引用本文： 王江涛, 刘玉杰, 齐伟, 曲峰, 申学振, 肇刚, 袁邦拓, 李宏亮, 郭旗, 陆兮, 刘洋, 朱娟丽. 关节镜监视下双通道腕横韧带松解术的长期疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(5): 534-537. doi: 10.7507/1002-1892.20150116 复制
腕管综合征是正中神经腕管内受压所致，是临床上常见的周围神经卡压综合征。近年来由于计算机鼠标应用，其发病率不断上升[1]。传统采用开放手术治疗，术后瘢痕粘连易致复发且影响美观。采用关节镜下微创手术治疗腕管综合征中短期疗效良好[2-5]，但长期疗效鲜有报道。现回顾分析我院2002年11月－2008年8月采用局麻关节镜下双通道腕横韧带切开松解术治疗的31例腕管综合征患者长期随访结果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女27例；年龄24～71岁，平均52岁。左侧6例，右侧10例，双侧15例。病程1个月～14年，平均42个月。根据滨田法分级[6]：Ⅰ级20侧，Ⅱ级16侧，Ⅲ级5侧。临床表现：桡侧3个半指的指端麻木及痛觉减退，腕部正中神经Tinel征阳性，拇指对掌功能障碍5例（均为Ⅲ级），大鱼际肌萎缩21例（Ⅱ、Ⅲ级）。桡侧3个半指感觉S2+ 7例，S3 19例，S3+ 5例；拇短展肌、拇对掌肌肌力2级5例，3 级14例，4级7例，其余患者肌力正常。肌电图显示正中神经感觉传导速度减慢，潜伏期延长甚至消失。术前均行2～3个月正规保守治疗，效果不佳。
1.2 手术方法
患者于局麻下取仰卧位，患肢外展。拇指外展90°，沿拇指尺侧画1条平行线，自环指的桡侧掌面向腕横纹画1条垂直线，在两线相交点平分其夹角，向尺侧延长1 cm为腕管的出口。腕管的近端入口位于豆骨近端15 mm、桡侧15 mm，即近侧腕横纹掌长肌腱的尺侧缘。尖刀在腕部近端入口处切开皮肤5 mm，钝性分离皮下组织及腕管内粘连组织，插入钝性穿刺锥及特制带槽套管，自腕管远端出口穿出，将关节镜（直径4 mm、30°关节镜；施乐辉公司，英国）从套管远端置入。术中保持腕关节背伸位状态，以免损伤腕管内神经肌腱。关节镜下腕横韧带为乳白色纤维组织，从另一端置入特制钩刀，关节镜监视下将腕横韧带切开或用推刀将其推开。随着腕横韧带的切开，脂肪组织突入套管内，探钩探查腕横韧带是否完全切开。术毕伤口加压包扎。
1.3 术后处理及随访指标
术后早期积极功能锻炼，并给予甲钴胺及维生素B1口服。术后当天即可进行前臂和手部肌肉动力性和静力性收缩、放松练习，促进患肢静脉及淋巴液回流，利于肿胀消退。术后第2天开始进行伸指练习和握力训练，交替重复练习，直至有肌肉疲劳感为止。术后第3天开始进行腕关节活动度锻炼，使腕关节活动度逐渐恢复至正常范围，锻炼以患者可承受的疼痛为度。手术前后采用Michigan手功能评分（MHQ）评价关节功能恢复情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤、粘连及感染等并发症发生。31例患者均获随访，随访时间6～11.8年，平均9.6年。术后手指麻木及感觉异常均恢复正常（S4）；8例肌力恢复至4级，23例至5级。术后6个月根据MHQ评分标准，功能、日常生活、工作、疼痛、外观、满意度评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后无复发患者。见表 1、图 1。
表1
患者手术前后MHQ评分比较（n=31）
Table1.
