引用本文： 李硕, 刘威, 张贺龙, 赵大卫, 刘丰胜, 王淑红, 赵飞. 载药医用硫酸钙颗粒局部植骨治疗骶髂关节结核. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(4): 406-411. doi: 10.7507/1002-1892.20150088 复制
骶髂关节结核发病率较低，约占骨关节结核的10%[1]，因其发病隐匿，易被患者忽视及误诊；一旦确诊，大多患者有明显骨质破坏，如果治疗不当会使病情迁延不愈，部分患者遗留腰骶部疼痛，活动受限，生活质量下降。在结核病灶清除过程中出现的骨质破坏、缺失为特异性感染性骨缺损，于感染病灶内单纯植骨，成活率低且易复发，成为临床治疗难点。近年来国内外研究显示[2-5]，医用硫酸钙人工骨作为药物的缓释载体治疗感染性骨缺损成为研究热点。2006 年8月－2010年8月，我们应用一期病灶清除、医用硫酸钙加注射用利福平局部植骨治疗27例骶髂关节结核，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者纳入标准
① 抗结核药物规范治疗4周以上；② 肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定；③ 患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，红细胞沉降率出现明显下降趋势或接近正常；⑤ 糖尿病、高血压经治疗后血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症；⑥ 近期心、肺、肝、肾功能及电解质等均无异常；Kim分型为Ⅲ、Ⅳ型患者。
1.2 一般资料
本组男10例，女17例；年龄16～64岁，平均35.2岁。病程1.5～16.0个月，平均7.5个月。术前均行骨盆X线片及骶髂关节CT检查，可见关节间隙增宽或变窄，骨质硬化、破坏或死骨存在。病变位于左侧16例，右侧10例，双侧1例。合并2型糖尿病1例，高血压3例，胸腰椎结核5例，髋关节及耻骨结核4例，肺结核5 例，淋巴结核3例，其他部位结核2 例。髂窝脓肿18个，其中分布于髂肌8个，髂肌与腰大肌之间10个，自关节下通向臀部1个；臀部脓肿6个。20个脓肿有瘘孔进入骶髂关节腔，4 个无瘘孔。根据Kim分型[1]，Ⅲ型9例，Ⅳ型18例。CT断层测量示骶髂关节骨质破坏或周围硬化骨范围均≥1 cm。术前Majeed评分[6]为（61.23±6.49） 分；良4例、中19例、差4例，优良率14.81%。
1.3 术前准备
术前完善各项检查，包括血常规、红细胞沉降率、凝血四项、免疫四项、肝肾功能、血清蛋白等，行胸部X线片、骨盆正位X线片、骶髂关节CT检查，症状不典型患者（5例）选择性行类风湿因子、组织相容抗原、骶髂关节MRI检查进行鉴别诊断。患者术前选用异烟肼0.3 g、1次/d，利福平0.45 g、1次/d，吡嗪酰胺0.5 g、3次/d，乙胺丁醇0.75 g、1次/d，四联抗结核治疗，待患者全身状况稳定（体温＜37.0℃，无盗汗、咳嗽、咳痰、乏力等结核中毒症状）、红细胞沉降率＜40 mm/1 h时手术。术前12 h内灌肠，清洁肠道。术前详阅影像学资料，根据关节破坏部位及范围、寒性脓肿位置确定手术方法及入路。
1.4 载药医用硫酸钙人工骨制备
医用硫酸钙内含外科手术级硫酸钙粉剂9.5 g及水剂10 mL（Wright公司，美国）；注射用利福平（0.45 g/支；重庆华邦制药股份有限公司）。将0.9 g利福平与医用硫酸钙人工骨粉剂（9.5 g）、水剂（10 mL）充分混合搅拌后置入产品自带模板，制备直径为0.2 cm和0.5 cm两种颗粒备用。
1.5 手术方法
