引用本文： 官建中, 周建生, 周新社, 牛国旗, 吴敏, 张长春, 王志岩, 高许斌, 肖玉周. 冷冻保存带血管同种异体骨移植在儿童及青少年骨肉瘤保肢手术中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(10): 1189-1193. doi: 10.7507/1002-1892.20150259 复制
儿童及青少年因处于生长发育期，其四肢骨肉瘤保肢手术存在诸多困难[1]。既往以非血管化同种异体骨移植为主，但并发症较多[2]；可延长肿瘤假体重建术的中、远期疗效欠佳[3]；肿瘤骨灭活回植虽然方法简便，但适应证有限，且并发症发生率较高[4]。有文献报道采用带血管同种异体骨移植修复大段骨缺损[5]，但采用有血缘关系的冷冻保存带血管同种异体骨修复儿童及青少年四肢骨肉瘤切除后大段骨缺损罕见报道。我们在实验研究基础上[6]，于2004年2月－2012年4月对21例四肢长管状骨骨肉瘤儿童及青少年患者施行有血缘关系的冷冻保存带血管同种异体骨移植保肢手术。现回顾分析患者临床资料，探讨该方法的可行性及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄≤16岁；② 根据术前临床表现、影像学检查和穿刺活检综合评价确诊为骨肉瘤；③ 肿瘤外科Enneking分期ⅡA期和ⅡB期；④ 能耐受正规化疗；⑤ 肿瘤直径≤12 cm （未侵及血管、神经）；⑥ 未合并其他疾病。排除标准：局部软组织条件不具备保肢手术要求。2004年2月－2012年4 月共21例患者符合选择标准纳入研究，本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准，研究对象及监护人均知情同意。
1.2 一般资料
本组男13例，女8例；年龄7～16岁，平均12.6岁。病程4～14周，平均7.5周。肿瘤外科Enneking分期：ⅡA期15例，ⅡB期6例。肿瘤部位：股骨下段10例，股骨上段1例，胫骨上段8例，肱骨上段1例，桡骨下段1例。术前X线片、CT、MRI检查示，肿瘤侵袭骨骺7例，未侵袭骨骺14例。肿瘤直径5.4～11.6 cm，平均7.7 cm。实验室检查：血ALP增高至213.3～303.2 U/L，平均255.28 U/L。术前按照大剂量氨甲喋呤序贯阿霉素、顺铂方案化疗后，19例MRI复查示肿瘤缩小（肿瘤直径4.0～9.5 cm，平均6.5 cm），血ALP下降（95.5～181.5 U/L，平均140.7 U/L）；1例无明显变化（肿瘤直径7.2 cm，血ALP 242.0 U/L）；1例肿瘤增大（肿瘤直径8.8 cm），血ALP增高（316.0 U/L）。
1.3 手术方法
1.3.1 切取供骨
本组带血管同种异体髂骨16例取自患者母亲，4例取自患者父亲，1例取自同胞姐姐；所有供体均为自愿供骨且经检查符合供骨条件，无供骨禁忌证。切口起自髂嵴中后1/3处，沿髂嵴内缘至髂前上棘内侧斜向腹股沟韧带方向，止于股动脉搏动处。切开皮肤、皮下组织，于髂前上棘内侧1 cm处逐层切开腹外斜肌腱膜、腹横肌及腹内斜肌，寻找到沿髂嵴内侧走行的旋髂深血管束；先向腹股沟韧带方向游离血管束，结扎沿途小血管分支，游离血管束至股血管发出处；再沿髂嵴方向于血管束内侧游离血管束，保护走向髂骨内板的骨穿支；在髂前上棘内侧游离血管束时，注意保护与之呈“十”字形交叉走行的股外侧皮神经。游离血管束达足够长度后，根据骨肿瘤切除后的骨缺损长度和形态，设计并切取所需的带旋髂深血管髂骨瓣，骨瓣切下后可见骨断面有活跃渗血，于股血管发出处剪断血管束。
本组髂骨瓣切取范围为8.0 cm×3.0 cm×2.0 cm～14. 0 cm×5.0 cm×2.5 cm；骨瓣均为髂骨全板并含有坚硬髂嵴，血管束长度6～9 cm，平均7.4 cm。
1.3.2 供骨灌注和冷冻保存
