引用本文： 孙勇, 范薇, 杨卫玺, 王光军, 於国军, 张大维, 王一兵. 胰岛素溶液间断冲洗联合封闭式负压持续引流治疗糖尿病下肢慢性溃疡创面的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(7): 812-817. doi: 10.7507/1002-1892.20150176 复制
胰岛素对急慢性创伤愈合的促进作用已被证实，但如何安全有效地应用胰岛素成为难点：创面下浸润注射胰岛素对患者全身血糖水平有一定影响[1]，难以控制；创面局部湿敷胰岛素吸收慢，疗效有限。本研究将一定剂量的胰岛素溶液与封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）[2]装置联合，对糖尿病下肢慢性溃疡创面实施短时重复的胰岛素溶液“续灌式负压”治疗，观察其临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 按照1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准确认为糖尿病下肢慢性溃疡者[3]；② Wagner分级[4]为Ⅱ～Ⅳ级；③ 溃疡创面为黄期阶段，无明显肉芽组织；④ 患者治疗期间保持安静状态，严格糖尿病饮食，无多余热量摄入，且近期血糖稳定。
排除标准：① 糖尿病合并急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态；② 合并严重心、脑、肾等全身系统疾病者；③ 入院后病情恶化，肢体广泛坏死，Wagner分级达Ⅴ级者。
2012年1月－2014年12月共45例患者符合选择标准纳入研究，按随机数字表法分为VSD组（A组）、生理盐水+VSD组（B组）、胰岛素溶液+VSD组（C组），每组15例。本研究获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。
1.2 一般资料
A组：男9例，女6例；年龄53～71岁，平均62岁。溃疡病程7～15年，平均11年。创面面积7.4～13.3 cm2，平均10.8 cm2。创面深度0.7～ 2.6 cm，平均2.0 cm。糖化血红蛋白8.8%～15.9%，平均11.5%。Wagner分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级2例，Ⅳ级4例。
B组：男13例，女2例；年龄57～72岁，平均63岁。溃疡病程5～14年，平均13年。创面面积4.9～12.4 cm2，平均9.4 cm2。创面深度1.0～2.3 cm，平均2.0 cm。糖化血红蛋白8.5%～13.1%，平均10.6%。Wagner分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。
C组：男10例，女5例；年龄52～74岁，平均60岁。溃疡病程6～16年，平均12年。创面面积5.9～13.5 cm2，平均10.4 cm2。创面深度0.9～ 2.4 cm，平均2.1 cm。糖化血红蛋白7.9%～13.2%，平均11.1%。Wagner分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例。
3组患者性别构成、年龄、溃疡病程、创面面积、创面深度、糖化血红蛋白、Wagner分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
患者以常规胰岛素控制血糖（诺和灵30R注射液，含有30%中性胰岛素及70%低精蛋白锌胰岛素），并予以抗感染、纠正水电解质紊乱及营养支持等基础治疗，排除感染、饮食、运动等对全身血糖的影响。VSD治疗前行常规清创手术，清除创面坏死组织，彻底止血。