前路手术：本组16例有髂窝脓肿或骶髂关节前半部破坏或破坏以骶骨为主的患者，采用骶髂关节前方入路病灶清除植骨融合术。全麻下取平卧位，于患侧作髂嵴前内斜向耻骨结节的低位倒“八”字切口，腹膜外分离，推开腹膜外脂肪显露髂腰肌，沿脓肿暴露骶髂关节前面，凿除骶骨侧关节缘即进入关节腔。按术前影像学标志彻底搔刮病灶，清除关节内死骨及硬化骨；用细引流管反复冲洗关节腔。病灶残腔按骨缺损大小用直径为0.2 cm和0.5 cm的载药医用硫酸钙人工骨颗粒进行填充，植骨棒捶紧压实，局部放置引流管后缝合软组织完全覆盖。术中注意勿伤及输尿管、股神经、髂血管等重要组织。
后路手术：本组9例有结核脓肿或窦道在臀后及骨质破坏以关节后缘或髂骨为主者采用骶髂关节后路手术。患者全麻下取俯卧位，行髂后上、下棘弧形切口，沿臀大肌、臀中肌走行方向剥离，在髂后上棘和髂后下棘之间掀起骨瓣。暴露臀后脓肿及骶髂关节，清除病灶后病灶残腔用直径为0.2 cm和0.5 cm的载药医用硫酸钙人工骨颗粒填充，植骨棒捶紧压实，然后将骨瓣放回原处，局部放置引流管后缝合软组织完全覆盖。
前后路联合手术：本组2例骶髂关节前、后方均有明显骨质破坏或有较大脓肿、窦道者，难以单纯从前方或后方到达病灶，故采用前后路联合手术。患者于全麻下取侧卧位，患侧在上，前后路术野同时消毒。然后改45°斜卧位，先行前路清除髂窝脓肿及前方骶髂关节病灶，刮净脓腔及死骨，在骶髂关节后缘放置数块明胶海绵，前方用直径为0.2 cm和0.5 cm的载药医用硫酸钙人工骨颗粒植骨；再取侧卧位后方入路，沿臀后脓肿进入骶髂关节后部，清除后方脓肿及病灶，再次用直径为0.2 cm和0.5 cm的载药医用硫酸钙人工骨颗粒植骨。植骨棒捶紧压实，局部放置引流管后缝合软组织完全覆盖。
术中见骶髂关节周围脓肿内多为黄白色脓液，关节内有不同程度干酪样坏死组织和骨质破坏，死骨形成，部分骨质硬化；术后标本均送病理和结核菌培养。
1.6 术后处理
于麻醉诱导时静脉滴注广谱抗生素，术后按预防剂量使用抗生素5～7 d。术后3～7 d待引流量＜5 mL/d时拔除引流管。术后第1天行下肢肌肉等长收缩，并被动活动下肢关节，以防下肢深静脉血栓形成；第3天主动活动各关节；8周后不负重或部分负重行走；3个月逐渐弃拐。术后继续使用抗结核药物治疗12～18个月；定期复查骨盆X线片及骶髂关节CT，观察愈合情况，并采用Majeed评分[6]进行功能评估。
1.7 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；计数资料以率表示，手术前后比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组术后病理检查均确诊为骶髂关节结核，其中15例（55.6%）结核菌培养阳性。术后患者切口均I期愈合，无骨盆感染、周围神经损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。26例获随访，随访时间12～24个月，平均16个月。腰骶及下肢活动、感觉均正常，无会阴感觉障碍。
1例患者于术后3个月局部复发，结核菌培养为耐多药人型结核杆菌，经调整抗结核药物、营养支持以及胸腺五肽增强免疫治疗，术后5个月二次行病灶清除术后治愈。25例患者术后影像学检查结果显示，3周后含利福平的医用硫酸钙颗粒开始吸收，并在术后3个月完全吸收；同时局部有骨小梁形成，术后9～12个月有新骨形成，平均10.5个月；关节部分融合，症状消失，病灶无复发。患者均恢复病前工作。末次随访时Majeed评分为（92.31±3.36）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -32.76，P=0.00）；获优22例，良4例，优良率100%，与术前比较差异有统计学意义（χ2=31.93，P=0.00）。见图 1。
图1
患者，男，54岁，左侧骶髂关节结核 ⓐ 术前骨盆正位X线片 ⓑ 术前CT平扫 ⓒ 术前CT三维重建 ⓓ 术后1周骨盆正位X线片 ⓔ 术后3个月骨盆正位X线片 ⓕ 术后12个月骨盆正位X线片 ⓖ 术后12个月CT平扫 ⓗ 术后12个月CT三维重建
Figure1.
