引用本文： 郭江, 张忠杰, 李忠, 陈歌, 尹一然, 杨洪彬, 鲁晓波, 谭美云. 多孔钽杯联合钽金属垫块翻修Paprosky Ⅲ型髋臼骨缺损的近期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(5): 654-656. doi: 10.7507/1002-1892.20150141 复制
人工全髋关节置换术后由于假体无菌性松动、假体周围骨溶解及感染的发生，髋臼侧假体在翻修时多存在严重骨缺损。PaproskyⅢ型髋臼骨缺损是髋臼前后柱或髋臼顶缺损，既往多采用结构性或颗粒性植骨，联合加强环或Cage骨水泥髋臼假体及金属网联合颗粒骨打压植骨、骨水泥臼杯重建髋臼。该方法能确保髋臼假体初期稳定性，但结构性植骨块骨长入较差，后期容易吸收、塌陷导致臼杯松动、移位，并存在加强环安装较复杂、骨水泥后期易断裂等问题，影响了假体远期生存率。2011年3月－2014年10月，我们收治8例（8髋）Paprosky Ⅲ型髋臼骨缺损翻修患者，采用多孔钽杯联合钽金属垫块加植骨技术重建髋臼，近期疗效较好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女5例；年龄45～78岁，平均64岁。人工全髋关节置换术后1个月～12年，平均5.94年行翻修术。其中髋臼假体周围骨溶解及假体松动翻修5例，人工全髋关节置换术后感染二期翻修3 例。左髋3例，右髋5例。临床症状为患髋疼痛、跛行。术前Harris评分为41～54分，平均46.25分。常规摄骨盆前后位和患髋正侧位X线片，必要时联合CT平扫及三维重建。
1.2 手术方法
气管插管全麻下患者取健侧卧位。采用髋关节后外侧入路，沿原手术切口显露并彻底切除髋关节周围瘢痕组织，取出松动的股骨侧和髋臼侧假体后，用刮匙彻底清除髋臼窝伪膜组织、瘢痕组织及骨水泥，显露骨性结构并用髋臼磨锉保持外侧45°、前倾15°，从小号到大号锉磨硬化骨性组织至均匀渗血，术中根据Paprosky分型标准[1]明确本组8例均为Ⅲ型髋臼骨缺损。臼窝内腔隙性骨缺损采用同种异体颗粒骨（天津拜阿蒙生物工程有限公司）打压植骨重建髋臼；前后柱及髋臼上壁节段性骨缺损采用钽金属垫块修复，用螺钉将其与髂骨固定，注意安装垫块前确保宿主骨打磨至均匀渗血。髋臼恢复正常半球型结构后，植入比试模直径大2 mm的多孔钽金属臼杯，用2～3枚髋臼螺钉多点固定；然后植入髋臼内衬，垫块与臼杯间的界面充分填入颗粒骨并压实。本组8例术中均获得良好初始稳定性及假体覆盖。待股骨侧翻修结束后复位关节。置负压引流管1条，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后常规抗感染及预防下肢深静脉血栓形成，48 h后拔除引流管。术后患侧髋关节外展30°固定，第1天开始主被动股四头肌肌力锻炼和踝关节背伸、屈曲活动。根据骨盆X线片复查情况，一般于术后14 d开始扶双拐部分负重站立，并逐渐负重，6个月后弃双拐完全负重行走。
2 结果
本组髋臼均恢复正常旋转中心。术后患者切口均Ⅰ期愈合。8例均获随访，随访时间1～45个月，平均16.25个月；其中获随访1年以上3例，2年以上2例。患者术前患髋疼痛、跛行均明显改善。末次随访时Harris评分为79～89分，平均83.75分；其中随访2年以上患者Harris评分为平均84.47分。X线片复查示，随访期间臼杯及垫块周围未见进行性透亮线，无1例出现臼杯松动、移位及螺钉断裂，且臼杯及垫块周围有骨密度增强，骨长入良好。见图 1。
图1
患者，女，42岁，人工全髋关节置换术后1周因术中髋姓打磨过度致髋姓上壁骨缺损行翻修术X线片 ⓐ 翻修术前 ⓑ 术后1周 ⓒ 术后1年
3 讨论
