引用本文： 李彦林, 王国梁, 蔡国锋, 贾笛, 姬林松, 何川, 郑家礼. 骨锚技术重建伸膝装置治疗青少年复发性髌骨半脱位的疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(10): 1204-1207. doi: 10.7507/1002-1892.20150262 复制
复发性髌骨半脱位是青少年人群中常见的一种膝关节疾病，也是造成慢性膝关节疼痛的常见原因，其主要与高位髌骨、Q角过大、外侧支持带挛缩肥厚、髌骨发育异常以及股四头肌内侧头张力不良有关[1]。目前，复发性髌骨半脱位治疗方法较多，包括关节镜下髌外侧支持带松解、内侧紧缩术，截骨矫形，股骨滑车成形或胫骨结节内移术等，但以上方法存在髌外侧支持带松解不彻底、截骨损伤较重等缺点[2-5]。近年来，骨锚技术已广泛用于腱骨修复，并取得满意疗效。2010年1月－2013年12月，我们应用骨锚技术重建伸膝装置治疗20例青少年复发性髌骨半脱位，临床疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男11例，女9例；年龄12～17岁，平均15.3岁。左膝12例，右膝8例。病程5～10年，平均7 年。患者均有不同程度膝关节疼痛，伴行走不稳，关节伸屈受限，休息时缓解，膝关节屈曲时存在髌骨“出槽”样感觉，呈“蝗虫眼”畸形。入院检查：髌股关节外侧间隙、髌骨边缘及髌股外侧支持带压痛，推移试验阳性，髌骨被动倾斜试验阳性；均为外侧半脱位。Lysholm评分[6]为（71.4±4.7） 分。MRI检查排除半月板、韧带损伤。X线片检查示未见明显内、外翻畸形，骨性结构正常；无高位、低位髌骨。CT检查示髌股关节胫骨结节-股骨滑车间距为 15～20 mm，平均17 mm。患者均行保守治疗3 年以上，疗效欠佳。本组均排除专业运动员患者。
1.2 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，上止血带后手术。作膝前纵切口，切开皮肤及浅筋膜，行髌外侧支持带软组织松解，并暴露分离股四头肌内侧斜肌腱，按照Madigan近端重排手术方法将转位后的股内侧斜肌止点用1枚骨锚（DePuy Mitek GⅡ；强生公司，美国）固定于髌骨外侧中1/3处及股四头肌扩张部。游离髌腱，纵向劈成两半，自胫骨结节游离其外侧半，按Roux-Goldthwait手术方法转位后用1枚骨锚缝合至鹅足腱处，确保髌骨外缘与股骨外髁外缘在同一平面[7]。常规冲洗切口，缝合皮下组织及皮肤。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染。采用长腿石膏托或外固定支具固定患肢于伸直位4周，期间行髌骨松动练习及股四头肌收缩锻炼；4周后采用CPM仪活动患膝，活动范围0～90°，并逐渐增加负重训练，主动屈膝功能锻炼，至2个月屈曲达120°，并加强股四头肌肌力训练。
1.4 统计学方法
采用SPSLS.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤等手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间12～24个月，平均13个月。术后发生膝关节疼痛2 例，经对症处理后疼痛缓解。随访期间无骨锚脱落、断裂，无明显假关节形成、内固定失败发生，无髌骨半脱位复发。术后1年，髌骨轴位X线片复查示髌骨位置正常，髌股关节解剖关系恢复正常。术后1 年Lysholm评分为（94.2±3.4）分，较术前显著提高，比较差异有统计学意义（t=22.705，P=0.000）。根据Insall标准[8]评定疗效，优：患膝无疼痛，无不稳症状，膝关节活动范围正常，可参加各项活动；良：仅有轻度不适，或偶感不适，不影响日常活动；可：髌股关节酸痛，髌骨偶有轻度不稳，膝关节活动受到一定影响，不能从事某些活动；差：脱位复发或进一步导致其他畸形，不能参加活动而需要再次手术。本组获优 9例，良9 例，可 2 例，优良率为90 %。见图 1。
图1
患者，男，16岁，左膝复发性髌骨半脱位 ⓐ 术前屈膝时呈“蝗虫眼”畸形 ⓑ 术前膝关节正侧位X线片 ⓒ 术前髌骨轴位X线片示髌骨半脱位 ⓓ 术中纠正髌骨脱位，髌骨外缘与股骨外髁外缘在同一平面 ⓔ 术后1年膝关节正侧位X线片示骨锚位置正常 ⓕ 术后1 年髌骨轴位X线片示髌骨位置正常
Figure1.