A组患者清创后，应用一次性负压引流护创材料（武汉维斯第医用科技股份有限公司）封闭创面，将吸引管连接至中心负压装置持续负压吸引，负压为- 60～- 50 kPa[5]。负压有效的标准为填入泡沫材料明显瘪陷，膜下无积液，吸引管通畅及保持负压恒定。每日持续吸引，连续吸引6 d。B、C组治疗步骤同A组，每日同一时间将输液管直接与负压冲洗管连接，对创面实施负压吸引与持续冲洗，每天冲洗1次，每次8 h，治疗6 d。冲洗开始时，B、C组分别将含同等容量的生理盐水、胰岛素（1 U/10 mL）+生理盐水溶液注射器连接到上述冲洗管上持续泵注（40 mL/h）[6]，直至冲洗结束。
1.4 观测指标
1.4.1 肉芽创面病理学观察
治疗6 d后，分别取创面中心肉芽组织0.5 g，放入含10%甲醛的PBS中固定24 h，常规脱水，石蜡包埋切片（片厚4～5 μm），行HE染色，光镜下观察组织病理学变化。
1.4.2 血糖水平监测
3组患者观察期间每日4∶00 am开始冲洗治疗，8∶00 am进食早餐，12∶00 am冲洗治疗结束后进食午餐。各组分别于当日6∶00 am、10∶00 am和12∶00 am，取患者指端毛细血管血样，采用One-Touch型血糖仪（强生公司，美国）测定血糖。B、C组监测患者空腹血糖、餐后2 h血糖、冲洗治疗结束时随机血糖，A组监测患者空腹血糖、餐后2 h血糖、随机血糖。
1.4.3 溃疡创面变化
① 肉芽组织覆盖率：分别于患者清创前及治疗6 d后应用Photoshop CS10.0软件（Adobe公司，美国）计算肉芽组织覆盖率，公式为：肉芽组织覆盖面积/创面面积×100%[7]。② 肉芽组织生长厚度[8]：分别于患者清创前及治疗6 d后应用显微测微仪测定肉芽组织厚度，并计算肉芽组织生长厚度，公式为：治疗6 d后肉芽组织厚度－清创前肉芽组织厚度。③ 细菌清除率：分别于患者清创前及治疗6 d后取创面分泌物行细菌学培养，计算细菌清除率，公式为： （清创前菌属数－治疗6 d后菌属数）/清创前菌属数×100%[9]。
1.4.4 引流组织中IGF-1、TNF-α、一氧化氮（nitric
oxide，NO）含量变化治疗过程中每日取吸引液或灌洗液中引流组织，称重后用0.01 mol/L PBS（pH7.4）作为介质进行匀浆，然后于4℃、离心半径13.5 cm、3 000 r/min离心15 min。取上清液按放射免疫分析法测定组织匀浆中IGF-1、TNF-α含量，用Cortas法[10]测定NO含量（NO测定试剂盒购自上海信誉生物科技有限公司）。
1.4.5 二期手术相关情况
记录3组患者创面达二期手术的时间及二期手术方式。根据一期治疗后创面情况选择二期手术方式：① 创面面积较小，周围皮肤可拉拢缝合，基地肉芽组织饱满新鲜，血供良好可行缝合术。② 创面面积仍较大，但创面清洁，无坏死组织残留，肉芽组织新鲜，呈粉红色颗粒状，触之易出血可酌情行皮片移植手术修复；创面有肌腱或骨组织外露，可行皮瓣移植修复。③ 创面进一步恶化，肢体已广泛坏死，Wagner分级达Ⅴ级和/或伴发严重感染危及生命者，可行截肢术。分别于皮片移植术后5 d或皮瓣移植术后14 d，计算皮片或皮瓣成活率，公式为：移植皮片或皮瓣成活面积/植皮创面总面积×100%[11]。
1.5 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间及组内比较先行球形性检验，采用重复测量方差分析；等级资料采用非参数Kruskal-Wallis H多组秩和检验；计数资料行Fisher确切概率法分析；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 肉芽创面病理学观察
HE染色示，A组新生毛细血管较少，且结构紊乱管腔不明显，毛细血管周围分布大量炎性细胞、坏死组织和少量成纤维细胞；B组新生毛细血管较多，结构尚清晰，管腔可见，增生的成纤维细胞较多，伴有炎性细胞浸润；C组大量新生薄壁毛细血管结构清晰，毛细血管内皮细胞体积较大，呈椭圆形，向腔内突出，且数量较多，毛细血管周围有许多新生的成纤维细胞，伴有少量炎性细胞浸润。见图 1。
图1
3组患者治疗6 d后肉芽创面病理学观察（HE×400） ⓐ A组 ⓑ B组 ⓒ C组 2.2 血糖水平监测
治疗期间3组患者每日空腹血糖、餐后2 h血糖及随机血糖比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
