引用本文： 高武长, 王英振. 小切口非对端缝合器修复急性闭合性跟腱断裂的近期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(5): 563-566. doi: 10.7507/1002-1892.20150122 复制
急性闭合性跟腱断裂是临床常见损伤，手术治疗主要分为广泛切开及经皮微创两大类。近年来随着微创理念的发展成熟，相关手术方式报道较多，但以跟腱断端直接修复为主[1-3]，小切口非对端缝合技术罕见报道。我们参照在德国进修期间的学习技术，设计了小切口非对端缝合器（国内实用新型专利ZL 2014 2 0092557.8）。经淄博市第七人民医院/淄博市骨科医院伦理委员会批准，于2011年9月－2013年9月临床应用该微创非对端缝合器治疗22例急性闭合性跟腱断裂，取得良好疗效。报告如下。
1 小切口非对端缝合器设计
小切口非对端缝合器分为把手部、连接部和缝合定位部。缝合器连接部有自然弧度，根据弧度大小分为内、外侧缝合器，内侧缝合器连接部弧度小，外侧缝合器弧度大；连接部弧度不同以适应跟腱内外侧弧度。缝合定位部由钩尖、槽孔两部分组成。钩尖位于缝合器最远端，通过钩尖顶触跟骨结节及跟腱前后缘进行体表定位；同时，钩尖尖端翘起，插入时可避免损伤腱周组织。钩尖近端即槽孔，槽孔有2 个导引槽孔，内、外侧缝合器的导引槽孔相对，以利于手术缝线由一侧穿入、对侧穿出。六棱柱位于把手部远端，六棱柱中一棱与引导槽孔正对，术中直视六棱柱，适当控制即可使远端引导槽孔相对，便于闭合定位。
正常跟腱厚度约为6 mm，纯腱性部分长度约50 mm[4]，急性跟腱断裂好发于跟骨结节上2～6 cm范围内[5]。小切口非断端缝合器设计槽孔宽4 mm、长60 mm，以利于准确定位穿刺跟腱，减少损伤腓肠神经可能。见图 1、2。
图1
小切口非对端缝合器设计示意 1：把手 2、4、5、6：连接部 3：六棱柱 7： 槽孔 8：钩尖 图 2 手术示意图
Figure1.
Schematic diagram of non-end-to-end suturing system 1: Handle 2,4,5,6: Connecting rod 3: Hexagonal prism 7: Slot 8: Hook Fig. 2 Schematic diagram of operation
2 临床资料
2.1 患者选择标准
纳入标准：① 伤前有剧烈运动史且初次断裂者；② 患侧跟腱既往无损伤史，属于闭合损伤；③ 术前均接受彩色超声检查，确定肌肉肌腱移行部位以定位切口；④ MRI显示跟腱远侧断端距跟骨结节距离在20～80 mm范围内；⑤ 伤后7 d内手术；⑥ 无跟腱局部激素注射和氟喹诺酮类药物使用史； ⑦ 患者无精神疾病史；⑧ 患者术前均签署手术和使用器械知情同意书。排除标准：① 合并足、踝部骨折；② 神经肌肉系统病变；③ 合并手术禁忌证。
2011年9月－2013年9月，共22例急性跟腱断裂患者符合选择标准纳入研究。
2.2 一般资料
本组男16例，女6例；年龄22～55岁，平均32.6岁。左侧12例，右侧10例。致伤原因：运动伤16例，局部暴力致伤4例，高处坠落伤2例。均为闭合损伤。主要临床症状为跟腱部疼痛，跖屈无力。检查：跟腱断裂处可触及凹陷，Thompson试验阳性。彩色超声检查及MRI证实跟腱完全断裂，跟腱远侧断端距跟骨结节距离25～70 mm，平均45 mm。受伤至手术时间0.5～7.0 d，平均4.2 d。
2.3 手术方法
