引用本文： 陈志伟, 陈丹, 阳海清, 吴文特, 戴祝. 双切口联合入路360°内固定治疗高能量闭合性Pilon骨折. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(10): 1226-1229. doi: 10.7507/1002-1892.20150266 复制
Pilon骨折是指累及胫骨远端关节面及干骺端的关节内骨折，常因交通事故、高处坠落等高能量损伤所致[1]，其中Rüedi-Allgower Ⅲ型常见。目前临床上针对高能量Pilon骨折的治疗尚无统一标准，随着各种材料的研发及临床诊疗技术的提高，Pilon骨折的治疗方式也不断发展，使骨折端或周围软组织更好、更快愈合，获得无痛、活动良好的踝关节成为Pilon骨折治疗目标。2013年2月－2015年2月，我们采用前内侧及后外侧双切口联合入路360°内固定方法治疗18例单侧高能量闭合性Pilon骨折患者。现回顾分析患者临床资料，探讨该术式疗效，为临床治疗此类骨折提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 符合Pilon骨折诊断标准；② 年龄18～70岁；③ 新鲜单侧闭合性骨折；④ Rüedi-Allgower Ⅲ型骨折且合并同侧腓骨骨折。排除标准：① 合并心脑血管疾病、糖尿病、闭塞性血管炎、精神疾病、肝肾功能明显异常；② 合并神经、血管损伤或发生骨筋膜室综合征；③ 病理性骨折或二次骨折；④ 临床资料及随访资料不完整者。2013年2月－2015年2月共18例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男11例，女7例；年龄20～65岁，平均40.5岁。左侧5例，右侧13例。致伤原因：高处坠落伤10例，交通事故伤8例。入院后常规行患肢踝关节正侧位X线片、CT平扫及三维重建，必要时行MRI检查。合并骨盆骨折1例，颅脑外伤2例，肺部挫伤1例。受伤至手术时间5～13 d，平均8 d。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前处理
患者入院后均予以抬高患肢，冰敷、积极脱水消肿；胫前区水疱使用注射器抽取水疱内组织液，水疱区皮肤定期用络合碘消毒预防感染，待肿胀消退及皮肤皱褶出现时行手术治疗。对11例骨折移位明显者，采取闭合牵引复位，患肢予以石膏外固定制动；对7例肿胀明显、伴胫前区水疱、估计消肿时间超过1周者，予以患足跟骨牵引制动。
1.3.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉下，取侧卧漂浮体位，患肢上止血带。先作踝后外侧切口（长约10 cm），逐层切开皮肤、皮下及筋膜层，钝性分离肌肉，显露骨折端，注意保护软组织，防止过多剥离骨膜。骨折端彻底清理后，经牵引撬拨复位。首先复位腓骨，外踝腓骨植入1块腓骨远端外侧锁定接骨板进行固定；再复位后踝，于后踝处放置胫骨远端后侧解剖型接骨板固定胫骨后侧骨块；C臂X线机透视检查外踝及后踝骨折关节面复位满意，内固定位置满意。再作胫前内侧切口（长约12 cm），与后外侧切口保持皮桥宽度＞7 cm[2]。检查胫骨骨折端，根据骨缺损情况，15例取同侧髂骨松质骨植于胫骨骨折断端。复位固定胫骨各关节面骨块，确认关节面平整；胫骨前方使用小T型接骨板、内踝采用胫骨远端内侧锁定接骨板固定骨折端；本组8例患者内踝尖端骨折处予以2枚克氏针固定。再次C臂X线机透视检查胫、腓骨骨折均解剖复位，骨折短缩移位成角均纠正，踝关节踝穴宽度正常，下胫腓联合试验稳定。冲洗切口，止血，置引流条，逐层缝合切口，无菌纱布包扎。本组使用的内固定器械均为美国施乐辉公司生产。
1.4 术后处理
术后预防性使用抗生素24～72 h，行活血化瘀、脱水消肿、预防下肢深静脉血栓形成等处理，切口定期换药，术后第2天拔除引流条，观察切口愈合情况。患肢石膏外固定4～5周；术后第1天开始指导患者行足趾、踝关节功能锻炼；术后前3个月每月及之后每3～6个月复查患肢X线片，根据骨折愈合情况决定下地及负重时间。
2 结果
术后2例出现胫前内侧切口下端局部皮肤坏死，经清理坏死组织后行小腿皮瓣移位修复，切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。18例均获随访，随访时间3～27个月，平均11.2个月。X线片复查示，骨折均愈合，愈合时间3～4个月，平均3.6个月。随访期间无切口深部感染、钢板外露等并发症发生。末次随访时，根据踝关节Mazur评分系统[3]评定疗效，获优8例，良7例，可2例，差1例，优良率83.3%。见图 1。.