3组患者治疗期间血糖水平变化（n=15，mmol/L，2.3 溃疡创面变化
治疗6 d后，B、C组肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度及细菌清除率均明显高于A组，C组明显高于B组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
3组患者治疗6 d后溃疡创面变化比较（n=15，2.4 引流组织中IGF-1、TNF-α、NO含量变化
组间比较：治疗1～6 d，C组患者引流组织中IGF-1、NO含量均显著高于相应时间点A组，TNF-α含量显著低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B组IGF-1、NO含量分别于治疗2～6 d及1～6 d显著高于相应时间点A组，TNF-α含量于治疗3～6 d显著低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与相应时间点B组比较，C组IGF-1、NO含量分别于治疗3～6 d及2～6 d明显升高，TNF-α含量于治疗3～6 d显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
组内比较：与治疗1 d比较，A、B、C组IGF-1含量分别从治疗4、5、4 d开始升高直至6 d，TNF-α含量均从治疗2 d开始降低直至6 d，NO含量分别从治疗4、3、3 d开始升高直至6 d，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图 2。
2.5 二期手术相关情况
B、C组创面达二期手术时间明显少于A组，C组明显少于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。3组患者二期手术方式比较差异无统计学意义（χ2=2.920，P=0.230）。B、C组移植皮片和皮瓣成活率明显高于A组，C组明显高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
3组患者二期手术相关情况比较
Table3.
Comparison of conditions at the second stage operation among 3 groups
3 讨论
以下肢血管和神经病变为主的“微循环障碍”被视为糖尿病足发病的病理学基础[12]，在此基础上发展而来的外源性致病微生物入侵会导致局部炎症发作，毛细血管基膜增厚致糖尿病性动脉硬化，肢体远端组织缺血缺氧、营养物质供应不足等变化使皮肤屏障作用被破坏致溃疡形成，以上过程相互重叠交织是糖尿病下肢溃疡难治的主要原因。
VSD装置使开放的创面变为密闭状态，隔断了外界细菌入侵的通道，同时负压起到了消除死腔、去除积液、降低组织间压的作用[13]。有学者在此基础上将冲洗治疗引入其中，应用VSD与冲洗治疗相结合的方法治疗糖尿病下肢溃疡起到了良好效果，一方面负压对创面基底部形成了自然物理牵拉力，刺激成纤维细胞增殖，促进创面生长；另一方面冲洗液（如生理盐水、抗菌药剂溶液、含氧液等）清除坏死脱落组织，减轻局部炎性反应，减少渗出，改善创面局部环境促进物质交换，为细胞生长和组织愈合提供有力条件[14]。但以上所述的“从旁”治疗法并未从根本上解决糖尿病下肢溃疡局部组织高糖和糖基化终产物堆积所致“微循环障碍”的问题。本研究将VSD、冲洗治疗和创面局部胰岛素“化学疗法”相结合，为糖尿病下肢慢性溃疡创面的临床治疗提供了新方法。
