引用本文： 侍朋举, 张文龙, 赵刚, 李志刚, 赵少平, 张铁山. 足背皮瓣串并联甲复合组织瓣修复手部脱套伤伴拇指缺损. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(7): 799-803. doi: 10.7507/1002-1892.20150173 复制
手部皮肤脱套伤是手部严重损伤，可造成腕部至手指皮肤完全缺失、手部血运障碍；若同时合并拇指撕脱缺损，将进一步加重患者伤残程度。对于手部脱套伤伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损合并大鱼际肌毁损，拇指受区血管、神经缺损不足的患者，拇指再造手术难度高，需要分次手术修复，存在治疗时间长、术后康复训练时间长、费用高等缺点。2009年3月－2013年6月，我院采用足背皮瓣串并联甲复合组织瓣同时修复手部脱套伤伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损8例，获较满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女1例；年龄26～48岁，平均36岁。左手3例，右手5例。致伤原因：均为机器绞伤。受伤至入院时间1.5～4.0 h，平均2.5 h。1例手背皮肤撕脱并拇指远节离断伤；2例全手掌背侧皮肤撕脱毁损，拇指皮肤脱套伴远节缺损，近节指骨骨折；2 例手掌合并拇指皮肤逆行撕脱；3例手背皮肤撕脱毁损，伸肌腱外露合并拇指Ⅰ度缺损[1]。
1.2 术前处理
入院后患者均行急诊彻底清创。其中1例手背皮肤撕脱并拇指远节离断伤者，行手背撕脱皮肤原位缝合、拇指短缩再植，10 d后行再植拇指坏死解脱，手背坏死皮肤清创，遗留手背侧皮肤缺损，伸肌腱外露，拇指Ⅱ度缺损，行二期修复。2例全手掌背侧皮肤撕脱毁损，拇指皮肤脱套伴远节缺损，近节指骨骨折者，清创后患手行腹部埋藏，保护第2～5指血运，近节指骨内固定，4周后取出患手，手背侧行腹部皮瓣修复，遗留手掌侧创面伴屈肌腱鞘外露，拇指Ⅱ度缺损，行二期修复。2例手掌合并拇指皮肤逆行撕脱者，清创后行返植皮，10 d后手掌皮肤及拇指远节坏死，行清创、拇指远节部分截指、封闭式负压引流（vaccum sealing drainage，VSD），3周后手掌创面干洁，拇指Ⅰ度缺损，行二期修复。3例手背皮肤撕脱毁损者，清创后行VSD治疗，2周后手背创面新鲜，拇指Ⅰ度缺损，行二期修复。二期修复手术时手部皮肤创面范围达8 cm×6 cm～15 cm×11 cm。
1.3 手术方法
全麻下，受区彻底清创后，按手部创面大小及拇指缺损程度设计足背皮瓣及甲复合组织瓣，其中甲复合组织瓣选取患侧足，足背皮瓣取对侧足。① 甲复合组织瓣切取及拇指再造：沿趾切口设计切开皮肤，于趾背向近端掀起皮肤，保护与趾远节相连的趾背静脉，保留1～2条较粗的趾背静脉并向近端分离追踪。于趾腓侧显露趾足底固有动脉及神经，并向近端游离达足够长度，必要时解剖分离至第1跖背动脉或足背动脉。保留趾胫侧舌状皮瓣，再根据再造拇指长度，截断趾远节趾骨或于趾间关节处离断，根据受区血管神经情况将趾血管神经高位切断。趾残端创面经修整清洗后，用胫侧舌状皮瓣覆盖缝合。将离断趾移至受区，将远节趾骨底膨大骨嵴咬除修细短缩，切除部分跖侧皮下组织，缝合胫侧创面。甲复合组织瓣均携带远节趾骨，切取范围为2.5 cm×1.8 cm～3.0 cm×2.0 cm。拇指Ⅰ度缺损者行单枚斜行克氏针固定，拇指Ⅱ度缺损者行关节融合克氏针纵贯内固定。
