下胫腓螺钉固定者术后12周取出下胫腓螺钉后逐步下地负重行走；其余患者于术后8周视复查情况指导部分负重行走。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，术后健、患侧踝关节活动度比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后2例患者切口发生皮肤浅层感染，经口服抗生素及换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，无感染及神经血管损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间13～36个月，平均23个月。X线片复查示，所有骨折均达骨性愈合，愈合时间10～16周，平均13周。术后1年，根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分标准评价踝关节功能，本组为78～99分，平均87分；获优9例，良3例，可3例，优良率 80%；患侧踝关节活动度为（43.20±3.57）°，与健侧（46.60±1.34）°比较，差异无统计学意义（t=1.997，P=0.085）。见图 1。
图1
患者，男，43岁，左踝Tillaux-Chaput骨折（Lauge-Hansen分型旋后外旋型Ⅰ度） ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前CT ⓒ 术后7个月正侧位X线片示骨折对位良好 ⓓ 术后7个月踝关节活动度
Figure1.
A 43-year-old male patient with left Tillaux-Chaput fracture (Lauge-Hansen supination-external rotation type I) ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ CT scan before operation Anteroposterior and lateral ⓒ X-ray films at 7 months after operation,showing good reduction ⓓ Range of motion of the ankle at 7 months after operation
3 讨论
Tillaux-Chaput骨折与发生于青少年人群的Juvenile Tillaux骨折相似，后者通常是累及胫骨远端骨骺的Salter-Harris Ⅲ、Ⅳ型骨折。在青少年踝部骨折中，因下胫腓前联合韧带强度大于骨骺强度，因此易发生骨骺损伤；但在成年人中，由于干骺端骨质比韧带更强壮，所以Tillaux-Chaput骨折在成人踝关节骨折中很少见[2]。
3.1 累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折损伤机制及诊断
Tillaux-Chaput骨折的损伤机制通常认为是损伤时患足固定于地面，同时踝部遭受外旋暴力所致[3]，故多为Lauge-Hansen分型中的旋前外旋和旋后外旋骨折类型，本组患者类型也符合此规律。在损伤过程中，下胫腓前联合韧带承受超负荷的张力，将胫骨远端该韧带止点（Chaput结节）撕脱，而下胫腓前联合韧带在损伤过程中保持完整，这是该类型骨折的显著特征。
常规摄踝关节正侧位X线片有助于观察踝部骨折及脱位情况，并确定骨折分型。为了准确鉴别诊断累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折，除了摄正侧位X线片，还须行CT扫描[4]。CT不仅能准确诊断Tillaux-Chaput骨折，还可评估骨折块形状、移位程度及关节面受累情况[5-6]。三维CT可更直观地显示骨折块的形状、移位方向及关节面受累情况。本组经CT扫描确定为旋后外旋型9例（Ⅰ度4例、Ⅱ度2例、Ⅳ度3例），旋前外旋型5例（Ⅰ度1例、Ⅳ度4例），旋前外展型1例（Ⅱ度）。
3.2 相关解剖研究及手术治疗的必要性
多数学者认为，该类型骨折应通过手术恢复踝关节正常对位及Tillaux-Chaput骨折关节面平整[7-8]。完整的骨性结构以及一系列复杂而坚强的下胫腓韧带结构共同维持着踝关节的稳定性，同时正常的踝部关节面对位及稳定的韧带也保证了关节正常功能[9]。