研究显示，胰岛素可通过磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B途径调控糖代谢，促进炎性细胞蛋白合成，激化免疫细胞的分泌作用，增强细胞因子趋化和迁移，在改善创面局部炎性反应过程中起到积极作用[15]。同时，胰岛素还可通过内皮细胞、成纤维细胞等调控肉芽组织内胶原和血管的生成[16]。本研究取治疗6 d后3组患者创面肉芽组织行病理学观察，结果显示C组患者创面肉芽组织内有大量新生薄壁毛细血管，且结构清晰，以新生毛细血管为中心，周围有许多增生的成纤维细胞环绕，并伴少量炎性细胞浸润；而A、B组新生毛细血管较C组少，间杂大量炎性细胞和坏死组织，成纤维细胞较C组增生不明显。且治疗6 d后C组肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度及细菌清除率均明显高于A、B组。以上结果提示胰岛素溶液间断冲洗联合持续VSD可明显改善创面炎性反应，增强组织愈合作用。IGF-1、TNF-α和NO是细胞因子网络中重要的多功能物质，在炎性反应和组织修复作用中具有多种生物学效应。IGF-1能促进神经修复，补充外源性IGF-1可减轻糖尿病神经损害，改善神经传导速度、动作电位及神经反射潜伏期[17]；TNF-α是重要的炎性反应介质之一，参与炎性病变的多方面病理变化；NO作为血管床主要的调节因子[18-19]，在一定浓度下起血管舒张作用，局部肉芽组织中NO含量的增加可改善早期创面血供，为组织愈合提供所需的氧气和营养物质，同时它也与早期创面发红和发痒等临床表现有关。本研究取治疗过程中每日的引流组织，监测引流组织中以上3种物质的含量，动态观察创面的微观学变化，结果显示随治疗天数增加，3组患者引流组织中IGF-1、NO含量均明显增加，TNF-α明显下降。与A组相应时间点比较，C组IGF-1、NO含量增高，TNF-α含量下降；与B组相应时间点比较，C组IGF-1、NO含量分别于治疗3～6 d及2～6 d明显升高，TNF-α含量于治疗3～6 d显著下降。以上结果进一步验证了胰岛素溶液间断冲洗联合持续VSD治疗较单纯使用VSD或生理盐水联合VSD更能缓解创面炎症、促进愈合的结论。我们对3组患者创面达二期手术的时间、手术方式及移植皮片或皮瓣成活率做了进一步观察，以追踪胰岛素促进溃疡创面愈合的长期作用，结果显示C组创面达二期手术的时间明显少于A、B组，移植皮片和皮瓣成活率明显高于A、B组。同时，从本研究对3组患者治疗期间血糖动态追踪的结果可以看出，对糖尿病下肢慢性溃疡患者创面局部实施胰岛素溶液间断冲洗联合持续VSD治疗对患者全身血糖水平无明显影响。
综上述，胰岛素溶液间断冲洗联合持续VSD治疗糖尿病下肢慢性溃疡，可有效减轻创面炎性反应，促进肉芽组织生长，增强组织修复，显著提高溃疡的愈合率和愈合速度，并且对患者全身血糖水平无明显影响。
胰岛素对急慢性创伤愈合的促进作用已被证实，但如何安全有效地应用胰岛素成为难点：创面下浸润注射胰岛素对患者全身血糖水平有一定影响[1]，难以控制；创面局部湿敷胰岛素吸收慢，疗效有限。本研究将一定剂量的胰岛素溶液与封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）[2]装置联合，对糖尿病下肢慢性溃疡创面实施短时重复的胰岛素溶液“续灌式负压”治疗，观察其临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 按照1999年世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准确认为糖尿病下肢慢性溃疡者[3]；② Wagner分级[4]为Ⅱ～Ⅳ级；③ 溃疡创面为黄期阶段，无明显肉芽组织；④ 患者治疗期间保持安静状态，严格糖尿病饮食，无多余热量摄入，且近期血糖稳定。
排除标准：① 糖尿病合并急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态；② 合并严重心、脑、肾等全身系统疾病者；③ 入院后病情恶化，肢体广泛坏死，Wagner分级达Ⅴ级者。
2012年1月－2014年12月共45例患者符合选择标准纳入研究，按随机数字表法分为VSD组（A组）、生理盐水+VSD组（B组）、胰岛素溶液+VSD组（C组），每组15例。本研究获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。
1.2 一般资料