髂骨瓣切取后立刻用4℃肝素林格液自旋髂深动脉冲洗骨瓣血管床，直至骨瓣断面苍白并有清亮液体流出为止；再用4℃、15%DMSO灌注血管床，冲洗和灌注血管床时间 ＜10 min，压力＜8 kPa；将髂骨瓣密封于含15%DMSO的无菌塑料袋中，按照两步冷冻法保存：先放入4℃冰箱30 min后取出，再移至超低温冰箱中慢速降温（0.5～1.0 ℃/min）至-60℃，维持30 min后取出，置于液氮-196℃中保存至移植手术日。本组供骨保存时间5～8 d，平均6.5 d。
1.3.3 切除骨肿瘤
根据肿瘤部位不同，手术切口选择遵循以下原则：① 易于暴露并切除肿瘤；② 能够切除活检通道；③ 易于暴露和游离受区可供吻合的血管，并便于施行血管吻合；④ 方便供骨的植入和固定。肿瘤切除遵循以下原则：① “无瘤原则”，即肿瘤暴露完全在正常组织中进行，术野中不允许有肿瘤组织出现。② 肿瘤切除的安全界面以MRI观察到的肿瘤边界为参考，在MRI显示的肿瘤体外2～3 cm处截骨，软组织外1.0～1.5 cm处切除肿瘤为广泛切除标准[7]。③ 肿瘤侵袭骨骺时一般不保留关节，肿瘤未侵袭骨骺可保留关节。本组保留关节 16例（包括2例侵及骨骺），关节融合5例。④ 胫骨上段肿瘤如髌腱止点处未受侵袭尽可能保留，以利伸膝装置重建，如受到侵袭一般不保留。⑤ 肿瘤切除后术野大量生理盐水冲洗，重新铺单，更换手术器械和手套。
1.3.4 供骨复温、冲洗及移植
待受区准备就绪后，自液氮中取出存有髂骨瓣的塑料袋，于37℃水浴中快速复温；取出髂骨瓣，生理盐水冲洗，并用4℃肝素林格液低压冲洗血管床，清除DMSO。测量骨肿瘤切除后骨缺损大小和形态，将髂骨瓣作适当修整后嵌入骨缺损区，用T型单侧外固定支架加压牢固固定，手术显微镜下用9-0显微缝合线将髂骨瓣旋髂深动、静脉分别与受区血管端端吻合。冲洗创面，放置引流管，缝合切口。本组供骨切取、保存、复温、冲洗及移植均在层流手术室无菌操作。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素、抗凝药物及免疫抑制剂；其中免疫抑制剂选用硫唑嘌呤50 mg、每天1次，甲泼尼龙40 mg、每天1次；10～15 d后改用地塞米松0.75 mg、每天2次，术后3～4周停药。术后化疗方案同前。
患肢不予制动，术后4周内关节不负重活动，4 周后可负重活动；外固定支架每月松开延长杆销钉加压1次，10～12周后松开销钉弹性固定。
1.5 术后随访及疗效评价
术后2周采集外周血作E花结试验，观察移植骨的排斥反应情况，并与本研究组收集的非骨肉瘤患者数据（正常对照）进行比较；术后4周5例行单光子发射计算机化断层显像（single photon emission computerized tomography，SPECT）骨扫描，观察移植髂骨瓣的代谢和血供情况；术后12周3例患者行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），观察移植髂骨瓣吻合血管通畅情况；术后第1年每3个月、1年后每6个月定期随访，并根据美国肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）评分系统[8]评分。
1.6 统计学方法
采用SPSLS.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、内固定失败、神经损伤等早期并发症发生。21例均获随访，随访时间5 个月～11年，平均6.4年。术后2周E花结形成细胞为56.7%±3.9%，与正常对照58.3%±4.3%比较，差异无统计学意义（t=1.56，P=0.13），提示无急性排斥反应。术后4周SPECT骨扫描静态相植骨区放射性核素摄取为（1 644±52）单位，较健侧（975±37）单位明显升高，差异有统计学意义（t=27.55，P=0.00）；提示移植骨血供丰富，代谢活跃。