引用本文： 朱伟, 李玉成, 沈成, 胡琪, 朱瑾, 杨辰. 手术治疗陈旧性Ⅱ区伸肌腱损伤的疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(7): 818-821. doi: 10.7507/1002-1892.20150177 复制
陈旧性Ⅱ区伸肌腱损伤也称“钮孔畸形”，是临床上治疗较棘手的手部疾病之一。传统手术治疗方法有多种[1]，包括中央腱束直接缝合修复、侧束交叉缝合修复、Littler-Eaton修复法、同种异体肌腱或掌长肌腱移植修复、终点切断术等，各有其适应证。尽管方法较多，但由于Ⅱ区伸肌腱的稳定结构与屈肌腱明显不同，无独立鞘管结构，修复重建后的应力恢复困难，临床治疗效果较差。现回顾分析2006年5 月－2014年5月我们采用不同手术方法治疗的68 例陈旧性Ⅱ区伸肌腱损伤患者临床资料，为该类损伤选择最佳治疗方法奠定基础。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男50例，女18例；年龄18～52岁，平均36岁。致伤原因：挫伤50例，撕脱伤11例，烧伤7 例。左侧21例，右侧47例。指别：示指18例，中指21例，环指24例，小指5例。均为陈旧性Ⅱ区伸肌腱损伤，受伤距二次手术时间1.5个月～1年，平均6.75个月。其中患指主动不能伸直、被动活动尚可伸直者32例，主、被动均不能伸直者18例，Ⅱ区伸肌腱缺损者11例，烧伤后伴指间关节挛缩7例。因外伤或烧伤后就诊时间较晚，28例伴有不同程度的指间关节掌侧挛缩。
1.2 手术方法
患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢上气囊止血带止血，取仰卧位，患肢外展置于侧台。取患指中节指间关节背侧弧形切口，显露损伤的Ⅱ区伸肌腱。对于被动活动尚可伸直指间关节、侧腱束下滑不明显者，将中央束止点处瘢痕切除，紧缩于伸指位以1 枚克氏针固定后缝合[2]。对于主、被动活动均不能伸直者，将挛缩的侧束一侧作近端切断，一侧作远端切断，将一侧较长近断端与一侧较长远断端缝合，再将指间关节伸直位以1枚克氏针固定；本组采用Littler-Eaton修复法10例，采用双侧侧束纵行劈开、交叉缝合修复法8例，术后需将指间关节伸直位固定[3]。对于Ⅱ区伸肌腱缺损者，采用同种异体肌腱（北京远康恒业生物技术有限公司）[4]（5例）或取自体掌长肌腱（6例），穿过远断端伸肌腱下交叉缝合于残留侧束近端，交叉点覆盖指间关节后，指间关节伸直位以1枚克氏针固定缝合。对于烧伤后伴指间关节挛缩者，采用伸肌腱终点切断术，使整个近端向近侧滑移，将其矫形恢复至指关节正常形态；因就诊时间较晚，合并有指间关节掌侧挛缩[5]，可适当松解；术后均需用1枚克氏针固定指间关节，以防止术后复发。
1.3 术后处理及随访指标
术后患指石膏外固定于伸直位。术后14 d拆线，5周时拆除石膏及克氏针，并进行中远指间关节功能康复锻炼及理疗[6]，必要时配合牵引支具以防止复发。
术后观察患指屈伸功能恢复情况，并记录相关并发症发生情况。采用手指总活动度（total active motion，TAM）功能评定标准[7]评定患者患指活动度，伸直≥0°、屈曲≥90°为优；伸直-15～0°、屈曲45～90°为良；伸直-25～-15°，屈曲30～45°为可；伸直≤-25°、屈曲0～30°为差。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。68例均获随访，随访时间3～12个月，平均6.9个月。3例出现了不同程度肌腱粘连，均相应出现不同程度疼痛，嘱患者继续理疗至康复。2例分别于术后3周和1个月时复发，中央束再松驰，再次行伸指肌腱紧缩术治疗。术后3～6个月采用TAM功能评定标准评价疗效：优52例，良11例，可3例，差2例，优良率92.6%。见图 1。
图1
患者，男，32岁，右手示指挫伤3个月致钮孔畸形，行同种异体肌腱移植修复 ⓐ 术前伸指功能障碍 ⓑ 术中探查Ⅱ区伸肌腱缺损 ⓒ 术中采用肌腱移植修复 ⓓ 肌腱移植修复后即刻 ⓔ 术后3个月手指功能
Figure1.