② 足背皮瓣切取方法：皮瓣轴线为供足内、外踝连线中点至第1趾蹼中点的连线。首先从皮瓣内侧显露大隐静脉及足背内侧皮神经，沿深筋膜表面与伸肌腱表面向外侧分离，辨清足背动脉走行；于长伸肌腱和趾长伸肌腱间显露足背动脉及其皮支后，再作皮瓣外侧切口；随后在第1跖骨间隙中进行分离，紧贴骨膜解剖，在短伸肌腱深面及骨间肌表面分离足背动脉至足底深支及第1跖背动脉。检查皮瓣血运后，高位切断足背动脉、大隐静脉及足背内侧皮神经，皮瓣远侧端尽可能多保留足底深支或第1 跖背动脉、趾背静脉及神经，以降低吻合张力。游离足背皮瓣切取范围9 cm×7 cm～10 cm×8 cm。足背皮瓣供区用同侧大腿中厚皮片游离移植修复。
③ 皮瓣血运及神经重建方法：若桡动脉远端喷血良好，采用并联吻合法，即桡动脉远端为甲复合组织瓣供血，近端为足背皮瓣供血，使其各有独立的供血系统。若桡动脉远端供血差，采用串联吻合法，即利用足背皮瓣中的足背动脉与桡动脉吻合，甲复合组织瓣的趾底动脉与足背皮瓣的足底深支或第1跖背动脉吻合。两种皮瓣静脉回流采用串联吻合，即足背皮瓣中大隐静脉与头静脉吻合，甲皮瓣静脉与足背皮瓣的大隐静脉属支吻合，通过静脉串联吻合达到回流目的。神经修复中若拇指受区指间神经可用，则采用并联吻合，即甲复合组织瓣中趾神经-拇指指间神经，足背皮瓣的足背内侧皮神经-桡神经浅支；反之拇指受区指间神经缺失则采用串联吻合修复，即趾神经-足背内侧皮神经-桡神经浅支。本组皮瓣采用并联吻合供血3例，串联吻合供血5例；神经修复中采用并联吻合4例，串联吻合4例。
1.4 术后处理
术后常规扩容、抗凝、解痉扩血管、抗炎等治疗，局部烤灯照射，患手抬高15～20°，维持1周。术后2周拆线，6周后拆除克氏针，开始功能锻炼。
2 结果
本组术后1例甲复合组织瓣出现血管危象，再次手术探查发现第2个串联吻合口（即足背皮瓣的第1跖背动脉与甲复合组织瓣的趾底动脉吻合口）有血栓形成，切开去栓重新吻合后血运恢复。2例足背皮瓣皮缘坏死，面积分别为2 cm×1 cm、3 cm×1 cm，其中串、并联吻合各1例，经清创换药后治愈。其余皮瓣均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。足背皮瓣供区植皮全部成活，趾残端无皮肤坏死、骨外露发生。
8例均获随访，随访时间4～20个月，平均15.5个月。皮瓣质地柔软，外观满意；皮肤感觉恢复时间4～7个月，平均5个月。术后4个月再造拇指指腹两点辨别觉达8～10 mm，平均9 mm；足背皮瓣两点辨别觉达7～9 mm，平均8.5 mm。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]，手功能获优4例，良3例，可1例。供足功能均正常。见图 1。
图1
患者，男，45岁，右侧全手掌背侧皮肤撕脱毁损，拇指皮肤脱套伴远节缺损，近节指骨骨折 ⓐ 清创后手背、手掌创面 ⓑ 行腹部包埋4 周 ⓒ 4周后患手从腹部取出，手背侧采用腹部皮瓣修复 ⓓ 二期术中手掌侧皮肤缺损及拇指Ⅱ度缺损 ⓔ 二期术中左足背皮瓣及右足甲复合组织瓣设计 ⓕ 足背皮瓣及甲复合组织瓣串联吻合修复术后即刻 ⓖ 二期术后4个月手部外形及功能
Figure1.
