引用本文： 杨序程, 雷鹏飞, 文霆, 胡懿郃. 两种截骨术在成人CroweⅣ型先天性髋关节发育不良人工全髋关节置换术中的比较研究. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(4): 439-443. doi: 10.7507/1002-1892.20150095 复制
先天性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是关节外科常见疾病，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是有效治疗方法[1-2]。根据Crowe分型标准，Ⅳ型发育性髋脱位（高位脱位）是最严重类型，表现为股骨头完全脱位、患肢明显短缩、髓臼及股骨近端严重发育不良和形态异常[3]。由于DDH高位脱位患者髋关节长期病理改变，术中常出现因软组织张力较高造成髋关节难以复位，甚至不能复位，必须行过度软组织松解。而过度软组织松解不仅会影响髋关节功能恢复，增加髋关节不稳定，还有可能因过度牵拉损伤坐骨神经和股神经，因此此时需截骨[4-5]。临床上有不同的截骨方式，如大转子截骨和转子下截骨。大转子截骨可以增加显露、调节软组织张力[4, 6]。随着组配型假体的出现，转子下截骨得以应用，其在调节软组织张力的同时可以更简便调整下肢长度，在临床应用日益广泛[7-9]。2007年6月－2013年12月，共36例（43髋）成人Crowe Ⅳ型DDH患者于我科行THA，其中19例（23髋）术中采用大转子截骨（A组），17例（20髋）采用转子下截骨（B组）。现回顾分析两组患者临床资料，总结大转子截骨和转子下截骨的要点、难点，比较其疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
A组：男3例，女16例；年龄24～48岁，平均34.8岁。身体质量指数（body mass index，BMI）19.2～28.8，平均23.5。单髋15例，其中左髋9例、右髋6例；双髋4例。双下肢长度相差（4.43±0.98） cm。B组：男2例，女15例；年龄26～46岁，平均35.1岁。BMI 20.7～27.9，平均 23.9。单髋14例，其中左髋8例、右髋6例；双髋3例。双下肢长度相差（4.53±0.91） cm。
两组患者性别、年龄、BMI、侧别及术前Har ris评分、双下肢长度差比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 手术方法
两组手术由同一组医师完成。均采用非骨水泥型假体，其中A组股骨侧采用先髋型假体柄(Link公司，德国)；B组股骨侧采用S-ROM组配型股骨柄（强生公司，美国）。双髋患者均行同期手术。
A组：患者于全麻下，取后外侧入路。切断部分阔筋膜张肌筋膜，松解臀大肌部分止点，最后松解髂腰肌。臀中肌不予松解，必要时可切断部分腱膜。脱出股骨头，行大转子截骨。将大转子连同臀中肌止点一并切下，并向上翻转，显露并截断股骨颈，取出股骨头。寻找辨认真臼，切除臼内增生滑膜以及纤维、脂肪组织，锉磨髋臼，安装臼杯，必要时螺钉辅助固定。大转子截骨后股骨侧显露良好，常规扩髓安装股骨假体，复位髋关节。最后，将大转子向下、向外牵拉重叠于股骨干外侧缘，评估臀中肌张力，保持一定张力情况下用PDS线（10髋）或钢丝（13髋）将大转子环扎固定。术毕，置引流管后关闭切口。
B组：手术入路及髋臼侧处理与A组相同。1例（1髋）患者真臼后上方存在较大结构性骨缺损，臼杯不能良好包容（＞70%）固定，故将自体股骨头修整后行结构性植骨，并2枚螺钉固定。评估软组织张力，对术中软组织松解后复位困难，血管、神经张力较高，或预计术后患侧肢体明显延长者，于小转子下2 cm利用摆锯横形截骨，本组患者均行截骨。截骨完成后安装股骨近端及股骨头试模，复位髋关节。中立位轴向牵引患肢，截骨端远、近端重叠部分为需短缩截骨长度。短缩长度确定后，于远段股骨的近端横形截骨。安装股骨试模，复位髋关节。检查髋关节稳定性、活动度及髋关节周围软组织张力，调整大转子旋转方位，注意截骨端对合情况。打入股骨假体前将股骨旋转对位，同时两把骨折复位钳加压夹持截骨远、近端。术毕，置引流管后关闭切口。
1.3 术后处理
两组患者术后处理方式一致。术后患肢保持外展、外旋位，常规抗凝治疗。术后第1天开始股四头肌锻炼，48 h后拔除引流管并开始髋关节屈伸及股四头肌功能锻炼，拄拐下地活动，患肢部分负重。
1.4 疗效评价指标
术后1、3、6个月及之后每年1次复查。① 记录手术时间、出血量、住院时间。② 记录术中及术后并发症发生情况，包括术中骨折、血管神经损伤及术后关节脱位、感染、下肢深静脉血栓形成。③ 观察患者术后步态，采用Harris评分评价髋关节功能。④ 手术前后测量双下肢相对长度差，即从髂前上棘到内踝尖，差值正值为健侧长，负值为患侧长。双髋患者正值代表先手术侧较后手术侧长。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 疗效评价
两组手术时间、出血量与住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染发生。31例（37髋）获随访，其中A组16例（19髋），B组15例（18髋）；随访时间1～7年，平均3年。X线片复查示，两组患者假体均在位良好（图 1、2）。A组3例、B组1例存在轻度跛行，其余患者步态正常。末次随访时，A、B组Harris评分均较术前显著增加，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组手术时间、出血量、住院时间及髋关节Harris评分比较（
图1
A组患者，女，48岁，双髋DDH行THA X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后1年 ⓒ 术后3年 图 2 B组患者，男，28岁，右髋DDH行THA X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后1个月 ⓒ 术后3年
Figure1.