A 54-year-old male patient with left sacroiliac joint tuberculosis ⓐ Anteroposterior X-ray film of the pelvis before operation ⓑ CT scan before operation ⓒ Three-dimensional (3D) CT reconstruction before operation ⓓ Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 1 week after operation ⓔ Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 3 months after operation ⓕ Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 12 months after operation ⓖ CT scan at 12 months after operation ⓗ 3D CT reconstruction at 12 months after operation
3 讨论
3.1 骶髂关节结核临床特点
骶髂关节是由骶骨耳状面和髂骨耳状面构成的微动关节，关节面凹凸不平、间隙窄。骶髂关节结核发病缓慢，病程长，可见于成年后各年龄段，中青年多见，多为单侧发病；因骶髂关节病变对关节功能影响小，所以症状不明显[7]，临床上多误诊为臀筋膜劳损、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出、类风湿性关节炎等。早期可无明显症状或有下腰及臀后部疼痛，剧烈活动及劳累后加重；晚期骨质破坏或伴脓肿时，出现腰痛加剧、下肢放射痛、跛行，臀后或髂窝处肿物等症状，部分患者伴低热盗汗。主要阳性体征：骶髂关节后方有压痛或叩击痛；骨盆挤压与分离试验、“4”字试验、Gaenslen征阳性；疾病晚期髂窝或臀后脓肿形成，穿破关节囊破溃为窦道，有干酪样物流出时较易明确诊断。
3.2 手术体会
在坚持全程抗结核药物治疗下彻底清除局部脓肿、死骨及坏死物已成为外科处理骨结核病灶的共识。根据本组治疗，我们总结了以下体会：① 手术入路选择应根据术前影像学显示的骨质破坏及脓肿部位确定，病灶偏前或骨质破坏以骶骨为主时由前方入路，偏后时或病变破坏以髂骨为主时由后方入路，若前后均有较大脓肿采用前后联合入路。我们认为无论何种入路对骶髂关节结核病灶清除效果均无明显差异，与既往研究结果相似[8]。② 病灶清除术后放置引流管能让渗液及时流出，有利于脓肿残腔早日闭合。③ 前方入路暴露骶髂关节时，应保持30～45°斜坡体位，有利于腹、盆腔脏器自动偏离手术区域，术中屈曲髋膝关节，可使L4、L5神经更松弛，减少神经损伤。④ 骶骨侧剥离不应过大（关节内侧20 mm），防止损伤骶丛神经。⑤ 对于直径＞1 cm的骶髂关节骨缺损，术后须及时植骨。
3.3 植骨及植骨材料
因骶髂关节结核早期症状不典型，发现时已是全关节结核，病灶清除所致骨缺损如不植骨修复，会造成骨关节发育畸形，病灶持续不愈合，还有可能藏匿缓慢繁殖的结核菌，导致结核复发。时述山等[9]观察到骶髂关节病灶清除术后不植骨患者虽能治愈，但很难形成骨性融合，多遗留局部疼痛，而植骨者可骨性愈合，疼痛症状消失，恢复病前工作。因此病灶清除术后植骨融合对缓解症状、恢复劳动能力及改善生活质量十分重要。
