引用本文： 黄培镇, 黄学员, 董航, 蔡群斌, 黄枫, 陈基长. 克氏针锚钉张力带治疗第五跖骨基底部粉碎性撕脱骨折. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(6): 785-786. doi: 10.7507/1002-1892.20150168 复制
第5跖骨基底部撕脱骨折是一种常见的足部骨折，骨折移位小且较稳定时，保守治疗即可取得满意效果[1]；而骨折移位超过2 mm或累及跖骰关节面超过30%时，应手术治疗[2]。目前以空心螺钉或克氏针钢丝张力带内固定为主，但近端骨折块粉碎时，螺钉无法满意固定，克氏针钢丝张力带固定后容易出现皮肤刺激等问题。2011年8月－2013年10月，我科采用克氏针锚钉张力带治疗第5跖骨基底部粉碎性撕脱骨折26例，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男16例，女10例；年龄18～52岁，平均34.5岁。均为扭伤。左侧11例，右侧15例。按照Lawrence和Botte解剖分区[3]，均为Ⅰ区骨折，即基底部撕脱骨折并分离移位；骨折块均较粉碎且移位超过2 mm，18例波及跖骰关节面骨折块移位。受伤至手术时间2～9 d，平均4 d。
1.2 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，患侧髋部垫高，使患肢处于内旋位。以第5跖骨基底部为中心纵行切开，注意保护切口附近的腓肠神经跖侧分支，显露基底部骨折块。清除游离的细小骨折块，保留有软组织附着的骨折块，用7号丝线缝合附着于近端骨折块的腓骨短肌腱用以辅助复位，外翻踝关节同时牵拉7号丝线复位骨折块。探查明确关节面骨折块及外侧脊平整、连续，无明显台阶感后，用1～2枚直径1 mm克氏针固定。进针点位于第5跖骨基底粗隆顶部，与骨干纵轴成30°、足水平面10°方向向前内侧钻入，穿过对侧骨皮质，将骨折块固定于跖骨干，正、侧、斜3个方位透视检查骨折块复位满意。然后在第5跖骨基底向远端2.0～2.5 cm处，偏外侧、垂直于腓骨短肌腱走行方向打入1枚直径5 mm锚钉，再次正、侧、斜3个方位透视检查锚钉位置及骨折块位置满意。将锚钉带线在腓骨短肌腱止点处绕过克氏针行“8”字张力带缝合，再编织收紧后将克氏针剪短折弯，缝合切口。
1.3 术后处理
术后患肢石膏固定2周。第2天开始踝关节肌肉伸缩锻炼；8周内患肢不负重，允许主动屈伸踝关节，避免足部过度跖屈、内翻；9周后开始穿充气式短腿行走支具部分负重；12～16周根据骨折愈合情况，允许患者完全负重及增加行走距离。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、皮肤刺激等并发症发生。术后20例获随访，随访时间8～18个月，平均13个月。X线片复查示，无内固定物断裂、骨折复位丢失、骨折不愈合或迟缓愈合等并发症发生（图 1）。骨折愈合时间75～98 d，平均87 d；完全下地负重时间12～14周，术后8～18个月取出克氏针。末次随访时，根据美国矫形足踝协会（AO FAS）中前足功能评分标准评分为85～100分，平均92分；疼痛视觉模拟评分（VAS）为0～2分，平均0.6 分。
图1
患者，男，52岁，右侧第5跖骨基底部粉碎性撕脱骨折X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后2 d ⓒ 术后3个月
3 讨论
