引用本文： 印飞, 孙振中, 宋升, 韦旭明, 马运宏, 刘军, 刘学光, 庄胤, 周明. 跖肌腱移植重建喙锁及肩锁韧带结合钢板固定治疗肩锁关节脱位. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(5): 652-654. doi: 10.7507/1002-1892.20150140 复制
急性肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%，临床较常见[1]。锁骨钩钢板固定因其疗效确切、并发症少被广泛用于治疗急性肩锁关节脱位，但长期放置易产生局部疼痛及肩峰下骨溶解等情况。我科自2012年起采用跖肌腱移植重建喙锁及肩锁韧带结合钩钢板固定治疗急性肩锁关节脱位，术后3个月去除内固定，临床疗效较好，术后并发症少。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2012年8月－2014年8月收治9例急性肩锁关节脱位患者。其中男7例，女2例；年龄21～51岁，平均31.7岁。左侧5例，右侧4例。致伤原因：运动损伤4例，交通事故伤3例，摔伤2例。根据Rockwood分型：Ⅲ型3例，Ⅳ型5例，Ⅴ型1例。术前肩关节MRI平扫提示喙锁及肩锁韧带断裂。受伤至手术时间为2～5 d，平均3.3 d。
1.2 手术方法
患者于全麻下取沙滩椅位，患肩垫高。手术切口自喙突近端至肩锁关节，长约10 cm，逐层切开皮下筋膜浅层，部分切断锁骨上缘附着的三角肌及斜方肌，显露锁骨远端及肩锁关节，术中探查证实肩锁及喙锁韧带断裂。手法复位肩锁关节后，应用锁骨钩钢板固定，近端2～5枚螺钉固定。分别在斜方韧带及锥状韧带印迹处、锁骨远端及肩锁韧带肩峰端垂直钻孔，取1号可吸收线通过钢丝钩，向下经软组织通道穿过喙突体部，向上穿过韧带孔处测量所需跖肌腱长度，并在肩锁韧带印迹处穿孔；同样方法测量“8”字缝合肩锁韧带所需的跖肌腱长度。沿跖肌腱走行在同侧小腿各行约1 cm切口，取适当长度跖肌腱（本组17～23 cm，平均19.3 cm），对肌腱施以80 N预牵张力10 min消除蠕变。将跖肌腱通过钢丝钩穿过喙突体部后，将肌腱与喙突两侧的组织进行缝合加固，两端“8”字交叉后在斜方韧带及锥状韧带印迹处将肌腱穿出骨隧道，抽紧后在锁骨上方行多“8”字缝合。取适当长度跖肌腱（本组7～9 cm，平均8.5 cm）自上而下穿过锁骨远端后再自上而下穿过肩锁韧带肩峰端，“8”字交叉后断端拉紧缝合，逐层缝合皮下组织及皮肤。
1.3 术后处理及评价指标
术后三角巾悬吊，肩部沙袋压迫2 d，2 d后开始指导患者行患肩被动“钟摆”样前屈上举、外展锻炼。1周后去除三角巾，行主动外展及患肢“爬墙”上举锻炼。6～8周后上肢逐渐持重。术后3个月去除锁骨钩钢板。
采用Constant-Murley评分进行术后功能评价；手术前后摄双侧肩关节正位X线片，测量喙锁间隙距离，评价肩关节复位维持情况；并采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛改善情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，健患侧间比较采用独立样本t检验；患侧手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均I期愈合，无感染，内固定物脱出、断裂等早期并发症发生。9例均获随访，随访时间12～26个月，平均17.4个月。