引用本文： 殷洪雷, 易传军, 诸寅, 田光磊. 正中神经损伤延期修复的长期疗效研究. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(8): 986-991. doi: 10.7507/1002-1892.20150212 复制
正中神经损伤是临床常见损伤，可导致手部相应感觉和运动障碍，对手功能影响较大，一直是临床治疗的重点，延期修复不利于其功能恢复。目前，对此类损伤患者的流行病学特点、修复效果及影响因素尚缺乏大宗病例的长期疗效系统调查和研究。为此，我们回顾分析近年收治的随访4年以上的正中神经损伤延期修复患者临床资料，总结并分析其群体构成、损伤原因、修复方式及修复效果等，旨在总结正中神经延期修复的长期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
以“正中神经损伤”作为主题词，按入院时间当天计量，选取2004年1月－2008年12月北京积水潭医院手外科住院患者中，因正中神经损伤行延期神经修复的患者，排除因神经卡压和神经炎导致的损伤、同期急诊手术治疗患者及失访、资料不全、拒绝随访者。共228例患者符合选择条件纳入研究。
1.2 一般资料
本组男176例（77.19%），女52例（22.81%）；年龄2～71岁，中位年龄29岁。左手134例（58.77%），右手94例（41.23%）；左利手15例（6.58%），右利手213例（93.42%）。行神经延期修复前，有194例（85.09%）于伤后0～3 d，平均0.6 d曾于外院进行了神经治疗，包括神经缝合术173例和神经探查术21 例。
1.3 神经损伤情况
① 损伤场所：工作场所43例（18.86%），家庭或学校75例（32.89%），道路上或其他外部空间55例（24.12%），运动或娱乐场所44例（19.30%），提供不详者或拒绝提供者11例（4.82%）。② 暴力来源：职业性损伤43例（18.86%），意外性自伤62例（27.19%），他人暴力75例（32.89%），交通事故伤30例（13.16%），不愿提供者18例（7.89%）。③ 损伤机制：切割伤159例（69.74%），挤压伤41例（17.98%），骨折相关损伤14例（6.14%），电击伤3例（1.32%），筋膜室综合征6例（2.63%），爆炸伤3例（1.32%），其他伤2例（0.88%）。④ 损伤性质：开放性损伤203例（89.04%），闭合性损伤25例（10.96%）。⑤ 损伤部位：根据正中神经损伤位置不同将损伤部位分为4个区，其中Ⅰ区为上臂损伤（肱骨内上髁以近，38例，16.67%），Ⅱ区为肘部和前臂近端损伤（肱骨内上髁至骨间前神经起点近端，53例，23.25%），Ⅰ、Ⅱ区即为传统意义上的高位正中神经损伤（骨间前神经起点近端）；Ⅲ区为骨间前神经损伤（13例，5.70%）；Ⅳ区为前臂中远端至腕部损伤（低位正中神经损伤，124例，54.39%）。
1.4 根据损伤部位分区的患者分布情况
Ⅰ区：男30例，女8例；年龄6～58岁，中位年龄29.5岁。伤后至延期手术时间3～50周，平均7.93周。合并损伤：肱骨骨折15例，肱动脉损伤10例，尺神经损伤5例，桡神经损伤2例。
Ⅱ区：男43例，女10例；年龄14～59岁，中位年龄33岁。伤后至延期手术时间2～35周，平均9.28周。合并损伤：肱骨骨折13例，尺、桡骨近端骨折9例，肘关节脱位2例，桡动脉断裂9例，尺神经损伤2例，桡神经损伤3例。
Ⅲ区：男8例，女5例；年龄3～71岁，中位年龄25岁。伤后至延期手术时间1～28周，平均7.73周。合并损伤：桡骨骨折3例，桡动脉损伤5例。
Ⅳ区：男97例，女27例；年龄2～58岁，中位年龄28岁。伤后至延期手术时间1～30周，平均9.34周。合并损伤：屈肌腱损伤124例，桡动脉损伤46例，尺神经损伤18例，皮肤缺损16例。
1.5 神经延期修复手术方法
228例患者中行神经延迟缝合50例（21.93%）；神经松解术149例（65.35%）；神经移植术29例（12.72%），神经移植长度3～15 cm，平均6.1 cm。
1.5.1 高位正中神经损伤修复（Ⅰ、Ⅱ区）