A 32-year-old male patient with boutonniere deformity of the right index finger after 3 months of contusion,who underwent allogenic tendon graft ⓐ Extensor dysfunction at preoperation ⓑ Intraoperative finding,showing defect of the extensor tendon in zone II ⓒ Allogenic tendon graft during operation ⓓ At immediate after allogenic tendon graft ⓔ Function of the finger after 3 months of operation
3 讨论
伸肌腱中央束损伤可见于挫伤、撕脱伤及烧伤，多见于闭合性损伤[8]。手指陈旧性Ⅱ区伸肌腱中央束止点断裂引起指间关节屈曲末节过伸畸形，临床称为钮孔畸形。部分闭合性损伤患者因侧束尚未下滑、早期仍能伸指的假象，导致早期易漏诊；而随时间推移，侧束下滑至指轴线的掌侧出现了纽孔畸形，给手术治疗造成一定困难。所以一旦怀疑有中央束损伤情况，不能仅观察患者能否伸指，而应适当在伸屈指间关节时加一些阻力[9]，若疼痛加重或力弱，则需高度注意止点处的断裂，均应尽早手术治疗。
陈旧性Ⅱ区伸肌腱损伤的手术治疗方法虽然很多，但成功率不高，是临床上较为棘手的问题。究其原因：① Ⅱ区伸肌腱系统与屈肌腱系统在解剖结构上完全不同[10]，Ⅱ区的屈肌腱系统中动力系统与静力系统是独立的，即屈肌腱与鞘管结构完全分离[11]；而伸肌腱的动力系统与静力系统（伸肌装置）是一体的，在伸肌滑动时稳定结构随着滑动将逐渐加大张力从而使其稳定，达到伸屈指功能的平衡。所以伸肌腱一旦损伤应及时治疗，治疗过程中应尽可能恢复其近似正常的解剖结构。② 修复后的张力调整也是影响疗效的重要因素之一。③ 手指Ⅱ区伸肌腱跨越多关节，一旦损伤，治疗后由于固定时间相对较长，易造成术后粘连与僵直，导致患者的医从性与康复效果降低，这两者也是影响疗效的重要因素[12]。④ 因Ⅱ区伸肌腱损伤的原因、性质、程度及损伤时间等因素也对疗效有影响，故手术的适应证选择尤为重要，应根据患者的具体伤情去除不利因素[13]，分析选择最佳适应证是治疗成功与否的关键。
因此，对于本组患者，我们针对不同适应证采用不同方法治疗，有以下体会：① 32例主动不能伸直、被动活动尚可伸直的患者中，有2例虽经手术修复中央束止点[14]，但术中误将伸肌腱中央束近端与背侧指间关节囊缝合，未有效恢复中央束连续性，因此在之后活动中发生松驰而引起复发。② 对于主、被动活动均不能伸直的18例陈旧性Ⅱ区伸肌腱损伤患者，我们根据患者损伤情况分别采用分离侧束交叉缝合或Littler-Eaton法修复。在分离侧束交叉缝合中因侧束的解剖结构较细，需注意仔细分离，分离交叉的覆盖点一定在指间关节背侧中点上，否则易导致手术失败；而Littler-Eaton法中张力的调整不佳，也是术后伸指不充分的主要原因。③ 对11例Ⅱ区伸肌腱缺损采用肌腱移植修复，移植的肌腱（包括同种异体肌腱）在削薄后，需注意穿插远残端伸肌腱的位置，穿插后被动伸指充分方可与近断端缝合，才能保证疗效。④ 终点切断术中需注意，只有完整保留斜束的解剖结构才能保证患指术后张力下的伸指功能。为了提高治疗效果，同时还应注意指背侧有无良好的皮肤条件[15-16]、指间关节有无良好的被动活动范围以及手术能否尽早重建中央束止点，并将已产生下移的两侧腱束松解并重新置于手指背轴线的背侧，从而恢复其正常解剖关系。