踝关节外侧复合体由腓骨、Chaput 结节、下胫腓联合韧带等组成。Ramsey 等[10]研究表明，距骨异常外移1 mm，胫距关节面接触面积减少42%。一项有关尸体的不稳定型踝关节骨折模型的研究结果表明，腓骨轻微移位就会导致胫距关节内压力明显增高[11]。若腓骨存在2 mm的移位或短缩、外旋＞5°的畸形，发生关节炎几率会增大[12]。许多小的后踝骨折块在腓骨骨折复位同时，在下胫腓后韧带的牵拉下复位。通常情况下，当后踝累及25%～33%关节面时需行切开复位内固定，也有学者认为累及10%关节面以上的后踝骨折就需手术治疗[13-14]。所以术中需恢复踝关节外侧复合体稳定性，本研究中腓骨骨折尽量解剖复位，后踝内固定标准为累及约25%的关节面。
踝关节稳定性主要依靠负重的分布，当踝关节负重时，压力主要分布于胫距关节的二、三象限，当关节面存在骨块，其负荷形式就会改变[15]。Tillaux-Chaput骨折块因累及负重关节面，所以在骨折复位中要注意解剖复位。
在13%的踝关节骨折中和20%需手术治疗的踝关节骨折中都会涉及下胫腓联合韧带损伤[16]。下胫腓联合包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带及骨间韧带[17]。这些韧带结构将腓骨与胫骨连接，防止踝部异常对位及踝穴宽度的改变。其中下胫腓前韧带起自腓骨外踝处，向内侧近端斜行走行，终止于胫骨远端Chaput结节。在 Tillaux-Chaput骨折发生过程中该韧带起决定性作用，在一项生物力学研究中，Ogilvie-Harris等[17]发现下胫腓前韧带维持约35%的踝关节稳定性，当该韧带和骨间膜分离，腓骨将会向后方移位4 mm[18]。van den Bekerom等[19]认为踝部损伤后，未正常复位的下胫腓前韧带会造成踝部撞击症状，引起疼痛。所以恢复Chaput结节的解剖对位及下胫腓前韧带的正常张力可以防止对踝关节的进一步损伤。
3.3 累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折治疗
手术策略的选择需要根据不同骨折情况来决定。通常认为保守治疗适用于无移位的骨折，当关节面移位＞2 mm时应首先行闭合复位。Schlesinger等[20]介绍了采用透视下经皮复位克氏针固定的方法，取得较好疗效。但因韧带的牵拉，准确复位比较困难，若闭合复位效果不满意则考虑行手术干预[21]。Cooperman等[22]和Kumar等[23]建议Tillaux-Chaput骨折采用切开复位加压螺钉固定。Oak等[24]则尝试使用切开复位微钢板固定，并认为该技术可提供更坚强的固定，治疗适应证更广。同时随着关节镜技术的发展，采用关节镜辅助治疗该类型骨折也取得了良好的治疗效果[25-26]。
综上述，累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折较少见，采用切开复位内固定治疗有较好疗效。但本研究存在病例数少、随访时间短、统计指标单一及回顾性研究等缺陷，为确定结论的准确性，尚需行多中心、大样本、长期随访研究。
踝关节骨折是临床常见骨折类型，约占全身骨折的9%[1]。但累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折较少见，它是发生于成年人的胫骨远端前结节撕脱骨折，与发生于青少年的Juvenile Tillaux骨折相似，于1907年由Chaput描述并命名。保守治疗适用于无移位的骨折，当关节面移位＞2 mm时应手术治疗，关节面的解剖复位及牢固内固定有利于骨折愈合及康复。现回顾分析2009年5月－2013年5月，我们采用切开复位内固定术治疗的15例累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折患者临床资料，探讨该类型骨折的临床特点及手术疗效，为临床治疗提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者选择标准：① 经影像学检查确诊为累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折患者；② 开放骨折或闭合骨折经复位失败需手术治疗者；③ 采用切开复位内固定术治疗并完成随访者。