X-ray films of a 48-year-old female patient with bilateral DDH who underwent THA in group A ⓐ Before operation ⓑ At 1 year after operation ⓒ At 3 years after operation Fig. 2 X-ray films of a 28-year-old male patient with right DDH who underwent THA in group B ⓐ Before operation ⓑ At 1 month after operation ⓒ At 3 years after operation
2.2 并发症比较
2.2.1 术中并发症
A组3例（3髋）发生术中股骨近端劈裂骨折，股骨假体稳定，2例给予钢丝固定，1例未作特殊处理；B组1例（1髋）发生股骨截骨远端劈裂骨折，给予钢丝捆扎固定；随访时骨折均愈合良好。A组2例（2髋）发生坐骨神经损伤，均为肢体长度明显延长者（＞4 cm）；其中1例行急诊手术，发现梨状肌附近有较大血肿压迫，清除血肿并更换短颈股骨头；另1例行保守治疗；2例患者术后12个月足踝背屈趾屈运动基本恢复，遗留部分感觉障碍。B组无神经损伤发生。A组术中并发症发生率为21.7%（5/23），B组并发症发生率为5%（1/20），比较差异无统计学意义（P=0.192）。
2.2.2 术后并发症
两组均无下肢深静脉血栓形成发生。A组无关节脱位发生；B组1例（2髋）女性患者术后1个月出现双髋疼痛及活动受限，X线片复查示左髋脱位、右髋处于半脱位状态，左髋转子下截骨间隙增宽。考虑与组配型股骨假体远端在股骨髓腔内固定不牢固，假体柄初始稳定不够，且有髋关节周围软组织松弛有关。经手法复位后，髋人字石膏固定3个月，复查见截骨周围有骨痂生长，拆除石膏后髋关节无再脱位。
A组1例（2髋）发生截骨端延迟愈合；B组1例（2髋）患者截骨端延迟愈合，为上述发生髋关节脱位患者，术后6个月可见骨小梁通过。A组术后并发症发生率为10.5%（2/19），B组为22.2%（4/18），差异无统计学意义（P=0.661）。其余患者截骨均愈合，术后3个月X线片复查可见截骨线模糊或消失。
2.2.3 下肢长度比较
A、B组术后双下肢长度差分别为（0.24±0.45）、（0.42±0.31）cm，比较差异无统计学意义（t= -1.343，P=0.188）。其中A组下肢较术前延长（4.2±1.0）cm，其中3髋患侧下肢长于对侧；B组下肢较术前延长（4.1±0.6）cm。
3 讨论
3.1 股骨假体的选择
CroweⅣ型患者股骨侧解剖有明显变异，通常表现为股骨干与髓腔细窄，近端髓腔呈烟囱状，前倾角明显增大，大转子后移[3, 10]。常规股骨假体的几何外形很难与DDH股骨干骺端及髓腔获得良好匹配[11]。先髋型假体柄专为DDH患者设计，但部分患者髓腔十分狭小，最小号假体也大于股骨近端容积，假体植入时压配过度会导致假体周围骨折。本研究中A组患者有3例在假体植入时发生股骨近端劈裂骨折。而S-ROM组配型假体为同时获得假体与股骨干骺端及髓腔的匹配提供了可能，其为近端固定型假体，近端袖套采用锥形阶梯状设计，能与近端股骨紧密对合，达到旋转稳定并能减少应力遮挡。此外S-ROM股骨假体远端最小直径仅6 mm，可满足DDH患者狭小髓腔的要求[12]。S-ROM股骨假体远、近端装配通过近端袖套与股骨柄之间的锥形楔合完成[13-15]。另外，DDH患者股骨前倾角较大，组配式假体能调整增大的股骨前倾角，从而弥补常规股骨柄难以调整股骨前倾角的不足[15]。
3.2 截骨特点
转子间截骨不仅能增加髋臼和股骨显露，也便于术中软组织松解、旋转中心下移、下肢长度及外展肌张力的调整[16]。A组患者均行大转子截骨，术中将大转子向下、向外牵拉重叠于股骨干外侧缘，用PBS线或者钢丝环扎固定。此法操作简便，其优势在于截骨后髋臼显露良好，截骨处于术后3个月即可愈合[17-19]。大转子截骨可以通过截骨块大小及其在股骨近端外侧的附着部位、假体柄深度、股骨头长来调整下肢长度和软组织张力，但调整范围有限。有报道称股骨转子间截骨后肢体最大延长范围仅达3 cm左右[6]。而本研究中A组患者下肢较术前延长达（4.2±1.0）cm，其中3髋患侧下肢长于对侧。这也增加了坐骨神经损伤风险，术后2例发生坐骨神经损伤，均与大转子截骨后下肢延长较多有关。