The MHQ scores before and after operation（n=31）
图1
患者，女，48岁，右手腕管综合征 ⓐ 术前右手大鱼际肌萎缩 ⓑ 腕管松解通道建立 ⓒ术中关节镜下见银白色的腕横韧带 ⓓ 关节镜下钩刀切断腕横韧带 ⓔ 关节镜下脂肪组织突入套管，腕横韧带已完全松解 ⓕ 术后13年大鱼际肌恢复良好 ⓖ 术后13年拇指功能恢复良好
Figure1.
A 48-year-old female patient with carpal tunnel syndrome of the right hand ⓐ The right greater thenar muscle atrophy ⓑ The foundation of tunnel for release ⓒ Silvery white transverse carpal ligament in slotted cannula ⓓ Resection of transverse carpel ligament with a hook knife ⓔ Transverse carpal ligament was completely released when adipose tissue was projected into cannula ⓕ Good recovery of the right greater thenar muscle at 13 years after operation ⓖ Good recovery of the right thumb function at 13 years after operation
3 讨论
腕管综合征是临床上常见的周围神经卡压综合征，常见于中老年女性[7]，键盘操作、腕骨骨折、腕横韧带增厚、滑膜下结缔组织伤皆可引起腕管内压力增高导致正中神经受压[8-9]。腕管外原因，如Colles骨折引起腕管内压力增高也可导致急性腕管综合征[3]，发病率高达12.1%[10]。Kim[11]报道痛风石亦可造成腕管综合征；Utrobičić等[12]发现高纤维蛋白原及纤维蛋白原沉积与腕管综合征有关，Burger等[13]研究发现COL5A1基因增加腕管综合征患病风险。
腕管综合征的诊断除临床症状及体征外，神经电生理检查是非常重要的诊断依据[14]，敏感性56%～85%，特异性94%[15]。Bland等[16]使用网络问卷调查评分可有效筛查腕管综合征患者，敏感性78%，特异性68%。Fowler等[17]比较了超声与电生理检查对腕管综合征的诊断效果，认为超声具有更好的特异性和相同的敏感性，可作为腕管综合征的诊断依据。
腕管综合征早期可保守治疗[18-19]，病程长且症状重者保守治疗效果差，往往需手术治疗。传统采用开放手术切开腕横韧带减压，创伤大且手术瘢痕及粘连易致术后复发。与开放手术相比，关节镜监视下腕横韧带松解术创伤小、手术时间短、恢复快，近年来应用日益广泛[20-25]。报道显示其中短期疗效良好，但长期疗效鲜有报道。本研究采用局麻关节镜监视下双通道腕横韧带切开松解术，平均随访9.6年，患者麻木及感觉异常均恢复正常，肌力皆有明显增强，MHQ各项评分均较术前有显著改善（P＜0.05），随访未见病情复发，长期疗效肯定。MHQ评分主要通过问卷调查方式对患者术后功能恢复情况进行评估，是一种基于患者主观感受的评价方法。由于肌电图检查为有创性，MHQ评分以其内容全面、简便易行、无痛及经济的优势被广大患者和医生接受并采用，是目前评价腕管综合征术后疗效常用的评价方法。
双通道腕横韧带切开松解术优点：① 切口仅5 mm，创伤小，组织反应轻。② 关节镜下手术操作10 min左右即可完成，无需止血带，可在局麻下进行，安全可靠。③ 通过特制的带槽的工作套管潜行切开腕横韧带，无需切开腕掌部皮肤和皮下组织，免除了因腕掌部手术切口和瘢痕组织增生引起的触发性疼痛。④ 早期腕横韧带切开松解术有利于改善神经血管的微循环，有利于神经脱髓鞘后髓鞘的再生，并促进神经传导功能的恢复。
