引用本文： 杨锴, 穆籣, 刘岩, 彭喆, 李广学. 吲哚菁绿血管造影在皮瓣手术中的应用价值. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(9): 1113-1116. doi: 10.7507/1002-1892.20150241 复制
目前，临床已广泛应用各种皮瓣修复创面缺损，但术后皮瓣坏死仍是常见并发症之一。因此，探索术中判断皮瓣血流灌注情况的方法，以保证术后皮瓣成活，具有重要的临床意义。临床常用多普勒超声[1]、CT血管造影[2-3]、MRI[4-5]等影像学检查辅助皮瓣设计。术中医生主要根据皮瓣颜色、边缘出血以及指压反应来判断皮瓣血流灌注情况，但判断结果常存在误差，术后部分皮瓣发生坏死[6]。术中吲哚菁绿造影能实时显示皮瓣血流灌注情况，理论上有利于准确判断皮瓣血供，对术中是否调整手术方案及判断术后皮瓣成活具有重要指导意义，目前国内相关报道较少。2014年2月－12月，我们对14例皮瓣手术中行吲哚菁绿造影，以判断皮瓣血流灌注情况，指导手术操作，获满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男2例，女12例；年龄23～58岁，平均35.5岁。应用皮瓣再造乳房11例（单侧10例、双侧1例），其中采用腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）皮瓣3例、横行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）4例、带蒂TRAM及对侧游离TRAM 2 例、背阔肌肌皮瓣联合假体2例；背阔肌肌皮瓣修复胸壁软组织缺损1例；带蒂股深动脉穿支（profunda artery perforator，PAP）皮瓣修复大腿后方瘢痕挛缩1例；膝降动脉穿支皮瓣修复膝关节内侧缺损1例。患者均知情同意。因吲哚菁绿中含有碘化钠，排除碘过敏患者以及严重肝、肾功能不全患者。
1.2 手术方法
术前根据软组织缺损范围及形状，必要时辅以CT血管造影以及多普勒超声检查，设计并确定皮瓣切取范围。全麻下，根据皮瓣设计由近及远切开皮肤、皮下组织，掀起皮瓣。本组皮瓣切取范围9 cm× 6 cm～26 cm×12 cm。在皮瓣移位前、后分别进行激光辅助的吲哚菁绿血管造影。造影方法：将手术灯全部关闭，屋顶灯光部分关闭，便于显影观察。将SPY系统（廊坊市明德生物医药技术有限公司）摄像头垂直对准皮瓣区域，调整摄像头和皮瓣距离，一般为20～25 cm。通过外周静脉（肘正中静脉10例、足背静脉4例） 快速推注4 mL吲哚菁绿（2.5 mg/ mL；沈阳济世制药有限公司），再推注10 mL生理盐水，推注生理盐水时打开SPY系统，拍摄血流图像，一般3 min后停止录像。如需再次造影，应待吲哚菁绿充分代谢后进行，一般间隔15 min以上。
1.3 皮瓣血流灌注评价标准
由两名医师共同分析录像，根据造影剂的显影亮度自定皮瓣血流灌注分级标准，随着血流灌注量的下降，显影亮度较正常供血组织下降。A级，血流灌注优良区域，显影明显，造影剂充盈明显，与周围正常皮肤一致；B级，血流灌注较好区域，显影较明显，造影剂充盈明显，较周围正常皮肤稍弱；C级，血流灌注一般区域，有显影，造影剂有显示，但较周围正常皮肤明显减弱；D级，血流无灌注区域，无显影，造影剂无显示。
2 结果
本组术中共进行吲哚菁绿血管造影32次，术中、术后均未出现造影相关并发症。术中1例单侧DIEP皮瓣、1例单侧TRAM乳房再造者，造影示部分Ⅳ区皮瓣血流灌注为D级，予以标记后切除。2 例拟行单侧TRAM乳房再造者，夹闭Ⅳ区侧血管后造影示Ⅳ区皮瓣血流灌注为C级和D级，放开Ⅳ区侧血管后为A级和B级，因必须保留Ⅳ区皮瓣，术中改为带蒂TRAM和对侧游离TRAM行乳房再造，以避免术后皮瓣远端发生坏死。1例PAP皮瓣移位后造影示皮瓣远端血流灌注D级，切除部分远端皮瓣。其余患者均按照术前设计切取皮瓣，经造影明确皮瓣血流灌注均为A级，顺利修复创面。
术后患者均获随访，随访时间1～9个月，平均5个月。1例根据术中造影结果仅部分切除远端血流灌注不良皮瓣者，术后PAP皮瓣远端发生坏死，经换药后愈合；其余皮瓣均顺利成活，无切口感染、脂肪液化等并发症发生。见图 1。
图1
患者，女，24岁，带蒂PAP皮瓣修复大腿后方瘢痕挛缩 ⓐ 术前 ⓑ 术中切取带蒂PAP皮瓣 ⓒ 术中吲哚菁绿造影显示皮瓣远端血流灌注不良（箭头），为D级 ⓓ 切除皮瓣远端血流灌注不良部分后修复创面 ⓕ 术后2周
Figure1.