Ⅰ区行神经延迟缝合2例，神经松解34例，神经移植2例（移植长度分别为6、7.5 cm）；Ⅱ区行神经延迟缝合11例，神经松解39例，神经移植3例（移植长度分别为4、5.5、8 cm）。其中32例修复后因神经相应功能障碍，择期再次行功能重建术，包括肌腱转移、屈拇功能重建14例（Ⅰ区4例、Ⅱ区10例），肌腱转移、屈指功能重建13例（Ⅰ区5例、Ⅱ区8例），肌腱转移、拇外展功能重建5例（Ⅰ区2例、Ⅱ区3例）。
1.5.2 骨间前神经损伤修复（Ⅲ区）
行神经延迟缝合8例，神经松解3例，神经移植2例（移植长度分别为4、6.5 cm）。其中3例修复后因神经相应功能障碍，择期再次行功能重建术，包括肌腱转移、屈拇功能重建2例，肌腱转移、屈指功能重建1例。
1.5.3 低位正中神经损伤修复（Ⅳ区）
行神经延迟缝合29例，神经松解73例，神经移植22例（其中1例为尺神经带蒂移植，移植长度15 cm，其余移植长度为3～12 cm，平均5.7 cm）。其中32例修复后因神经相应功能障碍，择期再次行肌腱转移、拇外展功能重建。
1.6 疗效评价标准
采用Birch和Raji评分系统评估手术效果[1]；根据既往经验，高位正中神经损伤修复术后罕有获得效果良者，因此本研究对高位损伤采用了标准更低的改良标准[2]。前臂屈肌和大鱼际肌的肌力恢复按照MRC评级进行统计。手部感觉恢复采用10/10触觉检查（与对侧对比）[3]。
1.7 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。偏态分布计量资料以中位数表示，计数资料以率表示，均采用非参数检验进行分析；采用有序Logistic回归分析不同手术方案疗效的区别；检验水准α=0.05。
2 结果
228例患者均获随访，随访时间Ⅰ区48.0～106.6个月，平均71.3个月；Ⅱ区48.9～100.0个月，平均73.5个月；Ⅲ区48.0～109.3个月，平均80.8个月；Ⅳ区51.1～108.0个月，平均83.4个月。
2.1 高位正中神经损伤（Ⅰ、Ⅱ区）延期修复效果
根据改良Birch和Raji评分系统标准，高位正中神经损伤延期修复效果见表 1。总体获好23例（25.27%），中56例（61.54%），差12例（13.19%）。其中神经延迟缝合患者获好3例（23.08%）、中8例（61.54%）、差2例（15.38%）；神经松解患者获好20例（27.40%）、中45例（61.64%）、差8例（10.96%）；神经移植患者获中3例（60.00%）、差2例（40.00%）。对于高位正中神经损伤，总体神经松解修复效果优于神经延迟缝合和神经移植修复，且神经延迟缝合修复效果也优于神经移植修复，但差异均无统计学意义（χ2=3.715，P=0.156）。对于Ⅰ区损伤，3种修复方法效果比较差异无统计学意义（χ2=2.241，P=0.326）；而Ⅱ区损伤3种修复方法效果比较差异有统计学意义（χ2=6.228，P=0.044）。将3种方法两两进一步对比分析，未发现统计学差异，可能与样本量较小有关。
表1
改良Birch和Raji评分系统评估高位正中神经损伤延期修复效果
Table1.
Delayed repair results of high median nerve according to modified Birch and Raji’s grading system
本组患者术前肌力均为0级。术后前臂屈肌肌力达4级者23例（25.27%），3级56例（61.54%），≤2级12例（13.19%），肌力≤2级者需行功能重建。所有高位损伤神经修复患者大鱼际肌均无明显恢复，拇短展肌肌力0级，但其中仅5例（5.49%）再次手术行大鱼际功能（拇对掌功能）重建。
高位损伤神经修复患者的手部感觉恢复效果均不甚理想。末次随访时，有79例（86.82%）示指触觉仅为对侧的45%（1/10～7/10），余12例（13.18%）“保 护性感觉”超敏或无感觉。
2.2 骨间前神经损伤（Ⅲ区）修复效果
本组患者术前肌力均为0级。术后拇长屈肌和示指指深屈肌肌力达4级者5例（38.46%），3级6例（46.15%），2例（15.38%）无明显恢复。
2.3 低位正中神经损伤（Ⅳ区）修复效果