术后12周DSA示移植髂骨瓣动脉通畅。X线片示术后6个月1例移植髂骨瓣远端与宿主骨不愈合，再次行自体骨移植后愈合；1 例术后5个月移植髂骨瓣畸形愈合，行截骨手术矫正；其余患者移植髂骨瓣均愈合，愈合时间3.2～6.0 个月，平均4.4个月。末次随访时MSTS评分为（26.80±2.14）分，与术前（17.15±1.86）分比较，差异有统计学意义（t= -4.15，P=0.00）；其中术中保留关节者评分为（28.22±1.98） 分，关节融合者为（22.52± 2.32） 分，比较差异有统计学意义（t=5.14，P=0.00）。
1例ⅡB期患者术后5个月出现远处多部位转移死亡。2例肿瘤侵及骨骺行保留关节保肢手术者，分别于术后5个月及1年2个月局部复发，其中1 例行截肢手术，1例行局部扩大切除同种异体骨（上海安久生物科技有限公司）植骨；2例分别于再次手术后5个月和2个月因肺部转移死亡。本组随访期内生存率为85.7%（18/21），复发率9.5%（2/21）。
1例术后8年X线片示移植髂骨瓣改造塑形接近股骨下段解剖形态，但膝关节屈曲＜90°，根据患者要求行松解术，术中探查膝关节，见股骨关节面负重区软骨覆盖良好，非负重区软骨缺失；松解术后膝关节屈曲＞100°（图 1）。其余保留关节患者均未行膝关节松解术，末次随访时膝关节屈曲110～125°，平均118°。
图1
患儿，男，12岁，右股骨下段骨肉瘤，采用母亲为供体的冷冻保存带血管同种异体骨移植行保肢治疗，术后8年行膝关节松解术 ⓐ 术前X线片 ⓑ 术前MRI示肿瘤未侵及骨骺 ⓒ 术后12周X线片 ⓓ 术后8年X线片示移植髂骨瓣改造塑形接近股骨下段解剖形态 ⓔ 术后8年松解术中见股骨关节面负重区软骨覆盖良好，非负重区软骨缺失 ⓕ 松解术后2周站立位功能像
Figure1.
A 12-year-old boy with osteosarcoma of the right distal femur,who underwent allotransplantation of cryopreservated vascularized bone donated by his mother and knee arthrolysis at 8 years after operation ⓐ Preoperative X-ray films ⓑ Preoperative MRI,showing no epiphyseal involvement ⓒ X-ray films at 12 weeks after operation ⓓ X-ray films at 8 years after operation,showing the bone graft shape was close to the anatomy of the distal femur ⓔ Good coverage of the femoral articular cartilage in the weight-bearing region,cartilage defect in non weight-bearing area were observed during knee arthrolysis at 8 years after operation ⓕ The standing functional image at 2 weeks after knee arthrolysis
3 讨论
3.1 儿童及青少年骨肉瘤保肢手术特点