A 24-year-old female patient with scar contracture deformity of the thigh undergoing pedicled PAP flap repair ⓐ Before operation ⓑ A pedicled PAP flap harvested intraoperatively ⓒ Poor distal perfusion (grade D,arrow) of flap under the intraoperative indocyanine green angiography ⓓ The distal part of flap removed because of poor perfusion and wound was repaired ⓕ At 2 weeks after operation
3 讨论
术中客观准确评估皮瓣血供，是避免术后皮瓣发生坏死关键步骤。吲哚菁绿血管造影能实时显示皮瓣血流灌注情况，理论上有利于准确判断皮瓣血供。研究表明，吲哚菁绿能与血浆蛋白快速结合，在包括皮下毛细血管的血管系统内均匀分布[7]，在血管内吲哚菁绿在波长805 nm处存在最大吸收峰，可以显示3.6 mm深度的皮肤和皮下组织[8-9]。Komorowska-Timek等[10]对24例乳房再造患者进行了术中吲哚菁绿血管造影，以确认乳房切除后皮肤以及自体组织血供，及时去除血流灌注不足的区域，术后皮瓣相关并发症发生率仅为4%。Duggal等[11]对184例乳房切除后乳房再造患者进行术中吲哚菁绿血管造影，并与既往未行造影患者进行比较；结果显示经造影检查后，乳房切除术后皮瓣坏死发生率由23.4%降至13%，因血流灌注原因导致的再次手术发生率由14.1%降至5.9%，且患者平均住院花费减少了610美元，证明了术中吲哚菁绿血管造影在乳房切除术后乳房再造中的应用价值。Pestana等[8]及Taylor等[12]研究表明，游离组织重建术中进行吲哚菁绿血管造影，能及时判断皮瓣血流灌注情况以及血管吻合情况，从而及时调整手术方案，保证手术成 功。
本组患者术中均行吲哚菁绿血管造影，其中1 例PAP皮瓣移位后发现远端皮瓣血流灌注较差，但仅部分切除，术后皮瓣远端发生坏死；1例TRAM乳房再造患者，皮瓣移位至胸壁后发现Ⅳ区皮瓣血流灌注欠佳，在排除血管痉挛、扭转等因素后，彻底切除该部分皮瓣，术后皮瓣无坏死发生；2例拟行单侧TRAM乳房再造者，术中造影发现皮瓣远端血流灌注欠佳，因再造乳房需要不能切除Ⅳ区皮瓣，术中及时增加Ⅳ区侧腹壁下血管与胸背血管或胸廓内血管吻合，即行带蒂TRAM加对侧游离TRAM，术后皮瓣成活良好。结合本组应用，我们认为术中吲哚菁绿血管造影可以实时动态观察皮瓣血供情况，正确判断血流灌注欠佳的皮瓣区域并及时切除，减少术后皮瓣相关并发症的发生。
但血管造影存在一个潜在问题，即局部血管收缩会影响皮瓣血供，从而影响组织成活可能性的评估，导致切除过多皮瓣。但是，我们认为血管收缩仅减少血流灌注，不会完全阻断血流灌注，因此本组术中选择切除完全没有血流灌注（D级）的皮瓣，获得较好疗效。
本研究也存在一定局限性，未将血管造影结果进行量化分析。Rübben等[13]报道了应用低剂量吲哚菁绿观察和测量皮瓣血流灌注的技术。Matsui等[14]对小型猪颌下穿支动脉的吲哚菁绿血管造影结果进行量化分析，分别观察了静脉引流率、动脉灌注率以及灌注最大率，根据以上客观数据测算可能受损的皮瓣区域。下一步我们将参照以上研究对血管造影结果进行量化评价，尽量排除因血管痉挛等因素造成的干扰，精确测算因血流灌注不良需要切除的皮瓣面积，以达到更好的手术效果。