本组男12例，女3例；年龄19～45岁，平均32岁。致伤原因：运动损伤8例，交通事故伤5例，高处坠落伤2例。左侧 5例，右侧 10 例。开放骨折2 例（GustiloⅠ型），闭合骨折13例。入院检查：患肢踝部肿胀明显，局部青紫、压痛，存在骨擦音及骨擦感，踝部活动受限。常规摄踝关节正侧位X线片和踝部CT，发现严重脱位2例；其中6例X线片检查未发现，经CT扫描后确诊。骨折根据Lauge-Hansen分型，本组旋后外旋型9例（Ⅰ度4例、Ⅱ度2例、Ⅳ度3例），旋前外旋型5例（Ⅰ度1例、Ⅳ度4 例），旋前外展型1例（Ⅱ度）；其中5例单独Tillaux-Chaput撕脱骨折，属于旋前外旋型或旋后外旋型Ⅰ度。受伤至手术时间3 h～15 d，平均8.5 d。
1.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉下取仰卧位，患侧臀下垫软垫，上止血带手术。① 开放骨折首先清创，常规骨折复位及固定顺序为腓骨骨折、后踝骨折、内踝骨折、Tillaux-Chaput骨折、不稳定的下胫腓关节，视术中骨折情况可改变复位及固定顺序。② 手术切口选取腓骨前外侧切口，于腓骨前缘作平行于腓骨纵轴的切口向远端延伸，并于踝关节近端1～2 cm处稍转向内侧，具体切口长度视骨折部位、内固定选择及术中复位难易情况而定；内侧采用标准内踝后内侧切口显露内踝骨折，如需行后踝骨折复位处理，则将切口向近端延长。
术中首先沿腓骨前外侧切口切开，沿切口分离皮肤、皮下筋膜，切口内注意保护自后上斜行向前下行走的腓浅神经，从胫前肌群与腓骨肌之间间隙进入，牵开腓骨肌，分离显露腓骨，骨膜下剥离骨折处。从该肌间隙远端进入切开关节囊，暴露Tillaux-Chaput骨折端，清除骨折断端嵌插软组织及血凝块，直视下复位腓骨骨折后选择适当内固定物固定，术中注意纠正腓骨长度及旋转。通过内踝后内侧切口，显露内踝骨折端，注意保护大隐静脉及隐神经；向后下方剥离显露后踝，注意保护踝管内结构。清理各骨折断端，直视下复位后踝骨折块，克氏针临时固定后，拧入空心螺钉固定，具体拧入方向视骨折块大小、方位及复位固定难易程度决定。再将Tillaux-Chaput骨折块于足内旋时复位，注意恢复关节面的平整及下胫腓前韧带的张力，空心螺钉或可吸收螺钉固定。行踝关节外旋应力位试验及Cotton hook试验检验Tillaux-Chaput骨折块复位程度及下胫腓稳定程度，本组3例踝关节外旋应力位试验及Cotton hook试验阳性或可疑阳性者，于踝关节近端3～4 cm处使用全螺纹螺钉固定下胫腓关节。术毕，置引流条后关闭切口。
1.3 术后处理
术后抬高患肢，常规消肿、止痛、抗感染、抗凝等对症治疗，48 h内拔出引流条并切口换药。术后采用石膏或支具固定踝关节2周，2周后开始主动踝关节屈伸活动。采用下胫腓螺钉固定者术后12周取出下胫腓螺钉后逐步下地负重行走；其余患者于术后8周视复查情况指导部分负重行走。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，术后健、患侧踝关节活动度比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后2例患者切口发生皮肤浅层感染，经口服抗生素及换药后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，无感染及神经血管损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间13～36个月，平均23个月。X线片复查示，所有骨折均达骨性愈合，愈合时间10～16周，平均13周。术后1年，根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分标准评价踝关节功能，本组为78～99分，平均87分；获优9例，良3例，可3例，优良率 80%；患侧踝关节活动度为（43.20±3.57）°，与健侧（46.60±1.34）°比较，差异无统计学意义（t=1.997，P=0.085）。见图 1。
图1
患者，男，43岁，左踝Tillaux-Chaput骨折（Lauge-Hansen分型旋后外旋型Ⅰ度） ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前CT ⓒ 术后7个月正侧位X线片示骨折对位良好 ⓓ 术后7个月踝关节活动度
Figure1.
