引用本文： 刘洪达, 李绍光, 曲平艳, 曲家富, 马海东. 微型网状钛板“捆扎式”固定治疗跟骨前结节骨折. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(7): 922-923. doi: 10.7507/1002-1892.20150198 复制
跟骨是足部最大一块跗骨，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，其中85%～90%为关节内骨折[2]。如骨折未及时复位或复位不良，会遗留创伤性关节炎。对于此类骨折既往主要采用克氏针固定，但存在骨折固定不牢固、容易移位的缺点，而且取出克氏针前不能负重。之后采用钢板跨跟骰关节固定，虽较克氏针固定稳定，但术后跟骰关节功能欠佳。为保证骨折固定的稳定性及关节功能，2010年8月－2013年8月，我们采用微型网状钛板“捆扎式”固定跟骨前结节骨折13例（13足），获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女5例；年龄20～53岁，平均37.5岁。左侧7例，右侧6例。致伤原因：扭伤9例，高处坠落伤4例。其中4例扭伤患者曾于外院就诊，但未给予处理。本组伤后至手术时间4～8 d，平均5.5 d。术前均行跟骨侧位、轴位、足部标准正斜位X线片以及跟骨三维CT扫描，以明确前结节骨折压缩情况及关节面移位情况。本组均为闭合性骨折，伴跟骰关节损伤。合并腰椎压缩骨折1例，骰骨骨折1 例，第5跖骨基底骨折2例。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉下，患者取健侧卧位，下肢上气囊止血带后手术。作跟骨外侧跟骰关节水平弧形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，注意保护腓骨长短肌肌腱及腓肠神经；显露骨折端，彻底清理断端，翘起塌陷关节面；本组4例高处坠落伤患者前结节塌陷严重，取同侧胫骨结节松质骨植骨。复位后先用克氏针临时固定，明确骨折解剖复位后，选择合适长度的微型网状钛板（北京贝思达生物技术有限公司），根据跟骨前结节形状预弯钛板，使其紧密贴附于跟骨前结节，拧入螺钉。放置负压引流管后关闭切口，松气囊止血带，弹力绷带加压包扎。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素3～5 d，48 h内拔出引流管。术后24 h开始膝关节、足趾功能锻炼，48 h后开始踝关节主动伸屈锻炼，8周后可扶拐下地部分负重，待骨折愈合后允许完全负重。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。13例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均10.5个月。X线片复查示，骨折均愈合，愈合时间4～6个月，平均4.5个月；均未发生骨不连，随访期间无创伤性骨关节炎发生。见图 1。1例患者行走时跟骰关节偶感疼痛，定期随访无加重，未作处理；其余患者行走无疼痛。末次随访时，根据美国矫形足踝协会（AOFAS）足部评分标准，获优11例，良1例，可1例，优良率为92.3%。
图1
患者，男，44岁，扭伤致右足跟骨前结节骨折正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后3 d ⓒ 术后1年
3 讨论
跟骨呈不规则长方体，共有 4个关节面，其中上面有3个关节面，即前距、中距、后距关节面，三者分别与前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节复合体，维持距下关节力学稳定[3-4]；前面是跟骰关节面，跟骨关节内骨折常伴跟骰关节损伤，需同时固定[5]。本组13例均为伴跟骰关节损伤的跟骨前结节骨折，多为扭伤所致，在诊治过程中易漏诊。其中4 例曾于外院X线片检查后未确诊，未给予处理，后因肿瘤不缓解来我院确诊。除常规摄跟骨轴位、侧位X线片外，联合足部正斜位X线片能清楚显示跟骰关节移位情况及跟骰关节间隙[6]，跟骨三维CT可清楚显示跟骨前结节的压缩情况及关节面移位情况。
跟骨前结节骨折属关节内骨折，需行解剖复位，以免破坏跟骰关节，引起关节粘连、僵硬，形成骨刺及跟骨前结节畸形愈合等现象，导致患者伤残[7]。除稳定内固定外，术后早期功能锻炼也是获得满意疗效的关键。与克氏针及跟骰钢板相比，本组选用微型网状钛板“捆扎式”固定治疗跟骨前结节骨折具有以下优点：避免了跨跟骰关节固定，有利于关节功能的恢复；网状钛板的“捆扎式”固定更可靠、稳定，允许患者早期功能锻炼，减少并发症发生，有利于足部功能恢复。本组患者均于术后24 h开始功能锻炼，8周后逐渐负重。随访结果显示AOFAS评分优良率达92.3%。仅1例患者行走时跟骰关节偶有疼痛，可能与患者为高处坠落伤，前结节关节面粉碎，压缩程度较严重有关。因此，我们认为微型网状钛板“捆扎式”固定是治疗跟骨前结节骨折的一种有效方法。