A 45-year-old male patient with right hand degloving injury,skin avulsion of the thumb with distal defect ⓐ Hand wound after debridement ⓑ Abdominal embedding for 4 weeks to protect the blood circulation of 2-5 fingers ⓒ Repair of wound in dorsum of the hand with the abdominal flap after 4 weeks ⓓ The palmar skin defect and thumb II degree defect ⓔ Design of dorsalis pedis flap on the left and the right big toe nail composite tissue flap ⓕ Series anastomosised dorsal skin flap and the big toe nail composite tissue flap at immediate after repair ⓖ Hand appearance and function at 4 months after operation
3 讨论
3.1 手部脱套伤伴拇指缺损的特点及修复原则
手部脱套伤伴拇指缺损是手部严重损伤，临床治疗方案较多。目前足趾移植被公认是再造拇指的最佳手术方案[3-4]。手部皮肤缺损创面如不伴深部组织裸露，可选择游离植皮修复，但存在瘢痕挛缩、影响手部功能早期恢复，且增加了二期肌腱修复手术难度等缺陷，因此目前对于此类损伤主要选择皮瓣移植修复 [5]。手部脱套伤可能合并手指不同程度缺失，伤情复杂，修复难度大，治疗方案需根据损伤程度决定[6-7]。对伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损、拇指受区神经及血管不利于吻合、软组织基床条件差的患者，在修复手部创面同时行拇指再造手术难度高，临床相关报道较少。我们设计了双足分别切取足背皮瓣和甲复合组织瓣，采用串并联方式吻合血管神经，一次完成手部创面修复和拇指再造。
3.2 两种皮瓣串并联吻合的解剖基础
足背皮瓣与甲复合组织瓣是足背动脉同源供血，但从一侧足部切取两种皮瓣，对供区损伤较大，所以我们选择两足分别切取，以减少供区损伤。甲复合组织瓣供血动脉为趾腓侧趾底动脉，考虑到手部供血动脉为桡动脉，所以选择切取同侧足趾以降低吻合张力，减少血管蒂扭转。足背皮瓣供血动脉为足背动脉，皮瓣内回流静脉为大隐静脉；甲复合组织瓣供血动脉为趾腓侧趾底动脉，回流静脉为跖背静脉。串联吻合即利用足背皮瓣中的足背动脉与腕部桡动脉相吻合，甲复合组织瓣的趾底动脉与足背皮瓣的足底深支或第1跖背动脉吻合，一套供血系统既可营养足背皮瓣，又可供养甲复合组织瓣。并联吻合即采用桡动脉远端血管为甲复合组织瓣供血，近端动脉为足背皮瓣供血，使其各具有独立的供血系统。
3.3 手术优缺点