目前常用的植骨材料主要有自体骨、同种异体骨以及人工骨等。自体骨是骨移植的“金标准”，但因来源有限、取骨部位遗留术后疼痛等限制其临床应用[10]；同种异体骨也存在新骨生长较慢、感染疾病风险以及免疫排斥等不足。美国Wright 公司研制的医用硫酸钙（OsteoSet）人工骨，分别在1996年通过美国食品和药物管理局（FDA）认证及获得欧洲CE标志，是一种安全、有效、吸收速度与新骨相当、有良好骨传导性和骨诱导性的生物骨移植材料[11]。Watson[12]研究表明，医用硫酸钙生物相容性好，植入体内无排斥、过敏和毒性反应；郑先雨等[13]用医用硫酸钙人工骨修复颌骨缺损，术后6个月硫酸钙人工骨逐渐降解吸收，被新生骨组织替代。另外有研究表明，医用硫酸钙人工骨植骨不仅安全有效，而且可与自体骨或同种异体骨[14]、抗生素[15]或其他各种活性因子[16-17]复合植骨，作为一种缓释载体应用于临床。Bibbo等[18]用载有万古霉素的医用硫酸钙治疗跟骨骨折获良好疗效，复合植骨组平均愈合时间为8.2周，而对照组平均愈合时间则为10.4周。Cai 等[5]用载有万古霉素的医用硫酸钙结合内固定治疗开放性长骨骨折，术后X线片示植入的医用硫酸钙颗粒完全吸收时间为1～2个月，平均1.4个月，比骨痂形成时间提前1～2个月，平均1.6个月，骨折愈合时间4～9个月，平均5.8个月。该作者发现载有万古霉素的医用硫酸钙植骨结合骨折内固定能减少深部组织感染率，但不影响骨折愈合过程。李坛珠等[19]用医用硫酸钙人工骨复合自体骨植骨治疗脊柱结核，证实医用硫酸钙人工骨不仅能部分补充自体骨量不足，而且与单纯用自体骨植骨组相比能够加快术后椎体间植骨融合速度，提高脊柱结核病灶清除术后早期植骨愈合率。
文献报道[20]骨结核病灶清除术后，病灶局部辅以链霉素粉剂和异烟肼针剂或利福平等治疗，可以杀死病灶内残存结核杆菌、提高局部抗结核效果，防止病变复发。但直接在病灶上置放药物易出现药物被渗出液、血液稀释，难以较长时间维持有效浓度。采用平稳、均匀释放药物并在局部持续时间维持稳定浓度才是理想治疗方案。有学者[2]通过3D打印方式制备载有利福平和异烟肼的人工骨，在体外实验中获得了异烟肼和利福平逐一交替释药，同时具有良好的孔隙率和细胞相容性。秦世炳等[3]采用妥布霉素混合医用硫酸钙颗粒在病灶清除术后局部植骨治疗骨关节结核，影像学观察示，3周后含妥布霉素的医用硫酸钙颗粒开始被吸收，同时局部有骨小梁形成，4～8周医用硫酸钙完全吸收，8周后完全被新生骨替代。在另一组实验中[3]他们用加入利福平的医用硫酸钙颗粒局部植骨治疗骨关节结核，结果显示医用硫酸钙颗粒吸收期为21～60 d，与植骨生长同步90 d后全部吸收。他们试验中应用的医用硫酸钙颗粒量为5～30 mL，利福平为0.45～0.90 g/ 人次，监测显示手术前后利福平血药浓度变化差异无统计学意义，术后1～14 d引流液中的利福平浓度为0.065～0.191 μg/mL，均高于最低抑菌浓度（0.05 μg/mL）。
受以上研究启发，我们应用载有注射用利福平的医用硫酸钙于骶髂关节骨缺损处植骨治疗骶髂关节结核，结果显示患者骨缺损及骶髂关节功能均得到较好恢复；影像学结果显示，3周后含利福平的医用硫酸钙颗粒开始吸收，并在术后3个月完全吸收，同时局部有骨小梁形成，术后9～12个月新骨形成，关节部分融合。可能机制为：① 骶髂关节结核病灶清除后为骨性空腔，有良好的骨包被条件，医用硫酸钙填充提供了骨形成原料，刺激了成骨；并且医用硫酸钙颗粒具有高纯度α晶体结构，吸收速率基本与新骨生长同步。② 及时填充病灶防止了局部渗液积聚、纤维及软组织长入。③ 医用硫酸钙颗粒中的利福平缓慢、恒定释放，能防止残余结核杆菌繁殖，减少局部复发。
综上述，我们认为病灶清除术后载药医用硫酸钙植骨融合是治疗骶髂关节结核的一种有效方法，能减少病灶复发，促进病灶愈合，减轻患者痛苦，尽早恢复患者正常生活和工作，改善了患者生活质量。但本研究尚缺乏对照组，且病例数较少、随访时间较短，还需进一步积累病例、增加对照组，观察其远期临床效果。