术前30 min常规静脉滴注头孢呋辛，预防感染。患者取俯卧位，蛛网膜下腔阻滞麻醉后，股部中上段扎止血带，两侧踝关节垂于床边，使踝关节处于自然跖屈位。根据术前彩色超声定位跟腱起点并标记。于跟腱起点内侧作一长约4 cm的纵形直切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜；自切口内深筋膜下沿跟腱内外侧缘分别插入内、外侧缝合器，缝合器远端钩尖抵于跟骨结节，夹持跟腱，以六棱柱为参考旋转把手，使缝合器2个导引槽孔相对；以2枚带直针1号爱惜康不可吸收缝合线于导引槽孔自外向内穿入跟腱；术中利用缝合器向近端牵拉直针，见踝关节跖屈有力，确定针体位于跟腱内；去掉直针，将线引至切口处后，踝关节跖屈超过健侧10°，2股缝线分别打结，结头位于近侧肌肉肌腱移行处。缝合时避免拉线过紧，影响血供。再次行Thompson试验（腓肠肌挤压试验），足跖屈功能好。冲洗切口，皮下置引流条。见图 2。
2.4 术后处理
术后以小腿石膏托固定踝关节跖屈20°位。术后2周允许踝关节背伸，4周后开始小腿肌肉收缩锻炼；6周后拆除石膏，带支具完全负重活动；8周后拆除支具完全负重活动，但仅限于平地行走；3个月后可进行慢跑；6个月后恢复正常活动。
2.5 结果
本组手术时间20～30 min，平均25.2 min。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现腓肠神经损伤、切口感染、皮肤坏死等并发症。本组22例均获随访，随访时间8～14个月，平均11个月。术后8个月，按Arner-Lindholm疗效评定标准[6-7]评价疗效，本组获优19例，良3例。随访期间均无跟腱再次断裂发生。见图 3。
图3
患者，男，48岁，右侧闭合性跟腱断裂术中标记切口术中插入缝合器夹持跟腱收紧缝线，打结于跟腱起始部术后10个月提踵功能
Figure3.
A 48-year-old male patient with closed Achilles tendon rupture on the right side The incision marked during operation Suturing system inserted for holding the ruptured tendon The knotted suture at the proximal side of the tendon Heel raising at 10 months after operation
3 讨论
3.1 非对端缝合修复跟腱断裂的理论依据
修复断裂跟腱的理想术式是经有限软组织开放，避免过多地切除组织和干扰局部血供，联合特殊器械使跟腱断端准确对合，获得即时、较牢固的稳定，允许早期功能康复，同时最大程度避免神经损伤和切口愈合。目前开放手术和经皮微创两种术式均为断端直接修复，各有利弊。有学者提出将跟腱腱性部分作为整体进行非对端修复，也能满足跟腱修复要求，取得满意疗效。Ma等[8]通过将A型肉毒素注射至腓肠肌内，减低肌肉活动力，使断端对合，最终达到修复跟腱目的。有学者[9-10]采用微创腱皮缝合修复断裂跟腱，在不破坏腱周组织及血运情况下，修复跟腱的刚度、延展性、应变及吸收能量方面也能满足断端稳定以及术后早期功能康复的要求。法国TenoligTM器械是用于非对端缝合修复的器械，其通过于跟腱断裂处远、近端的胫侧、腓侧健康组织内经皮插入带线针，收紧缝线固定于跟腱断端远、近端体表，从而达到跟腱断端对合的目的。由于该器械术中为经皮盲穿，缝线在跟腱组织内位置控制不良，同时容易合并皮肤压疮[11]。针对该问题，Lacoste等[12]采用术中彩色超声监视下TenoligTM修复跟腱，提高了缝合可靠性，有效避免了腓肠神经损伤。Metz等[13]将跟骨及跟腱腱性部分作为一个整体进行非对端修复，也取得了良好疗效。