优点：① 一次手术完成拇指再造及手部皮肤缺损修复，可缩短病程，减轻患者痛苦，同时具有再造拇指及手部外形美观、感觉运动功能恢复佳等优点。② 手术不受拇指残端皮肤、肌肉、血管及神经损失程度以及解剖变异的限制，本组均顺利完成拇指再造。③ 两种皮瓣分别取自双足，对每侧足部损失较小，不影响术后患者行走功能。此外，切取对侧足背皮瓣因不受趾甲瓣限制，可依手部创面范围而定。因两皮瓣分别取自双侧足部，也不受第1跖背动脉Gilbert分型限制；即使患者动脉为Gilbert Ⅲ型时，仍可按常规切取足背皮瓣及甲复合组织瓣。④ 甲瓣可携带部分或全部远节趾骨，拇指再造时将远节趾骨底膨大骨嵴咬除修细，切除部分跖侧皮下组织，一方面可降低皮肤缝合张力，降低皮条尖端坏死几率；另一方面还可利用趾残端胫侧舌状皮瓣覆盖趾骨残端，甚至部分覆盖趾骨残端背侧，而这些区域正是游离植皮后最容易发生皮肤坏死的区域，提高了创面Ⅰ期愈合率[8]。另外，由于甲复合组织瓣只切取了远节趾骨，完整保留了近节趾骨，趾底负重区皮肤未受影响，皮肤耐磨性好，患者可在术后早期进行行走训练，有利于供足功能恢复。⑤ 足背皮瓣质地与手部皮肤相似，携带感觉神经，适合修复手部主要感觉区皮肤缺失[9-10]。再造指外形近似正常拇指，感觉恢复快，功能好。⑥ 两种皮瓣血供同源，血管口径接近，吻合相对简单，增加手术安全性。⑦ 甲复合组织瓣保留了部分趾腹的骨皮韧带，再造指腹稳定性好，利于抓握物体。甲复合组织瓣因携带末节趾骨可一次性修复拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损，完成血运、感觉的重建，同时又可避免单纯甲皮瓣受区需内植髂骨骨条，减少取髂骨造成的副损伤[11]。
缺点：① 增加了血管、神经吻合口数量，对术者显微外科技术要求较高。② 再造拇指桡侧皮肤无本体感觉，若远节趾骨膨大骨嵴去除不足，导致胫侧皮肤缝合时张力过大，易发生胫侧皮缘部分坏死。③ 足供区需要切除一节趾，部分患者不易接受。④ 有时术后皮瓣供区创面恢复缓慢，需作二期处理。
3.4 并发症发生原因及处理方法
本组术后1例甲复合组织瓣出现血管危象，再次手术重新吻合后缓解；2例足背皮瓣皮缘坏死，经清创换药后治愈。分析原因可能为：① 足背皮瓣切取过大，血供不良。② 血管吻合后动脉供血压力低，特别是串联吻合后，血液经过2个吻合口，流程长，影响供血。③ 皮瓣切取后收缩变小，张力下勉强闭合创面，造成血循障碍。
处理方法：切取足背皮瓣时应以足背动脉为中心，内侧界达趾胫侧，外侧界达第3趾蹼间隙，远侧界达趾端，近侧界达跖跗关节，不可为满足创面需要而扩大切取皮瓣面积[12]。创面过大时，可用足背皮瓣覆盖肌腱、骨质外露部位，其余创面植皮覆盖，避免切取过大或牵拉张力缝合，但出现皮瓣边缘坏死时应待血管条件稳定后切除坏死皮肤组织，局部换药或植皮治疗。术后严密观察皮瓣血运，发现皮瓣出现血管危象时，积极手术探查，重新吻合，必要时血管桥接。
3.5 手术适应证
足背皮瓣串并联甲复合组织瓣手术主要适用于手部皮肤缺损较大，同时拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损，近节指体受区存在皮肤完全缺损，大鱼际肌损伤，掌侧拇主要动脉及神经毁损或缺失较多，单纯趾-指血管神经吻合不能完成的患者。对于拇指Ⅲ～Ⅳ度缺损可游离完整第2趾甲瓣进行修复[11]。
3.6 手术注意事项
① 对手掌侧和/或背侧大面积剥脱导致手指血运不足者，应彻底清创防止感染，首先采用腹部埋藏或VSD，最大限度地保存残指血运，待术后创面肉芽组织新鲜后手术[13-14]。② 术前常规行双足多普勒血流探测仪检查，明确足背动脉及第1跖背动脉情况[15-16]，当术中遇到第1跖背动脉属Gilbert Ⅲ型时可采用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉的供血系统切取足趾。③ 选用趾远节移植再造切口设计时应注意既要长度合适，又要使趾胫侧舌状皮瓣留有一定宽度覆盖创面，使两端皮肤松软缝合。