儿童及青少年是四肢骨肉瘤高发人群，膝关节周围是最常见发病部位，针对膝关节周围骨肉瘤的保肢手术一直是研究热点[9]。儿童及青少年骨肉瘤恶性程度高，保肢手术后的生存率和复发率与化疗以及对化疗的敏感性、肿瘤外科分期及肿瘤切除范围密切相关[10]。本组手术前后均行大剂量氨甲喋呤序贯阿霉素、顺铂方案化疗。儿童及青少年处于生长发育阶段，对肿瘤切除后遗留的大段骨关节缺损修复与成年人相比，存在更多困难。一方面缺少修复骨缺损所需的自体骨源，另一方面肿瘤假体不能与不断生长的骨骼相匹配。国外报道了较多针对儿童及青少年四肢骨肉瘤保肢手术研制的可延长肿瘤假体，虽然几经改进，但仍存在近期感染、机械性失能、假体周围骨折、中远期假体松动、断裂等并发症[11-12]。
3.2 本术式优势
本组骨肉瘤切除后遗留的大段骨缺损，均采用有血缘关系的冷冻保存带血管同种异体骨移植修复。本术式具有以下优势：① 可从其成年的直系亲属供体获得修复患儿骨缺损充足的带血管骨源。② 由于供受体是近亲血缘关系，加之移植骨经过冷冻保存以及术后短期应用免疫抑制剂，可以有效避免免疫排斥反应[13]。③ 术后骨愈合速度快，与带血管自体骨移植相似；肢体功能恢复时间短。④ 移植骨血供丰富，抗感染能力强，并发症发生率低。⑤ 移植骨均采用外固定支架，固定可靠，无需其他外固定辅助，可早期功能锻炼，有利于关节功能恢复；且外固定支架价格低廉，不增加患者经济负担。
3.3 本术式技术要点
① 切取带血管同种异体髂骨瓣时，尽可能切取较长的血管蒂，以满足与受区血管吻合时的长度需要，达到无张力吻合。我们采取逆向分离方法，先在髂前上棘内侧1 cm处寻找到旋髂深血管束，可将其发出至髂骨的第1支骨穿支切断，再沿该血管束逆向分离至股血管发出处，血管蒂切取长度6～9 cm。切取的带血管同种异体骨按照本研究组提出的两步冷冻方法保存5～8 d[14]。
② 肿瘤切除严格遵循“无瘤原则”，在肿瘤周围正常组织中分离暴露肿瘤；对于切除肿瘤的“安全界面”，我们以MRI影像学表现作为判断标准，这与文献报道[15]一致。当肿瘤侵及骨骺时，应连同关节一并切除，行关节融合或采用肿瘤假体，如保留关节复发率高；本组有2例肿瘤侵及骨骺，虽经局部切除及电灼灭活处理，术后均复发，最终发生远处转移死亡。对于胫骨上段骨肉瘤，如肿瘤尚未侵及胫骨结节髌韧带止点，可将其切下，固定在移植的髂骨瓣上，重建伸膝装置；如已受到侵犯则不保留。切除肿瘤通常先从前外或前内侧开始，逐步游离至前方、外侧、内侧，最后显露后方，注意保护位于后方的血管、神经，可先将肿瘤近端（股骨肿瘤）或远端（胫骨肿瘤）截断，向前方提起后再游离后方更安全。
③ 在游离切除肿瘤时注意寻找受区可供吻合的血管，对于股骨下段骨肉瘤通常选择起自腘动脉内侧壁的腓肠动脉内侧支，其血管蒂可游离长度约40 mm，动脉外径约2 mm，备选血管为膝降血管。对于胫骨上段骨肉瘤通常选择起自腘动脉外侧壁的腓肠动脉外侧支，其血管蒂可游离长度约40 mm，动脉外径约2 mm，备选血管为腓动脉[16]。
④ 对移植髂骨瓣的固定，我们采用T型单侧外固定支架。首先将切取的髂骨瓣修剪成适合骨缺损的形态和大小（注意保留髂嵴坚硬的骨质），并于骨缺损远、近骨断端开一浅槽，将髂骨瓣嵌入此浅槽中，再用外固定支架固定；放置外固定支架时需将可供加压的装置充分拉开，以供术中和术后加压所需；外固定支架远近侧的植钉需平行于骨干及骨端横径，否则加压时易造成成角；加压固定后移植骨应嵌合牢固，活动关节时无微动。胫骨近端骨缺损除髂骨移植外，还可将腓骨小头关节面切除后内移，支撑于胫骨平台外侧并用克氏针固定，以提供更有力的支撑。血管吻合需在髂骨瓣牢固固定后进行，吻合前用肝素林格液冲洗骨瓣血管床，清除低温保护剂DMSO。供、受区供吻合的血管宜置于便于吻合的部位，保持血管平顺无扭曲，在无张力状态下吻合血管。血管吻合完毕松开止血夹，骨瓣创面应有渗血。
3.4 本术式局限性
尽管有血缘关系的冷冻保存带血管同种异体骨移植为儿童及青少年骨肉瘤保肢治疗提供了一种新的有效方法，但在实际应用中仍存在一些局限性。首先，供体为患儿的直系亲属，切取带血管同种异体髂骨瓣需经历一次手术创伤，虽然对供体远期功能无影响，但仍需要3～6个月恢复。其次，该方法对手术技术和设备条件要求均较高，从供体带旋髂深血管同种异体髂骨瓣的切取和两步冷冻保存，到骨肉瘤的切取和吻合血管的骨移植以及围手术期处理，操作过程较复杂。再者，该方法仅适合肿瘤侵袭较为局限的患者，对于肿瘤范围＞12 cm、病变侵袭骨骺或累及主要血管、神经者不推荐采用该方法。