根据Birch和Raji评分系统标准评价低位正中神经损伤修复效果，总体获优6例（4.84%），良22例（17.74%），中72例（58.06%），差24例（19.35%）。其中神经延迟缝合患者获优3例（10.34%）、良10例（34.48%）、中14例（48.28%）、差2例（6.90%）；神经松解患者获优3例（4.11%）、良10例（13.70%）、中45例（61.64%）、差15例（20.55%）；神经移植患者获良2例（9.09%）、中13例（59.09%）、差7例（31.82%）。神经延迟缝合效果优于神经松解和神经移植修复，且神经松解效果也优于神经移植修复，差异均有统计学意义（χ2=12.646，P=0.002）。进一步分析，神经延迟缝合效果优于神经移植（P=0.001）和神经松解（P=0.003）；而神经松解略优于神经移植，但差异无统计学意义（P=0.181）。
本组患者中100例（80.65%）肌力均有不同程度恢复（肌力达2～4级），但低位正中神经损伤患者对大鱼际功能（拇对掌功能）重建诉求更高，共32例（25.81%）完成重建。
低位神经损伤患者手部感觉恢复效果更为理想，末次随访时，114（91.94%）例有感觉恢复，示指触觉为对侧的65%（3/10～10/10）；10例（8.06%）存在“保护性感觉”超敏现象。
3 讨论
3.1 正中神经损伤的基本特点
正中神经损伤在上肢周围神经损伤中最常见，本研究仅统计了因暴力导致的急性损伤，未包括卡压、神经炎和肿瘤等慢性损伤。从暴力来源分析，职业性损伤和意外性自伤最多；而损伤机制以切割伤为主，其次是挤压伤，与骨折相关的损伤相对少见。因此，正中神经损伤患者中开放性损伤比例较高，一期修复的迫切性较高。本研究中，神经延期修复前进行手术修复的患者比例也较高。
与既往研究一致[4-8]，低位正中神经损伤在长屈肌肌力恢复、感觉重建以及大鱼际肌恢复方面均明显优于高位正中神经损伤。但对于高位正中神经损伤，上臂损伤（Ⅰ区）不同延期修复方法效果比较差异无统计学意义，而肘部损伤（Ⅱ区）不同延期修复方法效果有显著性差异。尽管骨间前神经单独损伤在正中神经损伤中所占比例较低，但无论何种修复方式，即使是延期修复，骨间前神经修复的效果也均较好。
3.2 影响正中神经修复效果的因素
影响正中神经恢复的因素多种多样，研究表明，年龄、损伤距修复时间、损伤水平和修复方式是主要影响因素[4]。其他诸如损伤机制、康复训练，甚至患者的心理状态以及患者的经济水平和社会状况等，对其也均有重要影响[4, 6-10]。
既往研究证实，神经损伤水平是影响修复预后的最重要因素之一。与其他研究类似，对于高位正中神经损伤，无论采用何种修复方式，长屈肌的恢复效果较好，而内在肌的恢复则差强人意，手部感觉恢复也并不理想[2]。而低位正中神经损伤在内在肌和感觉方面的恢复均明显优于高位正中神经损伤。该结果是多种因素造成的，高位损伤生长距离长固然是重要原因，但高位神经的感觉、运动纤维的混合性分布也是重要因素，混合性分布可导致神经对合差，轴突无法到达相应靶位点。本研究中骨间后神经损伤（Ⅲ区）即使在延期修复情况下仍获得良好恢复也佐证了这一点。因此，对于高位正中神经损伤，在结合神经电生理技术和神经束内解剖基础上对神经进行束组缝合可能是解决方法[11]。尽管一些学者对高位神经束组缝合持反对意见，但另一些学者则报道了令人振奋的效果[12]。随着对神经束组解剖理解的深入，神经错接的可能性减小，或将取得更为理想的修复效果。对于高位神经正中神经损伤，尤其是近端神经质量差的情况，也可尝试采用神经转移的方式，修复重要肌肉的神经束或束组[13]。
修复时间是影响修复效果的另一重要因素，延期修复对于神经功能再生的影响毋容置疑。因此，既往研究证实，正中神经延期修复效果明显劣于早期修复[1, 4, 14]。本研究也表明，无论是高位还是低位正中神经损伤，延期修复后其功能恢复均不理想，尤其是感觉和大鱼际肌功能。Woodhall等早在1956年就指出，神经缝合每延期6 d，其恢复功能就丧失1%，这一点得到了诸多学者认同[4]。延期修复时，除去神经正常的弹性回缩外，神经残端的纤维化还将进一步导致神经回缩增加；同时，靶器官的萎缩和中枢神经再生能力下降也与日俱增。为避免延期修复的弊端，早期修复是最重要的预防手段。但多种因素均可导致早期修复无法实现，包括复合损伤、多发损伤、神经缺损或长段碾挫伤以及术者技术水平等。de Medinaceli等[15]统计了1 794例上肢神经损伤，仅有1 568例（87%）可一期端-端缝合；而另一研究中，McAllister等[16]统计了1 111条神经中仅933条（84%）可一期缝合。对于这种情况，应争取行延迟一期缝合（3周内），以尽可能直接缝合神经。而超过3周的缝合（二期缝合）则大多需行神经移植以桥接缺 损。