图1
患者，男，35岁，交通事故伤致右侧Rüedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前冠状位及矢状位CT平扫 ⓒ 术前正侧位CT三维重建 ⓓ 术后2 d正侧位X线片 ⓔ 术后3个月正侧位X线片 ⓕ 术后18个月功能恢复情况
Figure1.
A 35-year-old male patient with right Pilon fracture (Rüedi-Allgower type Ⅲ) caused by traffic accident ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ The coronal and sagittal CT scan before operation ⓒ Anteroposterior and lateral CT three-dimensional reconstruction before operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation ⓕ Function of the ankle at 18 months after operation
3 讨论
3.1 Pilon骨折的特点
Pilon骨折约占下肢骨折的1%[4]，多由暴力致伤，轴向暴力由距骨传递给胫骨，导致胫骨干骺端压缩骨折并移位。据统计，Pilon骨折中伴同侧腓骨骨折者占总例数的75%～85%[5]，本组Rüedi-All gower Ⅲ型Pilon骨折均伴有同侧腓骨骨折。Rüedi-All gow erⅢ型Pilon骨折的特点是关节面及干骺端骨折粉碎及移位严重，胫骨远端皮下软组织薄弱，特别是内侧，皮肤活动度及局部血供均较差，受伤后踝关节明显肿胀，贸然进行手术对踝关节是二次损伤，术后肿胀可导致切口难以愈合，切口区皮肤坏死、内固定物外露、骨髓炎、骨折不愈合或延期愈合、创伤性关节炎等并发症。解剖结构的特殊性使得Pilon骨折软组织的处理在一定程度上比骨折治疗更重要[6]，Pilon骨折的特点也决定了其治疗重点是骨折的良好复位固定及术后软组织的恢复。手术方式的选择应遵循Pilon骨折治疗生物学原则：细致暴露软组织，有限剥离及间接复位骨块，坚强固定后早活动和晚负重[7]，最大程度恢复患者踝关节功能。
3.2 Pilon骨折的相关检查
Pilon骨折后需立即行X线片检查，可及时了解骨折情况并紧急处理，但X线片不能全面观察骨折块移位及关节内情况，对骨折分型及手术方式的制定有一定局限性。CT三维重建对高能量Pilon骨折分型、手术方式选择以及术后疗效评价具有重要意义[8]，特别是Rüedi-Allgower Ⅲ型骨折，骨折粉碎严重，干骺端压缩移位情况复杂，CT三维重建可更清晰显示骨折情况。随着关节镜及3D打印技术的发展，Pilon骨折的诊疗准确性得以提升，但目前尚未广泛应用于临床。
3.3 手术时机及切口选择
Pilon骨折患者踝关节肿胀明显，胫前区皮肤因张力过高易出现水疱。Varela等[9]报道Pilon骨折胫前区水疱发生率为29.4%。血性水疱更易引起感染，手术需待水疱消失，表皮愈合，肿胀消退后进行。伤后正确复位及可靠固定是消除肿胀的有效方法[10]。患者入院后应根据骨折移位情况予以牵引复位、石膏外固定，对于消肿所需时间较长患者需行跟骨骨牵引以促进肿胀消退，一般需5～13 d。根据AO关节内骨折的治疗理念，应尽早复位骨折并坚强内固定，早期行功能锻炼促进患肢功能恢复。但有学者建议对于闭合性Pilon骨折，应根据胫前区软组织情况，选择在伤后7 d～3周手术[11]。Leonard等[12]统计了30例高能量Pilon骨折患者，经早期内固定治疗、及时功能锻炼，术后2年随访83%患者踝关节功能获得较好恢复。本组患者在水疱干结及肿胀消退后立即行手术治疗，也获得了较好疗效。
术前应根据CT三维重建及患者软组织情况设计手术切口[13]，常见手术切口有前外侧、前内侧、后外侧与后内侧切口。Korkmaz等[14]指出影响疗效最重要的因素为骨折复位质量，与手术入路无显著关系。根据骨折端粉碎程度，本组患者均采用前内侧联合后外侧切口，能够较充分地暴露骨折端，有利于骨折复位及内固定物植入，并保证切口间皮桥宽度 ＞7 cm，有利于术后切口愈合。术后2例出现胫前内侧切口下端局部皮肤坏死，经清理坏死组织、小腿皮瓣移位修复后愈合。其余患者均无深部感染、骨折不愈合、钢板外露等并发症。