注意事项：① 术前选择合适的手术适应证。若正中神经的返支受压后大鱼际肌严重萎缩，肌力0～1级、肌电图显示失神经支配电位，则很难恢复，术前必须告知患者。② Colles骨折、腕骨骨折引起的腕管综合征，建议手术矫正骨折畸形引起的神经受压。③ 术前准确定位，穿刺锥避免过深或太靠远端，以免损伤掌浅弓。④ 术中保持腕关节和手指背伸，以便腕管内结构贴向腕管背侧，防止神经肌腱损伤。⑤ 钩刀不要脱离套管，角度勿太偏向尺侧，以免损伤神经血管。
腕管综合征是正中神经腕管内受压所致，是临床上常见的周围神经卡压综合征。近年来由于计算机鼠标应用，其发病率不断上升[1]。传统采用开放手术治疗，术后瘢痕粘连易致复发且影响美观。采用关节镜下微创手术治疗腕管综合征中短期疗效良好[2-5]，但长期疗效鲜有报道。现回顾分析我院2002年11月－2008年8月采用局麻关节镜下双通道腕横韧带切开松解术治疗的31例腕管综合征患者长期随访结果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男4例，女27例；年龄24～71岁，平均52岁。左侧6例，右侧10例，双侧15例。病程1个月～14年，平均42个月。根据滨田法分级[6]：Ⅰ级20侧，Ⅱ级16侧，Ⅲ级5侧。临床表现：桡侧3个半指的指端麻木及痛觉减退，腕部正中神经Tinel征阳性，拇指对掌功能障碍5例（均为Ⅲ级），大鱼际肌萎缩21例（Ⅱ、Ⅲ级）。桡侧3个半指感觉S2+ 7例，S3 19例，S3+ 5例；拇短展肌、拇对掌肌肌力2级5例，3 级14例，4级7例，其余患者肌力正常。肌电图显示正中神经感觉传导速度减慢，潜伏期延长甚至消失。术前均行2～3个月正规保守治疗，效果不佳。
1.2 手术方法
患者于局麻下取仰卧位，患肢外展。拇指外展90°，沿拇指尺侧画1条平行线，自环指的桡侧掌面向腕横纹画1条垂直线，在两线相交点平分其夹角，向尺侧延长1 cm为腕管的出口。腕管的近端入口位于豆骨近端15 mm、桡侧15 mm，即近侧腕横纹掌长肌腱的尺侧缘。尖刀在腕部近端入口处切开皮肤5 mm，钝性分离皮下组织及腕管内粘连组织，插入钝性穿刺锥及特制带槽套管，自腕管远端出口穿出，将关节镜（直径4 mm、30°关节镜；施乐辉公司，英国）从套管远端置入。术中保持腕关节背伸位状态，以免损伤腕管内神经肌腱。关节镜下腕横韧带为乳白色纤维组织，从另一端置入特制钩刀，关节镜监视下将腕横韧带切开或用推刀将其推开。随着腕横韧带的切开，脂肪组织突入套管内，探钩探查腕横韧带是否完全切开。术毕伤口加压包扎。
1.3 术后处理及随访指标
术后早期积极功能锻炼，并给予甲钴胺及维生素B1口服。术后当天即可进行前臂和手部肌肉动力性和静力性收缩、放松练习，促进患肢静脉及淋巴液回流，利于肿胀消退。术后第2天开始进行伸指练习和握力训练，交替重复练习，直至有肌肉疲劳感为止。术后第3天开始进行腕关节活动度锻炼，使腕关节活动度逐渐恢复至正常范围，锻炼以患者可承受的疼痛为度。手术前后采用Michigan手功能评分（MHQ）评价关节功能恢复情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤、粘连及感染等并发症发生。31例患者均获随访，随访时间6～11.8年，平均9.6年。术后手指麻木及感觉异常均恢复正常（S4）；8例肌力恢复至4级，23例至5级。术后6个月根据MHQ评分标准，功能、日常生活、工作、疼痛、外观、满意度评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后无复发患者。见表 1、图 1。
表1
患者手术前后MHQ评分比较（n=31）
Table1.
The MHQ scores before and after operation（n=31）
图1
患者，女，48岁，右手腕管综合征 ⓐ 术前右手大鱼际肌萎缩 ⓑ 腕管松解通道建立 ⓒ术中关节镜下见银白色的腕横韧带 ⓓ 关节镜下钩刀切断腕横韧带 ⓔ 关节镜下脂肪组织突入套管，腕横韧带已完全松解 ⓕ 术后13年大鱼际肌恢复良好 ⓖ 术后13年拇指功能恢复良好
Figure1.