3.3 修复方式对神经功能的影响
对于低位正中神经损伤延期修复，本研究结果显示修复方式对修复效果有显著影响。延期缝合效果优于神经移植和神经松解，而神经松解略优于神经移植，但差异无统计学意义。神经缺损是影响恢复效果的一个重要因素，无论何种原因造成的缺损，都提示某种程度上神经损伤严重。
对于高位正中神经损伤延期修复，修复方式对修复效果无显著影响，这与Birch等[1]的研究结果相符。说明对于高位正中神经损伤，延期修复对于修复效果有压倒性影响，超过了其他影响因素的重要 性。
同其他相对单一的运动或感觉神经一样，即使是延期修复患者，无论何种修复方式，骨间前神经修复效果均较好，尽管骨间前神经单独损伤在正中神经损伤中所占比例较低。本研究结果显示，无论是神经延迟缝合、松解或神经移植修复，其效果均较满意。因此，对于骨间前神经损伤均应考虑进行神经修复治疗，根据损伤的具体情况，可采用神经延期缝合、松解和神经移植修复。
3.4 神经功能的恢复
对于高位正中神经损伤，长屈肌的恢复是治疗最主要目的。本研究中，86.81%患者均可获得3级及以上肌力恢复，其余患者则需要其他方式重建（如肌腱转移）。因此，即使对于高位正中神经损伤延期修复也应早期修复，由于距长屈肌的距离短，肌肉功能恢复机会也较大。在肘部，正中神经各长屈肌肌支均已分出，且可向近端游离2.5～10 cm[12]。因此，在缝合和神经移植时均可利用该点游离并修复各肌支，尤其是骨间后神经。对于神经近端不可用或高位损伤，有研究选择肱肌肌支移位修复骨间后神经[13, 17]，也获得了较好疗效，可作为一种备选方 案。
感觉的恢复在低位和高位损伤中都是患者主诉之一，尤其是低位损伤。因此，应尽可能尝试恢复患者手部重要区域的感觉。延期修复患者中，其感觉恢复效果劣于早期修复。相对而言，低位正中神经损伤的感觉修复效果明显优于高位正中神经损伤，高位损伤患者无论采用何种修复方式，感觉的恢复均不甚理想。因此，对于高位延期修复患者重要区域的感觉恢复，可尝试神经转移；对低位延期修复患者感觉恢复方面，可采用桡神经浅支或尺神经浅支转移的方法[13, 18]。我们曾采用桡神经浅支至拇指和示指背侧的分支转移修复拇指尺侧和示指桡侧指神经，以治疗高位正中神经损伤和前臂长段正中神经缺损，拇-示指匙捏区的感觉，获得了较好恢复。
对掌功能障碍是正中神经损伤后患者的常见问题，也是部分患者的求诊诉求，但仅有小部分正中神经损伤且遗留对掌功能障碍的患者有此要求。对于正中神经损伤后需要重建对掌功能的患者比例，文献中尚无大宗病例随访统计；但研究者均认为正中神经损伤后真正需行对掌功能重建的比例较低。Jensen[19]认为14%正中神经损伤有对掌功能重建的需求，而Foucher等[20]认为仅7%的重度腕管综合征患者有对掌功能障碍，这与尺神经功能正常、其对掌功能大都可代偿有关。本组中所有高位正中神经损伤延迟修复后大鱼际肌恢复均不甚理想，仅5.49%有重建大鱼际功能（拇对掌功能）的诉求；而低位损伤患者中80.65%均有不同程度恢复，25.81%的患者有重建对掌功能的诉求。此差异应与高位正中神经损伤后感觉和外在肌功能恢复差有关，患者对于功能的期待值也相应下降。
3.5 正中神经的评估方案
对于正中神经损伤有多种评估方案用以评估其修复效果[21]，一般是依据其感觉、运动、疼痛和其他不适，以及患者的主观评估。
Birch等设计的正中神经评估方案[1-2]，对于高位正中神经损伤主要依据长屈肌的恢复进行评价，而低位正中神经损伤评估方案则对感觉和运动要求并重，二者均符合神经恢复的规律，且要求合理恰当，建议采用。Rosén等[22]设计了一种评价前臂及腕部正中神经和尺神经损伤后功能恢复的系统，该系统评价感觉、运动、疼痛/不适感3个方面的功能，后者主要指感觉过敏和冷耐受。该系统较为全面地考虑了患者整体的功能评价，结果与患者对整体手功能的评估和感觉功能评价较为一致，结果可依赖；但评估过程相对复杂和费时，影响了其推广应用。