第5跖骨基底部是足外侧纵弓和横弓的重要组成部分，其上附着的腓骨短肌腱能协助完成足跖屈和外翻，与第5跖骨基底部连结的骨间韧带是维持足弓的结构之一，因此第5跖骨基底部对维持足的正常形态及生理功能有重要作用[4]。第5跖骨骨折不愈合或复位不佳容易导致足部负重时疼痛及后期创伤性关节炎等并发 症。
对于骨质良好、近端骨块无粉碎的患者，常用螺钉或克氏针钢丝张力带内固定[5-6]。但对于近端撕脱骨折块粉碎的患者，螺钉难以固定，且容易造成骨折块爆裂，而钢丝、螺钉尾部也可能引起皮肤刺激、穿鞋不适。因此学者们提出了大量改良术式，如李辉等[7]采用带线锚钉缝合固定腓骨肌腱，具有操作简便、剥离范围小、减少对第5跖骨基底部血供的破坏、无需二次手术等优点；但将腓骨肌腱直接固定在第5跖骨基底部，不仅腱-骨愈合时间长，只有腱-骨完全愈合后才能行走，而且去除第5跖骨基底部粉碎骨折块不利于骰跖关节面恢复，后期可能发生关节紊乱和关节活动受限。赵晶晶等[8]根据第5跖骨基底部解剖形态与尺骨远端相似，提出采用尺骨远端锁定加压钩钢板治疗第5跖骨基底部骨折，缩短了骨折愈合时间，患者可早期下地功能锻炼。但对于骨折块较小或粉碎骨折，螺钉易造成近端骨折块爆裂，而且两弓齿嵌入粗隆骨折块进行固定的把持力不够。
我们认为克氏针锚钉张力带治疗具有以下优势：① 选用直径1 mm克氏针，对细小骨折块可起到有效固定，又避免造成骨折块爆裂。② 采用带线锚钉编织缝合固定，能有效对抗腓骨短肌的牵拉及术后骨折再移位的发生，并使两骨折端加压紧密接触，有利于骨折早期愈合。③ 锚线的固定强度与钢丝无明显差异，采用带线锚钉既可编织缝合加强固定效果，又能避免钢丝对皮肤的干扰刺激；另外，锚钉为钛金属，排斥反应较小，尾线为可吸收缝线，二次手术只需于近端作一小切口取出克氏针即可，大大降低了二次创伤。本组术后均取得满意疗效。但需注意采用该方法固定时，切口需沿第5跖骨轴线向基底部近端延伸2 cm，易损伤腓肠神经跖侧分支，术中需仔细保护；选择锚钉长度及植入方向也应避免损伤足底屈肌腱。
第5跖骨基底部撕脱骨折是一种常见的足部骨折，骨折移位小且较稳定时，保守治疗即可取得满意效果[1]；而骨折移位超过2 mm或累及跖骰关节面超过30%时，应手术治疗[2]。目前以空心螺钉或克氏针钢丝张力带内固定为主，但近端骨折块粉碎时，螺钉无法满意固定，克氏针钢丝张力带固定后容易出现皮肤刺激等问题。2011年8月－2013年10月，我科采用克氏针锚钉张力带治疗第5跖骨基底部粉碎性撕脱骨折26例，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男16例，女10例；年龄18～52岁，平均34.5岁。均为扭伤。左侧11例，右侧15例。按照Lawrence和Botte解剖分区[3]，均为Ⅰ区骨折，即基底部撕脱骨折并分离移位；骨折块均较粉碎且移位超过2 mm，18例波及跖骰关节面骨折块移位。受伤至手术时间2～9 d，平均4 d。
1.2 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，患侧髋部垫高，使患肢处于内旋位。以第5跖骨基底部为中心纵行切开，注意保护切口附近的腓肠神经跖侧分支，显露基底部骨折块。清除游离的细小骨折块，保留有软组织附着的骨折块，用7号丝线缝合附着于近端骨折块的腓骨短肌腱用以辅助复位，外翻踝关节同时牵拉7号丝线复位骨折块。探查明确关节面骨折块及外侧脊平整、连续，无明显台阶感后，用1～2枚直径1 mm克氏针固定。进针点位于第5跖骨基底粗隆顶部，与骨干纵轴成30°、足水平面10°方向向前内侧钻入，穿过对侧骨皮质，将骨折块固定于跖骨干，正、侧、斜3个方位透视检查骨折块复位满意。然后在第5跖骨基底向远端2.0～2.5 cm处，偏外侧、垂直于腓骨短肌腱走行方向打入1枚直径5 mm锚钉，再次正、侧、斜3个方位透视检查锚钉位置及骨折块位置满意。将锚钉带线在腓骨短肌腱止点处绕过克氏针行“8”字张力带缝合，再编织收紧后将克氏针剪短折弯，缝合切口。
