引用本文： 贾晶, 梁高峰, 赵玲珑, 石宇, 于学军, 向胜涛. 尺桡骨双折合并早期骨筋膜室综合征的手术治疗. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(8): 1045-1047. doi: 10.7507/1002-1892.20150223 复制
尺桡骨双折合并骨筋膜室综合征临床少见，文献报道其发生率为3.1%[1]。2009年6月－2014年4月，我科采用切开复位内固定、封闭式负压引流（vaccum sealing drainage，VSD）覆盖创面、二期植皮治疗尺桡骨双折合并骨筋膜室综合征16例，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女6例；年龄18～51岁，平均32岁。致伤原因：摔伤7例，高处坠落伤5例，交通事故伤4例。左侧7例，右侧9例。入院时患者前臂肿胀严重、苍白、异常疼痛、手指被动牵拉痛，上肢感觉异常，8例患者脉搏搏动较对侧弱。入院均诊断为尺桡骨双折合并早期骨筋膜室综合征。均为闭合损伤，伤前腕关节活动均正常，无手术、外伤史。受伤至手术时间2～8 h，平均4 h。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，患肢外展，不使用止血带。作前臂掌侧Henry切口，切开覆盖前臂筋膜间室的浅筋膜和深筋膜，包括可变间室（为一特殊肌间室，包括肱桡肌、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌），间室减压不理想者还需松解各屈肌群肌膜；探查血管、神经，必要时松解神经。松解完掌侧后，视背侧肿胀情况决定是否行背侧切开减压术。显露桡骨骨折断端，清理骨折端、复位骨折，植入锁定加压接骨板（山东威高骨科材料股份有限公司）固定，骨折远近端分别给予3～4枚螺钉固定；然后行尺骨骨折复位固定，于尺侧腕屈肌及尺侧腕伸肌肌间隙进入，清理骨折端、复位骨折，植入锁定加压接骨板固定，骨折远近端分别给予3～4枚螺钉固定；尺侧切口直接缝合，掌侧切开后缺损范围10 cm×5 cm～17 cm×8 cm，采用VSD敷料（山东威高骨科材料股份有限公司或施乐辉医用产品国际贸易有限公司）覆盖创面，术后5～7 d拆除VSD，取大腿中厚皮片植皮，7～10 d后拆除植皮包。
1.3 术后处理
术后行预防感染、消肿对症治疗，VSD持续负压吸引，术后第2天复查尺桡骨正侧位X线片。拆除植皮包后行手指各关节及肘、肩关节主动活动；3个月内避免负重及剧烈活动。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、植皮坏死等并发症发生。术后16例均获随访，随访时间12～30个月，平均24个月。患肢无肌肉挛缩现象，手指血运、感觉正常。随访期间无内固定物断裂，无骨不连发生。尺桡骨骨折均愈合，愈合时间3～9个月，平均5个月。术后1年患侧肘关节屈伸活动0～135°；腕关节主动背伸50～85°，平均70°；屈曲50～80°，平均65°；前臂旋前65～90°，平均80°；旋后70～90°，平均85°。术后1年按Anderson评价系统评价疗效[2]，获优12例，良4例。见图 1。
图1
患者，男，46岁，交通事故伤致右尺桡骨双折合并前臂骨筋膜室综合征 ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后6个月X线片 ⓒ 术后1年外观 ⓓ 术后1年肘关节伸直0° ⓔ 术后1年肘关节屈曲135° ⓕ 术后1年腕关节旋后90° ⓖ 术后1年腕关节旋前80°
3 讨论
3.1 尺桡骨双折合并骨筋膜室综合征的临床特点及早期诊断
尺桡骨双折合并骨筋膜室综合征的早期诊断、治疗至关重要，可避免急性骨筋膜室综合征后遗留的长期残疾[2]。传统认为骨筋膜室综合征典型的症状是5P征（疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常），但目前普遍观点认为5P征若已出现则已到晚期，很难处理。同时，必须要强调低血压患者或无意识患者等特定人群发生骨筋膜室综合征的风险较高[3]。筋膜间室测压也被用于骨筋膜室综合征的诊断，由于测压方法、个体差异及病情不同，对于切开减压的筋膜间室压阈值的确定和应用还未形成统一标准。