3.2 腱周组织重要性
跟腱周围无腱鞘，仅有疏松网状组织，称作腱周组织，连接肌腱及周围筋膜，其中含有血管以供给营养，跟腱背侧有7～8层润滑层，每层间有独自营养血管，层与层之间有血管通行，踝关节活动时层与层之间存在相对活动。跟腱愈合过程中，腱周组织修复起着关键桥接作用。跟腱修复是在断端表面相连后，再依靠腱内外组织的增生、充填，由外向内向心性修复。故跟腱修复手术时腱周组织的紧密对合及腱周组织的保护极为重要[14]。本组采用微创非对端缝合器在腱周组织外进行缝合修复，不破坏腱周组织，降低了术后跟腱粘连发生率，亦未破坏跟腱的主要血供来源腱系膜，不干扰跟腱愈合，无腱周组织粘连问题；此外，腱周组织内滑液不外溢，不影响切口愈合。本组术后切口均Ⅰ期愈合。
3.3 跟腱微创缝合器的优点
传统跟腱微创手术均为对端缝合，需要打开腱周组织，且无法完整闭合，对跟腱血运再次破坏。非对端缝合将整个跟腱腱性部分作为一体进行可靠固定，不显露跟腱断端，基本不破坏跟腱血运和腱周组织，跟腱马尾状残端未作修剪，保留了肌腱胶原数量，有利于愈合[15]；切口位于血供丰富区，断端内缝线少，无异物反应，减少了感染几率；手术时间短，本组手术时间平均仅25.2 min，比开放手术时间缩短一半以上[16]。与TenoligTM缝合相比，小切口非对端缝合器为自行设计，价格较低，减小了患者经济负担。与将跟骨及跟腱腱性部分作为一个整体进行的非对端修复相比，术中无需制备跟骨骨性通道，手术时间缩短，术后渗血减少。本组采用的缝合器可反复使用，操作简便，只需带线直针即可完成缝合修复。本组患者术后均进行早期功能康复，功能恢复满意。
综上述，使用小切口非对端缝合器能有效修复急性闭合性跟腱断裂，并允许患者早期功能康复，可获得满意疗效。此外，该器械操作简便，能重复使用，是一种简便、有效的治疗手段。
急性闭合性跟腱断裂是临床常见损伤，手术治疗主要分为广泛切开及经皮微创两大类。近年来随着微创理念的发展成熟，相关手术方式报道较多，但以跟腱断端直接修复为主[1-3]，小切口非对端缝合技术罕见报道。我们参照在德国进修期间的学习技术，设计了小切口非对端缝合器（国内实用新型专利ZL 2014 2 0092557.8）。经淄博市第七人民医院/淄博市骨科医院伦理委员会批准，于2011年9月－2013年9月临床应用该微创非对端缝合器治疗22例急性闭合性跟腱断裂，取得良好疗效。报告如下。
1 小切口非对端缝合器设计
小切口非对端缝合器分为把手部、连接部和缝合定位部。缝合器连接部有自然弧度，根据弧度大小分为内、外侧缝合器，内侧缝合器连接部弧度小，外侧缝合器弧度大；连接部弧度不同以适应跟腱内外侧弧度。缝合定位部由钩尖、槽孔两部分组成。钩尖位于缝合器最远端，通过钩尖顶触跟骨结节及跟腱前后缘进行体表定位；同时，钩尖尖端翘起，插入时可避免损伤腱周组织。钩尖近端即槽孔，槽孔有2 个导引槽孔，内、外侧缝合器的导引槽孔相对，以利于手术缝线由一侧穿入、对侧穿出。六棱柱位于把手部远端，六棱柱中一棱与引导槽孔正对，术中直视六棱柱，适当控制即可使远端引导槽孔相对，便于闭合定位。
正常跟腱厚度约为6 mm，纯腱性部分长度约50 mm[4]，急性跟腱断裂好发于跟骨结节上2～6 cm范围内[5]。小切口非断端缝合器设计槽孔宽4 mm、长60 mm，以利于准确定位穿刺跟腱，减少损伤腓肠神经可能。见图 1、2。
图1
小切口非对端缝合器设计示意 1：把手 2、4、5、6：连接部 3：六棱柱 7： 槽孔 8：钩尖 图 2 手术示意图
Figure1.