1.3 术后处理
术后患肢石膏固定2周。第2天开始踝关节肌肉伸缩锻炼；8周内患肢不负重，允许主动屈伸踝关节，避免足部过度跖屈、内翻；9周后开始穿充气式短腿行走支具部分负重；12～16周根据骨折愈合情况，允许患者完全负重及增加行走距离。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、皮肤刺激等并发症发生。术后20例获随访，随访时间8～18个月，平均13个月。X线片复查示，无内固定物断裂、骨折复位丢失、骨折不愈合或迟缓愈合等并发症发生（图 1）。骨折愈合时间75～98 d，平均87 d；完全下地负重时间12～14周，术后8～18个月取出克氏针。末次随访时，根据美国矫形足踝协会（AO FAS）中前足功能评分标准评分为85～100分，平均92分；疼痛视觉模拟评分（VAS）为0～2分，平均0.6 分。
图1
患者，男，52岁，右侧第5跖骨基底部粉碎性撕脱骨折X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后2 d ⓒ 术后3个月
3 讨论
第5跖骨基底部是足外侧纵弓和横弓的重要组成部分，其上附着的腓骨短肌腱能协助完成足跖屈和外翻，与第5跖骨基底部连结的骨间韧带是维持足弓的结构之一，因此第5跖骨基底部对维持足的正常形态及生理功能有重要作用[4]。第5跖骨骨折不愈合或复位不佳容易导致足部负重时疼痛及后期创伤性关节炎等并发 症。
对于骨质良好、近端骨块无粉碎的患者，常用螺钉或克氏针钢丝张力带内固定[5-6]。但对于近端撕脱骨折块粉碎的患者，螺钉难以固定，且容易造成骨折块爆裂，而钢丝、螺钉尾部也可能引起皮肤刺激、穿鞋不适。因此学者们提出了大量改良术式，如李辉等[7]采用带线锚钉缝合固定腓骨肌腱，具有操作简便、剥离范围小、减少对第5跖骨基底部血供的破坏、无需二次手术等优点；但将腓骨肌腱直接固定在第5跖骨基底部，不仅腱-骨愈合时间长，只有腱-骨完全愈合后才能行走，而且去除第5跖骨基底部粉碎骨折块不利于骰跖关节面恢复，后期可能发生关节紊乱和关节活动受限。赵晶晶等[8]根据第5跖骨基底部解剖形态与尺骨远端相似，提出采用尺骨远端锁定加压钩钢板治疗第5跖骨基底部骨折，缩短了骨折愈合时间，患者可早期下地功能锻炼。但对于骨折块较小或粉碎骨折，螺钉易造成近端骨折块爆裂，而且两弓齿嵌入粗隆骨折块进行固定的把持力不够。
我们认为克氏针锚钉张力带治疗具有以下优势：① 选用直径1 mm克氏针，对细小骨折块可起到有效固定，又避免造成骨折块爆裂。② 采用带线锚钉编织缝合固定，能有效对抗腓骨短肌的牵拉及术后骨折再移位的发生，并使两骨折端加压紧密接触，有利于骨折早期愈合。③ 锚线的固定强度与钢丝无明显差异，采用带线锚钉既可编织缝合加强固定效果，又能避免钢丝对皮肤的干扰刺激；另外，锚钉为钛金属，排斥反应较小，尾线为可吸收缝线，二次手术只需于近端作一小切口取出克氏针即可，大大降低了二次创伤。本组术后均取得满意疗效。但需注意采用该方法固定时，切口需沿第5跖骨轴线向基底部近端延伸2 cm，易损伤腓肠神经跖侧分支，术中需仔细保护；选择锚钉长度及植入方向也应避免损伤足底屈肌腱。