A 16-year-old male patient with recurrent patellar subluxation of the left knee ⓐ Before operation,the left knee showed “grasshopper eyes” deformity during flexion of the knee ⓑ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓒ Axial X-ray film before operation,showing subluxation ⓓ Subluxation of the patella was corrected during operation,the lateral edge of the patella and the lateral condyle of the femur were in the same plane ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 1 year after operation,showing good position of the bone anchors ⓕ Axial X-ray film at 1 year after operation,showing good position of the patella
3 讨论
3.1 股四头肌功能解剖
髌骨半脱位以向外侧脱位为主，这是由膝关节生物力学特点所决定的[9]。股四头肌是导致髌骨不稳的重要因素，其不同组成部分从不同方向影响髌骨稳定性，其中股内侧肌和股外侧肌的末端包含斜行部分，即股内侧斜肌和股外侧斜肌，因而在冠状面上产生更大的力，分别向内、外侧牵拉髌骨，维持髌骨横向平衡[10]。Lin等[11]认为，股外侧斜肌的主要作用是伸膝，与之相比斜行走向的股内侧斜肌伸膝作用更小，髌骨脱位常发生于膝关节微屈、髌骨尚未进入滑车凹时，此时股内侧斜肌的神经电生理检查最活跃，说明股内侧斜肌是防止髌骨向外侧脱位的重要内侧结构。因此，可采用Madigan近端重排手术将股内侧斜肌止点转位固定，以纠正髌骨向外侧脱位[7]。
3.2 骨锚系统的优点
缝合锚钉是一种末端带尾线的钛钉，目前临床用其修复的理论来源于地下“沉坠物”支持篱柱的原理[12]。本组采用的DePuy Mitek G Ⅱ骨锚具有较宽的倒翼设计，在松质骨中具有多点固定和高稳定性的特点[13]。骨锚系统具有以下优势：① 操作简便，只需暴露骨面即可完成肌腱与骨的接触固定，手术时间短，固定牢固；② 创伤小，手术剥离范围小，软组织损伤轻；③ 避免了对骨骼进行过多操作所造成的骨骼畸形，不影响青少年患者生长发育；④ Press-fit 固定方式使其在皮质骨下固定牢靠，预置的Ethibo nd 缝线在软组织愈合期间能保持长时间拉力，使肌腱修复后强度良好，且与骨质连结紧密，允许术后早期功能锻炼，防止关节僵硬；⑤ 骨锚为永久植入物，若无松动退出，影响关节活动、压迫皮肤或出现无法控制的切口感染，一般无需二次手术取出。
3.3 骨锚技术重建伸膝装置术优缺点及适应证