骶髂关节结核发病率较低，约占骨关节结核的10%[1]，因其发病隐匿，易被患者忽视及误诊；一旦确诊，大多患者有明显骨质破坏，如果治疗不当会使病情迁延不愈，部分患者遗留腰骶部疼痛，活动受限，生活质量下降。在结核病灶清除过程中出现的骨质破坏、缺失为特异性感染性骨缺损，于感染病灶内单纯植骨，成活率低且易复发，成为临床治疗难点。近年来国内外研究显示[2-5]，医用硫酸钙人工骨作为药物的缓释载体治疗感染性骨缺损成为研究热点。2006 年8月－2010年8月，我们应用一期病灶清除、医用硫酸钙加注射用利福平局部植骨治疗27例骶髂关节结核，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者纳入标准
① 抗结核药物规范治疗4周以上；② 肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定；③ 患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，红细胞沉降率出现明显下降趋势或接近正常；⑤ 糖尿病、高血压经治疗后血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症；⑥ 近期心、肺、肝、肾功能及电解质等均无异常；Kim分型为Ⅲ、Ⅳ型患者。
1.2 一般资料
本组男10例，女17例；年龄16～64岁，平均35.2岁。病程1.5～16.0个月，平均7.5个月。术前均行骨盆X线片及骶髂关节CT检查，可见关节间隙增宽或变窄，骨质硬化、破坏或死骨存在。病变位于左侧16例，右侧10例，双侧1例。合并2型糖尿病1例，高血压3例，胸腰椎结核5例，髋关节及耻骨结核4例，肺结核5 例，淋巴结核3例，其他部位结核2 例。髂窝脓肿18个，其中分布于髂肌8个，髂肌与腰大肌之间10个，自关节下通向臀部1个；臀部脓肿6个。20个脓肿有瘘孔进入骶髂关节腔，4 个无瘘孔。根据Kim分型[1]，Ⅲ型9例，Ⅳ型18例。CT断层测量示骶髂关节骨质破坏或周围硬化骨范围均≥1 cm。术前Majeed评分[6]为（61.23±6.49） 分；良4例、中19例、差4例，优良率14.81%。
1.3 术前准备
术前完善各项检查，包括血常规、红细胞沉降率、凝血四项、免疫四项、肝肾功能、血清蛋白等，行胸部X线片、骨盆正位X线片、骶髂关节CT检查，症状不典型患者（5例）选择性行类风湿因子、组织相容抗原、骶髂关节MRI检查进行鉴别诊断。患者术前选用异烟肼0.3 g、1次/d，利福平0.45 g、1次/d，吡嗪酰胺0.5 g、3次/d，乙胺丁醇0.75 g、1次/d，四联抗结核治疗，待患者全身状况稳定（体温＜37.0℃，无盗汗、咳嗽、咳痰、乏力等结核中毒症状）、红细胞沉降率＜40 mm/1 h时手术。术前12 h内灌肠，清洁肠道。术前详阅影像学资料，根据关节破坏部位及范围、寒性脓肿位置确定手术方法及入路。
1.4 载药医用硫酸钙人工骨制备
医用硫酸钙内含外科手术级硫酸钙粉剂9.5 g及水剂10 mL（Wright公司，美国）；注射用利福平（0.45 g/支；重庆华邦制药股份有限公司）。将0.9 g利福平与医用硫酸钙人工骨粉剂（9.5 g）、水剂（10 mL）充分混合搅拌后置入产品自带模板，制备直径为0.2 cm和0.5 cm两种颗粒备用。
1.5 手术方法
前路手术：本组16例有髂窝脓肿或骶髂关节前半部破坏或破坏以骶骨为主的患者，采用骶髂关节前方入路病灶清除植骨融合术。全麻下取平卧位，于患侧作髂嵴前内斜向耻骨结节的低位倒“八”字切口，腹膜外分离，推开腹膜外脂肪显露髂腰肌，沿脓肿暴露骶髂关节前面，凿除骶骨侧关节缘即进入关节腔。按术前影像学标志彻底搔刮病灶，清除关节内死骨及硬化骨；用细引流管反复冲洗关节腔。病灶残腔按骨缺损大小用直径为0.2 cm和0.5 cm的载药医用硫酸钙人工骨颗粒进行填充，植骨棒捶紧压实，局部放置引流管后缝合软组织完全覆盖。术中注意勿伤及输尿管、股神经、髂血管等重要组织。