儿童及青少年因处于生长发育期，其四肢骨肉瘤保肢手术存在诸多困难[1]。既往以非血管化同种异体骨移植为主，但并发症较多[2]；可延长肿瘤假体重建术的中、远期疗效欠佳[3]；肿瘤骨灭活回植虽然方法简便，但适应证有限，且并发症发生率较高[4]。有文献报道采用带血管同种异体骨移植修复大段骨缺损[5]，但采用有血缘关系的冷冻保存带血管同种异体骨修复儿童及青少年四肢骨肉瘤切除后大段骨缺损罕见报道。我们在实验研究基础上[6]，于2004年2月－2012年4月对21例四肢长管状骨骨肉瘤儿童及青少年患者施行有血缘关系的冷冻保存带血管同种异体骨移植保肢手术。现回顾分析患者临床资料，探讨该方法的可行性及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄≤16岁；② 根据术前临床表现、影像学检查和穿刺活检综合评价确诊为骨肉瘤；③ 肿瘤外科Enneking分期ⅡA期和ⅡB期；④ 能耐受正规化疗；⑤ 肿瘤直径≤12 cm （未侵及血管、神经）；⑥ 未合并其他疾病。排除标准：局部软组织条件不具备保肢手术要求。2004年2月－2012年4 月共21例患者符合选择标准纳入研究，本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准，研究对象及监护人均知情同意。
1.2 一般资料
本组男13例，女8例；年龄7～16岁，平均12.6岁。病程4～14周，平均7.5周。肿瘤外科Enneking分期：ⅡA期15例，ⅡB期6例。肿瘤部位：股骨下段10例，股骨上段1例，胫骨上段8例，肱骨上段1例，桡骨下段1例。术前X线片、CT、MRI检查示，肿瘤侵袭骨骺7例，未侵袭骨骺14例。肿瘤直径5.4～11.6 cm，平均7.7 cm。实验室检查：血ALP增高至213.3～303.2 U/L，平均255.28 U/L。术前按照大剂量氨甲喋呤序贯阿霉素、顺铂方案化疗后，19例MRI复查示肿瘤缩小（肿瘤直径4.0～9.5 cm，平均6.5 cm），血ALP下降（95.5～181.5 U/L，平均140.7 U/L）；1例无明显变化（肿瘤直径7.2 cm，血ALP 242.0 U/L）；1例肿瘤增大（肿瘤直径8.8 cm），血ALP增高（316.0 U/L）。
1.3 手术方法
1.3.1 切取供骨
本组带血管同种异体髂骨16例取自患者母亲，4例取自患者父亲，1例取自同胞姐姐；所有供体均为自愿供骨且经检查符合供骨条件，无供骨禁忌证。切口起自髂嵴中后1/3处，沿髂嵴内缘至髂前上棘内侧斜向腹股沟韧带方向，止于股动脉搏动处。切开皮肤、皮下组织，于髂前上棘内侧1 cm处逐层切开腹外斜肌腱膜、腹横肌及腹内斜肌，寻找到沿髂嵴内侧走行的旋髂深血管束；先向腹股沟韧带方向游离血管束，结扎沿途小血管分支，游离血管束至股血管发出处；再沿髂嵴方向于血管束内侧游离血管束，保护走向髂骨内板的骨穿支；在髂前上棘内侧游离血管束时，注意保护与之呈“十”字形交叉走行的股外侧皮神经。游离血管束达足够长度后，根据骨肿瘤切除后的骨缺损长度和形态，设计并切取所需的带旋髂深血管髂骨瓣，骨瓣切下后可见骨断面有活跃渗血，于股血管发出处剪断血管束。
本组髂骨瓣切取范围为8.0 cm×3.0 cm×2.0 cm～14. 0 cm×5.0 cm×2.5 cm；骨瓣均为髂骨全板并含有坚硬髂嵴，血管束长度6～9 cm，平均7.4 cm。
1.3.2 供骨灌注和冷冻保存