正中神经损伤是临床常见损伤，可导致手部相应感觉和运动障碍，对手功能影响较大，一直是临床治疗的重点，延期修复不利于其功能恢复。目前，对此类损伤患者的流行病学特点、修复效果及影响因素尚缺乏大宗病例的长期疗效系统调查和研究。为此，我们回顾分析近年收治的随访4年以上的正中神经损伤延期修复患者临床资料，总结并分析其群体构成、损伤原因、修复方式及修复效果等，旨在总结正中神经延期修复的长期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
以“正中神经损伤”作为主题词，按入院时间当天计量，选取2004年1月－2008年12月北京积水潭医院手外科住院患者中，因正中神经损伤行延期神经修复的患者，排除因神经卡压和神经炎导致的损伤、同期急诊手术治疗患者及失访、资料不全、拒绝随访者。共228例患者符合选择条件纳入研究。
1.2 一般资料
本组男176例（77.19%），女52例（22.81%）；年龄2～71岁，中位年龄29岁。左手134例（58.77%），右手94例（41.23%）；左利手15例（6.58%），右利手213例（93.42%）。行神经延期修复前，有194例（85.09%）于伤后0～3 d，平均0.6 d曾于外院进行了神经治疗，包括神经缝合术173例和神经探查术21 例。
1.3 神经损伤情况
① 损伤场所：工作场所43例（18.86%），家庭或学校75例（32.89%），道路上或其他外部空间55例（24.12%），运动或娱乐场所44例（19.30%），提供不详者或拒绝提供者11例（4.82%）。② 暴力来源：职业性损伤43例（18.86%），意外性自伤62例（27.19%），他人暴力75例（32.89%），交通事故伤30例（13.16%），不愿提供者18例（7.89%）。③ 损伤机制：切割伤159例（69.74%），挤压伤41例（17.98%），骨折相关损伤14例（6.14%），电击伤3例（1.32%），筋膜室综合征6例（2.63%），爆炸伤3例（1.32%），其他伤2例（0.88%）。④ 损伤性质：开放性损伤203例（89.04%），闭合性损伤25例（10.96%）。⑤ 损伤部位：根据正中神经损伤位置不同将损伤部位分为4个区，其中Ⅰ区为上臂损伤（肱骨内上髁以近，38例，16.67%），Ⅱ区为肘部和前臂近端损伤（肱骨内上髁至骨间前神经起点近端，53例，23.25%），Ⅰ、Ⅱ区即为传统意义上的高位正中神经损伤（骨间前神经起点近端）；Ⅲ区为骨间前神经损伤（13例，5.70%）；Ⅳ区为前臂中远端至腕部损伤（低位正中神经损伤，124例，54.39%）。
1.4 根据损伤部位分区的患者分布情况
Ⅰ区：男30例，女8例；年龄6～58岁，中位年龄29.5岁。伤后至延期手术时间3～50周，平均7.93周。合并损伤：肱骨骨折15例，肱动脉损伤10例，尺神经损伤5例，桡神经损伤2例。
Ⅱ区：男43例，女10例；年龄14～59岁，中位年龄33岁。伤后至延期手术时间2～35周，平均9.28周。合并损伤：肱骨骨折13例，尺、桡骨近端骨折9例，肘关节脱位2例，桡动脉断裂9例，尺神经损伤2例，桡神经损伤3例。
Ⅲ区：男8例，女5例；年龄3～71岁，中位年龄25岁。伤后至延期手术时间1～28周，平均7.73周。合并损伤：桡骨骨折3例，桡动脉损伤5例。
Ⅳ区：男97例，女27例；年龄2～58岁，中位年龄28岁。伤后至延期手术时间1～30周，平均9.34周。合并损伤：屈肌腱损伤124例，桡动脉损伤46例，尺神经损伤18例，皮肤缺损16例。
1.5 神经延期修复手术方法
228例患者中行神经延迟缝合50例（21.93%）；神经松解术149例（65.35%）；神经移植术29例（12.72%），神经移植长度3～15 cm，平均6.1 cm。
1.5.1 高位正中神经损伤修复（Ⅰ、Ⅱ区）
