引用本文： 逯代锋, 肖模超, 张云鹏, 严实, 董锋, 廉永云. 关节镜下前交叉韧带保留残端重建的二次关节镜检查研究. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(8): 941-944. doi: 10.7507/1002-1892.20150203 复制
目前，对于膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤以关节镜下重建治疗为主，既往为保证术野清晰、解剖位置明确，常清除ACL残端。近年研究表明，保留残端重建ACL 有助于移植肌腱再血管化及爬行替代和本体感觉建立，有利于维持膝关节稳定性[1]。但保留残端重建ACL增加了手术难度，术中骨性标志暴露不清易造成骨道定位偏差，可能增加术后Cyclops（独眼征）的发生[2-4]。再次关节镜检查可对重建韧带进行直视下评估，能较好地评价韧带外形、张力等塑形改建情况。2011年1月－2013年12月，我科共对236例ACL断裂患者行关节镜下ACL重建，其中122例单膝患者因取内固定物行二次关节镜手术，术中我们对重建韧带进行观察。其中61例重建术中保留了韧带残端（保留组），61例未保留残端（未保留组）。现对两组患者二次关节镜下观察情况进行比较分析，探讨ACL重建时是否需保留韧带残端及其对膝关节功能的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
保留组：男51例，女10例；年龄18～56岁，中位年龄33岁。左膝41例，右膝20例。体质量指数（body mass index，BMI）17.3～31.0，平均25.1。受伤至重建术时间为16～39个月，中位时间26个月。单纯ACL断裂44例；合并其他韧带断裂17例，其中内侧副韧带断裂15例、外侧副韧带断裂2例。重建后KT-2000膝关节稳定性测量器（MEDmetric公司，美国）检查，与对侧膝关节相比，屈膝30、90°时胫骨前移距离（1.98±1.54）、（1.29±1.17）mm。
未保留组：男44例，女17例；年龄15～52岁，中位年龄27岁。左膝38例，右膝23例。BMI 18.1～33.1，平均23.2。受伤至重建术时间为11～ 37个月，中位时间21个月。单纯ACL断裂49例；合并其他韧带断裂12例，其中内侧副韧带断裂11例、后交叉韧带断裂1例。重建后KT-2000膝关节稳定性测量器检查，与对侧膝关节相比，屈膝30、90°时胫骨前移距离（1.89±1.34）、（1.18±2.08）mm。
两组ACL重建术均由同一组医师完成，均按照传统方法采用自体腘绳肌腱重建。其中未保留组术中完全清理ACL股骨端和胫骨端残端纤维组织，不作髁间窝成形，保留后交叉韧带表面滑膜鞘，其余步骤同保留组。术后患者均常规行康复锻炼。均于术后1年行二次关节镜下内固定物取出术。两组患者性别、年龄、侧别、BMI、损伤类型、受伤至重建术时间、胫骨前移距离等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法及评价标准
两组手术均由同一组医师完成，于持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位。于原手术切口入路，先行关节镜检查，明确ACL愈合后，清除下方切口绑缚在门形钉上用以编织肌腱的不可吸收尾线X-519线，再用扁凿将门形钉翘起后用克氏钳取出。
术中采用敖英芳[5]提出的再次关节镜检查评价标准评价重建韧带。① 韧带完整性：韧带完整无断裂为A级，评分为4分；韧带部分断裂为B级，2分；韧带完全断裂为C级，0分。② 韧带张力：韧带张力正常，中立位与正常后交叉韧带张力相当为A级，评分为4分；张力减小，较正常后交叉韧带松弛＜5 mm为B级，2分；明显松弛，较正常后交叉韧带张力松弛＞5 mm为C级，0分。如伴后交叉韧带断裂，用骨隧道测量器测量比较ACL体部与后交叉韧带体部距离（前、后交叉韧带距离为7 mm），若测量值为7 mm则为A级，评分为4分；7～12 mm为B级，2分；＞12 mm为C级，0分。③ 韧带滑膜覆盖：滑膜覆盖韧带范围＞75%为A级，评分为2分；25%～75%为B级，1分；＜25%为C级，0分。④ 韧带色泽：颜色及光泽与正常韧带一致为A级，评分为2分；较正常韧带白、光泽度差为B级，1分；韧带明显苍白、无光泽为C级，0分。计算以上4项指标总评分，＞10分为优，8～10分为良，6～8分为中，＜6分为差。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0 统计软件进行分析。计数资料组间比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
两组重建韧带镜下观察，根据敖英芳[5]制定的再次关节镜检查评价标准，保留组获优34例，良22例，中4例，差1例；未保留组获优29例，良20例，中10例，差2例；两组比较差异无统计学意义（Z= -1.320，P=0.187）。两组在韧带完整性、韧带张力、韧带滑膜覆盖及韧带色泽方面，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。见表 1及图 1。
图1
两组二次关节镜下检查 ⓐ 保留组 ⓑ 未保留组
Figure1.