髂骨瓣切取后立刻用4℃肝素林格液自旋髂深动脉冲洗骨瓣血管床，直至骨瓣断面苍白并有清亮液体流出为止；再用4℃、15%DMSO灌注血管床，冲洗和灌注血管床时间 ＜10 min，压力＜8 kPa；将髂骨瓣密封于含15%DMSO的无菌塑料袋中，按照两步冷冻法保存：先放入4℃冰箱30 min后取出，再移至超低温冰箱中慢速降温（0.5～1.0 ℃/min）至-60℃，维持30 min后取出，置于液氮-196℃中保存至移植手术日。本组供骨保存时间5～8 d，平均6.5 d。
1.3.3 切除骨肿瘤
根据肿瘤部位不同，手术切口选择遵循以下原则：① 易于暴露并切除肿瘤；② 能够切除活检通道；③ 易于暴露和游离受区可供吻合的血管，并便于施行血管吻合；④ 方便供骨的植入和固定。肿瘤切除遵循以下原则：① “无瘤原则”，即肿瘤暴露完全在正常组织中进行，术野中不允许有肿瘤组织出现。② 肿瘤切除的安全界面以MRI观察到的肿瘤边界为参考，在MRI显示的肿瘤体外2～3 cm处截骨，软组织外1.0～1.5 cm处切除肿瘤为广泛切除标准[7]。③ 肿瘤侵袭骨骺时一般不保留关节，肿瘤未侵袭骨骺可保留关节。本组保留关节 16例（包括2例侵及骨骺），关节融合5例。④ 胫骨上段肿瘤如髌腱止点处未受侵袭尽可能保留，以利伸膝装置重建，如受到侵袭一般不保留。⑤ 肿瘤切除后术野大量生理盐水冲洗，重新铺单，更换手术器械和手套。
1.3.4 供骨复温、冲洗及移植
待受区准备就绪后，自液氮中取出存有髂骨瓣的塑料袋，于37℃水浴中快速复温；取出髂骨瓣，生理盐水冲洗，并用4℃肝素林格液低压冲洗血管床，清除DMSO。测量骨肿瘤切除后骨缺损大小和形态，将髂骨瓣作适当修整后嵌入骨缺损区，用T型单侧外固定支架加压牢固固定，手术显微镜下用9-0显微缝合线将髂骨瓣旋髂深动、静脉分别与受区血管端端吻合。冲洗创面，放置引流管，缝合切口。本组供骨切取、保存、复温、冲洗及移植均在层流手术室无菌操作。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素、抗凝药物及免疫抑制剂；其中免疫抑制剂选用硫唑嘌呤50 mg、每天1次，甲泼尼龙40 mg、每天1次；10～15 d后改用地塞米松0.75 mg、每天2次，术后3～4周停药。术后化疗方案同前。
患肢不予制动，术后4周内关节不负重活动，4 周后可负重活动；外固定支架每月松开延长杆销钉加压1次，10～12周后松开销钉弹性固定。
1.5 术后随访及疗效评价
术后2周采集外周血作E花结试验，观察移植骨的排斥反应情况，并与本研究组收集的非骨肉瘤患者数据（正常对照）进行比较；术后4周5例行单光子发射计算机化断层显像（single photon emission computerized tomography，SPECT）骨扫描，观察移植髂骨瓣的代谢和血供情况；术后12周3例患者行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），观察移植髂骨瓣吻合血管通畅情况；术后第1年每3个月、1年后每6个月定期随访，并根据美国肌肉骨骼肿瘤学会（MSTS）评分系统[8]评分。
1.6 统计学方法
采用SPSLS.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、内固定失败、神经损伤等早期并发症发生。21例均获随访，随访时间5 个月～11年，平均6.4年。术后2周E花结形成细胞为56.7%±3.9%，与正常对照58.3%±4.3%比较，差异无统计学意义（t=1.56，P=0.13），提示无急性排斥反应。术后4周SPECT骨扫描静态相植骨区放射性核素摄取为（1 644±52）单位，较健侧（975±37）单位明显升高，差异有统计学意义（t=27.55，P=0.00）；提示移植骨血供丰富，代谢活跃。术后12周DSA示移植髂骨瓣动脉通畅。X线片示术后6个月1例移植髂骨瓣远端与宿主骨不愈合，再次行自体骨移植后愈合；1 例术后5个月移植髂骨瓣畸形愈合，行截骨手术矫正；其余患者移植髂骨瓣均愈合，愈合时间3.2～6.0 个月，平均4.4个月。末次随访时MSTS评分为（26.80±2.14）分，与术前（17.15±1.86）分比较，差异有统计学意义（t= -4.15，P=0.00）；其中术中保留关节者评分为（28.22±1.98） 分，关节融合者为（22.52± 2.32） 分，比较差异有统计学意义（t=5.14，P=0.00）。