Ⅰ区行神经延迟缝合2例，神经松解34例，神经移植2例（移植长度分别为6、7.5 cm）；Ⅱ区行神经延迟缝合11例，神经松解39例，神经移植3例（移植长度分别为4、5.5、8 cm）。其中32例修复后因神经相应功能障碍，择期再次行功能重建术，包括肌腱转移、屈拇功能重建14例（Ⅰ区4例、Ⅱ区10例），肌腱转移、屈指功能重建13例（Ⅰ区5例、Ⅱ区8例），肌腱转移、拇外展功能重建5例（Ⅰ区2例、Ⅱ区3例）。
1.5.2 骨间前神经损伤修复（Ⅲ区）
行神经延迟缝合8例，神经松解3例，神经移植2例（移植长度分别为4、6.5 cm）。其中3例修复后因神经相应功能障碍，择期再次行功能重建术，包括肌腱转移、屈拇功能重建2例，肌腱转移、屈指功能重建1例。
1.5.3 低位正中神经损伤修复（Ⅳ区）
行神经延迟缝合29例，神经松解73例，神经移植22例（其中1例为尺神经带蒂移植，移植长度15 cm，其余移植长度为3～12 cm，平均5.7 cm）。其中32例修复后因神经相应功能障碍，择期再次行肌腱转移、拇外展功能重建。
1.6 疗效评价标准
采用Birch和Raji评分系统评估手术效果[1]；根据既往经验，高位正中神经损伤修复术后罕有获得效果良者，因此本研究对高位损伤采用了标准更低的改良标准[2]。前臂屈肌和大鱼际肌的肌力恢复按照MRC评级进行统计。手部感觉恢复采用10/10触觉检查（与对侧对比）[3]。
1.7 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。偏态分布计量资料以中位数表示，计数资料以率表示，均采用非参数检验进行分析；采用有序Logistic回归分析不同手术方案疗效的区别；检验水准α=0.05。
2 结果
228例患者均获随访，随访时间Ⅰ区48.0～106.6个月，平均71.3个月；Ⅱ区48.9～100.0个月，平均73.5个月；Ⅲ区48.0～109.3个月，平均80.8个月；Ⅳ区51.1～108.0个月，平均83.4个月。
2.1 高位正中神经损伤（Ⅰ、Ⅱ区）延期修复效果
根据改良Birch和Raji评分系统标准，高位正中神经损伤延期修复效果见表 1。总体获好23例（25.27%），中56例（61.54%），差12例（13.19%）。其中神经延迟缝合患者获好3例（23.08%）、中8例（61.54%）、差2例（15.38%）；神经松解患者获好20例（27.40%）、中45例（61.64%）、差8例（10.96%）；神经移植患者获中3例（60.00%）、差2例（40.00%）。对于高位正中神经损伤，总体神经松解修复效果优于神经延迟缝合和神经移植修复，且神经延迟缝合修复效果也优于神经移植修复，但差异均无统计学意义（χ2=3.715，P=0.156）。对于Ⅰ区损伤，3种修复方法效果比较差异无统计学意义（χ2=2.241，P=0.326）；而Ⅱ区损伤3种修复方法效果比较差异有统计学意义（χ2=6.228，P=0.044）。将3种方法两两进一步对比分析，未发现统计学差异，可能与样本量较小有关。
表1
改良Birch和Raji评分系统评估高位正中神经损伤延期修复效果
Table1.
Delayed repair results of high median nerve according to modified Birch and Raji’s grading system
本组患者术前肌力均为0级。术后前臂屈肌肌力达4级者23例（25.27%），3级56例（61.54%），≤2级12例（13.19%），肌力≤2级者需行功能重建。所有高位损伤神经修复患者大鱼际肌均无明显恢复，拇短展肌肌力0级，但其中仅5例（5.49%）再次手术行大鱼际功能（拇对掌功能）重建。
高位损伤神经修复患者的手部感觉恢复效果均不甚理想。末次随访时，有79例（86.82%）示指触觉仅为对侧的45%（1/10～7/10），余12例（13.18%）“保 护性感觉”超敏或无感觉。
2.2 骨间前神经损伤（Ⅲ区）修复效果
本组患者术前肌力均为0级。术后拇长屈肌和示指指深屈肌肌力达4级者5例（38.46%），3级6例（46.15%），2例（15.38%）无明显恢复。
2.3 低位正中神经损伤（Ⅳ区）修复效果
