引用本文： 周建东, 芮永军, 许亚军, 糜菁熠. 多束法缝合结合术后早期半弧主动屈伸治疗手指Ⅱ区屈肌腱损伤. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(8): 1053-1055. doi: 10.7507/1002-1892.20150227 复制
手指Ⅱ区屈肌腱损伤是指从屈肌腱骨纤维鞘的起点至指浅屈肌腱止点的损伤，临床较常见，处理不当常会形成肌腱粘连，甚至再次断裂，影响手功能恢复。2008年3月－2014年9月，我们对87例（189指）手指Ⅱ区屈肌腱损伤患者采用多束法缝合修复结合术后早期行半弧主动屈伸锻炼，取得了良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男58例，女29例；年龄21～69岁，平均43岁。致伤原因：锐器切割伤34例，电锯伤47例，机器挤压伤6例。损伤指别：示指64指，中指75指，环指45指，小指5指；Ⅱa亚区21指，Ⅱb亚区78指，Ⅱc亚区56指，Ⅱd亚区34指。受伤至手术时间1～6 h，平均4.5 h。合并掌侧神经血管束损伤者31例。排除年龄＜15岁患者及合并皮肤软组织缺损、糖尿病、骨折患者。
1.2 手术方法
采用局麻（22例）或臂丛神经阻滞麻醉（26例），创面彻底清创，采用掌侧Z形切口延长，屈曲位损伤向远端、伸直位损伤向近端延长，暴露肌腱断端。复位屈肌腱断端，并用注射器针头穿刺固定，打开部分鞘管以便肌腱修复。若肌腱断端因电锯伤或钝性挤压而变得碎裂毛糙，需行断端锐性修整，但肌腱短缩长度应≤1 cm。深屈肌腱修复方法：3-0 Ethicon肌腱线先作1个改良Kessler法缝合，边距约8 mm，5-0 Prolene线周边连续锁边缝合；再行连续双改良Kessler缝合，边距分别为10 mm和12 mm。见图 1。浅屈肌腱则用4-0肌腱线作2个独立的改良Kesser法缝合。
图1
深屈肌腱缝合示意图 T：肌腱 绿线：第1个改良Kessler缝合 黑线：周边连续缝合 蓝线：连续双改良Kessler缝合 肌腱修复完成后，臂丛神经阻滞麻醉患者采用被动伸腕屈指来检查肌腱修复强度和滑动情况；局麻患者采用主动屈伸患指进行评估，影响肌腱滑动的鞘管需予以部分打开。合并掌侧神经血管束损伤者中21例直接修复；10例取前臂桡掌侧浅静脉和前臂外侧皮神经移植修复，确保修复部位无张力。电凝彻底止血后，关闭伤口。
1.3 术后康复
术后使用背侧伸直阻挡石膏托外固定，腕关节中立位，掌指关节屈曲70～80°位，指间关节0°位。术后3 d开始康复锻炼，在被动屈曲、主动伸直训练基础上增加主动屈曲，即患者主动弯曲手指至屈曲弧一半，近侧指间关节屈曲80～90°，远侧指间关节屈曲至30～40°，然后主动伸直至石膏托阻挡位置，每2小时进行10～20次主动屈伸。主动活动前先被动屈伸指间关节，待关节被动活动恢复后再开始主动活动。行血管神经束修复患者术后第7天开始上述活动方案。术后3周将石膏托改为热塑形支具，腕关节伸直阻挡于背伸20°，掌指关节屈曲60°，并开始频率不受限的主动屈伸练习。6周时可去除支具，逐步开始力量练习。一般术后3个月可进行重体力活动。
2 结果
术后患者伤口均Ⅰ期愈合，无感染发生。87例均获随访，随访时间6～14个月，平均9个月。末次随访时，按照Strickland-Glogovac标准[1]进行功能评价：本组获优143指，良29指，可15指，差2指，优良率91%。其中5例锐器切割伤患者达到无粘连愈合，6周时屈伸活动度恢复至正常；1例中指Ⅱb亚区屈肌腱断裂患者，术后6周提重物时出现肌腱断裂，再次行手术修复及康复锻炼，末次随访时功能评定为良。见图 2。
3 讨论