后路手术：本组9例有结核脓肿或窦道在臀后及骨质破坏以关节后缘或髂骨为主者采用骶髂关节后路手术。患者全麻下取俯卧位，行髂后上、下棘弧形切口，沿臀大肌、臀中肌走行方向剥离，在髂后上棘和髂后下棘之间掀起骨瓣。暴露臀后脓肿及骶髂关节，清除病灶后病灶残腔用直径为0.2 cm和0.5 cm的载药医用硫酸钙人工骨颗粒填充，植骨棒捶紧压实，然后将骨瓣放回原处，局部放置引流管后缝合软组织完全覆盖。
前后路联合手术：本组2例骶髂关节前、后方均有明显骨质破坏或有较大脓肿、窦道者，难以单纯从前方或后方到达病灶，故采用前后路联合手术。患者于全麻下取侧卧位，患侧在上，前后路术野同时消毒。然后改45°斜卧位，先行前路清除髂窝脓肿及前方骶髂关节病灶，刮净脓腔及死骨，在骶髂关节后缘放置数块明胶海绵，前方用直径为0.2 cm和0.5 cm的载药医用硫酸钙人工骨颗粒植骨；再取侧卧位后方入路，沿臀后脓肿进入骶髂关节后部，清除后方脓肿及病灶，再次用直径为0.2 cm和0.5 cm的载药医用硫酸钙人工骨颗粒植骨。植骨棒捶紧压实，局部放置引流管后缝合软组织完全覆盖。
术中见骶髂关节周围脓肿内多为黄白色脓液，关节内有不同程度干酪样坏死组织和骨质破坏，死骨形成，部分骨质硬化；术后标本均送病理和结核菌培养。
1.6 术后处理
于麻醉诱导时静脉滴注广谱抗生素，术后按预防剂量使用抗生素5～7 d。术后3～7 d待引流量＜5 mL/d时拔除引流管。术后第1天行下肢肌肉等长收缩，并被动活动下肢关节，以防下肢深静脉血栓形成；第3天主动活动各关节；8周后不负重或部分负重行走；3个月逐渐弃拐。术后继续使用抗结核药物治疗12～18个月；定期复查骨盆X线片及骶髂关节CT，观察愈合情况，并采用Majeed评分[6]进行功能评估。
1.7 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；计数资料以率表示，手术前后比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组术后病理检查均确诊为骶髂关节结核，其中15例（55.6%）结核菌培养阳性。术后患者切口均I期愈合，无骨盆感染、周围神经损伤、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。26例获随访，随访时间12～24个月，平均16个月。腰骶及下肢活动、感觉均正常，无会阴感觉障碍。
1例患者于术后3个月局部复发，结核菌培养为耐多药人型结核杆菌，经调整抗结核药物、营养支持以及胸腺五肽增强免疫治疗，术后5个月二次行病灶清除术后治愈。25例患者术后影像学检查结果显示，3周后含利福平的医用硫酸钙颗粒开始吸收，并在术后3个月完全吸收；同时局部有骨小梁形成，术后9～12个月有新骨形成，平均10.5个月；关节部分融合，症状消失，病灶无复发。患者均恢复病前工作。末次随访时Majeed评分为（92.31±3.36）分，与术前比较差异有统计学意义（t= -32.76，P=0.00）；获优22例，良4例，优良率100%，与术前比较差异有统计学意义（χ2=31.93，P=0.00）。见图 1。
图1
患者，男，54岁，左侧骶髂关节结核 ⓐ 术前骨盆正位X线片 ⓑ 术前CT平扫 ⓒ 术前CT三维重建 ⓓ 术后1周骨盆正位X线片 ⓔ 术后3个月骨盆正位X线片 ⓕ 术后12个月骨盆正位X线片 ⓖ 术后12个月CT平扫 ⓗ 术后12个月CT三维重建
Figure1.
