引用本文： 昝涛, 李青峰. 面部烧伤畸形诊疗指南. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(5): 529-533. doi: 10.7507/1002-1892.20150115 复制
据世界卫生组织（WHO）数据显示，每年约有1 100万烧伤患者，其中90%烧伤发生在发展中国家[1]。严重烧伤即使能够存活下来，患者也可能因残疾和容貌损毁而带来许多社会问题。面部是人体的外露部位之一，体现个人的主要特征，在社交活动中有着重要作用；同时，面部集中了眼、耳、鼻、口等器官，是维持人正常生理功能的重要器官。由于面颈部常暴露在外，易受到各种烧伤侵害，研究显示约50%的烧伤累及该部位[2]。严重面部烧伤畸形不仅使患者失去正常面容，而且使患者的眼、口闭合与通气功能障碍，颈部活动受限，并可造成眼、口、鼻等器官的渐进性损伤，甚至失明等。另一方面，严重烧伤使青壮年丧失了工作能力，并有严重的心理、社交障碍，受到社会人群歧视，也使患者无法融入社会，成为社会和家庭的严重负担。
目前，对于面部烧伤的整形诊疗尚缺乏统一的分型及评价标准，无法对面部烧伤畸形进行合理评估。另一方面，由于不同医疗机构诊疗水平的差异，医生对修复技术的掌握程度参差不齐，存在治疗不当、甚至造成二次损伤的情况。本文依据面部软组织修复原则，结合最新文献资料，通过全国整形外科多中心研究平台、21家医院专科医生、历时5年、经多次讨论会，提出了面部烧伤畸形的皮肤软组织整形治疗指南。旨在通过该指南使面部烧伤治疗有章可循，并统一术后评价方法，以提高面部烧伤畸形的整复效果。
1 诊断
1.1 病史采集
1.1.1 烧伤相关情况
包括：① 烧伤原因、时间、深度、部位及面积等；② 烧伤瘢痕瘙痒、疼痛等症状及片状、蹼状等形态；③ 瘢痕挛缩情况，是否造成邻近组织、器官的功能损害；④ 患者既往治疗史、供区损伤情况；⑤ 术后功能康复情况。
1.1.2 一般情况
包括：① 患者目前的身体恢复情况、精神状态和心理状态；② 患者慢性疾病史、手术史、过敏史、个人史、生育史及家族史等；③ 患者整形修复的愿望和期望值，患者本人和亲属的配合程度、时间和经济实力等。
1.2 专科检查
包括：① 面部烧伤瘢痕的部位、大小、厚度、颜色、质地、挛缩情况的测量和评估，目前国际上最常用的瘢痕评价量表为温哥华瘢痕评分（Vancouver scar scale）[3]；② 面部器官畸形程度，如眼睑外翻、角膜损伤情况、泪道损伤情况、口周瘢痕挛缩（张口大小）、鼻缺损或鼻孔闭锁、耳缺损或变形、眉缺损、颏颈胸粘连程度（颏颈角），有无气管烧伤、插管困难情况；③ 对于儿童烧伤患者，应注意瘢痕挛缩是否造成骨骼及软组织发育障碍。
1.3 辅助检查
除血常规、肝肾功能、胸片、心电图等常规检查外，还应作如下检查：① 严重面部烧伤畸形患者应行MRI和CT三维重建检查，估计软组织和骨骼缺损量。② 口周瘢痕挛缩和颏颈粘连患者，可行X线片检查骨性张口程度和骨性颏颈角；严重的颏颈粘连患者，应行颈部气管X线呼吸相或气管CT三维重建等，评价有无插管困难，必要时麻醉科会诊。③ 利用彩色超声多普勒血流成像（CDFI）、CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影对受区和供区血供进行评估，为皮瓣选择和手术设计提供客观依据[4-5]。④ 具备相应设备的单位，利用三维激光扫描技术获取面部软组织三维影像数据，并通过计算机重建，打印出人体组织器官的表面轮廓三维模型，为修复手术提供准确直观的参考[6-7]。