3.2 早期行筋膜切开减压的重要性
骨筋膜室综合征发病早期出现肌肉组织血流减少，缺血造成肌肉细胞死亡，骨骼肌细胞耐受缺血时间通常为2 h，2～4 h即可发生部分可逆性损伤，超过6 h则发生不可逆性损伤，出现肌肉挛缩，造成永久性功能障碍[4]。故早期急诊行筋膜切开减压很有必要。筋膜切开减压的原则包括：足够长且延展的切口，完全打开所有筋膜间室，保护重要结构，彻底清创，术后7～10 d覆盖创面[5]。本组16例均为闭合骨折，软组织伤后肿胀严重，患侧前臂持续灼痛，手指被动牵拉痛阳性，急诊行筋膜切开减压、尺桡骨骨折切开复位钢板内固定，掌侧行VSD覆盖创面，结果无1例患者发生缺血性肌挛缩，前臂功能恢复良好，证实了早期肌膜切开减压的优越性。
3.3 减压创面修复的选择及应用VSD的可行性
对于急性骨筋膜室综合征行筋膜室切开减压后的创面，国内外许多学者尝试应用不同方法闭合，如蝶形胶带拉拢或多次渐进性缝合，该方法操作简便、无需从别处取皮植皮，但遗留瘢痕大，对张力较大的皮肤缺损应用受到一定限制。Zorrilla等[6]采用类似系鞋带缝合方法，充分利用了皮肤弹性，将拉力均匀分布于创缘全长，效果满意；但治疗周期长，增加患者痛苦。此外还有弹力尼龙线法、利用引流管法、利用弹力纸夹闭合减张创口法等，均取得了较好疗效，但也给患者带来巨大痛苦，且术后瘢痕较大、外观差。徐海栋等[7]利用自主研发的生物材料创面敷料进行创面覆盖及引流，能有效避免患者毒素入血，保护肝肾功能，肉芽组织颗粒的新鲜度满意；并且持续负压吸引可改善局部微循环，减少深层可逆活性组织坏死，清除创周组织间液、加快组织肿胀消退。我们对本组16例患者均采用VSD敷料覆盖创面，二期行游离皮片移植修复遗留创面，术后无感染，植皮全部成活，质地良好，且缩短病程，减轻了患者痛苦。
本技术的关键在于早期发现并早期诊断、治疗前臂骨筋膜室综合征，切开减压后遗留创面使用VSD负压吸引，其临床疗效确定。但本组病例数较少，还需进一步进行长期、大宗病例随访。
尺桡骨双折合并骨筋膜室综合征临床少见，文献报道其发生率为3.1%[1]。2009年6月－2014年4月，我科采用切开复位内固定、封闭式负压引流（vaccum sealing drainage，VSD）覆盖创面、二期植皮治疗尺桡骨双折合并骨筋膜室综合征16例，获满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女6例；年龄18～51岁，平均32岁。致伤原因：摔伤7例，高处坠落伤5例，交通事故伤4例。左侧7例，右侧9例。入院时患者前臂肿胀严重、苍白、异常疼痛、手指被动牵拉痛，上肢感觉异常，8例患者脉搏搏动较对侧弱。入院均诊断为尺桡骨双折合并早期骨筋膜室综合征。均为闭合损伤，伤前腕关节活动均正常，无手术、外伤史。受伤至手术时间2～8 h，平均4 h。
1.2 手术方法
患者于臂丛神经阻滞麻醉下取仰卧位，患肢外展，不使用止血带。作前臂掌侧Henry切口，切开覆盖前臂筋膜间室的浅筋膜和深筋膜，包括可变间室（为一特殊肌间室，包括肱桡肌、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌），间室减压不理想者还需松解各屈肌群肌膜；探查血管、神经，必要时松解神经。松解完掌侧后，视背侧肿胀情况决定是否行背侧切开减压术。显露桡骨骨折断端，清理骨折端、复位骨折，植入锁定加压接骨板（山东威高骨科材料股份有限公司）固定，骨折远近端分别给予3～4枚螺钉固定；然后行尺骨骨折复位固定，于尺侧腕屈肌及尺侧腕伸肌肌间隙进入，清理骨折端、复位骨折，植入锁定加压接骨板固定，骨折远近端分别给予3～4枚螺钉固定；尺侧切口直接缝合，掌侧切开后缺损范围10 cm×5 cm～17 cm×8 cm，采用VSD敷料（山东威高骨科材料股份有限公司或施乐辉医用产品国际贸易有限公司）覆盖创面，术后5～7 d拆除VSD，取大腿中厚皮片植皮，7～10 d后拆除植皮包。