A 54-year-old male patient with left sacroiliac joint tuberculosis ⓐ Anteroposterior X-ray film of the pelvis before operation ⓑ CT scan before operation ⓒ Three-dimensional (3D) CT reconstruction before operation ⓓ Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 1 week after operation ⓔ Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 3 months after operation ⓕ Anterioposterior X-ray film of the pelvis at 12 months after operation ⓖ CT scan at 12 months after operation ⓗ 3D CT reconstruction at 12 months after operation
3 讨论
3.1 骶髂关节结核临床特点
骶髂关节是由骶骨耳状面和髂骨耳状面构成的微动关节，关节面凹凸不平、间隙窄。骶髂关节结核发病缓慢，病程长，可见于成年后各年龄段，中青年多见，多为单侧发病；因骶髂关节病变对关节功能影响小，所以症状不明显[7]，临床上多误诊为臀筋膜劳损、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出、类风湿性关节炎等。早期可无明显症状或有下腰及臀后部疼痛，剧烈活动及劳累后加重；晚期骨质破坏或伴脓肿时，出现腰痛加剧、下肢放射痛、跛行，臀后或髂窝处肿物等症状，部分患者伴低热盗汗。主要阳性体征：骶髂关节后方有压痛或叩击痛；骨盆挤压与分离试验、“4”字试验、Gaenslen征阳性；疾病晚期髂窝或臀后脓肿形成，穿破关节囊破溃为窦道，有干酪样物流出时较易明确诊断。
3.2 手术体会
在坚持全程抗结核药物治疗下彻底清除局部脓肿、死骨及坏死物已成为外科处理骨结核病灶的共识。根据本组治疗，我们总结了以下体会：① 手术入路选择应根据术前影像学显示的骨质破坏及脓肿部位确定，病灶偏前或骨质破坏以骶骨为主时由前方入路，偏后时或病变破坏以髂骨为主时由后方入路，若前后均有较大脓肿采用前后联合入路。我们认为无论何种入路对骶髂关节结核病灶清除效果均无明显差异，与既往研究结果相似[8]。② 病灶清除术后放置引流管能让渗液及时流出，有利于脓肿残腔早日闭合。③ 前方入路暴露骶髂关节时，应保持30～45°斜坡体位，有利于腹、盆腔脏器自动偏离手术区域，术中屈曲髋膝关节，可使L4、L5神经更松弛，减少神经损伤。④ 骶骨侧剥离不应过大（关节内侧20 mm），防止损伤骶丛神经。⑤ 对于直径＞1 cm的骶髂关节骨缺损，术后须及时植骨。
3.3 植骨及植骨材料
因骶髂关节结核早期症状不典型，发现时已是全关节结核，病灶清除所致骨缺损如不植骨修复，会造成骨关节发育畸形，病灶持续不愈合，还有可能藏匿缓慢繁殖的结核菌，导致结核复发。时述山等[9]观察到骶髂关节病灶清除术后不植骨患者虽能治愈，但很难形成骨性融合，多遗留局部疼痛，而植骨者可骨性愈合，疼痛症状消失，恢复病前工作。因此病灶清除术后植骨融合对缓解症状、恢复劳动能力及改善生活质量十分重要。