需要指出的是，各种手术治疗方式的原则均是尽可能恢复中央束的止点与张力，均需固定指间关节于伸直位且时间较长，因此存在一些并发症，主要是肌腱粘连、关节僵硬、伸肌腱修复后张力调节不当易使末节呈垂状或固定时间不够[17]，调整后的肌腱侧束再次下滑复发等。考虑与未准确把握手术适应证、手术操作不规范等原因有关。我们总结了以下手术操作注意事项：① 切口一般采取指间关节桡背侧弧形切口[18]，显露要充分。② 修复调整的伸肌腱中央束及侧束张力要偏大，避免因张力松驰而引发的复发；另一方面，因屈肌腱的力量及滑动范围均比伸肌腱大，适当偏大的伸肌张力可代偿防止复发。③ 指间关节伸直固定时要略大于0°位，伴有长时间继发掌侧挛缩的指关节要作适当松解。④ 侧束的交点一定要覆盖指间关节，以减少再次复发可能。⑤ 外固定时间不少于6周，过早拆除外固定可引起未完全愈合的伸肌腱张力松驰，进而导致伸指功能不充分。⑥ 拔除克氏针后要配合屈伸指康复治疗，循序渐进，不可过早加外力而引起复发及松弛。
综上述，要获得钮孔畸形最佳手术效果，应严格掌握手术适应证，术前认真检查、术中仔细辨认，评估残存的伸肌腱结构[19]，选择合理修复方式，无创操作，使其近似原有解剖结构。
陈旧性Ⅱ区伸肌腱损伤也称“钮孔畸形”，是临床上治疗较棘手的手部疾病之一。传统手术治疗方法有多种[1]，包括中央腱束直接缝合修复、侧束交叉缝合修复、Littler-Eaton修复法、同种异体肌腱或掌长肌腱移植修复、终点切断术等，各有其适应证。尽管方法较多，但由于Ⅱ区伸肌腱的稳定结构与屈肌腱明显不同，无独立鞘管结构，修复重建后的应力恢复困难，临床治疗效果较差。现回顾分析2006年5 月－2014年5月我们采用不同手术方法治疗的68 例陈旧性Ⅱ区伸肌腱损伤患者临床资料，为该类损伤选择最佳治疗方法奠定基础。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男50例，女18例；年龄18～52岁，平均36岁。致伤原因：挫伤50例，撕脱伤11例，烧伤7 例。左侧21例，右侧47例。指别：示指18例，中指21例，环指24例，小指5例。均为陈旧性Ⅱ区伸肌腱损伤，受伤距二次手术时间1.5个月～1年，平均6.75个月。其中患指主动不能伸直、被动活动尚可伸直者32例，主、被动均不能伸直者18例，Ⅱ区伸肌腱缺损者11例，烧伤后伴指间关节挛缩7例。因外伤或烧伤后就诊时间较晚，28例伴有不同程度的指间关节掌侧挛缩。
1.2 手术方法
患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢上气囊止血带止血，取仰卧位，患肢外展置于侧台。取患指中节指间关节背侧弧形切口，显露损伤的Ⅱ区伸肌腱。对于被动活动尚可伸直指间关节、侧腱束下滑不明显者，将中央束止点处瘢痕切除，紧缩于伸指位以1 枚克氏针固定后缝合[2]。对于主、被动活动均不能伸直者，将挛缩的侧束一侧作近端切断，一侧作远端切断，将一侧较长近断端与一侧较长远断端缝合，再将指间关节伸直位以1枚克氏针固定；本组采用Littler-Eaton修复法10例，采用双侧侧束纵行劈开、交叉缝合修复法8例，术后需将指间关节伸直位固定[3]。