1.3 术后处理
术后行预防感染、消肿对症治疗，VSD持续负压吸引，术后第2天复查尺桡骨正侧位X线片。拆除植皮包后行手指各关节及肘、肩关节主动活动；3个月内避免负重及剧烈活动。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染、植皮坏死等并发症发生。术后16例均获随访，随访时间12～30个月，平均24个月。患肢无肌肉挛缩现象，手指血运、感觉正常。随访期间无内固定物断裂，无骨不连发生。尺桡骨骨折均愈合，愈合时间3～9个月，平均5个月。术后1年患侧肘关节屈伸活动0～135°；腕关节主动背伸50～85°，平均70°；屈曲50～80°，平均65°；前臂旋前65～90°，平均80°；旋后70～90°，平均85°。术后1年按Anderson评价系统评价疗效[2]，获优12例，良4例。见图 1。
图1
患者，男，46岁，交通事故伤致右尺桡骨双折合并前臂骨筋膜室综合征 ⓐ 术前X线片 ⓑ 术后6个月X线片 ⓒ 术后1年外观 ⓓ 术后1年肘关节伸直0° ⓔ 术后1年肘关节屈曲135° ⓕ 术后1年腕关节旋后90° ⓖ 术后1年腕关节旋前80°
3 讨论
3.1 尺桡骨双折合并骨筋膜室综合征的临床特点及早期诊断
尺桡骨双折合并骨筋膜室综合征的早期诊断、治疗至关重要，可避免急性骨筋膜室综合征后遗留的长期残疾[2]。传统认为骨筋膜室综合征典型的症状是5P征（疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常），但目前普遍观点认为5P征若已出现则已到晚期，很难处理。同时，必须要强调低血压患者或无意识患者等特定人群发生骨筋膜室综合征的风险较高[3]。筋膜间室测压也被用于骨筋膜室综合征的诊断，由于测压方法、个体差异及病情不同，对于切开减压的筋膜间室压阈值的确定和应用还未形成统一标准。
3.2 早期行筋膜切开减压的重要性
骨筋膜室综合征发病早期出现肌肉组织血流减少，缺血造成肌肉细胞死亡，骨骼肌细胞耐受缺血时间通常为2 h，2～4 h即可发生部分可逆性损伤，超过6 h则发生不可逆性损伤，出现肌肉挛缩，造成永久性功能障碍[4]。故早期急诊行筋膜切开减压很有必要。筋膜切开减压的原则包括：足够长且延展的切口，完全打开所有筋膜间室，保护重要结构，彻底清创，术后7～10 d覆盖创面[5]。本组16例均为闭合骨折，软组织伤后肿胀严重，患侧前臂持续灼痛，手指被动牵拉痛阳性，急诊行筋膜切开减压、尺桡骨骨折切开复位钢板内固定，掌侧行VSD覆盖创面，结果无1例患者发生缺血性肌挛缩，前臂功能恢复良好，证实了早期肌膜切开减压的优越性。
3.3 减压创面修复的选择及应用VSD的可行性
对于急性骨筋膜室综合征行筋膜室切开减压后的创面，国内外许多学者尝试应用不同方法闭合，如蝶形胶带拉拢或多次渐进性缝合，该方法操作简便、无需从别处取皮植皮，但遗留瘢痕大，对张力较大的皮肤缺损应用受到一定限制。Zorrilla等[6]采用类似系鞋带缝合方法，充分利用了皮肤弹性，将拉力均匀分布于创缘全长，效果满意；但治疗周期长，增加患者痛苦。此外还有弹力尼龙线法、利用引流管法、利用弹力纸夹闭合减张创口法等，均取得了较好疗效，但也给患者带来巨大痛苦，且术后瘢痕较大、外观差。徐海栋等[7]利用自主研发的生物材料创面敷料进行创面覆盖及引流，能有效避免患者毒素入血，保护肝肾功能，肉芽组织颗粒的新鲜度满意；并且持续负压吸引可改善局部微循环，减少深层可逆活性组织坏死，清除创周组织间液、加快组织肿胀消退。我们对本组16例患者均采用VSD敷料覆盖创面，二期行游离皮片移植修复遗留创面，术后无感染，植皮全部成活，质地良好，且缩短病程，减轻了患者痛苦。
本技术的关键在于早期发现并早期诊断、治疗前臂骨筋膜室综合征，切开减压后遗留创面使用VSD负压吸引，其临床疗效确定。但本组病例数较少，还需进一步进行长期、大宗病例随访。