1例ⅡB期患者术后5个月出现远处多部位转移死亡。2例肿瘤侵及骨骺行保留关节保肢手术者，分别于术后5个月及1年2个月局部复发，其中1 例行截肢手术，1例行局部扩大切除同种异体骨（上海安久生物科技有限公司）植骨；2例分别于再次手术后5个月和2个月因肺部转移死亡。本组随访期内生存率为85.7%（18/21），复发率9.5%（2/21）。
1例术后8年X线片示移植髂骨瓣改造塑形接近股骨下段解剖形态，但膝关节屈曲＜90°，根据患者要求行松解术，术中探查膝关节，见股骨关节面负重区软骨覆盖良好，非负重区软骨缺失；松解术后膝关节屈曲＞100°（图 1）。其余保留关节患者均未行膝关节松解术，末次随访时膝关节屈曲110～125°，平均118°。
图1
患儿，男，12岁，右股骨下段骨肉瘤，采用母亲为供体的冷冻保存带血管同种异体骨移植行保肢治疗，术后8年行膝关节松解术 ⓐ 术前X线片 ⓑ 术前MRI示肿瘤未侵及骨骺 ⓒ 术后12周X线片 ⓓ 术后8年X线片示移植髂骨瓣改造塑形接近股骨下段解剖形态 ⓔ 术后8年松解术中见股骨关节面负重区软骨覆盖良好，非负重区软骨缺失 ⓕ 松解术后2周站立位功能像
Figure1.
A 12-year-old boy with osteosarcoma of the right distal femur,who underwent allotransplantation of cryopreservated vascularized bone donated by his mother and knee arthrolysis at 8 years after operation ⓐ Preoperative X-ray films ⓑ Preoperative MRI,showing no epiphyseal involvement ⓒ X-ray films at 12 weeks after operation ⓓ X-ray films at 8 years after operation,showing the bone graft shape was close to the anatomy of the distal femur ⓔ Good coverage of the femoral articular cartilage in the weight-bearing region,cartilage defect in non weight-bearing area were observed during knee arthrolysis at 8 years after operation ⓕ The standing functional image at 2 weeks after knee arthrolysis
3 讨论
3.1 儿童及青少年骨肉瘤保肢手术特点
儿童及青少年是四肢骨肉瘤高发人群，膝关节周围是最常见发病部位，针对膝关节周围骨肉瘤的保肢手术一直是研究热点[9]。儿童及青少年骨肉瘤恶性程度高，保肢手术后的生存率和复发率与化疗以及对化疗的敏感性、肿瘤外科分期及肿瘤切除范围密切相关[10]。本组手术前后均行大剂量氨甲喋呤序贯阿霉素、顺铂方案化疗。儿童及青少年处于生长发育阶段，对肿瘤切除后遗留的大段骨关节缺损修复与成年人相比，存在更多困难。一方面缺少修复骨缺损所需的自体骨源，另一方面肿瘤假体不能与不断生长的骨骼相匹配。国外报道了较多针对儿童及青少年四肢骨肉瘤保肢手术研制的可延长肿瘤假体，虽然几经改进，但仍存在近期感染、机械性失能、假体周围骨折、中远期假体松动、断裂等并发症[11-12]。