④ 趾趾背静脉、趾足底固有动脉或第1跖背动脉需游离达足够长度，以利受区行无张力吻合，同样足背皮瓣中远近侧动脉、静脉及神经同样要游离得尽量长一些，保证无张力吻合。⑤ 趾远节趾骨底部骨嵴膨大，必须予以咬除修小并根据再造拇指长度作短缩处理，同时切除部分趾跖侧较厚的皮下组织，缝合胫侧创面后使皮肤张力较低，形成近似拇指外形的趾体，否则会导致胫侧皮缘部分坏死[17]。⑥ 尽可能修复再造拇指指神经及足背皮瓣感觉神经，高质量吻合血管神经是术后皮瓣成活及获得良好感觉功能的基础，绝对避免串联吻合血管扭曲，注意回流静脉选择管径较粗大者为宜。⑦ 足背供区创面修复采用整块中厚皮片移植，植皮包扎应严密，保证皮片紧贴创面，打包松紧适度，以利于皮片成活，减少足部瘢痕。⑧ 为恢复拇指功能，防止肌腱粘连和关节强直，在皮瓣成活后应在保护下行拇指功能锻炼，循序渐进，同时可配合理疗，但要防止皮瓣感觉恢复前出现热烫伤[18]。
手部皮肤脱套伤是手部严重损伤，可造成腕部至手指皮肤完全缺失、手部血运障碍；若同时合并拇指撕脱缺损，将进一步加重患者伤残程度。对于手部脱套伤伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损合并大鱼际肌毁损，拇指受区血管、神经缺损不足的患者，拇指再造手术难度高，需要分次手术修复，存在治疗时间长、术后康复训练时间长、费用高等缺点。2009年3月－2013年6月，我院采用足背皮瓣串并联甲复合组织瓣同时修复手部脱套伤伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损8例，获较满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女1例；年龄26～48岁，平均36岁。左手3例，右手5例。致伤原因：均为机器绞伤。受伤至入院时间1.5～4.0 h，平均2.5 h。1例手背皮肤撕脱并拇指远节离断伤；2例全手掌背侧皮肤撕脱毁损，拇指皮肤脱套伴远节缺损，近节指骨骨折；2 例手掌合并拇指皮肤逆行撕脱；3例手背皮肤撕脱毁损，伸肌腱外露合并拇指Ⅰ度缺损[1]。
1.2 术前处理
入院后患者均行急诊彻底清创。其中1例手背皮肤撕脱并拇指远节离断伤者，行手背撕脱皮肤原位缝合、拇指短缩再植，10 d后行再植拇指坏死解脱，手背坏死皮肤清创，遗留手背侧皮肤缺损，伸肌腱外露，拇指Ⅱ度缺损，行二期修复。2例全手掌背侧皮肤撕脱毁损，拇指皮肤脱套伴远节缺损，近节指骨骨折者，清创后患手行腹部埋藏，保护第2～5指血运，近节指骨内固定，4周后取出患手，手背侧行腹部皮瓣修复，遗留手掌侧创面伴屈肌腱鞘外露，拇指Ⅱ度缺损，行二期修复。2例手掌合并拇指皮肤逆行撕脱者，清创后行返植皮，10 d后手掌皮肤及拇指远节坏死，行清创、拇指远节部分截指、封闭式负压引流（vaccum sealing drainage，VSD），3周后手掌创面干洁，拇指Ⅰ度缺损，行二期修复。3例手背皮肤撕脱毁损者，清创后行VSD治疗，2周后手背创面新鲜，拇指Ⅰ度缺损，行二期修复。二期修复手术时手部皮肤创面范围达8 cm×6 cm～15 cm×11 cm。
1.3 手术方法
全麻下，受区彻底清创后，按手部创面大小及拇指缺损程度设计足背皮瓣及甲复合组织瓣，其中甲复合组织瓣选取患侧足，足背皮瓣取对侧足。① 甲复合组织瓣切取及拇指再造：沿趾切口设计切开皮肤，于趾背向近端掀起皮肤，保护与趾远节相连的趾背静脉，保留1～2条较粗的趾背静脉并向近端分离追踪。于趾腓侧显露趾足底固有动脉及神经，并向近端游离达足够长度，必要时解剖分离至第1跖背动脉或足背动脉。保留趾胫侧舌状皮瓣，再根据再造拇指长度，截断趾远节趾骨或于趾间关节处离断，根据受区血管神经情况将趾血管神经高位切断。趾残端创面经修整清洗后，用胫侧舌状皮瓣覆盖缝合。将离断趾移至受区，将远节趾骨底膨大骨嵴咬除修细短缩，切除部分跖侧皮下组织，缝合胫侧创面。甲复合组织瓣均携带远节趾骨，切取范围为2.5 cm×1.8 cm～3.0 cm×2.0 cm。拇指Ⅰ度缺损者行单枚斜行克氏针固定，拇指Ⅱ度缺损者行关节融合克氏针纵贯内固定。