跟骨是足部最大一块跗骨，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，其中85%～90%为关节内骨折[2]。如骨折未及时复位或复位不良，会遗留创伤性关节炎。对于此类骨折既往主要采用克氏针固定，但存在骨折固定不牢固、容易移位的缺点，而且取出克氏针前不能负重。之后采用钢板跨跟骰关节固定，虽较克氏针固定稳定，但术后跟骰关节功能欠佳。为保证骨折固定的稳定性及关节功能，2010年8月－2013年8月，我们采用微型网状钛板“捆扎式”固定跟骨前结节骨折13例（13足），获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男8例，女5例；年龄20～53岁，平均37.5岁。左侧7例，右侧6例。致伤原因：扭伤9例，高处坠落伤4例。其中4例扭伤患者曾于外院就诊，但未给予处理。本组伤后至手术时间4～8 d，平均5.5 d。术前均行跟骨侧位、轴位、足部标准正斜位X线片以及跟骨三维CT扫描，以明确前结节骨折压缩情况及关节面移位情况。本组均为闭合性骨折，伴跟骰关节损伤。合并腰椎压缩骨折1例，骰骨骨折1 例，第5跖骨基底骨折2例。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉下，患者取健侧卧位，下肢上气囊止血带后手术。作跟骨外侧跟骰关节水平弧形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，注意保护腓骨长短肌肌腱及腓肠神经；显露骨折端，彻底清理断端，翘起塌陷关节面；本组4例高处坠落伤患者前结节塌陷严重，取同侧胫骨结节松质骨植骨。复位后先用克氏针临时固定，明确骨折解剖复位后，选择合适长度的微型网状钛板（北京贝思达生物技术有限公司），根据跟骨前结节形状预弯钛板，使其紧密贴附于跟骨前结节，拧入螺钉。放置负压引流管后关闭切口，松气囊止血带，弹力绷带加压包扎。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素3～5 d，48 h内拔出引流管。术后24 h开始膝关节、足趾功能锻炼，48 h后开始踝关节主动伸屈锻炼，8周后可扶拐下地部分负重，待骨折愈合后允许完全负重。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。13例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均10.5个月。X线片复查示，骨折均愈合，愈合时间4～6个月，平均4.5个月；均未发生骨不连，随访期间无创伤性骨关节炎发生。见图 1。1例患者行走时跟骰关节偶感疼痛，定期随访无加重，未作处理；其余患者行走无疼痛。末次随访时，根据美国矫形足踝协会（AOFAS）足部评分标准，获优11例，良1例，可1例，优良率为92.3%。
图1
患者，男，44岁，扭伤致右足跟骨前结节骨折正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后3 d ⓒ 术后1年
3 讨论
跟骨呈不规则长方体，共有 4个关节面，其中上面有3个关节面，即前距、中距、后距关节面，三者分别与前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节复合体，维持距下关节力学稳定[3-4]；前面是跟骰关节面，跟骨关节内骨折常伴跟骰关节损伤，需同时固定[5]。本组13例均为伴跟骰关节损伤的跟骨前结节骨折，多为扭伤所致，在诊治过程中易漏诊。其中4 例曾于外院X线片检查后未确诊，未给予处理，后因肿瘤不缓解来我院确诊。除常规摄跟骨轴位、侧位X线片外，联合足部正斜位X线片能清楚显示跟骰关节移位情况及跟骰关节间隙[6]，跟骨三维CT可清楚显示跟骨前结节的压缩情况及关节面移位情况。
跟骨前结节骨折属关节内骨折，需行解剖复位，以免破坏跟骰关节，引起关节粘连、僵硬，形成骨刺及跟骨前结节畸形愈合等现象，导致患者伤残[7]。除稳定内固定外，术后早期功能锻炼也是获得满意疗效的关键。与克氏针及跟骰钢板相比，本组选用微型网状钛板“捆扎式”固定治疗跟骨前结节骨折具有以下优点：避免了跨跟骰关节固定，有利于关节功能的恢复；网状钛板的“捆扎式”固定更可靠、稳定，允许患者早期功能锻炼，减少并发症发生，有利于足部功能恢复。本组患者均于术后24 h开始功能锻炼，8周后逐渐负重。随访结果显示AOFAS评分优良率达92.3%。仅1例患者行走时跟骰关节偶有疼痛，可能与患者为高处坠落伤，前结节关节面粉碎，压缩程度较严重有关。因此，我们认为微型网状钛板“捆扎式”固定是治疗跟骨前结节骨折的一种有效方法。