髌骨的稳定机制包括髌股关节骨性结构几何形态的匹配、股四头肌内侧头的动力性稳定及髌骨内侧支持带的静力性稳定[14-15]。本组采用骨锚技术重建伸膝装置，恢复了髌骨稳定性。与传统伸膝装置重建术相比，该术式在近端软组织重排过程中，采用髌外侧支持带软组织松解及股内侧斜肌止点移位的方法，将股内侧斜肌止点重建于髌骨外侧中1/3，而不是经典的髌骨下1/3，理论上减少了髌股关节术后压力过大的情况。此外，经典的孟继懋法中尚需行股外侧肌止点上移，降低了伸膝装置的伸膝力量，而该术式不涉及股外侧肌止点移位，有利于术后关节功能恢复[16]。此外，术中还将髌腱外侧半转位后固定于鹅足腱，形成“动力化重建”，避免了髌骨歪斜，并减少股四头肌腱发生韧带内侧半断裂的可能，同时骨锚技术的使用避免了传统腱-骨重建手术操作复杂、难度较大、有损伤骨骺风险、远期骨道扩大、腱-骨不愈合等缺点。因此，该术式适用于骨骺未闭的青少年患者，本组术后12个月Lysholm评分较术前有显著提高，Insall疗效评价优良率达90%，X线片复查示髌股关节解剖关系恢复正常，获得满意疗效，与Lee等[17]的研究结果相似。Wang等[18]研究发现，早期的伸膝装置重建还可防止股骨滑车发育不良。
因该术式近端软组织重排技术涉及股内侧肌止点移位，故要求患者股内侧肌肌力正常。股内侧肌肌力低下，甚至少数先天性股内侧肌缺如、纤维化严重患者则是手术相对禁忌证。
3.4 手术注意事项
① 手术选择膝前方纵切口，无重要血管、神经损伤风险，向两侧暴露充分，可同时兼顾髌骨近、远端软组织重排需要，术后切口愈合良好。② 术中髌股关节对合良好，避免内、外侧术后高压情况出现。③ 术后需进行合理有效的康复锻炼，避免过早或过晚锻炼而造成关节脱位或关节僵硬。④ 骨锚需拧入骨质中，拧入部位必须有足够的骨量及骨强度，以保证牢固固定。⑤ 骨锚植入时针尖约呈45°斜向髌骨及胫骨关节面并完全拧入，我们建议需没入骨面约2 mm，以避免其脱出以及因尾端外露刺激皮肤。
综上述，采用骨锚技术重建伸膝装置治疗青少年复发性髌骨半脱位，操作简便，并发症少，近期疗效满意，且避免了骨骺损伤，不影响青少年患者生长发育。但本研究随访时间较短，远期疗效有待进一步明确。
复发性髌骨半脱位是青少年人群中常见的一种膝关节疾病，也是造成慢性膝关节疼痛的常见原因，其主要与高位髌骨、Q角过大、外侧支持带挛缩肥厚、髌骨发育异常以及股四头肌内侧头张力不良有关[1]。目前，复发性髌骨半脱位治疗方法较多，包括关节镜下髌外侧支持带松解、内侧紧缩术，截骨矫形，股骨滑车成形或胫骨结节内移术等，但以上方法存在髌外侧支持带松解不彻底、截骨损伤较重等缺点[2-5]。近年来，骨锚技术已广泛用于腱骨修复，并取得满意疗效。2010年1月－2013年12月，我们应用骨锚技术重建伸膝装置治疗20例青少年复发性髌骨半脱位，临床疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男11例，女9例；年龄12～17岁，平均15.3岁。左膝12例，右膝8例。病程5～10年，平均7 年。患者均有不同程度膝关节疼痛，伴行走不稳，关节伸屈受限，休息时缓解，膝关节屈曲时存在髌骨“出槽”样感觉，呈“蝗虫眼”畸形。入院检查：髌股关节外侧间隙、髌骨边缘及髌股外侧支持带压痛，推移试验阳性，髌骨被动倾斜试验阳性；均为外侧半脱位。Lysholm评分[6]为（71.4±4.7） 分。MRI检查排除半月板、韧带损伤。X线片检查示未见明显内、外翻畸形，骨性结构正常；无高位、低位髌骨。CT检查示髌股关节胫骨结节-股骨滑车间距为 15～20 mm，平均17 mm。患者均行保守治疗3 年以上，疗效欠佳。本组均排除专业运动员患者。
1.2 手术方法
蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取仰卧位，上止血带后手术。作膝前纵切口，切开皮肤及浅筋膜，行髌外侧支持带软组织松解，并暴露分离股四头肌内侧斜肌腱，按照Madigan近端重排手术方法将转位后的股内侧斜肌止点用1枚骨锚（DePuy Mitek GⅡ；强生公司，美国）固定于髌骨外侧中1/3处及股四头肌扩张部。游离髌腱，纵向劈成两半，自胫骨结节游离其外侧半，按Roux-Goldthwait手术方法转位后用1枚骨锚缝合至鹅足腱处，确保髌骨外缘与股骨外髁外缘在同一平面[7]。常规冲洗切口，缝合皮下组织及皮肤。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染。采用长腿石膏托或外固定支具固定患肢于伸直位4周，期间行髌骨松动练习及股四头肌收缩锻炼；4周后采用CPM仪活动患膝，活动范围0～90°，并逐渐增加负重训练，主动屈膝功能锻炼，至2个月屈曲达120°，并加强股四头肌肌力训练。