转子下截骨的优势在于截骨长度可根据术前设计及术中实际情况灵活调整，很好地调节软组织张力及下肢长度；术中保留转子间干骺端骨质，也不涉及外展肌和髂腰肌止点，二者解剖结构得到良好保护，术后获得更好的外展及屈髋功能[8, 13]。但转子下截骨也存在不足，髋臼侧显露不如大转子截骨，术中存在截骨处旋转对位不佳以及截骨远、近端发生爆裂骨折的可能，术后骨折不愈合以及旋转不稳定的风险[20]。本研究B组患者术中骨折及神经损伤发生例数均低于A组，但术后存在关节脱位以及截骨处不愈合，可能与组配型股骨柄远端与股骨干髓腔初始稳定不够有关。通过本组治疗，我们认为为避免转子下截骨相关并发症，术中需先确定截骨平面，截骨前用电刀在远、近端分别标记，用两把骨折复位钳加压夹持截骨远、近端，无需钢丝预捆，然后垂直于股骨解剖轴截骨，截骨后植入股骨柄假体时通过标记点恢复旋转对位。术中应注意股骨柄植入的力度及深度，因组配型假体的股骨柄远端为音叉样设计，术中打压时存在一定形变，因此可以适当增加打击力度，必要时可选用大一号股骨柄，以保证假体旋转稳定性。
3.3 下肢长度的调节
双下肢长度调节是DDH患者行关节置换时需要特别重视的问题，应在术前仔细设计。下肢长度调节包括双下肢等长以及术后较术前延长两部分，设计时应综合考虑以下方面：患者是否行双侧手术、是否有固定骨盆倾斜、关节脱位高度、术后旋转中心恢复情况以及软组织张力[8, 21]。需注意的是，为达到患者恢复正常步态和功能的目的，特别对于有固定性骨盆倾斜以及双侧脱位但只行单侧手术患者，术中应将双下肢调整为相对等长，而非绝对等长。我们的原则是，在保证坐骨神经安全的前提下，尽量将臼杯安放于真臼位置，同时保持双下肢相对等长。髋臼假体的安放位置决定了股骨头需要下移的距离，术中应将臼杯置于解剖位置，再评估软组织张力和双下肢长度差异，最后决定截骨量[21]。为避免术后血管、神经束张力过大，置换后下肢延长应控制在4 cm或股骨长度的10%以内，因此CroweⅣ型高位脱位患者均需行短缩截骨。但有文献报道即使术中行短缩截骨，此类患者髋关节置换后肢体延长仍可达50～60 mm[8]。本研究结果显示，与转子下截骨相比，大转子截骨后肢体短缩不够，患侧下肢更易出现延长过多且长于对侧的情况，不但增加了坐骨神经损伤风险，也导致患者满意度下降。因此，我们认为对于下肢明显不等长或者预期置换后肢体延长较多者，应考虑选择转子下截骨。
综上述，THA治疗成人CroweⅣ型DDH时，结合大转子截骨或转子下截骨均能有效处理高位脱位，获较好疗效。但选择组配型假体结合股骨转子下截骨在调整肢体长度方面更具优势。
先天性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是关节外科常见疾病，人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是有效治疗方法[1-2]。根据Crowe分型标准，Ⅳ型发育性髋脱位（高位脱位）是最严重类型，表现为股骨头完全脱位、患肢明显短缩、髓臼及股骨近端严重发育不良和形态异常[3]。由于DDH高位脱位患者髋关节长期病理改变，术中常出现因软组织张力较高造成髋关节难以复位，甚至不能复位，必须行过度软组织松解。而过度软组织松解不仅会影响髋关节功能恢复，增加髋关节不稳定，还有可能因过度牵拉损伤坐骨神经和股神经，因此此时需截骨[4-5]。临床上有不同的截骨方式，如大转子截骨和转子下截骨。大转子截骨可以增加显露、调节软组织张力[4, 6]。随着组配型假体的出现，转子下截骨得以应用，其在调节软组织张力的同时可以更简便调整下肢长度，在临床应用日益广泛[7-9]。2007年6月－2013年12月，共36例（43髋）成人Crowe Ⅳ型DDH患者于我科行THA，其中19例（23髋）术中采用大转子截骨（A组），17例（20髋）采用转子下截骨（B组）。现回顾分析两组患者临床资料，总结大转子截骨和转子下截骨的要点、难点，比较其疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