患者肩关节外形均基本正常，术后无肩峰撞击、肩峰下骨溶解、再脱位等并发症发生；末次随访时X线片示肩锁关节基本复位；MRI平扫示移植肌腱愈合；患侧肩关节前屈上举（178.8±1.1）°。末次随访时患侧Constant-Murley评分为（96.3±0.5）分，与健侧（98.1±0.3）分比较差异无统计学意义（t=1.142，P=0.312）。VAS评分为（0.3±0.2）分，较术前的（8.2±1.1）分显著改善，差异有统计学意义（t=3.623，P=0.002）。术前、术后1周及末次随访时患侧喙锁间隙距离分别为（14.3±1.1）、（8.1±0.2）及（8.2±0.1） mm，术后2个时间点均较术前显著改善（t=3.294，P=0.004；t=3.237，P=0.005）；术后1周与末次随访比较差异无统计学意义（t=0.724，P=0.635）。见图 1。
图1
患者，男，32岁，交通事故伤致左侧急性肩锁关节脱位（RockwoodⅣ型） ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后1周X线片 ⓒ 术后1年X线片 ⓓ 术后1年功能
3 讨论
对于肩关节功能要求相对较高的RockwoodⅢ型及Ⅳ型以上肩锁关节脱位患者需行手术治疗[2]。传统克氏针固定易发生内固定物松动、断裂等并发症，且易引起肩部僵硬及疼痛[3]。锁骨钩钢板的弹性固定保留了肩锁关节的微动，为韧带愈合提供了稳定环境，较空心钉及锚钉固定更符合生物力学特点[4]；但长期放置易产生局部异物感、肩峰下骨溶解及“应力相关性并发症”[5]，故大部分学者建议术后3～4个月后即行内固定物取出。Faraj等[6]认为喙锁韧带及肩锁韧带在维持肩锁关节稳定方面的作用十分重要，术中应给予修复。喙肩韧带移位在一定程度上破坏了肩关节的稳定性，且喙肩韧带的强度仅为喙锁韧带的一半[7]。同种异体灭活肌腱仍会产生一定排斥反应且价格较贵，一般基层医院不具备条件，临床应用推广受限。自体肌腱较同种异体肌腱具有更强的生物活性，无排斥反应，可通过后期血管化、胶原纤维重排列达到肌腱韧带化。自体肌腱取材方便，学习曲线较短，一般基层医院即可开展，临床推广性更强。
跖肌腱属于退化的肌腱，基本无功能，因其具有相对表浅、取材方便、无排斥反应等优点，符合自体肌腱移植标准。国内外对于跖肌腱的缺如率报道不一，为4.76%～8.08%[8]。临床解剖研究发现跖肌腱平均全长约30 cm左右[8]，完全能满足喙锁与肩锁韧带修复所需长度；而人体韧带的拉伸强度一般 ＜30 MPa，跖肌腱的拉伸强度约为60 MPa左右。故跖肌腱不管是在取材长度还是拉伸强度上均完全适用于修补肩锁及喙锁韧带损伤。一方面我们通过术中对肌腱行预牵张处理消除蠕变，避免了因重建韧带松弛造成的远期复位丢失；另一方面，考虑到喙突钻孔较困难，易造成劈裂骨折，我们通过软组织通道将跖肌腱穿过喙突，并将肌腱与喙突两侧组织进行缝合加固，避免了因肌腱在喙突沟下方滑动造成复位的丢失。考虑到肌腱愈合一般需6～8周，我们于术后3个月去除内固定物，平均随访17.4个月无再脱位情况发生，MRI平扫示移植肌腱愈合。我们认为跖肌腱重建喙锁及肩锁韧带结合钩钢板治疗肩锁关节脱位能有效维持肩关节复位情况、恢复良好的肩关节功能，术后效果满意，适合在基层医院推广使用。
手术注意事项：① 取跖肌腱的手术切口一般选择在跟腱内侧及顺跖肌腱走行处，通过事先测得的数据取相应长度，切口勿太深，以免损伤大隐静脉及隐神经分支。② 术中我们发现肌腱自远端抽出时往往因近端切断不完全而失败，反复操作易造成隐性出血增多，所以我们建议自远端切断后经近端抽出，配合使用肌腱通条能达到微创效果。③ 术中锁骨钩钢板应尽量靠锁骨后侧放置，给喙锁韧带印迹点钻孔保留空间，钻孔一般在2.5～3.0 mm，避免破壁及医源性再骨折。④ 术中应常规行肩关节正侧位检查，因为钩钢板固定造成的医源性锁骨端后移在正位片上往往无法发现。