2 临床分型
面部烧伤畸形的分型建立在面部美学分区概念的基础上，结合临床常见情况，将面部美学分区简化为额部、颊部、口周、鼻及眼周5个区域。根据畸形范围不同，将面部皮肤软组织畸形与缺损分为4 型：Ⅰ型，单个分区的部分烧伤畸形；Ⅱ型，单个分区的全区或累及邻近分区的烧伤畸形；Ⅲ型，累及多个分区的烧伤畸形；Ⅳ型，亚全面/全面部的烧伤畸形。见表 1。
表1
面部烧伤畸形分型及临床常见表现和建议治疗技术
3 整形修复原则
3.1 面部美学分区原则（Facial unit principle）
因解剖学特征不同，可将面部分为额部、颊部、口周、鼻、眼周5个美学亚单位，根据美学分区定义面部烧伤畸形，可对面部烧伤的严重程度进行合理评价，并有助于各修复技术之间的比较。
3.2 大面积面部软组织修复的“MLT”原则（MLT principle）
在供求选择上应遵循以下原则，以达到面部整体上的美学重建：① 色泽、质地与面部相似（Matched color and texture）；② 皮瓣面积足够大以修复整个缺损（Large enough to cover the defect）；③ 皮肤组织足够薄（Thin enough），能传递表情，以利于面部形态和五官的塑形。
3.3 供区选择上的相似替代原则（Like to like principle）
选取肤色、厚度及质地与面部皮肤相似的部位作为供区。目前面部大面积烧伤畸形主要以邻近面部的颈、锁骨上、前胸作为首选供区。
3.4 方法选择上的由简至繁原则（Reconstructive ladder principle）
面部烧伤整形治疗技术的选择应由简至繁、由近至远。遵循的两个优先顺序应为：皮瓣种类上遵循局部皮瓣→邻位皮瓣→远位皮瓣的顺序，转移方式上遵循随意→带蒂→游离移植的顺序。
4 治疗时机
面部烧伤瘢痕畸形的整复时机应根据患者身心恢复状况、瘢痕稳定情况和经济条件等因素而定，一般在烧伤6个月～1年瘢痕软化后进行。等待期间可应用弹力套压迫治疗、硅胶封闭治疗、外用抗瘢痕药物治疗、类固醇激素瘢痕内注射及激光治疗改善瘢痕挛缩，加速瘢痕软化。对于严重的眼睑外翻、鼻孔闭锁、小口畸形等影响功能的情况，应尽早手术。
5 治疗方法
5.1 植皮
植皮的主要目的是覆盖创面，难以对面部软组织进行有效的形态功能重建，原则上不建议对面颈部烧伤畸形患者，特别是儿童进行植皮治疗。目前植皮技术在面修复中应用范围缩小，主要适用于面积较小的畸形矫正，如上睑外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。在患者经济能力有限、患者要求等特殊情况下，可选择面部大面积植皮，应尽可能选择中全厚皮片，按美容分区植皮治疗，以使患者得到较好的外观恢复。相关方法较为成熟，本指南中不再赘述。
5.2 皮瓣移植
皮瓣组织具有可靠血供，含有一定厚度的皮下组织，移植后不易发生收缩，可提供较多高质量的皮肤软组织。主要包括以下皮瓣：
5.2.1 局部皮瓣
局部皮瓣与受区邻近，修复后可获得颜色、质地、厚度与受区较接近的外观。主要用于面部烧伤畸形修复的局部皮瓣有：颞颧部皮瓣旋转后再造眼睑，额部皮瓣再造全鼻，鼻唇沟（颊唇）皮瓣再造鼻翼，耳后乳突部皮瓣再造外耳，锁骨上皮瓣、胸三角皮瓣修复双颊、口周、颈部等。
5.2.2 游离皮瓣