本组患者胫骨骨折端粉碎严重，若只考虑软组织因素而减少内固定物的放置，达不到坚强内固定效果，患者无法进行早期踝关节功能锻炼。选择后外侧切口不仅允许先复位腓骨，而且能较好地暴露后方，外侧采用腓骨锁定接骨板固定，腓骨的良好复位固定对踝穴重建、减少创伤性关节炎有着极其重要的意义[15]。
3.4 Pilon骨折的复位顺序
术前了解Pilon骨折的受伤机制有利于手术时正确恢复下肢长度、力线和旋转[16]。Rüedi等[17]提出了Pilon骨折治疗的4个经典原则：恢复腓骨长度固定腓骨；重建干骺端及关节面；干骺端骨缺损植骨；重建干骺端连续性，固定胫骨内侧。霍永鑫等[18]提出了Pilon骨折损伤四柱法，按四柱法原则建议复位顺序为先外再内、先后再前。二者的观点在Pilon骨折复位顺序上有相似点，一般Pilon骨折中胫骨端粉碎较为严重，而距骨对腓骨的冲击力较胫骨弱，因此腓骨骨折复位相对简单，可首先将其复位作为内踝复位的标志，后柱则以Volkmann骨块作为复位标志，前柱以Chaput骨折块为复位标志，利用距骨关节面及骨折块周围软组织及胫腓骨前后韧带的作用进行复位，重建胫骨关节面。我们根据本组患者骨折的特点，通过后外侧切口复位外踝及后柱，再通过前内侧切口复位前柱及内踝，取得了良好复位效果；并采用360°内固定，保证骨折端坚强内固定，使得踝关节能够早期行功能锻炼，避免关节僵硬，最大限度恢复关节功能。
3.5 360°内固定
本组手术过程中，首先以距骨关节面为标准，通过撬拨复位后踝，采用解剖型接骨板固定；再作前内侧切口，暴露内踝及前柱，根据需要进行植骨后复位内踝及前柱，采用锁定接骨板及小T型接骨板固定，注意胫腓骨间距及内踝尖端骨折块；固定后检查关节面，保持关节面平整，防止关节内游离体形成。对Rüedi-Allgower Ⅲ型高能量闭合性Pilon骨折复位后采取外侧、后方、内侧及前方骨折块多轴全方位进行坚强内固定，根据固定特点，我们称之为“360°内固定”。与既往手术方式相比，采用360°内固定虽对踝关节周围软组织损伤较大、植入材料多、手术操作相对复杂，但未影响软组织良好覆盖及切口愈合，并且能获得更稳定的骨折端固定，可早期行踝关节功能锻炼。
3.6 注意事项
对于闭合性损伤，术前准确评估并处理软组织损伤及术中规范操作，选择恰当的内固定材料，进行360°坚强内固定，均有利于踝关节功能的恢复。然而有时治疗效果仍不尽理想，主要原因是创伤中关节软骨被破坏[19]。因此，术中我们在骨折复位及植入内固定物时应重视对关节软骨的保护。术后软组织覆盖及良好血供是踝关节周围骨折治疗的关键[20]。
综上述，发生Rüedi-Allgower Ⅲ型高能量闭合性Pilon骨折时，应根据影像学检查结果制定周密的术前计划，待胫前区肿胀消退后再手术；术中按顺序良好复位，重视软组织的保护，采用前内侧联合后外侧双切口360°内固定治疗，能够较稳定地固定粉碎骨折块，有利于踝关节早期功能锻炼，能获得较好临床疗效。
Pilon骨折是指累及胫骨远端关节面及干骺端的关节内骨折，常因交通事故、高处坠落等高能量损伤所致[1]，其中Rüedi-Allgower Ⅲ型常见。目前临床上针对高能量Pilon骨折的治疗尚无统一标准，随着各种材料的研发及临床诊疗技术的提高，Pilon骨折的治疗方式也不断发展，使骨折端或周围软组织更好、更快愈合，获得无痛、活动良好的踝关节成为Pilon骨折治疗目标。2013年2月－2015年2月，我们采用前内侧及后外侧双切口联合入路360°内固定方法治疗18例单侧高能量闭合性Pilon骨折患者。现回顾分析患者临床资料，探讨该术式疗效，为临床治疗此类骨折提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 符合Pilon骨折诊断标准；② 年龄18～70岁；③ 新鲜单侧闭合性骨折；④ Rüedi-Allgower Ⅲ型骨折且合并同侧腓骨骨折。排除标准：① 合并心脑血管疾病、糖尿病、闭塞性血管炎、精神疾病、肝肾功能明显异常；② 合并神经、血管损伤或发生骨筋膜室综合征；③ 病理性骨折或二次骨折；④ 临床资料及随访资料不完整者。2013年2月－2015年2月共18例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男11例，女7例；年龄20～65岁，平均40.5岁。左侧5例，右侧13例。致伤原因：高处坠落伤10例，交通事故伤8例。入院后常规行患肢踝关节正侧位X线片、CT平扫及三维重建，必要时行MRI检查。合并骨盆骨折1例，颅脑外伤2例，肺部挫伤1例。受伤至手术时间5～13 d，平均8 d。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前处理