A组：男9例，女6例；年龄53～71岁，平均62岁。溃疡病程7～15年，平均11年。创面面积7.4～13.3 cm2，平均10.8 cm2。创面深度0.7～ 2.6 cm，平均2.0 cm。糖化血红蛋白8.8%～15.9%，平均11.5%。Wagner分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级2例，Ⅳ级4例。
B组：男13例，女2例；年龄57～72岁，平均63岁。溃疡病程5～14年，平均13年。创面面积4.9～12.4 cm2，平均9.4 cm2。创面深度1.0～2.3 cm，平均2.0 cm。糖化血红蛋白8.5%～13.1%，平均10.6%。Wagner分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例。
C组：男10例，女5例；年龄52～74岁，平均60岁。溃疡病程6～16年，平均12年。创面面积5.9～13.5 cm2，平均10.4 cm2。创面深度0.9～ 2.4 cm，平均2.1 cm。糖化血红蛋白7.9%～13.2%，平均11.1%。Wagner分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例。
3组患者性别构成、年龄、溃疡病程、创面面积、创面深度、糖化血红蛋白、Wagner分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
患者以常规胰岛素控制血糖（诺和灵30R注射液，含有30%中性胰岛素及70%低精蛋白锌胰岛素），并予以抗感染、纠正水电解质紊乱及营养支持等基础治疗，排除感染、饮食、运动等对全身血糖的影响。VSD治疗前行常规清创手术，清除创面坏死组织，彻底止血。
A组患者清创后，应用一次性负压引流护创材料（武汉维斯第医用科技股份有限公司）封闭创面，将吸引管连接至中心负压装置持续负压吸引，负压为- 60～- 50 kPa[5]。负压有效的标准为填入泡沫材料明显瘪陷，膜下无积液，吸引管通畅及保持负压恒定。每日持续吸引，连续吸引6 d。B、C组治疗步骤同A组，每日同一时间将输液管直接与负压冲洗管连接，对创面实施负压吸引与持续冲洗，每天冲洗1次，每次8 h，治疗6 d。冲洗开始时，B、C组分别将含同等容量的生理盐水、胰岛素（1 U/10 mL）+生理盐水溶液注射器连接到上述冲洗管上持续泵注（40 mL/h）[6]，直至冲洗结束。
1.4 观测指标
1.4.1 肉芽创面病理学观察
治疗6 d后，分别取创面中心肉芽组织0.5 g，放入含10%甲醛的PBS中固定24 h，常规脱水，石蜡包埋切片（片厚4～5 μm），行HE染色，光镜下观察组织病理学变化。
1.4.2 血糖水平监测
3组患者观察期间每日4∶00 am开始冲洗治疗，8∶00 am进食早餐，12∶00 am冲洗治疗结束后进食午餐。各组分别于当日6∶00 am、10∶00 am和12∶00 am，取患者指端毛细血管血样，采用One-Touch型血糖仪（强生公司，美国）测定血糖。B、C组监测患者空腹血糖、餐后2 h血糖、冲洗治疗结束时随机血糖，A组监测患者空腹血糖、餐后2 h血糖、随机血糖。
1.4.3 溃疡创面变化
① 肉芽组织覆盖率：分别于患者清创前及治疗6 d后应用Photoshop CS10.0软件（Adobe公司，美国）计算肉芽组织覆盖率，公式为：肉芽组织覆盖面积/创面面积×100%[7]。② 肉芽组织生长厚度[8]：分别于患者清创前及治疗6 d后应用显微测微仪测定肉芽组织厚度，并计算肉芽组织生长厚度，公式为：治疗6 d后肉芽组织厚度－清创前肉芽组织厚度。③ 细菌清除率：分别于患者清创前及治疗6 d后取创面分泌物行细菌学培养，计算细菌清除率，公式为： （清创前菌属数－治疗6 d后菌属数）/清创前菌属数×100%[9]。
1.4.4 引流组织中IGF-1、TNF-α、一氧化氮（nitric
oxide，NO）含量变化治疗过程中每日取吸引液或灌洗液中引流组织，称重后用0.01 mol/L PBS（pH7.4）作为介质进行匀浆，然后于4℃、离心半径13.5 cm、3 000 r/min离心15 min。取上清液按放射免疫分析法测定组织匀浆中IGF-1、TNF-α含量，用Cortas法[10]测定NO含量（NO测定试剂盒购自上海信誉生物科技有限公司）。