髋臼骨缺损有效重建是髋关节翻修术成功与否的关键，其可保证髋臼骨量、假体的初始稳定、髋臼正常的旋转中心。目前髋臼骨缺损修复的方法主要有：颗粒性植骨、结构性植骨以及使用钽金属垫块。颗粒性植骨是修复腔隙性骨缺损的常用方法。PaproskyⅢ型髋臼骨缺损是髋臼前后柱、髋臼顶、髋臼环支撑结构破坏，呈非包容性骨缺损，单纯颗粒打压植骨无法满足假体初始稳定性。结构性植骨可获得对假体的结构性支撑以及恢复髋臼骨缺损的解剖结构，是在PaproskyⅢ型髋臼骨缺损负重区进行有效重建的重要方法[2-4]。然而结构性植骨块存在骨长入较差、再血管化和重新塑形过程中易被吸收或发生塌陷的缺点，随时间延长其强度逐渐减弱，最终导致关节假体松动[5]。Schelfaut等[6]对一组患者进行了平均3.4年随访，结果显示，随访期间结构性植骨块吸收了10.52%。钽金属具有良好的生物相容性及摩擦系数，与宿主骨能实现早期骨长入，由钽金属制成的组配式金属垫块成为了翻修术中髋臼环负重区域骨缺损修复的理想材料。Van Kleunen等[7]研究提出采用多孔钽棒行髋关节翻修术后，骨长入程度优于同种异体骨结构性植骨。Moličnik等[8]报道了对25例采用多孔钽金属垫块的髋关节翻修术患者，平均随访20.5个月经X线检查显示，24例未见透亮线，仅1例出现假体周围透亮线，所有假体均未出现松动。
本组术中均采用钽金属垫块修复髋臼后上壁，获得良好髋臼假体覆盖及初始稳定性。目前，国内针对PaproskyⅢ型骨缺损多选择加强环、金属网杯、Cage、三翼假体等骨水泥臼杯联合植骨进行翻修。然而由于加强环是机械固定，易发生翼断裂且安装复杂，存在后期骨水泥断裂的可能，最终导致假体松动移位，影响假体远期生存率。故本组髋臼侧选择多孔钽金属臼杯，用2～3枚髋臼螺钉多点固定，并结合钽金属垫块修复髋臼前后耗或上壁节段性骨缺损。术后髋臼假体初始稳定性好，患者经平均16.25个月的随访，临床症状均明显改善，末次随访Harris评分平均达83.75分，且X线片复查垫块及假体位置良好，无松动移位，臼杯及垫块周围骨长入较好。但本研究观察例数少、随访时间短，该方法的远期疗效有待进一步累及病例资料及随访来证实。
人工全髋关节置换术后由于假体无菌性松动、假体周围骨溶解及感染的发生，髋臼侧假体在翻修时多存在严重骨缺损。PaproskyⅢ型髋臼骨缺损是髋臼前后柱或髋臼顶缺损，既往多采用结构性或颗粒性植骨，联合加强环或Cage骨水泥髋臼假体及金属网联合颗粒骨打压植骨、骨水泥臼杯重建髋臼。该方法能确保髋臼假体初期稳定性，但结构性植骨块骨长入较差，后期容易吸收、塌陷导致臼杯松动、移位，并存在加强环安装较复杂、骨水泥后期易断裂等问题，影响了假体远期生存率。2011年3月－2014年10月，我们收治8例（8髋）Paprosky Ⅲ型髋臼骨缺损翻修患者，采用多孔钽杯联合钽金属垫块加植骨技术重建髋臼，近期疗效较好。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男3例，女5例；年龄45～78岁，平均64岁。人工全髋关节置换术后1个月～12年，平均5.94年行翻修术。其中髋臼假体周围骨溶解及假体松动翻修5例，人工全髋关节置换术后感染二期翻修3 例。左髋3例，右髋5例。临床症状为患髋疼痛、跛行。术前Harris评分为41～54分，平均46.25分。常规摄骨盆前后位和患髋正侧位X线片，必要时联合CT平扫及三维重建。
1.2 手术方法