Observation of reconstructed ACL under arthroscopy ⓐ Preservation group ⓑ Non preservation group
表1
两组重建韧带各指标评定结果
Table1.
Comparison of assessment indexes between 2 groups
3 讨论
ACL重建后移植物的转归直接关系到预后[6-7]，一直受到研究者关注。动物实验研究表明，无论使用自体还是同种异体移植物，或采用何种动物模型，重建后关节腔内移植物均会经历一个组织坏死、新生细胞长入替代和塑形成熟的过程，一般称之为“韧带化过程”[8]。同时，完成韧带化过程需要时间存在差异，这可能与选择的移植物及实验动物不同有关，一般认为小型动物所需时间更短。动物实验因与人体有一定差异，其结果不能完全用来指导临床应用[9-10]。目前，关于人体ACL重建后移植物转归的研究较少，研究中主要采用以下方法评价重建韧带：① 临床评估，包括患者主观感觉及膝稳定性客观检查；② 通过影像学检查评估韧带愈合情况；③ 关节镜下评价韧带愈合情况；④ 组织病理检查评价。其中临床评估影响因素较多，并且不能直接评估重建韧带情况；MRI虽然能观察重建韧带信号改变，但也不能准确反映重建韧带外形；而组织病理检查由于伦理问题，临床操作比较困难。所以关节镜检查是评价ACL重建后移植物转归的较好方式，其优点是可直视下观察，临床可利用取内固定时行二次镜检观察，但费用较高是其不足。
Aglietti等[11]对犬髌腱自体移植物重建ACL模型进行了再血管化研究，结果显示重建后早期移植物无血供；6周后完全被带血管的滑膜组织包裹，髌下脂肪垫、ACL胫骨残端和后方滑膜是血供来源；20周后移植物内的血管由近、远端向中间生长并最终完成再血管化；而术后1年移植物组织学和血管外观接近正常ACL。鉴于此，本研究选择ACL重建1年后对患者进行二次关节镜检查。
目前有关ACL是否需要保留残端重建尚无统一观点。刘玉杰等[12]以兔为模型，采用血管灌注染色、组织学切片、成纤维细胞计数和血管面积测量方法对保留与不保留残端术后移植物的转归进行评估。结果显示，术后4、8周保留残端组移植物血运优于未保留残端组，提示保留残端有利于移植物早期建立血运，缩短移植物组织缺血时间、促进新生组织与成纤维细胞长入，有利于爬行替代和塑形改建的进程。但该研究是以兔为对象，其ACL与人有较大差异，因此该研究结论是否与人一致，有待进一步研 究。
此外，临床应用也存在较大分歧。加拿大的一项调查表明[13]，40%的加拿大骨科医生选择保留ACL残端。而2004年英国的相关调查显示[14]，仅16%的英国医生选择保留ACL残端。另外，Adachi等[15]及Lee等[16]的临床研究表明，保留及不保留残端组患者的应力位X线片、KT-2000检查、Lachman和Pivot-shift试验以及美国特种外科医院（HSS）评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）均无显著差异；而在单腿跳、模拟屈膝角度的本体感觉试验方面，保留残端组优于不保留残端组。因此他们认为残端保留越多，术后患者本体感觉恢复越好。但单腿跳、模拟屈膝角度的本体感觉试验主观性太强，可能导致结果存在明显偏倚[17]，因此本研究未选择采用本体感觉试验评价，而选择了敖英芳制定的再次关节镜检查评价标准评价重建韧带。
本研究结果显示，ACL重建后1年大部分患者韧带塑形改建满意，在韧带外形、张力、色泽以及滑膜覆盖上均接近正常韧带，两组在韧带完整性、韧带张力、韧带滑膜覆盖及韧带色泽方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示ACL重建术中是否保留残端对移植物转归均无显著影响。此外，ACL重建时骨道定位需要显露ACL足印区，如保留残端则不能清楚暴露足印区，只能根据残端定位，因此术中需要反复定位，增加了手术时间以及骨道定位难度。因此，我们认为不保留残端重建可节省因保留残端而延长的手术时间，术中骨道定位也更准确。
综上述，良好的塑形改建是保证ACL重建术后效果的重要因素，本研究结果显示，不保留残端也可获得与保留残端重建ACL一致的韧带完整性、张力、滑膜覆盖、色泽。但本研究样本量较小，该结论有待扩大样本量进一步明确。