在颈肩胸区域不能作为供区时，远位的游离组织移植可作为面部烧伤畸形修复的方法。远位游离皮瓣因不能达到“MLT”原则要求，术后外观较为臃肿，颜色质地较差，不应作为大面积面部烧伤修复的首选治疗方法。
5.2.3 穿支皮瓣和超薄皮瓣
穿支皮瓣和超薄皮瓣是显微外科皮瓣移植的新发展，可携带更少皮下组织，更易面部塑形，同时减少了供区损伤。目前可用于面部修复的主要穿支皮瓣有颏动脉皮瓣、锁骨上皮瓣、胸廓内动脉穿支皮瓣、颈浅动脉穿支皮瓣、颞浅动脉穿支皮瓣、肩胛皮瓣、股前外侧皮瓣等。超薄皮瓣主要有前胸超薄皮瓣、股前外侧超薄皮瓣等[8]。
5.2.4 预构（置）皮瓣
预构皮瓣指在原来不含轴型血管的皮瓣内植入轴型血管蒂，血管化后新形成的轴型皮瓣。预置皮瓣是通过在血运丰富的组织（如皮瓣）下植入骨、软骨、生物材料、组织工程产品等，形成复合组织，以满足复杂畸形或器官再造的需要。预构（置）皮瓣技术可以克服传统轴型皮瓣有赖于人体原有血供和组织类型的限制，结合扩张器技术，可形成适合大面积或复合组织缺损修复的“MLT”皮瓣，是Ⅳ型面部烧伤畸形治疗的首选方法。
5.3 皮肤软组织扩张技术
在面部修复重建中，皮肤软组织扩张技术已成为广泛应用的治疗手段。当任何缺损不能直接闭合或供区皮瓣不能提供足够多的组织时，可通过组织扩张技术增加组织量。组织扩张技术可扩展传统局部皮瓣、邻位皮瓣或游离皮瓣的应用范围，同时减少供区损伤，是面部烧伤重建的核心技术之一。
5.4 皮肤替代物
各类脱细胞真皮、人工皮肤产品等，主要用于广泛烧伤、机体缺乏供皮区的患者。
5.5 异体脸面移植
异体脸面移植可一次性修复不同层次的组织缺损，而且避免了供区的继发性损伤，给极重度面部烧伤患者带来治愈希望。但其治疗仍存在大量问题，包括免疫抑制治疗带来的肿瘤、感染等风险；异体脸面移植后功能恢复；异体脸面移植后社会、伦理问题等。因此，异体脸面移植仍是一项研究性治疗，作为临床常用治疗手段仍有一段距离。
5.6 其他
① 毛发移植，对于累及眉毛、睫毛、发际线区毛发的区域，修复时建议增加毛发移植修复；② 激光、磨削、药物可治疗不影响功能的表浅性瘢痕。
6 治疗方案推荐
根据目前文献[9]以及各医疗中心的经验总结，依据供区情况，对各型面部烧伤皮肤软组织畸形治疗推荐以下整形修复方案。见表 1。
7 并发症及其防治
面部烧伤整形手术的并发症主要有出血、感染、皮瓣坏死、挛缩和器官继发畸形。其防治重点在于：① 术前精准估计缺损量，完善手术设计及方案；合理设计切口线，避免张力。② 对供区皮瓣血供把握不足时，可通过血管超声多普勒对供区血供进行检测，并通过手术延迟、皮瓣预构、血管增压等方法加强供区皮瓣的血供。③ 术中操作应注意解剖层次，严格止血，遵守无菌操作原则。④ 术后早期严密监测，一旦发现皮瓣血运障碍或感染征象尽早通过手术或药物干预。⑤ 术后加强护理及功能锻炼。
8 康复治疗
康复治疗是面部烧伤畸形整形治疗的重要环节，主要包括：① 术后及时运用头部弹力套、颈托等，加强塑性，防止皮瓣回缩，一般应用6～12个月；② 对于眼睑部位，除适当压迫固定外，宜多做局部按摩，防止眼睑回缩；③ 鼻再造或鼻部整形修复后鼻孔放置支撑体6～12个月；④ 口周瘢痕整形修复需放置口角撑开器，加强张口训练等；⑤ 理疗、软化瘢痕药物。
9 面部重建术后的疗效评估建议标准（A&F评价法）
为量化评估面部烧伤畸形的修复效果，根据重建后患者在形态和功能上的改善情况进行疗效评价[10]。根据形态轮廓（Appearance）和脸部及五官功能（Function）进行评分（A&F评价法），分为0～6分，具体评价标准见表 2。