气管插管全麻下患者取健侧卧位。采用髋关节后外侧入路，沿原手术切口显露并彻底切除髋关节周围瘢痕组织，取出松动的股骨侧和髋臼侧假体后，用刮匙彻底清除髋臼窝伪膜组织、瘢痕组织及骨水泥，显露骨性结构并用髋臼磨锉保持外侧45°、前倾15°，从小号到大号锉磨硬化骨性组织至均匀渗血，术中根据Paprosky分型标准[1]明确本组8例均为Ⅲ型髋臼骨缺损。臼窝内腔隙性骨缺损采用同种异体颗粒骨（天津拜阿蒙生物工程有限公司）打压植骨重建髋臼；前后柱及髋臼上壁节段性骨缺损采用钽金属垫块修复，用螺钉将其与髂骨固定，注意安装垫块前确保宿主骨打磨至均匀渗血。髋臼恢复正常半球型结构后，植入比试模直径大2 mm的多孔钽金属臼杯，用2～3枚髋臼螺钉多点固定；然后植入髋臼内衬，垫块与臼杯间的界面充分填入颗粒骨并压实。本组8例术中均获得良好初始稳定性及假体覆盖。待股骨侧翻修结束后复位关节。置负压引流管1条，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后常规抗感染及预防下肢深静脉血栓形成，48 h后拔除引流管。术后患侧髋关节外展30°固定，第1天开始主被动股四头肌肌力锻炼和踝关节背伸、屈曲活动。根据骨盆X线片复查情况，一般于术后14 d开始扶双拐部分负重站立，并逐渐负重，6个月后弃双拐完全负重行走。
2 结果
本组髋臼均恢复正常旋转中心。术后患者切口均Ⅰ期愈合。8例均获随访，随访时间1～45个月，平均16.25个月；其中获随访1年以上3例，2年以上2例。患者术前患髋疼痛、跛行均明显改善。末次随访时Harris评分为79～89分，平均83.75分；其中随访2年以上患者Harris评分为平均84.47分。X线片复查示，随访期间臼杯及垫块周围未见进行性透亮线，无1例出现臼杯松动、移位及螺钉断裂，且臼杯及垫块周围有骨密度增强，骨长入良好。见图 1。
图1
患者，女，42岁，人工全髋关节置换术后1周因术中髋姓打磨过度致髋姓上壁骨缺损行翻修术X线片 ⓐ 翻修术前 ⓑ 术后1周 ⓒ 术后1年
3 讨论
髋臼骨缺损有效重建是髋关节翻修术成功与否的关键，其可保证髋臼骨量、假体的初始稳定、髋臼正常的旋转中心。目前髋臼骨缺损修复的方法主要有：颗粒性植骨、结构性植骨以及使用钽金属垫块。颗粒性植骨是修复腔隙性骨缺损的常用方法。PaproskyⅢ型髋臼骨缺损是髋臼前后柱、髋臼顶、髋臼环支撑结构破坏，呈非包容性骨缺损，单纯颗粒打压植骨无法满足假体初始稳定性。结构性植骨可获得对假体的结构性支撑以及恢复髋臼骨缺损的解剖结构，是在PaproskyⅢ型髋臼骨缺损负重区进行有效重建的重要方法[2-4]。然而结构性植骨块存在骨长入较差、再血管化和重新塑形过程中易被吸收或发生塌陷的缺点，随时间延长其强度逐渐减弱，最终导致关节假体松动[5]。Schelfaut等[6]对一组患者进行了平均3.4年随访，结果显示，随访期间结构性植骨块吸收了10.52%。钽金属具有良好的生物相容性及摩擦系数，与宿主骨能实现早期骨长入，由钽金属制成的组配式金属垫块成为了翻修术中髋臼环负重区域骨缺损修复的理想材料。Van Kleunen等[7]研究提出采用多孔钽棒行髋关节翻修术后，骨长入程度优于同种异体骨结构性植骨。Moličnik等[8]报道了对25例采用多孔钽金属垫块的髋关节翻修术患者，平均随访20.5个月经X线检查显示，24例未见透亮线，仅1例出现假体周围透亮线，所有假体均未出现松动。
本组术中均采用钽金属垫块修复髋臼后上壁，获得良好髋臼假体覆盖及初始稳定性。目前，国内针对PaproskyⅢ型骨缺损多选择加强环、金属网杯、Cage、三翼假体等骨水泥臼杯联合植骨进行翻修。然而由于加强环是机械固定，易发生翼断裂且安装复杂，存在后期骨水泥断裂的可能，最终导致假体松动移位，影响假体远期生存率。故本组髋臼侧选择多孔钽金属臼杯，用2～3枚髋臼螺钉多点固定，并结合钽金属垫块修复髋臼前后耗或上壁节段性骨缺损。术后髋臼假体初始稳定性好，患者经平均16.25个月的随访，临床症状均明显改善，末次随访Harris评分平均达83.75分，且X线片复查垫块及假体位置良好，无松动移位，臼杯及垫块周围骨长入较好。但本研究观察例数少、随访时间短，该方法的远期疗效有待进一步累及病例资料及随访来证实。