根据Birch和Raji评分系统标准评价低位正中神经损伤修复效果，总体获优6例（4.84%），良22例（17.74%），中72例（58.06%），差24例（19.35%）。其中神经延迟缝合患者获优3例（10.34%）、良10例（34.48%）、中14例（48.28%）、差2例（6.90%）；神经松解患者获优3例（4.11%）、良10例（13.70%）、中45例（61.64%）、差15例（20.55%）；神经移植患者获良2例（9.09%）、中13例（59.09%）、差7例（31.82%）。神经延迟缝合效果优于神经松解和神经移植修复，且神经松解效果也优于神经移植修复，差异均有统计学意义（χ2=12.646，P=0.002）。进一步分析，神经延迟缝合效果优于神经移植（P=0.001）和神经松解（P=0.003）；而神经松解略优于神经移植，但差异无统计学意义（P=0.181）。
本组患者中100例（80.65%）肌力均有不同程度恢复（肌力达2～4级），但低位正中神经损伤患者对大鱼际功能（拇对掌功能）重建诉求更高，共32例（25.81%）完成重建。
低位神经损伤患者手部感觉恢复效果更为理想，末次随访时，114（91.94%）例有感觉恢复，示指触觉为对侧的65%（3/10～10/10）；10例（8.06%）存在“保护性感觉”超敏现象。
3 讨论
3.1 正中神经损伤的基本特点
正中神经损伤在上肢周围神经损伤中最常见，本研究仅统计了因暴力导致的急性损伤，未包括卡压、神经炎和肿瘤等慢性损伤。从暴力来源分析，职业性损伤和意外性自伤最多；而损伤机制以切割伤为主，其次是挤压伤，与骨折相关的损伤相对少见。因此，正中神经损伤患者中开放性损伤比例较高，一期修复的迫切性较高。本研究中，神经延期修复前进行手术修复的患者比例也较高。
与既往研究一致[4-8]，低位正中神经损伤在长屈肌肌力恢复、感觉重建以及大鱼际肌恢复方面均明显优于高位正中神经损伤。但对于高位正中神经损伤，上臂损伤（Ⅰ区）不同延期修复方法效果比较差异无统计学意义，而肘部损伤（Ⅱ区）不同延期修复方法效果有显著性差异。尽管骨间前神经单独损伤在正中神经损伤中所占比例较低，但无论何种修复方式，即使是延期修复，骨间前神经修复的效果也均较好。
3.2 影响正中神经修复效果的因素
影响正中神经恢复的因素多种多样，研究表明，年龄、损伤距修复时间、损伤水平和修复方式是主要影响因素[4]。其他诸如损伤机制、康复训练，甚至患者的心理状态以及患者的经济水平和社会状况等，对其也均有重要影响[4, 6-10]。
既往研究证实，神经损伤水平是影响修复预后的最重要因素之一。与其他研究类似，对于高位正中神经损伤，无论采用何种修复方式，长屈肌的恢复效果较好，而内在肌的恢复则差强人意，手部感觉恢复也并不理想[2]。而低位正中神经损伤在内在肌和感觉方面的恢复均明显优于高位正中神经损伤。该结果是多种因素造成的，高位损伤生长距离长固然是重要原因，但高位神经的感觉、运动纤维的混合性分布也是重要因素，混合性分布可导致神经对合差，轴突无法到达相应靶位点。本研究中骨间后神经损伤（Ⅲ区）即使在延期修复情况下仍获得良好恢复也佐证了这一点。因此，对于高位正中神经损伤，在结合神经电生理技术和神经束内解剖基础上对神经进行束组缝合可能是解决方法[11]。尽管一些学者对高位神经束组缝合持反对意见，但另一些学者则报道了令人振奋的效果[12]。随着对神经束组解剖理解的深入，神经错接的可能性减小，或将取得更为理想的修复效果。对于高位神经正中神经损伤，尤其是近端神经质量差的情况，也可尝试采用神经转移的方式，修复重要肌肉的神经束或束组[13]。
修复时间是影响修复效果的另一重要因素，延期修复对于神经功能再生的影响毋容置疑。因此，既往研究证实，正中神经延期修复效果明显劣于早期修复[1, 4, 14]。本研究也表明，无论是高位还是低位正中神经损伤，延期修复后其功能恢复均不理想，尤其是感觉和大鱼际肌功能。Woodhall等早在1956年就指出，神经缝合每延期6 d，其恢复功能就丧失1%，这一点得到了诸多学者认同[4]。延期修复时，除去神经正常的弹性回缩外，神经残端的纤维化还将进一步导致神经回缩增加；同时，靶器官的萎缩和中枢神经再生能力下降也与日俱增。为避免延期修复的弊端，早期修复是最重要的预防手段。但多种因素均可导致早期修复无法实现，包括复合损伤、多发损伤、神经缺损或长段碾挫伤以及术者技术水平等。de Medinaceli等[15]统计了1 794例上肢神经损伤，仅有1 568例（87%）可一期端-端缝合；而另一研究中，McAllister等[16]统计了1 111条神经中仅933条（84%）可一期缝合。对于这种情况，应争取行延迟一期缝合（3周内），以尽可能直接缝合神经。而超过3周的缝合（二期缝合）则大多需行神经移植以桥接缺 损。