② 足背皮瓣切取方法：皮瓣轴线为供足内、外踝连线中点至第1趾蹼中点的连线。首先从皮瓣内侧显露大隐静脉及足背内侧皮神经，沿深筋膜表面与伸肌腱表面向外侧分离，辨清足背动脉走行；于长伸肌腱和趾长伸肌腱间显露足背动脉及其皮支后，再作皮瓣外侧切口；随后在第1跖骨间隙中进行分离，紧贴骨膜解剖，在短伸肌腱深面及骨间肌表面分离足背动脉至足底深支及第1跖背动脉。检查皮瓣血运后，高位切断足背动脉、大隐静脉及足背内侧皮神经，皮瓣远侧端尽可能多保留足底深支或第1 跖背动脉、趾背静脉及神经，以降低吻合张力。游离足背皮瓣切取范围9 cm×7 cm～10 cm×8 cm。足背皮瓣供区用同侧大腿中厚皮片游离移植修复。
③ 皮瓣血运及神经重建方法：若桡动脉远端喷血良好，采用并联吻合法，即桡动脉远端为甲复合组织瓣供血，近端为足背皮瓣供血，使其各有独立的供血系统。若桡动脉远端供血差，采用串联吻合法，即利用足背皮瓣中的足背动脉与桡动脉吻合，甲复合组织瓣的趾底动脉与足背皮瓣的足底深支或第1跖背动脉吻合。两种皮瓣静脉回流采用串联吻合，即足背皮瓣中大隐静脉与头静脉吻合，甲皮瓣静脉与足背皮瓣的大隐静脉属支吻合，通过静脉串联吻合达到回流目的。神经修复中若拇指受区指间神经可用，则采用并联吻合，即甲复合组织瓣中趾神经-拇指指间神经，足背皮瓣的足背内侧皮神经-桡神经浅支；反之拇指受区指间神经缺失则采用串联吻合修复，即趾神经-足背内侧皮神经-桡神经浅支。本组皮瓣采用并联吻合供血3例，串联吻合供血5例；神经修复中采用并联吻合4例，串联吻合4例。
1.4 术后处理
术后常规扩容、抗凝、解痉扩血管、抗炎等治疗，局部烤灯照射，患手抬高15～20°，维持1周。术后2周拆线，6周后拆除克氏针，开始功能锻炼。
2 结果
本组术后1例甲复合组织瓣出现血管危象，再次手术探查发现第2个串联吻合口（即足背皮瓣的第1跖背动脉与甲复合组织瓣的趾底动脉吻合口）有血栓形成，切开去栓重新吻合后血运恢复。2例足背皮瓣皮缘坏死，面积分别为2 cm×1 cm、3 cm×1 cm，其中串、并联吻合各1例，经清创换药后治愈。其余皮瓣均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。足背皮瓣供区植皮全部成活，趾残端无皮肤坏死、骨外露发生。
8例均获随访，随访时间4～20个月，平均15.5个月。皮瓣质地柔软，外观满意；皮肤感觉恢复时间4～7个月，平均5个月。术后4个月再造拇指指腹两点辨别觉达8～10 mm，平均9 mm；足背皮瓣两点辨别觉达7～9 mm，平均8.5 mm。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]，手功能获优4例，良3例，可1例。供足功能均正常。见图 1。
图1
患者，男，45岁，右侧全手掌背侧皮肤撕脱毁损，拇指皮肤脱套伴远节缺损，近节指骨骨折 ⓐ 清创后手背、手掌创面 ⓑ 行腹部包埋4 周 ⓒ 4周后患手从腹部取出，手背侧采用腹部皮瓣修复 ⓓ 二期术中手掌侧皮肤缺损及拇指Ⅱ度缺损 ⓔ 二期术中左足背皮瓣及右足甲复合组织瓣设计 ⓕ 足背皮瓣及甲复合组织瓣串联吻合修复术后即刻 ⓖ 二期术后4个月手部外形及功能
Figure1.