目前，对于膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤以关节镜下重建治疗为主，既往为保证术野清晰、解剖位置明确，常清除ACL残端。近年研究表明，保留残端重建ACL 有助于移植肌腱再血管化及爬行替代和本体感觉建立，有利于维持膝关节稳定性[1]。但保留残端重建ACL增加了手术难度，术中骨性标志暴露不清易造成骨道定位偏差，可能增加术后Cyclops（独眼征）的发生[2-4]。再次关节镜检查可对重建韧带进行直视下评估，能较好地评价韧带外形、张力等塑形改建情况。2011年1月－2013年12月，我科共对236例ACL断裂患者行关节镜下ACL重建，其中122例单膝患者因取内固定物行二次关节镜手术，术中我们对重建韧带进行观察。其中61例重建术中保留了韧带残端（保留组），61例未保留残端（未保留组）。现对两组患者二次关节镜下观察情况进行比较分析，探讨ACL重建时是否需保留韧带残端及其对膝关节功能的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
保留组：男51例，女10例；年龄18～56岁，中位年龄33岁。左膝41例，右膝20例。体质量指数（body mass index，BMI）17.3～31.0，平均25.1。受伤至重建术时间为16～39个月，中位时间26个月。单纯ACL断裂44例；合并其他韧带断裂17例，其中内侧副韧带断裂15例、外侧副韧带断裂2例。重建后KT-2000膝关节稳定性测量器（MEDmetric公司，美国）检查，与对侧膝关节相比，屈膝30、90°时胫骨前移距离（1.98±1.54）、（1.29±1.17）mm。
未保留组：男44例，女17例；年龄15～52岁，中位年龄27岁。左膝38例，右膝23例。BMI 18.1～33.1，平均23.2。受伤至重建术时间为11～ 37个月，中位时间21个月。单纯ACL断裂49例；合并其他韧带断裂12例，其中内侧副韧带断裂11例、后交叉韧带断裂1例。重建后KT-2000膝关节稳定性测量器检查，与对侧膝关节相比，屈膝30、90°时胫骨前移距离（1.89±1.34）、（1.18±2.08）mm。
两组ACL重建术均由同一组医师完成，均按照传统方法采用自体腘绳肌腱重建。其中未保留组术中完全清理ACL股骨端和胫骨端残端纤维组织，不作髁间窝成形，保留后交叉韧带表面滑膜鞘，其余步骤同保留组。术后患者均常规行康复锻炼。均于术后1年行二次关节镜下内固定物取出术。两组患者性别、年龄、侧别、BMI、损伤类型、受伤至重建术时间、胫骨前移距离等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法及评价标准
两组手术均由同一组医师完成，于持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位。于原手术切口入路，先行关节镜检查，明确ACL愈合后，清除下方切口绑缚在门形钉上用以编织肌腱的不可吸收尾线X-519线，再用扁凿将门形钉翘起后用克氏钳取出。
术中采用敖英芳[5]提出的再次关节镜检查评价标准评价重建韧带。① 韧带完整性：韧带完整无断裂为A级，评分为4分；韧带部分断裂为B级，2分；韧带完全断裂为C级，0分。② 韧带张力：韧带张力正常，中立位与正常后交叉韧带张力相当为A级，评分为4分；张力减小，较正常后交叉韧带松弛＜5 mm为B级，2分；明显松弛，较正常后交叉韧带张力松弛＞5 mm为C级，0分。如伴后交叉韧带断裂，用骨隧道测量器测量比较ACL体部与后交叉韧带体部距离（前、后交叉韧带距离为7 mm），若测量值为7 mm则为A级，评分为4分；7～12 mm为B级，2分；＞12 mm为C级，0分。③ 韧带滑膜覆盖：滑膜覆盖韧带范围＞75%为A级，评分为2分；25%～75%为B级，1分；＜25%为C级，0分。④ 韧带色泽：颜色及光泽与正常韧带一致为A级，评分为2分；较正常韧带白、光泽度差为B级，1分；韧带明显苍白、无光泽为C级，0分。计算以上4项指标总评分，＞10分为优，8～10分为良，6～8分为中，＜6分为差。
1.3 统计学方法
采用SPSS20.0 统计软件进行分析。计数资料组间比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
两组重建韧带镜下观察，根据敖英芳[5]制定的再次关节镜检查评价标准，保留组获优34例，良22例，中4例，差1例；未保留组获优29例，良20例，中10例，差2例；两组比较差异无统计学意义（Z= -1.320，P=0.187）。两组在韧带完整性、韧带张力、韧带滑膜覆盖及韧带色泽方面，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。见表 1及图 1。
图1
两组二次关节镜下检查 ⓐ 保留组 ⓑ 未保留组
Figure1.