急性肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%，临床较常见[1]。锁骨钩钢板固定因其疗效确切、并发症少被广泛用于治疗急性肩锁关节脱位，但长期放置易产生局部疼痛及肩峰下骨溶解等情况。我科自2012年起采用跖肌腱移植重建喙锁及肩锁韧带结合钩钢板固定治疗急性肩锁关节脱位，术后3个月去除内固定，临床疗效较好，术后并发症少。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2012年8月－2014年8月收治9例急性肩锁关节脱位患者。其中男7例，女2例；年龄21～51岁，平均31.7岁。左侧5例，右侧4例。致伤原因：运动损伤4例，交通事故伤3例，摔伤2例。根据Rockwood分型：Ⅲ型3例，Ⅳ型5例，Ⅴ型1例。术前肩关节MRI平扫提示喙锁及肩锁韧带断裂。受伤至手术时间为2～5 d，平均3.3 d。
1.2 手术方法
患者于全麻下取沙滩椅位，患肩垫高。手术切口自喙突近端至肩锁关节，长约10 cm，逐层切开皮下筋膜浅层，部分切断锁骨上缘附着的三角肌及斜方肌，显露锁骨远端及肩锁关节，术中探查证实肩锁及喙锁韧带断裂。手法复位肩锁关节后，应用锁骨钩钢板固定，近端2～5枚螺钉固定。分别在斜方韧带及锥状韧带印迹处、锁骨远端及肩锁韧带肩峰端垂直钻孔，取1号可吸收线通过钢丝钩，向下经软组织通道穿过喙突体部，向上穿过韧带孔处测量所需跖肌腱长度，并在肩锁韧带印迹处穿孔；同样方法测量“8”字缝合肩锁韧带所需的跖肌腱长度。沿跖肌腱走行在同侧小腿各行约1 cm切口，取适当长度跖肌腱（本组17～23 cm，平均19.3 cm），对肌腱施以80 N预牵张力10 min消除蠕变。将跖肌腱通过钢丝钩穿过喙突体部后，将肌腱与喙突两侧的组织进行缝合加固，两端“8”字交叉后在斜方韧带及锥状韧带印迹处将肌腱穿出骨隧道，抽紧后在锁骨上方行多“8”字缝合。取适当长度跖肌腱（本组7～9 cm，平均8.5 cm）自上而下穿过锁骨远端后再自上而下穿过肩锁韧带肩峰端，“8”字交叉后断端拉紧缝合，逐层缝合皮下组织及皮肤。
1.3 术后处理及评价指标
术后三角巾悬吊，肩部沙袋压迫2 d，2 d后开始指导患者行患肩被动“钟摆”样前屈上举、外展锻炼。1周后去除三角巾，行主动外展及患肢“爬墙”上举锻炼。6～8周后上肢逐渐持重。术后3个月去除锁骨钩钢板。
采用Constant-Murley评分进行术后功能评价；手术前后摄双侧肩关节正位X线片，测量喙锁间隙距离，评价肩关节复位维持情况；并采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛改善情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，健患侧间比较采用独立样本t检验；患侧手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均I期愈合，无感染，内固定物脱出、断裂等早期并发症发生。9例均获随访，随访时间12～26个月，平均17.4个月。患者肩关节外形均基本正常，术后无肩峰撞击、肩峰下骨溶解、再脱位等并发症发生；末次随访时X线片示肩锁关节基本复位；MRI平扫示移植肌腱愈合；患侧肩关节前屈上举（178.8±1.1）°。