Schematic diagram of non-end-to-end suturing system 1: Handle 2,4,5,6: Connecting rod 3: Hexagonal prism 7: Slot 8: Hook Fig. 2 Schematic diagram of operation
2 临床资料
2.1 患者选择标准
纳入标准：① 伤前有剧烈运动史且初次断裂者；② 患侧跟腱既往无损伤史，属于闭合损伤；③ 术前均接受彩色超声检查，确定肌肉肌腱移行部位以定位切口；④ MRI显示跟腱远侧断端距跟骨结节距离在20～80 mm范围内；⑤ 伤后7 d内手术；⑥ 无跟腱局部激素注射和氟喹诺酮类药物使用史； ⑦ 患者无精神疾病史；⑧ 患者术前均签署手术和使用器械知情同意书。排除标准：① 合并足、踝部骨折；② 神经肌肉系统病变；③ 合并手术禁忌证。
2011年9月－2013年9月，共22例急性跟腱断裂患者符合选择标准纳入研究。
2.2 一般资料
本组男16例，女6例；年龄22～55岁，平均32.6岁。左侧12例，右侧10例。致伤原因：运动伤16例，局部暴力致伤4例，高处坠落伤2例。均为闭合损伤。主要临床症状为跟腱部疼痛，跖屈无力。检查：跟腱断裂处可触及凹陷，Thompson试验阳性。彩色超声检查及MRI证实跟腱完全断裂，跟腱远侧断端距跟骨结节距离25～70 mm，平均45 mm。受伤至手术时间0.5～7.0 d，平均4.2 d。
2.3 手术方法
术前30 min常规静脉滴注头孢呋辛，预防感染。患者取俯卧位，蛛网膜下腔阻滞麻醉后，股部中上段扎止血带，两侧踝关节垂于床边，使踝关节处于自然跖屈位。根据术前彩色超声定位跟腱起点并标记。于跟腱起点内侧作一长约4 cm的纵形直切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜；自切口内深筋膜下沿跟腱内外侧缘分别插入内、外侧缝合器，缝合器远端钩尖抵于跟骨结节，夹持跟腱，以六棱柱为参考旋转把手，使缝合器2个导引槽孔相对；以2枚带直针1号爱惜康不可吸收缝合线于导引槽孔自外向内穿入跟腱；术中利用缝合器向近端牵拉直针，见踝关节跖屈有力，确定针体位于跟腱内；去掉直针，将线引至切口处后，踝关节跖屈超过健侧10°，2股缝线分别打结，结头位于近侧肌肉肌腱移行处。缝合时避免拉线过紧，影响血供。再次行Thompson试验（腓肠肌挤压试验），足跖屈功能好。冲洗切口，皮下置引流条。见图 2。
2.4 术后处理
术后以小腿石膏托固定踝关节跖屈20°位。术后2周允许踝关节背伸，4周后开始小腿肌肉收缩锻炼；6周后拆除石膏，带支具完全负重活动；8周后拆除支具完全负重活动，但仅限于平地行走；3个月后可进行慢跑；6个月后恢复正常活动。
2.5 结果
本组手术时间20～30 min，平均25.2 min。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现腓肠神经损伤、切口感染、皮肤坏死等并发症。本组22例均获随访，随访时间8～14个月，平均11个月。术后8个月，按Arner-Lindholm疗效评定标准[6-7]评价疗效，本组获优19例，良3例。随访期间均无跟腱再次断裂发生。见图 3。
图3
患者，男，48岁，右侧闭合性跟腱断裂术中标记切口术中插入缝合器夹持跟腱收紧缝线，打结于跟腱起始部术后10个月提踵功能
Figure3.