Observation of reconstructed ACL under arthroscopy ⓐ Preservation group ⓑ Non preservation group
表1
两组重建韧带各指标评定结果
Table1.
Comparison of assessment indexes between 2 groups
3 讨论
ACL重建后移植物的转归直接关系到预后[6-7]，一直受到研究者关注。动物实验研究表明，无论使用自体还是同种异体移植物，或采用何种动物模型，重建后关节腔内移植物均会经历一个组织坏死、新生细胞长入替代和塑形成熟的过程，一般称之为“韧带化过程”[8]。同时，完成韧带化过程需要时间存在差异，这可能与选择的移植物及实验动物不同有关，一般认为小型动物所需时间更短。动物实验因与人体有一定差异，其结果不能完全用来指导临床应用[9-10]。目前，关于人体ACL重建后移植物转归的研究较少，研究中主要采用以下方法评价重建韧带：① 临床评估，包括患者主观感觉及膝稳定性客观检查；② 通过影像学检查评估韧带愈合情况；③ 关节镜下评价韧带愈合情况；④ 组织病理检查评价。其中临床评估影响因素较多，并且不能直接评估重建韧带情况；MRI虽然能观察重建韧带信号改变，但也不能准确反映重建韧带外形；而组织病理检查由于伦理问题，临床操作比较困难。所以关节镜检查是评价ACL重建后移植物转归的较好方式，其优点是可直视下观察，临床可利用取内固定时行二次镜检观察，但费用较高是其不足。
Aglietti等[11]对犬髌腱自体移植物重建ACL模型进行了再血管化研究，结果显示重建后早期移植物无血供；6周后完全被带血管的滑膜组织包裹，髌下脂肪垫、ACL胫骨残端和后方滑膜是血供来源；20周后移植物内的血管由近、远端向中间生长并最终完成再血管化；而术后1年移植物组织学和血管外观接近正常ACL。鉴于此，本研究选择ACL重建1年后对患者进行二次关节镜检查。
目前有关ACL是否需要保留残端重建尚无统一观点。刘玉杰等[12]以兔为模型，采用血管灌注染色、组织学切片、成纤维细胞计数和血管面积测量方法对保留与不保留残端术后移植物的转归进行评估。结果显示，术后4、8周保留残端组移植物血运优于未保留残端组，提示保留残端有利于移植物早期建立血运，缩短移植物组织缺血时间、促进新生组织与成纤维细胞长入，有利于爬行替代和塑形改建的进程。但该研究是以兔为对象，其ACL与人有较大差异，因此该研究结论是否与人一致，有待进一步研 究。
此外，临床应用也存在较大分歧。加拿大的一项调查表明[13]，40%的加拿大骨科医生选择保留ACL残端。而2004年英国的相关调查显示[14]，仅16%的英国医生选择保留ACL残端。另外，Adachi等[15]及Lee等[16]的临床研究表明，保留及不保留残端组患者的应力位X线片、KT-2000检查、Lachman和Pivot-shift试验以及美国特种外科医院（HSS）评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）均无显著差异；而在单腿跳、模拟屈膝角度的本体感觉试验方面，保留残端组优于不保留残端组。因此他们认为残端保留越多，术后患者本体感觉恢复越好。但单腿跳、模拟屈膝角度的本体感觉试验主观性太强，可能导致结果存在明显偏倚[17]，因此本研究未选择采用本体感觉试验评价，而选择了敖英芳制定的再次关节镜检查评价标准评价重建韧带。
本研究结果显示，ACL重建后1年大部分患者韧带塑形改建满意，在韧带外形、张力、色泽以及滑膜覆盖上均接近正常韧带，两组在韧带完整性、韧带张力、韧带滑膜覆盖及韧带色泽方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示ACL重建术中是否保留残端对移植物转归均无显著影响。此外，ACL重建时骨道定位需要显露ACL足印区，如保留残端则不能清楚暴露足印区，只能根据残端定位，因此术中需要反复定位，增加了手术时间以及骨道定位难度。因此，我们认为不保留残端重建可节省因保留残端而延长的手术时间，术中骨道定位也更准确。
综上述，良好的塑形改建是保证ACL重建术后效果的重要因素，本研究结果显示，不保留残端也可获得与保留残端重建ACL一致的韧带完整性、张力、滑膜覆盖、色泽。但本研究样本量较小，该结论有待扩大样本量进一步明确。