A组：男3例，女16例；年龄24～48岁，平均34.8岁。身体质量指数（body mass index，BMI）19.2～28.8，平均23.5。单髋15例，其中左髋9例、右髋6例；双髋4例。双下肢长度相差（4.43±0.98） cm。B组：男2例，女15例；年龄26～46岁，平均35.1岁。BMI 20.7～27.9，平均 23.9。单髋14例，其中左髋8例、右髋6例；双髋3例。双下肢长度相差（4.53±0.91） cm。
两组患者性别、年龄、BMI、侧别及术前Har ris评分、双下肢长度差比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 手术方法
两组手术由同一组医师完成。均采用非骨水泥型假体，其中A组股骨侧采用先髋型假体柄(Link公司，德国)；B组股骨侧采用S-ROM组配型股骨柄（强生公司，美国）。双髋患者均行同期手术。
A组：患者于全麻下，取后外侧入路。切断部分阔筋膜张肌筋膜，松解臀大肌部分止点，最后松解髂腰肌。臀中肌不予松解，必要时可切断部分腱膜。脱出股骨头，行大转子截骨。将大转子连同臀中肌止点一并切下，并向上翻转，显露并截断股骨颈，取出股骨头。寻找辨认真臼，切除臼内增生滑膜以及纤维、脂肪组织，锉磨髋臼，安装臼杯，必要时螺钉辅助固定。大转子截骨后股骨侧显露良好，常规扩髓安装股骨假体，复位髋关节。最后，将大转子向下、向外牵拉重叠于股骨干外侧缘，评估臀中肌张力，保持一定张力情况下用PDS线（10髋）或钢丝（13髋）将大转子环扎固定。术毕，置引流管后关闭切口。
B组：手术入路及髋臼侧处理与A组相同。1例（1髋）患者真臼后上方存在较大结构性骨缺损，臼杯不能良好包容（＞70%）固定，故将自体股骨头修整后行结构性植骨，并2枚螺钉固定。评估软组织张力，对术中软组织松解后复位困难，血管、神经张力较高，或预计术后患侧肢体明显延长者，于小转子下2 cm利用摆锯横形截骨，本组患者均行截骨。截骨完成后安装股骨近端及股骨头试模，复位髋关节。中立位轴向牵引患肢，截骨端远、近端重叠部分为需短缩截骨长度。短缩长度确定后，于远段股骨的近端横形截骨。安装股骨试模，复位髋关节。检查髋关节稳定性、活动度及髋关节周围软组织张力，调整大转子旋转方位，注意截骨端对合情况。打入股骨假体前将股骨旋转对位，同时两把骨折复位钳加压夹持截骨远、近端。术毕，置引流管后关闭切口。
1.3 术后处理
两组患者术后处理方式一致。术后患肢保持外展、外旋位，常规抗凝治疗。术后第1天开始股四头肌锻炼，48 h后拔除引流管并开始髋关节屈伸及股四头肌功能锻炼，拄拐下地活动，患肢部分负重。
1.4 疗效评价指标
术后1、3、6个月及之后每年1次复查。① 记录手术时间、出血量、住院时间。② 记录术中及术后并发症发生情况，包括术中骨折、血管神经损伤及术后关节脱位、感染、下肢深静脉血栓形成。③ 观察患者术后步态，采用Harris评分评价髋关节功能。④ 手术前后测量双下肢相对长度差，即从髂前上棘到内踝尖，差值正值为健侧长，负值为患侧长。双髋患者正值代表先手术侧较后手术侧长。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计数资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 疗效评价
两组手术时间、出血量与住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染发生。31例（37髋）获随访，其中A组16例（19髋），B组15例（18髋）；随访时间1～7年，平均3年。X线片复查示，两组患者假体均在位良好（图 1、2）。A组3例、B组1例存在轻度跛行，其余患者步态正常。末次随访时，A、B组Harris评分均较术前显著增加，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组手术时间、出血量、住院时间及髋关节Harris评分比较（
图1
A组患者，女，48岁，双髋DDH行THA X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后1年 ⓒ 术后3年 图 2 B组患者，男，28岁，右髋DDH行THA X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后1个月 ⓒ 术后3年
Figure1.