3.2 本术式优势
本组骨肉瘤切除后遗留的大段骨缺损，均采用有血缘关系的冷冻保存带血管同种异体骨移植修复。本术式具有以下优势：① 可从其成年的直系亲属供体获得修复患儿骨缺损充足的带血管骨源。② 由于供受体是近亲血缘关系，加之移植骨经过冷冻保存以及术后短期应用免疫抑制剂，可以有效避免免疫排斥反应[13]。③ 术后骨愈合速度快，与带血管自体骨移植相似；肢体功能恢复时间短。④ 移植骨血供丰富，抗感染能力强，并发症发生率低。⑤ 移植骨均采用外固定支架，固定可靠，无需其他外固定辅助，可早期功能锻炼，有利于关节功能恢复；且外固定支架价格低廉，不增加患者经济负担。
3.3 本术式技术要点
① 切取带血管同种异体髂骨瓣时，尽可能切取较长的血管蒂，以满足与受区血管吻合时的长度需要，达到无张力吻合。我们采取逆向分离方法，先在髂前上棘内侧1 cm处寻找到旋髂深血管束，可将其发出至髂骨的第1支骨穿支切断，再沿该血管束逆向分离至股血管发出处，血管蒂切取长度6～9 cm。切取的带血管同种异体骨按照本研究组提出的两步冷冻方法保存5～8 d[14]。
② 肿瘤切除严格遵循“无瘤原则”，在肿瘤周围正常组织中分离暴露肿瘤；对于切除肿瘤的“安全界面”，我们以MRI影像学表现作为判断标准，这与文献报道[15]一致。当肿瘤侵及骨骺时，应连同关节一并切除，行关节融合或采用肿瘤假体，如保留关节复发率高；本组有2例肿瘤侵及骨骺，虽经局部切除及电灼灭活处理，术后均复发，最终发生远处转移死亡。对于胫骨上段骨肉瘤，如肿瘤尚未侵及胫骨结节髌韧带止点，可将其切下，固定在移植的髂骨瓣上，重建伸膝装置；如已受到侵犯则不保留。切除肿瘤通常先从前外或前内侧开始，逐步游离至前方、外侧、内侧，最后显露后方，注意保护位于后方的血管、神经，可先将肿瘤近端（股骨肿瘤）或远端（胫骨肿瘤）截断，向前方提起后再游离后方更安全。
③ 在游离切除肿瘤时注意寻找受区可供吻合的血管，对于股骨下段骨肉瘤通常选择起自腘动脉内侧壁的腓肠动脉内侧支，其血管蒂可游离长度约40 mm，动脉外径约2 mm，备选血管为膝降血管。对于胫骨上段骨肉瘤通常选择起自腘动脉外侧壁的腓肠动脉外侧支，其血管蒂可游离长度约40 mm，动脉外径约2 mm，备选血管为腓动脉[16]。
④ 对移植髂骨瓣的固定，我们采用T型单侧外固定支架。首先将切取的髂骨瓣修剪成适合骨缺损的形态和大小（注意保留髂嵴坚硬的骨质），并于骨缺损远、近骨断端开一浅槽，将髂骨瓣嵌入此浅槽中，再用外固定支架固定；放置外固定支架时需将可供加压的装置充分拉开，以供术中和术后加压所需；外固定支架远近侧的植钉需平行于骨干及骨端横径，否则加压时易造成成角；加压固定后移植骨应嵌合牢固，活动关节时无微动。胫骨近端骨缺损除髂骨移植外，还可将腓骨小头关节面切除后内移，支撑于胫骨平台外侧并用克氏针固定，以提供更有力的支撑。血管吻合需在髂骨瓣牢固固定后进行，吻合前用肝素林格液冲洗骨瓣血管床，清除低温保护剂DMSO。供、受区供吻合的血管宜置于便于吻合的部位，保持血管平顺无扭曲，在无张力状态下吻合血管。血管吻合完毕松开止血夹，骨瓣创面应有渗血。
3.4 本术式局限性
尽管有血缘关系的冷冻保存带血管同种异体骨移植为儿童及青少年骨肉瘤保肢治疗提供了一种新的有效方法，但在实际应用中仍存在一些局限性。首先，供体为患儿的直系亲属，切取带血管同种异体髂骨瓣需经历一次手术创伤，虽然对供体远期功能无影响，但仍需要3～6个月恢复。其次，该方法对手术技术和设备条件要求均较高，从供体带旋髂深血管同种异体髂骨瓣的切取和两步冷冻保存，到骨肉瘤的切取和吻合血管的骨移植以及围手术期处理，操作过程较复杂。再者，该方法仅适合肿瘤侵袭较为局限的患者，对于肿瘤范围＞12 cm、病变侵袭骨骺或累及主要血管、神经者不推荐采用该方法。