目前，临床已广泛应用各种皮瓣修复创面缺损，但术后皮瓣坏死仍是常见并发症之一。因此，探索术中判断皮瓣血流灌注情况的方法，以保证术后皮瓣成活，具有重要的临床意义。临床常用多普勒超声[1]、CT血管造影[2-3]、MRI[4-5]等影像学检查辅助皮瓣设计。术中医生主要根据皮瓣颜色、边缘出血以及指压反应来判断皮瓣血流灌注情况，但判断结果常存在误差，术后部分皮瓣发生坏死[6]。术中吲哚菁绿造影能实时显示皮瓣血流灌注情况，理论上有利于准确判断皮瓣血供，对术中是否调整手术方案及判断术后皮瓣成活具有重要指导意义，目前国内相关报道较少。2014年2月－12月，我们对14例皮瓣手术中行吲哚菁绿造影，以判断皮瓣血流灌注情况，指导手术操作，获满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男2例，女12例；年龄23～58岁，平均35.5岁。应用皮瓣再造乳房11例（单侧10例、双侧1例），其中采用腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）皮瓣3例、横行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）4例、带蒂TRAM及对侧游离TRAM 2 例、背阔肌肌皮瓣联合假体2例；背阔肌肌皮瓣修复胸壁软组织缺损1例；带蒂股深动脉穿支（profunda artery perforator，PAP）皮瓣修复大腿后方瘢痕挛缩1例；膝降动脉穿支皮瓣修复膝关节内侧缺损1例。患者均知情同意。因吲哚菁绿中含有碘化钠，排除碘过敏患者以及严重肝、肾功能不全患者。
1.2 手术方法
术前根据软组织缺损范围及形状，必要时辅以CT血管造影以及多普勒超声检查，设计并确定皮瓣切取范围。全麻下，根据皮瓣设计由近及远切开皮肤、皮下组织，掀起皮瓣。本组皮瓣切取范围9 cm× 6 cm～26 cm×12 cm。在皮瓣移位前、后分别进行激光辅助的吲哚菁绿血管造影。造影方法：将手术灯全部关闭，屋顶灯光部分关闭，便于显影观察。将SPY系统（廊坊市明德生物医药技术有限公司）摄像头垂直对准皮瓣区域，调整摄像头和皮瓣距离，一般为20～25 cm。通过外周静脉（肘正中静脉10例、足背静脉4例） 快速推注4 mL吲哚菁绿（2.5 mg/ mL；沈阳济世制药有限公司），再推注10 mL生理盐水，推注生理盐水时打开SPY系统，拍摄血流图像，一般3 min后停止录像。如需再次造影，应待吲哚菁绿充分代谢后进行，一般间隔15 min以上。
1.3 皮瓣血流灌注评价标准
由两名医师共同分析录像，根据造影剂的显影亮度自定皮瓣血流灌注分级标准，随着血流灌注量的下降，显影亮度较正常供血组织下降。A级，血流灌注优良区域，显影明显，造影剂充盈明显，与周围正常皮肤一致；B级，血流灌注较好区域，显影较明显，造影剂充盈明显，较周围正常皮肤稍弱；C级，血流灌注一般区域，有显影，造影剂有显示，但较周围正常皮肤明显减弱；D级，血流无灌注区域，无显影，造影剂无显示。
2 结果
本组术中共进行吲哚菁绿血管造影32次，术中、术后均未出现造影相关并发症。术中1例单侧DIEP皮瓣、1例单侧TRAM乳房再造者，造影示部分Ⅳ区皮瓣血流灌注为D级，予以标记后切除。2 例拟行单侧TRAM乳房再造者，夹闭Ⅳ区侧血管后造影示Ⅳ区皮瓣血流灌注为C级和D级，放开Ⅳ区侧血管后为A级和B级，因必须保留Ⅳ区皮瓣，术中改为带蒂TRAM和对侧游离TRAM行乳房再造，以避免术后皮瓣远端发生坏死。1例PAP皮瓣移位后造影示皮瓣远端血流灌注D级，切除部分远端皮瓣。其余患者均按照术前设计切取皮瓣，经造影明确皮瓣血流灌注均为A级，顺利修复创面。
术后患者均获随访，随访时间1～9个月，平均5个月。1例根据术中造影结果仅部分切除远端血流灌注不良皮瓣者，术后PAP皮瓣远端发生坏死，经换药后愈合；其余皮瓣均顺利成活，无切口感染、脂肪液化等并发症发生。见图 1。
图1
患者，女，24岁，带蒂PAP皮瓣修复大腿后方瘢痕挛缩 ⓐ 术前 ⓑ 术中切取带蒂PAP皮瓣 ⓒ 术中吲哚菁绿造影显示皮瓣远端血流灌注不良（箭头），为D级 ⓓ 切除皮瓣远端血流灌注不良部分后修复创面 ⓕ 术后2周
Figure1.