X-ray films of a 48-year-old female patient with bilateral DDH who underwent THA in group A ⓐ Before operation ⓑ At 1 year after operation ⓒ At 3 years after operation Fig. 2 X-ray films of a 28-year-old male patient with right DDH who underwent THA in group B ⓐ Before operation ⓑ At 1 month after operation ⓒ At 3 years after operation
2.2 并发症比较
2.2.1 术中并发症
A组3例（3髋）发生术中股骨近端劈裂骨折，股骨假体稳定，2例给予钢丝固定，1例未作特殊处理；B组1例（1髋）发生股骨截骨远端劈裂骨折，给予钢丝捆扎固定；随访时骨折均愈合良好。A组2例（2髋）发生坐骨神经损伤，均为肢体长度明显延长者（＞4 cm）；其中1例行急诊手术，发现梨状肌附近有较大血肿压迫，清除血肿并更换短颈股骨头；另1例行保守治疗；2例患者术后12个月足踝背屈趾屈运动基本恢复，遗留部分感觉障碍。B组无神经损伤发生。A组术中并发症发生率为21.7%（5/23），B组并发症发生率为5%（1/20），比较差异无统计学意义（P=0.192）。
2.2.2 术后并发症
两组均无下肢深静脉血栓形成发生。A组无关节脱位发生；B组1例（2髋）女性患者术后1个月出现双髋疼痛及活动受限，X线片复查示左髋脱位、右髋处于半脱位状态，左髋转子下截骨间隙增宽。考虑与组配型股骨假体远端在股骨髓腔内固定不牢固，假体柄初始稳定不够，且有髋关节周围软组织松弛有关。经手法复位后，髋人字石膏固定3个月，复查见截骨周围有骨痂生长，拆除石膏后髋关节无再脱位。
A组1例（2髋）发生截骨端延迟愈合；B组1例（2髋）患者截骨端延迟愈合，为上述发生髋关节脱位患者，术后6个月可见骨小梁通过。A组术后并发症发生率为10.5%（2/19），B组为22.2%（4/18），差异无统计学意义（P=0.661）。其余患者截骨均愈合，术后3个月X线片复查可见截骨线模糊或消失。
2.2.3 下肢长度比较
A、B组术后双下肢长度差分别为（0.24±0.45）、（0.42±0.31）cm，比较差异无统计学意义（t= -1.343，P=0.188）。其中A组下肢较术前延长（4.2±1.0）cm，其中3髋患侧下肢长于对侧；B组下肢较术前延长（4.1±0.6）cm。
3 讨论
3.1 股骨假体的选择
CroweⅣ型患者股骨侧解剖有明显变异，通常表现为股骨干与髓腔细窄，近端髓腔呈烟囱状，前倾角明显增大，大转子后移[3, 10]。常规股骨假体的几何外形很难与DDH股骨干骺端及髓腔获得良好匹配[11]。先髋型假体柄专为DDH患者设计，但部分患者髓腔十分狭小，最小号假体也大于股骨近端容积，假体植入时压配过度会导致假体周围骨折。本研究中A组患者有3例在假体植入时发生股骨近端劈裂骨折。而S-ROM组配型假体为同时获得假体与股骨干骺端及髓腔的匹配提供了可能，其为近端固定型假体，近端袖套采用锥形阶梯状设计，能与近端股骨紧密对合，达到旋转稳定并能减少应力遮挡。此外S-ROM股骨假体远端最小直径仅6 mm，可满足DDH患者狭小髓腔的要求[12]。S-ROM股骨假体远、近端装配通过近端袖套与股骨柄之间的锥形楔合完成[13-15]。另外，DDH患者股骨前倾角较大，组配式假体能调整增大的股骨前倾角，从而弥补常规股骨柄难以调整股骨前倾角的不足[15]。