3.3 修复方式对神经功能的影响
对于低位正中神经损伤延期修复，本研究结果显示修复方式对修复效果有显著影响。延期缝合效果优于神经移植和神经松解，而神经松解略优于神经移植，但差异无统计学意义。神经缺损是影响恢复效果的一个重要因素，无论何种原因造成的缺损，都提示某种程度上神经损伤严重。
对于高位正中神经损伤延期修复，修复方式对修复效果无显著影响，这与Birch等[1]的研究结果相符。说明对于高位正中神经损伤，延期修复对于修复效果有压倒性影响，超过了其他影响因素的重要 性。
同其他相对单一的运动或感觉神经一样，即使是延期修复患者，无论何种修复方式，骨间前神经修复效果均较好，尽管骨间前神经单独损伤在正中神经损伤中所占比例较低。本研究结果显示，无论是神经延迟缝合、松解或神经移植修复，其效果均较满意。因此，对于骨间前神经损伤均应考虑进行神经修复治疗，根据损伤的具体情况，可采用神经延期缝合、松解和神经移植修复。
3.4 神经功能的恢复
对于高位正中神经损伤，长屈肌的恢复是治疗最主要目的。本研究中，86.81%患者均可获得3级及以上肌力恢复，其余患者则需要其他方式重建（如肌腱转移）。因此，即使对于高位正中神经损伤延期修复也应早期修复，由于距长屈肌的距离短，肌肉功能恢复机会也较大。在肘部，正中神经各长屈肌肌支均已分出，且可向近端游离2.5～10 cm[12]。因此，在缝合和神经移植时均可利用该点游离并修复各肌支，尤其是骨间后神经。对于神经近端不可用或高位损伤，有研究选择肱肌肌支移位修复骨间后神经[13, 17]，也获得了较好疗效，可作为一种备选方 案。
感觉的恢复在低位和高位损伤中都是患者主诉之一，尤其是低位损伤。因此，应尽可能尝试恢复患者手部重要区域的感觉。延期修复患者中，其感觉恢复效果劣于早期修复。相对而言，低位正中神经损伤的感觉修复效果明显优于高位正中神经损伤，高位损伤患者无论采用何种修复方式，感觉的恢复均不甚理想。因此，对于高位延期修复患者重要区域的感觉恢复，可尝试神经转移；对低位延期修复患者感觉恢复方面，可采用桡神经浅支或尺神经浅支转移的方法[13, 18]。我们曾采用桡神经浅支至拇指和示指背侧的分支转移修复拇指尺侧和示指桡侧指神经，以治疗高位正中神经损伤和前臂长段正中神经缺损，拇-示指匙捏区的感觉，获得了较好恢复。
对掌功能障碍是正中神经损伤后患者的常见问题，也是部分患者的求诊诉求，但仅有小部分正中神经损伤且遗留对掌功能障碍的患者有此要求。对于正中神经损伤后需要重建对掌功能的患者比例，文献中尚无大宗病例随访统计；但研究者均认为正中神经损伤后真正需行对掌功能重建的比例较低。Jensen[19]认为14%正中神经损伤有对掌功能重建的需求，而Foucher等[20]认为仅7%的重度腕管综合征患者有对掌功能障碍，这与尺神经功能正常、其对掌功能大都可代偿有关。本组中所有高位正中神经损伤延迟修复后大鱼际肌恢复均不甚理想，仅5.49%有重建大鱼际功能（拇对掌功能）的诉求；而低位损伤患者中80.65%均有不同程度恢复，25.81%的患者有重建对掌功能的诉求。此差异应与高位正中神经损伤后感觉和外在肌功能恢复差有关，患者对于功能的期待值也相应下降。
3.5 正中神经的评估方案
对于正中神经损伤有多种评估方案用以评估其修复效果[21]，一般是依据其感觉、运动、疼痛和其他不适，以及患者的主观评估。
Birch等设计的正中神经评估方案[1-2]，对于高位正中神经损伤主要依据长屈肌的恢复进行评价，而低位正中神经损伤评估方案则对感觉和运动要求并重，二者均符合神经恢复的规律，且要求合理恰当，建议采用。Rosén等[22]设计了一种评价前臂及腕部正中神经和尺神经损伤后功能恢复的系统，该系统评价感觉、运动、疼痛/不适感3个方面的功能，后者主要指感觉过敏和冷耐受。该系统较为全面地考虑了患者整体的功能评价，结果与患者对整体手功能的评估和感觉功能评价较为一致，结果可依赖；但评估过程相对复杂和费时，影响了其推广应用。