Savage等（1989）首次介绍了6束缝合法，并发现修复肌腱的抗裂隙形成能力及最大抗张强度和核心缝线束数成正比；但其介绍的缝合技术过于复杂，临床难以推广。Kessler缝合法为手外科医生所熟悉，故以此为基础进行6束缝合比较简单。先作传统的核心和周边缝合使肌腱断端平整对合，再行连续双改良Kessler缝合形成6束缝合。虽然可采用连续3次缝合技术，仅产生1个线结，但实际操作时存在缝线难以收紧的问题。因操作次数和缝线数目的增加，该缝合法对肌腱结构的干扰大于传统方法，但其良好的生物力学特性能在术后有效维持缝合肌腱的完整性，避免断端裂隙形成，有效降低其再断裂率。因此，本研究也采用Kessler缝合。
Ⅱ区屈肌腱修复术后若不进行及时有效的康复锻炼，极易发生肌腱粘连，影响手功能恢复。传统康复方案为被动屈伸练习，但随着力学强度更大的多束缝合法在临床推广，主动屈曲方案应用越来越多。该方案不仅能增加修复部位滑动度，抑制外源性愈合，而且可促使新生腱纤维纵向排列 [2]。目前临床上较常用的是背侧阻挡石膏托保护下的手指轻主动屈曲方案，屈曲范围大致是正常屈曲弧的一半，该方案简便易行且较实用。但有报道[3-4]该方法多需将腕关节固定于屈曲30～45°位。腕关节屈曲时，升高的伸肌腱张力会增加主动屈指阻力，故我们建议将腕关节放置在0°位。另外，我们不主张夜间将手指固定在伸直位，因为此时患者若无意识地屈指，会产生抗阻活动；但在白天锻炼间隙需将指间关节固定于完全伸直位，避免指间关节屈曲挛缩。
术后前3周因患者主动活动的频率和范围受限，不能进行24 h主动全幅度屈伸，不可避免会发生一定程度肌腱粘连，所以指间关节主动活动范围会逐步下降。我们发现在术后第3周，该下降趋势最为明显。术后第3周末，大多数患者近侧指间关节和远侧指间关节可分别屈曲至60°和20°左右，经过后期锻炼，通常能恢复较好功能。本组患者功能评定优良率为91%，与文献报道结果相近[3-6]。
屈肌腱修复后的强度远小于正常肌腱，若保护不当，如提前拆除石膏或患手过早负重等，均有可能发生肌腱再次断裂。术后对患者进行宣教非常重要，包括术后注意事项、支具保护时间等。文献报道肌腱术后再断裂率为4%～10%[6]，本组仅1例发生肌腱再断裂，我们考虑与其过早使用患手负重相关。
手指Ⅱ区屈肌腱损伤是指从屈肌腱骨纤维鞘的起点至指浅屈肌腱止点的损伤，临床较常见，处理不当常会形成肌腱粘连，甚至再次断裂，影响手功能恢复。2008年3月－2014年9月，我们对87例（189指）手指Ⅱ区屈肌腱损伤患者采用多束法缝合修复结合术后早期行半弧主动屈伸锻炼，取得了良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男58例，女29例；年龄21～69岁，平均43岁。致伤原因：锐器切割伤34例，电锯伤47例，机器挤压伤6例。损伤指别：示指64指，中指75指，环指45指，小指5指；Ⅱa亚区21指，Ⅱb亚区78指，Ⅱc亚区56指，Ⅱd亚区34指。受伤至手术时间1～6 h，平均4.5 h。合并掌侧神经血管束损伤者31例。排除年龄＜15岁患者及合并皮肤软组织缺损、糖尿病、骨折患者。
1.2 手术方法
采用局麻（22例）或臂丛神经阻滞麻醉（26例），创面彻底清创，采用掌侧Z形切口延长，屈曲位损伤向远端、伸直位损伤向近端延长，暴露肌腱断端。复位屈肌腱断端，并用注射器针头穿刺固定，打开部分鞘管以便肌腱修复。若肌腱断端因电锯伤或钝性挤压而变得碎裂毛糙，需行断端锐性修整，但肌腱短缩长度应≤1 cm。深屈肌腱修复方法：3-0 Ethicon肌腱线先作1个改良Kessler法缝合，边距约8 mm，5-0 Prolene线周边连续锁边缝合；再行连续双改良Kessler缝合，边距分别为10 mm和12 mm。见图 1。浅屈肌腱则用4-0肌腱线作2个独立的改良Kesser法缝合。
图1