1.4 统计学方法
采用SPSLS.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤等手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间12～24个月，平均13个月。术后发生膝关节疼痛2 例，经对症处理后疼痛缓解。随访期间无骨锚脱落、断裂，无明显假关节形成、内固定失败发生，无髌骨半脱位复发。术后1年，髌骨轴位X线片复查示髌骨位置正常，髌股关节解剖关系恢复正常。术后1 年Lysholm评分为（94.2±3.4）分，较术前显著提高，比较差异有统计学意义（t=22.705，P=0.000）。根据Insall标准[8]评定疗效，优：患膝无疼痛，无不稳症状，膝关节活动范围正常，可参加各项活动；良：仅有轻度不适，或偶感不适，不影响日常活动；可：髌股关节酸痛，髌骨偶有轻度不稳，膝关节活动受到一定影响，不能从事某些活动；差：脱位复发或进一步导致其他畸形，不能参加活动而需要再次手术。本组获优 9例，良9 例，可 2 例，优良率为90 %。见图 1。
图1
患者，男，16岁，左膝复发性髌骨半脱位 ⓐ 术前屈膝时呈“蝗虫眼”畸形 ⓑ 术前膝关节正侧位X线片 ⓒ 术前髌骨轴位X线片示髌骨半脱位 ⓓ 术中纠正髌骨脱位，髌骨外缘与股骨外髁外缘在同一平面 ⓔ 术后1年膝关节正侧位X线片示骨锚位置正常 ⓕ 术后1 年髌骨轴位X线片示髌骨位置正常
Figure1.
A 16-year-old male patient with recurrent patellar subluxation of the left knee ⓐ Before operation,the left knee showed “grasshopper eyes” deformity during flexion of the knee ⓑ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓒ Axial X-ray film before operation,showing subluxation ⓓ Subluxation of the patella was corrected during operation,the lateral edge of the patella and the lateral condyle of the femur were in the same plane ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films of the knee at 1 year after operation,showing good position of the bone anchors ⓕ Axial X-ray film at 1 year after operation,showing good position of the patella
3 讨论
3.1 股四头肌功能解剖