对于Ⅱ区伸肌腱缺损者，采用同种异体肌腱（北京远康恒业生物技术有限公司）[4]（5例）或取自体掌长肌腱（6例），穿过远断端伸肌腱下交叉缝合于残留侧束近端，交叉点覆盖指间关节后，指间关节伸直位以1枚克氏针固定缝合。对于烧伤后伴指间关节挛缩者，采用伸肌腱终点切断术，使整个近端向近侧滑移，将其矫形恢复至指关节正常形态；因就诊时间较晚，合并有指间关节掌侧挛缩[5]，可适当松解；术后均需用1枚克氏针固定指间关节，以防止术后复发。
1.3 术后处理及随访指标
术后患指石膏外固定于伸直位。术后14 d拆线，5周时拆除石膏及克氏针，并进行中远指间关节功能康复锻炼及理疗[6]，必要时配合牵引支具以防止复发。
术后观察患指屈伸功能恢复情况，并记录相关并发症发生情况。采用手指总活动度（total active motion，TAM）功能评定标准[7]评定患者患指活动度，伸直≥0°、屈曲≥90°为优；伸直-15～0°、屈曲45～90°为良；伸直-25～-15°，屈曲30～45°为可；伸直≤-25°、屈曲0～30°为差。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。68例均获随访，随访时间3～12个月，平均6.9个月。3例出现了不同程度肌腱粘连，均相应出现不同程度疼痛，嘱患者继续理疗至康复。2例分别于术后3周和1个月时复发，中央束再松驰，再次行伸指肌腱紧缩术治疗。术后3～6个月采用TAM功能评定标准评价疗效：优52例，良11例，可3例，差2例，优良率92.6%。见图 1。
图1
患者，男，32岁，右手示指挫伤3个月致钮孔畸形，行同种异体肌腱移植修复 ⓐ 术前伸指功能障碍 ⓑ 术中探查Ⅱ区伸肌腱缺损 ⓒ 术中采用肌腱移植修复 ⓓ 肌腱移植修复后即刻 ⓔ 术后3个月手指功能
Figure1.
A 32-year-old male patient with boutonniere deformity of the right index finger after 3 months of contusion,who underwent allogenic tendon graft ⓐ Extensor dysfunction at preoperation ⓑ Intraoperative finding,showing defect of the extensor tendon in zone II ⓒ Allogenic tendon graft during operation ⓓ At immediate after allogenic tendon graft ⓔ Function of the finger after 3 months of operation
3 讨论
伸肌腱中央束损伤可见于挫伤、撕脱伤及烧伤，多见于闭合性损伤[8]。手指陈旧性Ⅱ区伸肌腱中央束止点断裂引起指间关节屈曲末节过伸畸形，临床称为钮孔畸形。部分闭合性损伤患者因侧束尚未下滑、早期仍能伸指的假象，导致早期易漏诊；而随时间推移，侧束下滑至指轴线的掌侧出现了纽孔畸形，给手术治疗造成一定困难。所以一旦怀疑有中央束损伤情况，不能仅观察患者能否伸指，而应适当在伸屈指间关节时加一些阻力[9]，若疼痛加重或力弱，则需高度注意止点处的断裂，均应尽早手术治疗。