深屈肌腱缝合示意图 T：肌腱 绿线：第1个改良Kessler缝合 黑线：周边连续缝合 蓝线：连续双改良Kessler缝合 肌腱修复完成后，臂丛神经阻滞麻醉患者采用被动伸腕屈指来检查肌腱修复强度和滑动情况；局麻患者采用主动屈伸患指进行评估，影响肌腱滑动的鞘管需予以部分打开。合并掌侧神经血管束损伤者中21例直接修复；10例取前臂桡掌侧浅静脉和前臂外侧皮神经移植修复，确保修复部位无张力。电凝彻底止血后，关闭伤口。
1.3 术后康复
术后使用背侧伸直阻挡石膏托外固定，腕关节中立位，掌指关节屈曲70～80°位，指间关节0°位。术后3 d开始康复锻炼，在被动屈曲、主动伸直训练基础上增加主动屈曲，即患者主动弯曲手指至屈曲弧一半，近侧指间关节屈曲80～90°，远侧指间关节屈曲至30～40°，然后主动伸直至石膏托阻挡位置，每2小时进行10～20次主动屈伸。主动活动前先被动屈伸指间关节，待关节被动活动恢复后再开始主动活动。行血管神经束修复患者术后第7天开始上述活动方案。术后3周将石膏托改为热塑形支具，腕关节伸直阻挡于背伸20°，掌指关节屈曲60°，并开始频率不受限的主动屈伸练习。6周时可去除支具，逐步开始力量练习。一般术后3个月可进行重体力活动。
2 结果
术后患者伤口均Ⅰ期愈合，无感染发生。87例均获随访，随访时间6～14个月，平均9个月。末次随访时，按照Strickland-Glogovac标准[1]进行功能评价：本组获优143指，良29指，可15指，差2指，优良率91%。其中5例锐器切割伤患者达到无粘连愈合，6周时屈伸活动度恢复至正常；1例中指Ⅱb亚区屈肌腱断裂患者，术后6周提重物时出现肌腱断裂，再次行手术修复及康复锻炼，末次随访时功能评定为良。见图 2。
3 讨论
Savage等（1989）首次介绍了6束缝合法，并发现修复肌腱的抗裂隙形成能力及最大抗张强度和核心缝线束数成正比；但其介绍的缝合技术过于复杂，临床难以推广。Kessler缝合法为手外科医生所熟悉，故以此为基础进行6束缝合比较简单。先作传统的核心和周边缝合使肌腱断端平整对合，再行连续双改良Kessler缝合形成6束缝合。虽然可采用连续3次缝合技术，仅产生1个线结，但实际操作时存在缝线难以收紧的问题。因操作次数和缝线数目的增加，该缝合法对肌腱结构的干扰大于传统方法，但其良好的生物力学特性能在术后有效维持缝合肌腱的完整性，避免断端裂隙形成，有效降低其再断裂率。因此，本研究也采用Kessler缝合。
Ⅱ区屈肌腱修复术后若不进行及时有效的康复锻炼，极易发生肌腱粘连，影响手功能恢复。传统康复方案为被动屈伸练习，但随着力学强度更大的多束缝合法在临床推广，主动屈曲方案应用越来越多。该方案不仅能增加修复部位滑动度，抑制外源性愈合，而且可促使新生腱纤维纵向排列 [2]。目前临床上较常用的是背侧阻挡石膏托保护下的手指轻主动屈曲方案，屈曲范围大致是正常屈曲弧的一半，该方案简便易行且较实用。但有报道[3-4]该方法多需将腕关节固定于屈曲30～45°位。腕关节屈曲时，升高的伸肌腱张力会增加主动屈指阻力，故我们建议将腕关节放置在0°位。另外，我们不主张夜间将手指固定在伸直位，因为此时患者若无意识地屈指，会产生抗阻活动；但在白天锻炼间隙需将指间关节固定于完全伸直位，避免指间关节屈曲挛缩。
术后前3周因患者主动活动的频率和范围受限，不能进行24 h主动全幅度屈伸，不可避免会发生一定程度肌腱粘连，所以指间关节主动活动范围会逐步下降。我们发现在术后第3周，该下降趋势最为明显。术后第3周末，大多数患者近侧指间关节和远侧指间关节可分别屈曲至60°和20°左右，经过后期锻炼，通常能恢复较好功能。本组患者功能评定优良率为91%，与文献报道结果相近[3-6]。
屈肌腱修复后的强度远小于正常肌腱，若保护不当，如提前拆除石膏或患手过早负重等，均有可能发生肌腱再次断裂。术后对患者进行宣教非常重要，包括术后注意事项、支具保护时间等。文献报道肌腱术后再断裂率为4%～10%[6]，本组仅1例发生肌腱再断裂，我们考虑与其过早使用患手负重相关。