表2
面部重建术后疗效评估建议标准
据世界卫生组织（WHO）数据显示，每年约有1 100万烧伤患者，其中90%烧伤发生在发展中国家[1]。严重烧伤即使能够存活下来，患者也可能因残疾和容貌损毁而带来许多社会问题。面部是人体的外露部位之一，体现个人的主要特征，在社交活动中有着重要作用；同时，面部集中了眼、耳、鼻、口等器官，是维持人正常生理功能的重要器官。由于面颈部常暴露在外，易受到各种烧伤侵害，研究显示约50%的烧伤累及该部位[2]。严重面部烧伤畸形不仅使患者失去正常面容，而且使患者的眼、口闭合与通气功能障碍，颈部活动受限，并可造成眼、口、鼻等器官的渐进性损伤，甚至失明等。另一方面，严重烧伤使青壮年丧失了工作能力，并有严重的心理、社交障碍，受到社会人群歧视，也使患者无法融入社会，成为社会和家庭的严重负担。
目前，对于面部烧伤的整形诊疗尚缺乏统一的分型及评价标准，无法对面部烧伤畸形进行合理评估。另一方面，由于不同医疗机构诊疗水平的差异，医生对修复技术的掌握程度参差不齐，存在治疗不当、甚至造成二次损伤的情况。本文依据面部软组织修复原则，结合最新文献资料，通过全国整形外科多中心研究平台、21家医院专科医生、历时5年、经多次讨论会，提出了面部烧伤畸形的皮肤软组织整形治疗指南。旨在通过该指南使面部烧伤治疗有章可循，并统一术后评价方法，以提高面部烧伤畸形的整复效果。
1 诊断
1.1 病史采集
1.1.1 烧伤相关情况
包括：① 烧伤原因、时间、深度、部位及面积等；② 烧伤瘢痕瘙痒、疼痛等症状及片状、蹼状等形态；③ 瘢痕挛缩情况，是否造成邻近组织、器官的功能损害；④ 患者既往治疗史、供区损伤情况；⑤ 术后功能康复情况。
1.1.2 一般情况
包括：① 患者目前的身体恢复情况、精神状态和心理状态；② 患者慢性疾病史、手术史、过敏史、个人史、生育史及家族史等；③ 患者整形修复的愿望和期望值，患者本人和亲属的配合程度、时间和经济实力等。
1.2 专科检查
包括：① 面部烧伤瘢痕的部位、大小、厚度、颜色、质地、挛缩情况的测量和评估，目前国际上最常用的瘢痕评价量表为温哥华瘢痕评分（Vancouver scar scale）[3]；② 面部器官畸形程度，如眼睑外翻、角膜损伤情况、泪道损伤情况、口周瘢痕挛缩（张口大小）、鼻缺损或鼻孔闭锁、耳缺损或变形、眉缺损、颏颈胸粘连程度（颏颈角），有无气管烧伤、插管困难情况；③ 对于儿童烧伤患者，应注意瘢痕挛缩是否造成骨骼及软组织发育障碍。
1.3 辅助检查
除血常规、肝肾功能、胸片、心电图等常规检查外，还应作如下检查：① 严重面部烧伤畸形患者应行MRI和CT三维重建检查，估计软组织和骨骼缺损量。② 口周瘢痕挛缩和颏颈粘连患者，可行X线片检查骨性张口程度和骨性颏颈角；严重的颏颈粘连患者，应行颈部气管X线呼吸相或气管CT三维重建等，评价有无插管困难，必要时麻醉科会诊。③ 利用彩色超声多普勒血流成像（CDFI）、CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影对受区和供区血供进行评估，为皮瓣选择和手术设计提供客观依据[4-5]。④ 具备相应设备的单位，利用三维激光扫描技术获取面部软组织三维影像数据，并通过计算机重建，打印出人体组织器官的表面轮廓三维模型，为修复手术提供准确直观的参考[6-7]。
2 临床分型