A 48-year-old male patient with closed Achilles tendon rupture on the right side The incision marked during operation Suturing system inserted for holding the ruptured tendon The knotted suture at the proximal side of the tendon Heel raising at 10 months after operation
3 讨论
3.1 非对端缝合修复跟腱断裂的理论依据
修复断裂跟腱的理想术式是经有限软组织开放，避免过多地切除组织和干扰局部血供，联合特殊器械使跟腱断端准确对合，获得即时、较牢固的稳定，允许早期功能康复，同时最大程度避免神经损伤和切口愈合。目前开放手术和经皮微创两种术式均为断端直接修复，各有利弊。有学者提出将跟腱腱性部分作为整体进行非对端修复，也能满足跟腱修复要求，取得满意疗效。Ma等[8]通过将A型肉毒素注射至腓肠肌内，减低肌肉活动力，使断端对合，最终达到修复跟腱目的。有学者[9-10]采用微创腱皮缝合修复断裂跟腱，在不破坏腱周组织及血运情况下，修复跟腱的刚度、延展性、应变及吸收能量方面也能满足断端稳定以及术后早期功能康复的要求。法国TenoligTM器械是用于非对端缝合修复的器械，其通过于跟腱断裂处远、近端的胫侧、腓侧健康组织内经皮插入带线针，收紧缝线固定于跟腱断端远、近端体表，从而达到跟腱断端对合的目的。由于该器械术中为经皮盲穿，缝线在跟腱组织内位置控制不良，同时容易合并皮肤压疮[11]。针对该问题，Lacoste等[12]采用术中彩色超声监视下TenoligTM修复跟腱，提高了缝合可靠性，有效避免了腓肠神经损伤。Metz等[13]将跟骨及跟腱腱性部分作为一个整体进行非对端修复，也取得了良好疗效。
3.2 腱周组织重要性
跟腱周围无腱鞘，仅有疏松网状组织，称作腱周组织，连接肌腱及周围筋膜，其中含有血管以供给营养，跟腱背侧有7～8层润滑层，每层间有独自营养血管，层与层之间有血管通行，踝关节活动时层与层之间存在相对活动。跟腱愈合过程中，腱周组织修复起着关键桥接作用。跟腱修复是在断端表面相连后，再依靠腱内外组织的增生、充填，由外向内向心性修复。故跟腱修复手术时腱周组织的紧密对合及腱周组织的保护极为重要[14]。本组采用微创非对端缝合器在腱周组织外进行缝合修复，不破坏腱周组织，降低了术后跟腱粘连发生率，亦未破坏跟腱的主要血供来源腱系膜，不干扰跟腱愈合，无腱周组织粘连问题；此外，腱周组织内滑液不外溢，不影响切口愈合。本组术后切口均Ⅰ期愈合。
3.3 跟腱微创缝合器的优点
传统跟腱微创手术均为对端缝合，需要打开腱周组织，且无法完整闭合，对跟腱血运再次破坏。非对端缝合将整个跟腱腱性部分作为一体进行可靠固定，不显露跟腱断端，基本不破坏跟腱血运和腱周组织，跟腱马尾状残端未作修剪，保留了肌腱胶原数量，有利于愈合[15]；切口位于血供丰富区，断端内缝线少，无异物反应，减少了感染几率；手术时间短，本组手术时间平均仅25.2 min，比开放手术时间缩短一半以上[16]。与TenoligTM缝合相比，小切口非对端缝合器为自行设计，价格较低，减小了患者经济负担。与将跟骨及跟腱腱性部分作为一个整体进行的非对端修复相比，术中无需制备跟骨骨性通道，手术时间缩短，术后渗血减少。本组采用的缝合器可反复使用，操作简便，只需带线直针即可完成缝合修复。本组患者术后均进行早期功能康复，功能恢复满意。
综上述，使用小切口非对端缝合器能有效修复急性闭合性跟腱断裂，并允许患者早期功能康复，可获得满意疗效。此外，该器械操作简便，能重复使用，是一种简便、有效的治疗手段。