髌骨半脱位以向外侧脱位为主，这是由膝关节生物力学特点所决定的[9]。股四头肌是导致髌骨不稳的重要因素，其不同组成部分从不同方向影响髌骨稳定性，其中股内侧肌和股外侧肌的末端包含斜行部分，即股内侧斜肌和股外侧斜肌，因而在冠状面上产生更大的力，分别向内、外侧牵拉髌骨，维持髌骨横向平衡[10]。Lin等[11]认为，股外侧斜肌的主要作用是伸膝，与之相比斜行走向的股内侧斜肌伸膝作用更小，髌骨脱位常发生于膝关节微屈、髌骨尚未进入滑车凹时，此时股内侧斜肌的神经电生理检查最活跃，说明股内侧斜肌是防止髌骨向外侧脱位的重要内侧结构。因此，可采用Madigan近端重排手术将股内侧斜肌止点转位固定，以纠正髌骨向外侧脱位[7]。
3.2 骨锚系统的优点
缝合锚钉是一种末端带尾线的钛钉，目前临床用其修复的理论来源于地下“沉坠物”支持篱柱的原理[12]。本组采用的DePuy Mitek G Ⅱ骨锚具有较宽的倒翼设计，在松质骨中具有多点固定和高稳定性的特点[13]。骨锚系统具有以下优势：① 操作简便，只需暴露骨面即可完成肌腱与骨的接触固定，手术时间短，固定牢固；② 创伤小，手术剥离范围小，软组织损伤轻；③ 避免了对骨骼进行过多操作所造成的骨骼畸形，不影响青少年患者生长发育；④ Press-fit 固定方式使其在皮质骨下固定牢靠，预置的Ethibo nd 缝线在软组织愈合期间能保持长时间拉力，使肌腱修复后强度良好，且与骨质连结紧密，允许术后早期功能锻炼，防止关节僵硬；⑤ 骨锚为永久植入物，若无松动退出，影响关节活动、压迫皮肤或出现无法控制的切口感染，一般无需二次手术取出。
3.3 骨锚技术重建伸膝装置术优缺点及适应证
髌骨的稳定机制包括髌股关节骨性结构几何形态的匹配、股四头肌内侧头的动力性稳定及髌骨内侧支持带的静力性稳定[14-15]。本组采用骨锚技术重建伸膝装置，恢复了髌骨稳定性。与传统伸膝装置重建术相比，该术式在近端软组织重排过程中，采用髌外侧支持带软组织松解及股内侧斜肌止点移位的方法，将股内侧斜肌止点重建于髌骨外侧中1/3，而不是经典的髌骨下1/3，理论上减少了髌股关节术后压力过大的情况。此外，经典的孟继懋法中尚需行股外侧肌止点上移，降低了伸膝装置的伸膝力量，而该术式不涉及股外侧肌止点移位，有利于术后关节功能恢复[16]。此外，术中还将髌腱外侧半转位后固定于鹅足腱，形成“动力化重建”，避免了髌骨歪斜，并减少股四头肌腱发生韧带内侧半断裂的可能，同时骨锚技术的使用避免了传统腱-骨重建手术操作复杂、难度较大、有损伤骨骺风险、远期骨道扩大、腱-骨不愈合等缺点。因此，该术式适用于骨骺未闭的青少年患者，本组术后12个月Lysholm评分较术前有显著提高，Insall疗效评价优良率达90%，X线片复查示髌股关节解剖关系恢复正常，获得满意疗效，与Lee等[17]的研究结果相似。Wang等[18]研究发现，早期的伸膝装置重建还可防止股骨滑车发育不良。
因该术式近端软组织重排技术涉及股内侧肌止点移位，故要求患者股内侧肌肌力正常。股内侧肌肌力低下，甚至少数先天性股内侧肌缺如、纤维化严重患者则是手术相对禁忌证。
3.4 手术注意事项
① 手术选择膝前方纵切口，无重要血管、神经损伤风险，向两侧暴露充分，可同时兼顾髌骨近、远端软组织重排需要，术后切口愈合良好。② 术中髌股关节对合良好，避免内、外侧术后高压情况出现。③ 术后需进行合理有效的康复锻炼，避免过早或过晚锻炼而造成关节脱位或关节僵硬。④ 骨锚需拧入骨质中，拧入部位必须有足够的骨量及骨强度，以保证牢固固定。⑤ 骨锚植入时针尖约呈45°斜向髌骨及胫骨关节面并完全拧入，我们建议需没入骨面约2 mm，以避免其脱出以及因尾端外露刺激皮肤。
综上述，采用骨锚技术重建伸膝装置治疗青少年复发性髌骨半脱位，操作简便，并发症少，近期疗效满意，且避免了骨骺损伤，不影响青少年患者生长发育。但本研究随访时间较短，远期疗效有待进一步明确。