面部烧伤畸形的分型建立在面部美学分区概念的基础上，结合临床常见情况，将面部美学分区简化为额部、颊部、口周、鼻及眼周5个区域。根据畸形范围不同，将面部皮肤软组织畸形与缺损分为4 型：Ⅰ型，单个分区的部分烧伤畸形；Ⅱ型，单个分区的全区或累及邻近分区的烧伤畸形；Ⅲ型，累及多个分区的烧伤畸形；Ⅳ型，亚全面/全面部的烧伤畸形。见表 1。
表1
面部烧伤畸形分型及临床常见表现和建议治疗技术
3 整形修复原则
3.1 面部美学分区原则（Facial unit principle）
因解剖学特征不同，可将面部分为额部、颊部、口周、鼻、眼周5个美学亚单位，根据美学分区定义面部烧伤畸形，可对面部烧伤的严重程度进行合理评价，并有助于各修复技术之间的比较。
3.2 大面积面部软组织修复的“MLT”原则（MLT principle）
在供求选择上应遵循以下原则，以达到面部整体上的美学重建：① 色泽、质地与面部相似（Matched color and texture）；② 皮瓣面积足够大以修复整个缺损（Large enough to cover the defect）；③ 皮肤组织足够薄（Thin enough），能传递表情，以利于面部形态和五官的塑形。
3.3 供区选择上的相似替代原则（Like to like principle）
选取肤色、厚度及质地与面部皮肤相似的部位作为供区。目前面部大面积烧伤畸形主要以邻近面部的颈、锁骨上、前胸作为首选供区。
3.4 方法选择上的由简至繁原则（Reconstructive ladder principle）
面部烧伤整形治疗技术的选择应由简至繁、由近至远。遵循的两个优先顺序应为：皮瓣种类上遵循局部皮瓣→邻位皮瓣→远位皮瓣的顺序，转移方式上遵循随意→带蒂→游离移植的顺序。
4 治疗时机
面部烧伤瘢痕畸形的整复时机应根据患者身心恢复状况、瘢痕稳定情况和经济条件等因素而定，一般在烧伤6个月～1年瘢痕软化后进行。等待期间可应用弹力套压迫治疗、硅胶封闭治疗、外用抗瘢痕药物治疗、类固醇激素瘢痕内注射及激光治疗改善瘢痕挛缩，加速瘢痕软化。对于严重的眼睑外翻、鼻孔闭锁、小口畸形等影响功能的情况，应尽早手术。
5 治疗方法
5.1 植皮
植皮的主要目的是覆盖创面，难以对面部软组织进行有效的形态功能重建，原则上不建议对面颈部烧伤畸形患者，特别是儿童进行植皮治疗。目前植皮技术在面修复中应用范围缩小，主要适用于面积较小的畸形矫正，如上睑外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。在患者经济能力有限、患者要求等特殊情况下，可选择面部大面积植皮，应尽可能选择中全厚皮片，按美容分区植皮治疗，以使患者得到较好的外观恢复。相关方法较为成熟，本指南中不再赘述。
5.2 皮瓣移植
皮瓣组织具有可靠血供，含有一定厚度的皮下组织，移植后不易发生收缩，可提供较多高质量的皮肤软组织。主要包括以下皮瓣：
5.2.1 局部皮瓣
局部皮瓣与受区邻近，修复后可获得颜色、质地、厚度与受区较接近的外观。主要用于面部烧伤畸形修复的局部皮瓣有：颞颧部皮瓣旋转后再造眼睑，额部皮瓣再造全鼻，鼻唇沟（颊唇）皮瓣再造鼻翼，耳后乳突部皮瓣再造外耳，锁骨上皮瓣、胸三角皮瓣修复双颊、口周、颈部等。
5.2.2 游离皮瓣
在颈肩胸区域不能作为供区时，远位的游离组织移植可作为面部烧伤畸形修复的方法。远位游离皮瓣因不能达到“MLT”原则要求，术后外观较为臃肿，颜色质地较差，不应作为大面积面部烧伤修复的首选治疗方法。