末次随访时患侧Constant-Murley评分为（96.3±0.5）分，与健侧（98.1±0.3）分比较差异无统计学意义（t=1.142，P=0.312）。VAS评分为（0.3±0.2）分，较术前的（8.2±1.1）分显著改善，差异有统计学意义（t=3.623，P=0.002）。术前、术后1周及末次随访时患侧喙锁间隙距离分别为（14.3±1.1）、（8.1±0.2）及（8.2±0.1） mm，术后2个时间点均较术前显著改善（t=3.294，P=0.004；t=3.237，P=0.005）；术后1周与末次随访比较差异无统计学意义（t=0.724，P=0.635）。见图 1。
图1
患者，男，32岁，交通事故伤致左侧急性肩锁关节脱位（RockwoodⅣ型） ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后1周X线片 ⓒ 术后1年X线片 ⓓ 术后1年功能
3 讨论
对于肩关节功能要求相对较高的RockwoodⅢ型及Ⅳ型以上肩锁关节脱位患者需行手术治疗[2]。传统克氏针固定易发生内固定物松动、断裂等并发症，且易引起肩部僵硬及疼痛[3]。锁骨钩钢板的弹性固定保留了肩锁关节的微动，为韧带愈合提供了稳定环境，较空心钉及锚钉固定更符合生物力学特点[4]；但长期放置易产生局部异物感、肩峰下骨溶解及“应力相关性并发症”[5]，故大部分学者建议术后3～4个月后即行内固定物取出。Faraj等[6]认为喙锁韧带及肩锁韧带在维持肩锁关节稳定方面的作用十分重要，术中应给予修复。喙肩韧带移位在一定程度上破坏了肩关节的稳定性，且喙肩韧带的强度仅为喙锁韧带的一半[7]。同种异体灭活肌腱仍会产生一定排斥反应且价格较贵，一般基层医院不具备条件，临床应用推广受限。自体肌腱较同种异体肌腱具有更强的生物活性，无排斥反应，可通过后期血管化、胶原纤维重排列达到肌腱韧带化。自体肌腱取材方便，学习曲线较短，一般基层医院即可开展，临床推广性更强。
跖肌腱属于退化的肌腱，基本无功能，因其具有相对表浅、取材方便、无排斥反应等优点，符合自体肌腱移植标准。国内外对于跖肌腱的缺如率报道不一，为4.76%～8.08%[8]。临床解剖研究发现跖肌腱平均全长约30 cm左右[8]，完全能满足喙锁与肩锁韧带修复所需长度；而人体韧带的拉伸强度一般 ＜30 MPa，跖肌腱的拉伸强度约为60 MPa左右。故跖肌腱不管是在取材长度还是拉伸强度上均完全适用于修补肩锁及喙锁韧带损伤。一方面我们通过术中对肌腱行预牵张处理消除蠕变，避免了因重建韧带松弛造成的远期复位丢失；另一方面，考虑到喙突钻孔较困难，易造成劈裂骨折，我们通过软组织通道将跖肌腱穿过喙突，并将肌腱与喙突两侧组织进行缝合加固，避免了因肌腱在喙突沟下方滑动造成复位的丢失。考虑到肌腱愈合一般需6～8周，我们于术后3个月去除内固定物，平均随访17.4个月无再脱位情况发生，MRI平扫示移植肌腱愈合。我们认为跖肌腱重建喙锁及肩锁韧带结合钩钢板治疗肩锁关节脱位能有效维持肩关节复位情况、恢复良好的肩关节功能，术后效果满意，适合在基层医院推广使用。
手术注意事项：① 取跖肌腱的手术切口一般选择在跟腱内侧及顺跖肌腱走行处，通过事先测得的数据取相应长度，切口勿太深，以免损伤大隐静脉及隐神经分支。② 术中我们发现肌腱自远端抽出时往往因近端切断不完全而失败，反复操作易造成隐性出血增多，所以我们建议自远端切断后经近端抽出，配合使用肌腱通条能达到微创效果。③ 术中锁骨钩钢板应尽量靠锁骨后侧放置，给喙锁韧带印迹点钻孔保留空间，钻孔一般在2.5～3.0 mm，避免破壁及医源性再骨折。④ 术中应常规行肩关节正侧位检查，因为钩钢板固定造成的医源性锁骨端后移在正位片上往往无法发现。