A 48-year-old female patient with carpal tunnel syndrome of the right hand ⓐ The right greater thenar muscle atrophy ⓑ The foundation of tunnel for release ⓒ Silvery white transverse carpal ligament in slotted cannula ⓓ Resection of transverse carpel ligament with a hook knife ⓔ Transverse carpal ligament was completely released when adipose tissue was projected into cannula ⓕ Good recovery of the right greater thenar muscle at 13 years after operation ⓖ Good recovery of the right thumb function at 13 years after operation
3 讨论
腕管综合征是临床上常见的周围神经卡压综合征，常见于中老年女性[7]，键盘操作、腕骨骨折、腕横韧带增厚、滑膜下结缔组织伤皆可引起腕管内压力增高导致正中神经受压[8-9]。腕管外原因，如Colles骨折引起腕管内压力增高也可导致急性腕管综合征[3]，发病率高达12.1%[10]。Kim[11]报道痛风石亦可造成腕管综合征；Utrobičić等[12]发现高纤维蛋白原及纤维蛋白原沉积与腕管综合征有关，Burger等[13]研究发现COL5A1基因增加腕管综合征患病风险。
腕管综合征的诊断除临床症状及体征外，神经电生理检查是非常重要的诊断依据[14]，敏感性56%～85%，特异性94%[15]。Bland等[16]使用网络问卷调查评分可有效筛查腕管综合征患者，敏感性78%，特异性68%。Fowler等[17]比较了超声与电生理检查对腕管综合征的诊断效果，认为超声具有更好的特异性和相同的敏感性，可作为腕管综合征的诊断依据。
腕管综合征早期可保守治疗[18-19]，病程长且症状重者保守治疗效果差，往往需手术治疗。传统采用开放手术切开腕横韧带减压，创伤大且手术瘢痕及粘连易致术后复发。与开放手术相比，关节镜监视下腕横韧带松解术创伤小、手术时间短、恢复快，近年来应用日益广泛[20-25]。报道显示其中短期疗效良好，但长期疗效鲜有报道。本研究采用局麻关节镜监视下双通道腕横韧带切开松解术，平均随访9.6年，患者麻木及感觉异常均恢复正常，肌力皆有明显增强，MHQ各项评分均较术前有显著改善（P＜0.05），随访未见病情复发，长期疗效肯定。MHQ评分主要通过问卷调查方式对患者术后功能恢复情况进行评估，是一种基于患者主观感受的评价方法。由于肌电图检查为有创性，MHQ评分以其内容全面、简便易行、无痛及经济的优势被广大患者和医生接受并采用，是目前评价腕管综合征术后疗效常用的评价方法。
双通道腕横韧带切开松解术优点：① 切口仅5 mm，创伤小，组织反应轻。② 关节镜下手术操作10 min左右即可完成，无需止血带，可在局麻下进行，安全可靠。③ 通过特制的带槽的工作套管潜行切开腕横韧带，无需切开腕掌部皮肤和皮下组织，免除了因腕掌部手术切口和瘢痕组织增生引起的触发性疼痛。④ 早期腕横韧带切开松解术有利于改善神经血管的微循环，有利于神经脱髓鞘后髓鞘的再生，并促进神经传导功能的恢复。
注意事项：① 术前选择合适的手术适应证。若正中神经的返支受压后大鱼际肌严重萎缩，肌力0～1级、肌电图显示失神经支配电位，则很难恢复，术前必须告知患者。② Colles骨折、腕骨骨折引起的腕管综合征，建议手术矫正骨折畸形引起的神经受压。③ 术前准确定位，穿刺锥避免过深或太靠远端，以免损伤掌浅弓。④ 术中保持腕关节和手指背伸，以便腕管内结构贴向腕管背侧，防止神经肌腱损伤。⑤ 钩刀不要脱离套管，角度勿太偏向尺侧，以免损伤神经血管。