A 45-year-old male patient with right hand degloving injury,skin avulsion of the thumb with distal defect ⓐ Hand wound after debridement ⓑ Abdominal embedding for 4 weeks to protect the blood circulation of 2-5 fingers ⓒ Repair of wound in dorsum of the hand with the abdominal flap after 4 weeks ⓓ The palmar skin defect and thumb II degree defect ⓔ Design of dorsalis pedis flap on the left and the right big toe nail composite tissue flap ⓕ Series anastomosised dorsal skin flap and the big toe nail composite tissue flap at immediate after repair ⓖ Hand appearance and function at 4 months after operation
3 讨论
3.1 手部脱套伤伴拇指缺损的特点及修复原则
手部脱套伤伴拇指缺损是手部严重损伤，临床治疗方案较多。目前足趾移植被公认是再造拇指的最佳手术方案[3-4]。手部皮肤缺损创面如不伴深部组织裸露，可选择游离植皮修复，但存在瘢痕挛缩、影响手部功能早期恢复，且增加了二期肌腱修复手术难度等缺陷，因此目前对于此类损伤主要选择皮瓣移植修复 [5]。手部脱套伤可能合并手指不同程度缺失，伤情复杂，修复难度大，治疗方案需根据损伤程度决定[6-7]。对伴拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损、拇指受区神经及血管不利于吻合、软组织基床条件差的患者，在修复手部创面同时行拇指再造手术难度高，临床相关报道较少。我们设计了双足分别切取足背皮瓣和甲复合组织瓣，采用串并联方式吻合血管神经，一次完成手部创面修复和拇指再造。
3.2 两种皮瓣串并联吻合的解剖基础
足背皮瓣与甲复合组织瓣是足背动脉同源供血，但从一侧足部切取两种皮瓣，对供区损伤较大，所以我们选择两足分别切取，以减少供区损伤。甲复合组织瓣供血动脉为趾腓侧趾底动脉，考虑到手部供血动脉为桡动脉，所以选择切取同侧足趾以降低吻合张力，减少血管蒂扭转。足背皮瓣供血动脉为足背动脉，皮瓣内回流静脉为大隐静脉；甲复合组织瓣供血动脉为趾腓侧趾底动脉，回流静脉为跖背静脉。串联吻合即利用足背皮瓣中的足背动脉与腕部桡动脉相吻合，甲复合组织瓣的趾底动脉与足背皮瓣的足底深支或第1跖背动脉吻合，一套供血系统既可营养足背皮瓣，又可供养甲复合组织瓣。并联吻合即采用桡动脉远端血管为甲复合组织瓣供血，近端动脉为足背皮瓣供血，使其各具有独立的供血系统。
3.3 手术优缺点
优点：① 一次手术完成拇指再造及手部皮肤缺损修复，可缩短病程，减轻患者痛苦，同时具有再造拇指及手部外形美观、感觉运动功能恢复佳等优点。② 手术不受拇指残端皮肤、肌肉、血管及神经损失程度以及解剖变异的限制，本组均顺利完成拇指再造。③ 两种皮瓣分别取自双足，对每侧足部损失较小，不影响术后患者行走功能。此外，切取对侧足背皮瓣因不受趾甲瓣限制，可依手部创面范围而定。因两皮瓣分别取自双侧足部，也不受第1跖背动脉Gilbert分型限制；即使患者动脉为Gilbert Ⅲ型时，仍可按常规切取足背皮瓣及甲复合组织瓣。④ 甲瓣可携带部分或全部远节趾骨，拇指再造时将远节趾骨底膨大骨嵴咬除修细，切除部分跖侧皮下组织，一方面可降低皮肤缝合张力，降低皮条尖端坏死几率；另一方面还可利用趾残端胫侧舌状皮瓣覆盖趾骨残端，甚至部分覆盖趾骨残端背侧，而这些区域正是游离植皮后最容易发生皮肤坏死的区域，提高了创面Ⅰ期愈合率[8]。