1.4.5 二期手术相关情况
记录3组患者创面达二期手术的时间及二期手术方式。根据一期治疗后创面情况选择二期手术方式：① 创面面积较小，周围皮肤可拉拢缝合，基地肉芽组织饱满新鲜，血供良好可行缝合术。② 创面面积仍较大，但创面清洁，无坏死组织残留，肉芽组织新鲜，呈粉红色颗粒状，触之易出血可酌情行皮片移植手术修复；创面有肌腱或骨组织外露，可行皮瓣移植修复。③ 创面进一步恶化，肢体已广泛坏死，Wagner分级达Ⅴ级和/或伴发严重感染危及生命者，可行截肢术。分别于皮片移植术后5 d或皮瓣移植术后14 d，计算皮片或皮瓣成活率，公式为：移植皮片或皮瓣成活面积/植皮创面总面积×100%[11]。
1.5 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间及组内比较先行球形性检验，采用重复测量方差分析；等级资料采用非参数Kruskal-Wallis H多组秩和检验；计数资料行Fisher确切概率法分析；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 肉芽创面病理学观察
HE染色示，A组新生毛细血管较少，且结构紊乱管腔不明显，毛细血管周围分布大量炎性细胞、坏死组织和少量成纤维细胞；B组新生毛细血管较多，结构尚清晰，管腔可见，增生的成纤维细胞较多，伴有炎性细胞浸润；C组大量新生薄壁毛细血管结构清晰，毛细血管内皮细胞体积较大，呈椭圆形，向腔内突出，且数量较多，毛细血管周围有许多新生的成纤维细胞，伴有少量炎性细胞浸润。见图 1。
图1
3组患者治疗6 d后肉芽创面病理学观察（HE×400） ⓐ A组 ⓑ B组 ⓒ C组 2.2 血糖水平监测
治疗期间3组患者每日空腹血糖、餐后2 h血糖及随机血糖比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
3组患者治疗期间血糖水平变化（n=15，mmol/L，2.3 溃疡创面变化
治疗6 d后，B、C组肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度及细菌清除率均明显高于A组，C组明显高于B组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
3组患者治疗6 d后溃疡创面变化比较（n=15，2.4 引流组织中IGF-1、TNF-α、NO含量变化
组间比较：治疗1～6 d，C组患者引流组织中IGF-1、NO含量均显著高于相应时间点A组，TNF-α含量显著低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B组IGF-1、NO含量分别于治疗2～6 d及1～6 d显著高于相应时间点A组，TNF-α含量于治疗3～6 d显著低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与相应时间点B组比较，C组IGF-1、NO含量分别于治疗3～6 d及2～6 d明显升高，TNF-α含量于治疗3～6 d显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
组内比较：与治疗1 d比较，A、B、C组IGF-1含量分别从治疗4、5、4 d开始升高直至6 d，TNF-α含量均从治疗2 d开始降低直至6 d，NO含量分别从治疗4、3、3 d开始升高直至6 d，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图 2。
2.5 二期手术相关情况
B、C组创面达二期手术时间明显少于A组，C组明显少于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。3组患者二期手术方式比较差异无统计学意义（χ2=2.920，P=0.230）。B、C组移植皮片和皮瓣成活率明显高于A组，C组明显高于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
3组患者二期手术相关情况比较
Table3.