3.2 截骨特点
转子间截骨不仅能增加髋臼和股骨显露，也便于术中软组织松解、旋转中心下移、下肢长度及外展肌张力的调整[16]。A组患者均行大转子截骨，术中将大转子向下、向外牵拉重叠于股骨干外侧缘，用PBS线或者钢丝环扎固定。此法操作简便，其优势在于截骨后髋臼显露良好，截骨处于术后3个月即可愈合[17-19]。大转子截骨可以通过截骨块大小及其在股骨近端外侧的附着部位、假体柄深度、股骨头长来调整下肢长度和软组织张力，但调整范围有限。有报道称股骨转子间截骨后肢体最大延长范围仅达3 cm左右[6]。而本研究中A组患者下肢较术前延长达（4.2±1.0）cm，其中3髋患侧下肢长于对侧。这也增加了坐骨神经损伤风险，术后2例发生坐骨神经损伤，均与大转子截骨后下肢延长较多有关。
转子下截骨的优势在于截骨长度可根据术前设计及术中实际情况灵活调整，很好地调节软组织张力及下肢长度；术中保留转子间干骺端骨质，也不涉及外展肌和髂腰肌止点，二者解剖结构得到良好保护，术后获得更好的外展及屈髋功能[8, 13]。但转子下截骨也存在不足，髋臼侧显露不如大转子截骨，术中存在截骨处旋转对位不佳以及截骨远、近端发生爆裂骨折的可能，术后骨折不愈合以及旋转不稳定的风险[20]。本研究B组患者术中骨折及神经损伤发生例数均低于A组，但术后存在关节脱位以及截骨处不愈合，可能与组配型股骨柄远端与股骨干髓腔初始稳定不够有关。通过本组治疗，我们认为为避免转子下截骨相关并发症，术中需先确定截骨平面，截骨前用电刀在远、近端分别标记，用两把骨折复位钳加压夹持截骨远、近端，无需钢丝预捆，然后垂直于股骨解剖轴截骨，截骨后植入股骨柄假体时通过标记点恢复旋转对位。术中应注意股骨柄植入的力度及深度，因组配型假体的股骨柄远端为音叉样设计，术中打压时存在一定形变，因此可以适当增加打击力度，必要时可选用大一号股骨柄，以保证假体旋转稳定性。
3.3 下肢长度的调节
双下肢长度调节是DDH患者行关节置换时需要特别重视的问题，应在术前仔细设计。下肢长度调节包括双下肢等长以及术后较术前延长两部分，设计时应综合考虑以下方面：患者是否行双侧手术、是否有固定骨盆倾斜、关节脱位高度、术后旋转中心恢复情况以及软组织张力[8, 21]。需注意的是，为达到患者恢复正常步态和功能的目的，特别对于有固定性骨盆倾斜以及双侧脱位但只行单侧手术患者，术中应将双下肢调整为相对等长，而非绝对等长。我们的原则是，在保证坐骨神经安全的前提下，尽量将臼杯安放于真臼位置，同时保持双下肢相对等长。髋臼假体的安放位置决定了股骨头需要下移的距离，术中应将臼杯置于解剖位置，再评估软组织张力和双下肢长度差异，最后决定截骨量[21]。为避免术后血管、神经束张力过大，置换后下肢延长应控制在4 cm或股骨长度的10%以内，因此CroweⅣ型高位脱位患者均需行短缩截骨。但有文献报道即使术中行短缩截骨，此类患者髋关节置换后肢体延长仍可达50～60 mm[8]。本研究结果显示，与转子下截骨相比，大转子截骨后肢体短缩不够，患侧下肢更易出现延长过多且长于对侧的情况，不但增加了坐骨神经损伤风险，也导致患者满意度下降。因此，我们认为对于下肢明显不等长或者预期置换后肢体延长较多者，应考虑选择转子下截骨。
综上述，THA治疗成人CroweⅣ型DDH时，结合大转子截骨或转子下截骨均能有效处理高位脱位，获较好疗效。但选择组配型假体结合股骨转子下截骨在调整肢体长度方面更具优势。