陈旧性Ⅱ区伸肌腱损伤的手术治疗方法虽然很多，但成功率不高，是临床上较为棘手的问题。究其原因：① Ⅱ区伸肌腱系统与屈肌腱系统在解剖结构上完全不同[10]，Ⅱ区的屈肌腱系统中动力系统与静力系统是独立的，即屈肌腱与鞘管结构完全分离[11]；而伸肌腱的动力系统与静力系统（伸肌装置）是一体的，在伸肌滑动时稳定结构随着滑动将逐渐加大张力从而使其稳定，达到伸屈指功能的平衡。所以伸肌腱一旦损伤应及时治疗，治疗过程中应尽可能恢复其近似正常的解剖结构。② 修复后的张力调整也是影响疗效的重要因素之一。③ 手指Ⅱ区伸肌腱跨越多关节，一旦损伤，治疗后由于固定时间相对较长，易造成术后粘连与僵直，导致患者的医从性与康复效果降低，这两者也是影响疗效的重要因素[12]。④ 因Ⅱ区伸肌腱损伤的原因、性质、程度及损伤时间等因素也对疗效有影响，故手术的适应证选择尤为重要，应根据患者的具体伤情去除不利因素[13]，分析选择最佳适应证是治疗成功与否的关键。
因此，对于本组患者，我们针对不同适应证采用不同方法治疗，有以下体会：① 32例主动不能伸直、被动活动尚可伸直的患者中，有2例虽经手术修复中央束止点[14]，但术中误将伸肌腱中央束近端与背侧指间关节囊缝合，未有效恢复中央束连续性，因此在之后活动中发生松驰而引起复发。② 对于主、被动活动均不能伸直的18例陈旧性Ⅱ区伸肌腱损伤患者，我们根据患者损伤情况分别采用分离侧束交叉缝合或Littler-Eaton法修复。在分离侧束交叉缝合中因侧束的解剖结构较细，需注意仔细分离，分离交叉的覆盖点一定在指间关节背侧中点上，否则易导致手术失败；而Littler-Eaton法中张力的调整不佳，也是术后伸指不充分的主要原因。③ 对11例Ⅱ区伸肌腱缺损采用肌腱移植修复，移植的肌腱（包括同种异体肌腱）在削薄后，需注意穿插远残端伸肌腱的位置，穿插后被动伸指充分方可与近断端缝合，才能保证疗效。④ 终点切断术中需注意，只有完整保留斜束的解剖结构才能保证患指术后张力下的伸指功能。为了提高治疗效果，同时还应注意指背侧有无良好的皮肤条件[15-16]、指间关节有无良好的被动活动范围以及手术能否尽早重建中央束止点，并将已产生下移的两侧腱束松解并重新置于手指背轴线的背侧，从而恢复其正常解剖关系。
需要指出的是，各种手术治疗方式的原则均是尽可能恢复中央束的止点与张力，均需固定指间关节于伸直位且时间较长，因此存在一些并发症，主要是肌腱粘连、关节僵硬、伸肌腱修复后张力调节不当易使末节呈垂状或固定时间不够[17]，调整后的肌腱侧束再次下滑复发等。考虑与未准确把握手术适应证、手术操作不规范等原因有关。我们总结了以下手术操作注意事项：① 切口一般采取指间关节桡背侧弧形切口[18]，显露要充分。② 修复调整的伸肌腱中央束及侧束张力要偏大，避免因张力松驰而引发的复发；另一方面，因屈肌腱的力量及滑动范围均比伸肌腱大，适当偏大的伸肌张力可代偿防止复发。③ 指间关节伸直固定时要略大于0°位，伴有长时间继发掌侧挛缩的指关节要作适当松解。④ 侧束的交点一定要覆盖指间关节，以减少再次复发可能。⑤ 外固定时间不少于6周，过早拆除外固定可引起未完全愈合的伸肌腱张力松驰，进而导致伸指功能不充分。⑥ 拔除克氏针后要配合屈伸指康复治疗，循序渐进，不可过早加外力而引起复发及松弛。
综上述，要获得钮孔畸形最佳手术效果，应严格掌握手术适应证，术前认真检查、术中仔细辨认，评估残存的伸肌腱结构[19]，选择合理修复方式，无创操作，使其近似原有解剖结构。