A 24-year-old female patient with scar contracture deformity of the thigh undergoing pedicled PAP flap repair ⓐ Before operation ⓑ A pedicled PAP flap harvested intraoperatively ⓒ Poor distal perfusion (grade D,arrow) of flap under the intraoperative indocyanine green angiography ⓓ The distal part of flap removed because of poor perfusion and wound was repaired ⓕ At 2 weeks after operation
3 讨论
术中客观准确评估皮瓣血供，是避免术后皮瓣发生坏死关键步骤。吲哚菁绿血管造影能实时显示皮瓣血流灌注情况，理论上有利于准确判断皮瓣血供。研究表明，吲哚菁绿能与血浆蛋白快速结合，在包括皮下毛细血管的血管系统内均匀分布[7]，在血管内吲哚菁绿在波长805 nm处存在最大吸收峰，可以显示3.6 mm深度的皮肤和皮下组织[8-9]。Komorowska-Timek等[10]对24例乳房再造患者进行了术中吲哚菁绿血管造影，以确认乳房切除后皮肤以及自体组织血供，及时去除血流灌注不足的区域，术后皮瓣相关并发症发生率仅为4%。Duggal等[11]对184例乳房切除后乳房再造患者进行术中吲哚菁绿血管造影，并与既往未行造影患者进行比较；结果显示经造影检查后，乳房切除术后皮瓣坏死发生率由23.4%降至13%，因血流灌注原因导致的再次手术发生率由14.1%降至5.9%，且患者平均住院花费减少了610美元，证明了术中吲哚菁绿血管造影在乳房切除术后乳房再造中的应用价值。Pestana等[8]及Taylor等[12]研究表明，游离组织重建术中进行吲哚菁绿血管造影，能及时判断皮瓣血流灌注情况以及血管吻合情况，从而及时调整手术方案，保证手术成 功。
本组患者术中均行吲哚菁绿血管造影，其中1 例PAP皮瓣移位后发现远端皮瓣血流灌注较差，但仅部分切除，术后皮瓣远端发生坏死；1例TRAM乳房再造患者，皮瓣移位至胸壁后发现Ⅳ区皮瓣血流灌注欠佳，在排除血管痉挛、扭转等因素后，彻底切除该部分皮瓣，术后皮瓣无坏死发生；2例拟行单侧TRAM乳房再造者，术中造影发现皮瓣远端血流灌注欠佳，因再造乳房需要不能切除Ⅳ区皮瓣，术中及时增加Ⅳ区侧腹壁下血管与胸背血管或胸廓内血管吻合，即行带蒂TRAM加对侧游离TRAM，术后皮瓣成活良好。结合本组应用，我们认为术中吲哚菁绿血管造影可以实时动态观察皮瓣血供情况，正确判断血流灌注欠佳的皮瓣区域并及时切除，减少术后皮瓣相关并发症的发生。
但血管造影存在一个潜在问题，即局部血管收缩会影响皮瓣血供，从而影响组织成活可能性的评估，导致切除过多皮瓣。但是，我们认为血管收缩仅减少血流灌注，不会完全阻断血流灌注，因此本组术中选择切除完全没有血流灌注（D级）的皮瓣，获得较好疗效。
本研究也存在一定局限性，未将血管造影结果进行量化分析。Rübben等[13]报道了应用低剂量吲哚菁绿观察和测量皮瓣血流灌注的技术。Matsui等[14]对小型猪颌下穿支动脉的吲哚菁绿血管造影结果进行量化分析，分别观察了静脉引流率、动脉灌注率以及灌注最大率，根据以上客观数据测算可能受损的皮瓣区域。下一步我们将参照以上研究对血管造影结果进行量化评价，尽量排除因血管痉挛等因素造成的干扰，精确测算因血流灌注不良需要切除的皮瓣面积，以达到更好的手术效果。