5.2.3 穿支皮瓣和超薄皮瓣
穿支皮瓣和超薄皮瓣是显微外科皮瓣移植的新发展，可携带更少皮下组织，更易面部塑形，同时减少了供区损伤。目前可用于面部修复的主要穿支皮瓣有颏动脉皮瓣、锁骨上皮瓣、胸廓内动脉穿支皮瓣、颈浅动脉穿支皮瓣、颞浅动脉穿支皮瓣、肩胛皮瓣、股前外侧皮瓣等。超薄皮瓣主要有前胸超薄皮瓣、股前外侧超薄皮瓣等[8]。
5.2.4 预构（置）皮瓣
预构皮瓣指在原来不含轴型血管的皮瓣内植入轴型血管蒂，血管化后新形成的轴型皮瓣。预置皮瓣是通过在血运丰富的组织（如皮瓣）下植入骨、软骨、生物材料、组织工程产品等，形成复合组织，以满足复杂畸形或器官再造的需要。预构（置）皮瓣技术可以克服传统轴型皮瓣有赖于人体原有血供和组织类型的限制，结合扩张器技术，可形成适合大面积或复合组织缺损修复的“MLT”皮瓣，是Ⅳ型面部烧伤畸形治疗的首选方法。
5.3 皮肤软组织扩张技术
在面部修复重建中，皮肤软组织扩张技术已成为广泛应用的治疗手段。当任何缺损不能直接闭合或供区皮瓣不能提供足够多的组织时，可通过组织扩张技术增加组织量。组织扩张技术可扩展传统局部皮瓣、邻位皮瓣或游离皮瓣的应用范围，同时减少供区损伤，是面部烧伤重建的核心技术之一。
5.4 皮肤替代物
各类脱细胞真皮、人工皮肤产品等，主要用于广泛烧伤、机体缺乏供皮区的患者。
5.5 异体脸面移植
异体脸面移植可一次性修复不同层次的组织缺损，而且避免了供区的继发性损伤，给极重度面部烧伤患者带来治愈希望。但其治疗仍存在大量问题，包括免疫抑制治疗带来的肿瘤、感染等风险；异体脸面移植后功能恢复；异体脸面移植后社会、伦理问题等。因此，异体脸面移植仍是一项研究性治疗，作为临床常用治疗手段仍有一段距离。
5.6 其他
① 毛发移植，对于累及眉毛、睫毛、发际线区毛发的区域，修复时建议增加毛发移植修复；② 激光、磨削、药物可治疗不影响功能的表浅性瘢痕。
6 治疗方案推荐
根据目前文献[9]以及各医疗中心的经验总结，依据供区情况，对各型面部烧伤皮肤软组织畸形治疗推荐以下整形修复方案。见表 1。
7 并发症及其防治
面部烧伤整形手术的并发症主要有出血、感染、皮瓣坏死、挛缩和器官继发畸形。其防治重点在于：① 术前精准估计缺损量，完善手术设计及方案；合理设计切口线，避免张力。② 对供区皮瓣血供把握不足时，可通过血管超声多普勒对供区血供进行检测，并通过手术延迟、皮瓣预构、血管增压等方法加强供区皮瓣的血供。③ 术中操作应注意解剖层次，严格止血，遵守无菌操作原则。④ 术后早期严密监测，一旦发现皮瓣血运障碍或感染征象尽早通过手术或药物干预。⑤ 术后加强护理及功能锻炼。
8 康复治疗
康复治疗是面部烧伤畸形整形治疗的重要环节，主要包括：① 术后及时运用头部弹力套、颈托等，加强塑性，防止皮瓣回缩，一般应用6～12个月；② 对于眼睑部位，除适当压迫固定外，宜多做局部按摩，防止眼睑回缩；③ 鼻再造或鼻部整形修复后鼻孔放置支撑体6～12个月；④ 口周瘢痕整形修复需放置口角撑开器，加强张口训练等；⑤ 理疗、软化瘢痕药物。
9 面部重建术后的疗效评估建议标准（A&F评价法）
为量化评估面部烧伤畸形的修复效果，根据重建后患者在形态和功能上的改善情况进行疗效评价[10]。根据形态轮廓（Appearance）和脸部及五官功能（Function）进行评分（A&F评价法），分为0～6分，具体评价标准见表 2。
表2
面部重建术后疗效评估建议标准