另外，由于甲复合组织瓣只切取了远节趾骨，完整保留了近节趾骨，趾底负重区皮肤未受影响，皮肤耐磨性好，患者可在术后早期进行行走训练，有利于供足功能恢复。⑤ 足背皮瓣质地与手部皮肤相似，携带感觉神经，适合修复手部主要感觉区皮肤缺失[9-10]。再造指外形近似正常拇指，感觉恢复快，功能好。⑥ 两种皮瓣血供同源，血管口径接近，吻合相对简单，增加手术安全性。⑦ 甲复合组织瓣保留了部分趾腹的骨皮韧带，再造指腹稳定性好，利于抓握物体。甲复合组织瓣因携带末节趾骨可一次性修复拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损，完成血运、感觉的重建，同时又可避免单纯甲皮瓣受区需内植髂骨骨条，减少取髂骨造成的副损伤[11]。
缺点：① 增加了血管、神经吻合口数量，对术者显微外科技术要求较高。② 再造拇指桡侧皮肤无本体感觉，若远节趾骨膨大骨嵴去除不足，导致胫侧皮肤缝合时张力过大，易发生胫侧皮缘部分坏死。③ 足供区需要切除一节趾，部分患者不易接受。④ 有时术后皮瓣供区创面恢复缓慢，需作二期处理。
3.4 并发症发生原因及处理方法
本组术后1例甲复合组织瓣出现血管危象，再次手术重新吻合后缓解；2例足背皮瓣皮缘坏死，经清创换药后治愈。分析原因可能为：① 足背皮瓣切取过大，血供不良。② 血管吻合后动脉供血压力低，特别是串联吻合后，血液经过2个吻合口，流程长，影响供血。③ 皮瓣切取后收缩变小，张力下勉强闭合创面，造成血循障碍。
处理方法：切取足背皮瓣时应以足背动脉为中心，内侧界达趾胫侧，外侧界达第3趾蹼间隙，远侧界达趾端，近侧界达跖跗关节，不可为满足创面需要而扩大切取皮瓣面积[12]。创面过大时，可用足背皮瓣覆盖肌腱、骨质外露部位，其余创面植皮覆盖，避免切取过大或牵拉张力缝合，但出现皮瓣边缘坏死时应待血管条件稳定后切除坏死皮肤组织，局部换药或植皮治疗。术后严密观察皮瓣血运，发现皮瓣出现血管危象时，积极手术探查，重新吻合，必要时血管桥接。
3.5 手术适应证
足背皮瓣串并联甲复合组织瓣手术主要适用于手部皮肤缺损较大，同时拇指Ⅰ～Ⅱ度缺损，近节指体受区存在皮肤完全缺损，大鱼际肌损伤，掌侧拇主要动脉及神经毁损或缺失较多，单纯趾-指血管神经吻合不能完成的患者。对于拇指Ⅲ～Ⅳ度缺损可游离完整第2趾甲瓣进行修复[11]。
3.6 手术注意事项
① 对手掌侧和/或背侧大面积剥脱导致手指血运不足者，应彻底清创防止感染，首先采用腹部埋藏或VSD，最大限度地保存残指血运，待术后创面肉芽组织新鲜后手术[13-14]。② 术前常规行双足多普勒血流探测仪检查，明确足背动脉及第1跖背动脉情况[15-16]，当术中遇到第1跖背动脉属Gilbert Ⅲ型时可采用足背动脉-足底深支-第1跖底动脉的供血系统切取足趾。③ 选用趾远节移植再造切口设计时应注意既要长度合适，又要使趾胫侧舌状皮瓣留有一定宽度覆盖创面，使两端皮肤松软缝合。④ 趾趾背静脉、趾足底固有动脉或第1跖背动脉需游离达足够长度，以利受区行无张力吻合，同样足背皮瓣中远近侧动脉、静脉及神经同样要游离得尽量长一些，保证无张力吻合。⑤ 趾远节趾骨底部骨嵴膨大，必须予以咬除修小并根据再造拇指长度作短缩处理，同时切除部分趾跖侧较厚的皮下组织，缝合胫侧创面后使皮肤张力较低，形成近似拇指外形的趾体，否则会导致胫侧皮缘部分坏死[17]。⑥ 尽可能修复再造拇指指神经及足背皮瓣感觉神经，高质量吻合血管神经是术后皮瓣成活及获得良好感觉功能的基础，绝对避免串联吻合血管扭曲，注意回流静脉选择管径较粗大者为宜。⑦ 足背供区创面修复采用整块中厚皮片移植，植皮包扎应严密，保证皮片紧贴创面，打包松紧适度，以利于皮片成活，减少足部瘢痕。⑧ 为恢复拇指功能，防止肌腱粘连和关节强直，在皮瓣成活后应在保护下行拇指功能锻炼，循序渐进，同时可配合理疗，但要防止皮瓣感觉恢复前出现热烫伤[18]。