目前常用的植骨材料主要有自体骨、同种异体骨以及人工骨等。自体骨是骨移植的“金标准”，但因来源有限、取骨部位遗留术后疼痛等限制其临床应用[10]；同种异体骨也存在新骨生长较慢、感染疾病风险以及免疫排斥等不足。美国Wright 公司研制的医用硫酸钙（OsteoSet）人工骨，分别在1996年通过美国食品和药物管理局（FDA）认证及获得欧洲CE标志，是一种安全、有效、吸收速度与新骨相当、有良好骨传导性和骨诱导性的生物骨移植材料[11]。Watson[12]研究表明，医用硫酸钙生物相容性好，植入体内无排斥、过敏和毒性反应；郑先雨等[13]用医用硫酸钙人工骨修复颌骨缺损，术后6个月硫酸钙人工骨逐渐降解吸收，被新生骨组织替代。另外有研究表明，医用硫酸钙人工骨植骨不仅安全有效，而且可与自体骨或同种异体骨[14]、抗生素[15]或其他各种活性因子[16-17]复合植骨，作为一种缓释载体应用于临床。Bibbo等[18]用载有万古霉素的医用硫酸钙治疗跟骨骨折获良好疗效，复合植骨组平均愈合时间为8.2周，而对照组平均愈合时间则为10.4周。Cai 等[5]用载有万古霉素的医用硫酸钙结合内固定治疗开放性长骨骨折，术后X线片示植入的医用硫酸钙颗粒完全吸收时间为1～2个月，平均1.4个月，比骨痂形成时间提前1～2个月，平均1.6个月，骨折愈合时间4～9个月，平均5.8个月。该作者发现载有万古霉素的医用硫酸钙植骨结合骨折内固定能减少深部组织感染率，但不影响骨折愈合过程。李坛珠等[19]用医用硫酸钙人工骨复合自体骨植骨治疗脊柱结核，证实医用硫酸钙人工骨不仅能部分补充自体骨量不足，而且与单纯用自体骨植骨组相比能够加快术后椎体间植骨融合速度，提高脊柱结核病灶清除术后早期植骨愈合率。
文献报道[20]骨结核病灶清除术后，病灶局部辅以链霉素粉剂和异烟肼针剂或利福平等治疗，可以杀死病灶内残存结核杆菌、提高局部抗结核效果，防止病变复发。但直接在病灶上置放药物易出现药物被渗出液、血液稀释，难以较长时间维持有效浓度。采用平稳、均匀释放药物并在局部持续时间维持稳定浓度才是理想治疗方案。有学者[2]通过3D打印方式制备载有利福平和异烟肼的人工骨，在体外实验中获得了异烟肼和利福平逐一交替释药，同时具有良好的孔隙率和细胞相容性。秦世炳等[3]采用妥布霉素混合医用硫酸钙颗粒在病灶清除术后局部植骨治疗骨关节结核，影像学观察示，3周后含妥布霉素的医用硫酸钙颗粒开始被吸收，同时局部有骨小梁形成，4～8周医用硫酸钙完全吸收，8周后完全被新生骨替代。在另一组实验中[3]他们用加入利福平的医用硫酸钙颗粒局部植骨治疗骨关节结核，结果显示医用硫酸钙颗粒吸收期为21～60 d，与植骨生长同步90 d后全部吸收。他们试验中应用的医用硫酸钙颗粒量为5～30 mL，利福平为0.45～0.90 g/ 人次，监测显示手术前后利福平血药浓度变化差异无统计学意义，术后1～14 d引流液中的利福平浓度为0.065～0.191 μg/mL，均高于最低抑菌浓度（0.05 μg/mL）。
受以上研究启发，我们应用载有注射用利福平的医用硫酸钙于骶髂关节骨缺损处植骨治疗骶髂关节结核，结果显示患者骨缺损及骶髂关节功能均得到较好恢复；影像学结果显示，3周后含利福平的医用硫酸钙颗粒开始吸收，并在术后3个月完全吸收，同时局部有骨小梁形成，术后9～12个月新骨形成，关节部分融合。可能机制为：① 骶髂关节结核病灶清除后为骨性空腔，有良好的骨包被条件，医用硫酸钙填充提供了骨形成原料，刺激了成骨；并且医用硫酸钙颗粒具有高纯度α晶体结构，吸收速率基本与新骨生长同步。② 及时填充病灶防止了局部渗液积聚、纤维及软组织长入。③ 医用硫酸钙颗粒中的利福平缓慢、恒定释放，能防止残余结核杆菌繁殖，减少局部复发。
综上述，我们认为病灶清除术后载药医用硫酸钙植骨融合是治疗骶髂关节结核的一种有效方法，能减少病灶复发，促进病灶愈合，减轻患者痛苦，尽早恢复患者正常生活和工作，改善了患者生活质量。但本研究尚缺乏对照组，且病例数较少、随访时间较短，还需进一步积累病例、增加对照组，观察其远期临床效果。