Comparison of conditions at the second stage operation among 3 groups
3 讨论
以下肢血管和神经病变为主的“微循环障碍”被视为糖尿病足发病的病理学基础[12]，在此基础上发展而来的外源性致病微生物入侵会导致局部炎症发作，毛细血管基膜增厚致糖尿病性动脉硬化，肢体远端组织缺血缺氧、营养物质供应不足等变化使皮肤屏障作用被破坏致溃疡形成，以上过程相互重叠交织是糖尿病下肢溃疡难治的主要原因。
VSD装置使开放的创面变为密闭状态，隔断了外界细菌入侵的通道，同时负压起到了消除死腔、去除积液、降低组织间压的作用[13]。有学者在此基础上将冲洗治疗引入其中，应用VSD与冲洗治疗相结合的方法治疗糖尿病下肢溃疡起到了良好效果，一方面负压对创面基底部形成了自然物理牵拉力，刺激成纤维细胞增殖，促进创面生长；另一方面冲洗液（如生理盐水、抗菌药剂溶液、含氧液等）清除坏死脱落组织，减轻局部炎性反应，减少渗出，改善创面局部环境促进物质交换，为细胞生长和组织愈合提供有力条件[14]。但以上所述的“从旁”治疗法并未从根本上解决糖尿病下肢溃疡局部组织高糖和糖基化终产物堆积所致“微循环障碍”的问题。本研究将VSD、冲洗治疗和创面局部胰岛素“化学疗法”相结合，为糖尿病下肢慢性溃疡创面的临床治疗提供了新方法。
研究显示，胰岛素可通过磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B途径调控糖代谢，促进炎性细胞蛋白合成，激化免疫细胞的分泌作用，增强细胞因子趋化和迁移，在改善创面局部炎性反应过程中起到积极作用[15]。同时，胰岛素还可通过内皮细胞、成纤维细胞等调控肉芽组织内胶原和血管的生成[16]。本研究取治疗6 d后3组患者创面肉芽组织行病理学观察，结果显示C组患者创面肉芽组织内有大量新生薄壁毛细血管，且结构清晰，以新生毛细血管为中心，周围有许多增生的成纤维细胞环绕，并伴少量炎性细胞浸润；而A、B组新生毛细血管较C组少，间杂大量炎性细胞和坏死组织，成纤维细胞较C组增生不明显。且治疗6 d后C组肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度及细菌清除率均明显高于A、B组。以上结果提示胰岛素溶液间断冲洗联合持续VSD可明显改善创面炎性反应，增强组织愈合作用。IGF-1、TNF-α和NO是细胞因子网络中重要的多功能物质，在炎性反应和组织修复作用中具有多种生物学效应。IGF-1能促进神经修复，补充外源性IGF-1可减轻糖尿病神经损害，改善神经传导速度、动作电位及神经反射潜伏期[17]；TNF-α是重要的炎性反应介质之一，参与炎性病变的多方面病理变化；NO作为血管床主要的调节因子[18-19]，在一定浓度下起血管舒张作用，局部肉芽组织中NO含量的增加可改善早期创面血供，为组织愈合提供所需的氧气和营养物质，同时它也与早期创面发红和发痒等临床表现有关。本研究取治疗过程中每日的引流组织，监测引流组织中以上3种物质的含量，动态观察创面的微观学变化，结果显示随治疗天数增加，3组患者引流组织中IGF-1、NO含量均明显增加，TNF-α明显下降。与A组相应时间点比较，C组IGF-1、NO含量增高，TNF-α含量下降；与B组相应时间点比较，C组IGF-1、NO含量分别于治疗3～6 d及2～6 d明显升高，TNF-α含量于治疗3～6 d显著下降。以上结果进一步验证了胰岛素溶液间断冲洗联合持续VSD治疗较单纯使用VSD或生理盐水联合VSD更能缓解创面炎症、促进愈合的结论。我们对3组患者创面达二期手术的时间、手术方式及移植皮片或皮瓣成活率做了进一步观察，以追踪胰岛素促进溃疡创面愈合的长期作用，结果显示C组创面达二期手术的时间明显少于A、B组，移植皮片和皮瓣成活率明显高于A、B组。同时，从本研究对3组患者治疗期间血糖动态追踪的结果可以看出，对糖尿病下肢慢性溃疡患者创面局部实施胰岛素溶液间断冲洗联合持续VSD治疗对患者全身血糖水平无明显影响。
综上述，胰岛素溶液间断冲洗联合持续VSD治疗糖尿病下肢慢性溃疡，可有效减轻创面炎性反应，促进肉芽组织生长，增强组织修复，显著提高溃疡的愈合率和愈合速度，并且对患者全身血糖水平无明显影响。