A 43-year-old male patient with left Tillaux-Chaput fracture (Lauge-Hansen supination-external rotation type I) ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ CT scan before operation Anteroposterior and lateral ⓒ X-ray films at 7 months after operation,showing good reduction ⓓ Range of motion of the ankle at 7 months after operation
3 讨论
Tillaux-Chaput骨折与发生于青少年人群的Juvenile Tillaux骨折相似，后者通常是累及胫骨远端骨骺的Salter-Harris Ⅲ、Ⅳ型骨折。在青少年踝部骨折中，因下胫腓前联合韧带强度大于骨骺强度，因此易发生骨骺损伤；但在成年人中，由于干骺端骨质比韧带更强壮，所以Tillaux-Chaput骨折在成人踝关节骨折中很少见[2]。
3.1 累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折损伤机制及诊断
Tillaux-Chaput骨折的损伤机制通常认为是损伤时患足固定于地面，同时踝部遭受外旋暴力所致[3]，故多为Lauge-Hansen分型中的旋前外旋和旋后外旋骨折类型，本组患者类型也符合此规律。在损伤过程中，下胫腓前联合韧带承受超负荷的张力，将胫骨远端该韧带止点（Chaput结节）撕脱，而下胫腓前联合韧带在损伤过程中保持完整，这是该类型骨折的显著特征。
常规摄踝关节正侧位X线片有助于观察踝部骨折及脱位情况，并确定骨折分型。为了准确鉴别诊断累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折，除了摄正侧位X线片，还须行CT扫描[4]。CT不仅能准确诊断Tillaux-Chaput骨折，还可评估骨折块形状、移位程度及关节面受累情况[5-6]。三维CT可更直观地显示骨折块的形状、移位方向及关节面受累情况。本组经CT扫描确定为旋后外旋型9例（Ⅰ度4例、Ⅱ度2例、Ⅳ度3例），旋前外旋型5例（Ⅰ度1例、Ⅳ度4例），旋前外展型1例（Ⅱ度）。
3.2 相关解剖研究及手术治疗的必要性
多数学者认为，该类型骨折应通过手术恢复踝关节正常对位及Tillaux-Chaput骨折关节面平整[7-8]。完整的骨性结构以及一系列复杂而坚强的下胫腓韧带结构共同维持着踝关节的稳定性，同时正常的踝部关节面对位及稳定的韧带也保证了关节正常功能[9]。
踝关节外侧复合体由腓骨、Chaput 结节、下胫腓联合韧带等组成。Ramsey 等[10]研究表明，距骨异常外移1 mm，胫距关节面接触面积减少42%。一项有关尸体的不稳定型踝关节骨折模型的研究结果表明，腓骨轻微移位就会导致胫距关节内压力明显增高[11]。若腓骨存在2 mm的移位或短缩、外旋＞5°的畸形，发生关节炎几率会增大[12]。许多小的后踝骨折块在腓骨骨折复位同时，在下胫腓后韧带的牵拉下复位。通常情况下，当后踝累及25%～33%关节面时需行切开复位内固定，也有学者认为累及10%关节面以上的后踝骨折就需手术治疗[13-14]。所以术中需恢复踝关节外侧复合体稳定性，本研究中腓骨骨折尽量解剖复位，后踝内固定标准为累及约25%的关节面。
踝关节稳定性主要依靠负重的分布，当踝关节负重时，压力主要分布于胫距关节的二、三象限，当关节面存在骨块，其负荷形式就会改变[15]。Tillaux-Chaput骨折块因累及负重关节面，所以在骨折复位中要注意解剖复位。
在13%的踝关节骨折中和20%需手术治疗的踝关节骨折中都会涉及下胫腓联合韧带损伤[16]。下胫腓联合包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、下胫腓横韧带及骨间韧带[17]。这些韧带结构将腓骨与胫骨连接，防止踝部异常对位及踝穴宽度的改变。其中下胫腓前韧带起自腓骨外踝处，向内侧近端斜行走行，终止于胫骨远端Chaput结节。在 Tillaux-Chaput骨折发生过程中该韧带起决定性作用，在一项生物力学研究中，Ogilvie-Harris等[17]发现下胫腓前韧带维持约35%的踝关节稳定性，当该韧带和骨间膜分离，腓骨将会向后方移位4 mm[18]。van den Bekerom等[19]认为踝部损伤后，未正常复位的下胫腓前韧带会造成踝部撞击症状，引起疼痛。所以恢复Chaput结节的解剖对位及下胫腓前韧带的正常张力可以防止对踝关节的进一步损伤。
3.3 累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折治疗
手术策略的选择需要根据不同骨折情况来决定。通常认为保守治疗适用于无移位的骨折，当关节面移位＞2 mm时应首先行闭合复位。Schlesinger等[20]介绍了采用透视下经皮复位克氏针固定的方法，取得较好疗效。但因韧带的牵拉，准确复位比较困难，若闭合复位效果不满意则考虑行手术干预[21]。Cooperman等[22]和Kumar等[23]建议Tillaux-Chaput骨折采用切开复位加压螺钉固定。Oak等[24]则尝试使用切开复位微钢板固定，并认为该技术可提供更坚强的固定，治疗适应证更广。同时随着关节镜技术的发展，采用关节镜辅助治疗该类型骨折也取得了良好的治疗效果[25-26]。
综上述，累及Tillaux-Chaput骨块的成人踝关节骨折较少见，采用切开复位内固定治疗有较好疗效。但本研究存在病例数少、随访时间短、统计指标单一及回顾性研究等缺陷，为确定结论的准确性，尚需行多中心、大样本、长期随访研究。