患者入院后均予以抬高患肢，冰敷、积极脱水消肿；胫前区水疱使用注射器抽取水疱内组织液，水疱区皮肤定期用络合碘消毒预防感染，待肿胀消退及皮肤皱褶出现时行手术治疗。对11例骨折移位明显者，采取闭合牵引复位，患肢予以石膏外固定制动；对7例肿胀明显、伴胫前区水疱、估计消肿时间超过1周者，予以患足跟骨牵引制动。
1.3.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉下，取侧卧漂浮体位，患肢上止血带。先作踝后外侧切口（长约10 cm），逐层切开皮肤、皮下及筋膜层，钝性分离肌肉，显露骨折端，注意保护软组织，防止过多剥离骨膜。骨折端彻底清理后，经牵引撬拨复位。首先复位腓骨，外踝腓骨植入1块腓骨远端外侧锁定接骨板进行固定；再复位后踝，于后踝处放置胫骨远端后侧解剖型接骨板固定胫骨后侧骨块；C臂X线机透视检查外踝及后踝骨折关节面复位满意，内固定位置满意。再作胫前内侧切口（长约12 cm），与后外侧切口保持皮桥宽度＞7 cm[2]。检查胫骨骨折端，根据骨缺损情况，15例取同侧髂骨松质骨植于胫骨骨折断端。复位固定胫骨各关节面骨块，确认关节面平整；胫骨前方使用小T型接骨板、内踝采用胫骨远端内侧锁定接骨板固定骨折端；本组8例患者内踝尖端骨折处予以2枚克氏针固定。再次C臂X线机透视检查胫、腓骨骨折均解剖复位，骨折短缩移位成角均纠正，踝关节踝穴宽度正常，下胫腓联合试验稳定。冲洗切口，止血，置引流条，逐层缝合切口，无菌纱布包扎。本组使用的内固定器械均为美国施乐辉公司生产。
1.4 术后处理
术后预防性使用抗生素24～72 h，行活血化瘀、脱水消肿、预防下肢深静脉血栓形成等处理，切口定期换药，术后第2天拔除引流条，观察切口愈合情况。患肢石膏外固定4～5周；术后第1天开始指导患者行足趾、踝关节功能锻炼；术后前3个月每月及之后每3～6个月复查患肢X线片，根据骨折愈合情况决定下地及负重时间。
2 结果
术后2例出现胫前内侧切口下端局部皮肤坏死，经清理坏死组织后行小腿皮瓣移位修复，切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。18例均获随访，随访时间3～27个月，平均11.2个月。X线片复查示，骨折均愈合，愈合时间3～4个月，平均3.6个月。随访期间无切口深部感染、钢板外露等并发症发生。末次随访时，根据踝关节Mazur评分系统[3]评定疗效，获优8例，良7例，可2例，差1例，优良率83.3%。见图 1。.
图1
患者，男，35岁，交通事故伤致右侧Rüedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前冠状位及矢状位CT平扫 ⓒ 术前正侧位CT三维重建 ⓓ 术后2 d正侧位X线片 ⓔ 术后3个月正侧位X线片 ⓕ 术后18个月功能恢复情况
Figure1.
A 35-year-old male patient with right Pilon fracture (Rüedi-Allgower type Ⅲ) caused by traffic accident ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ The coronal and sagittal CT scan before operation ⓒ Anteroposterior and lateral CT three-dimensional reconstruction before operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ⓔ Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation ⓕ Function of the ankle at 18 months after operation
3 讨论
3.1 Pilon骨折的特点
Pilon骨折约占下肢骨折的1%[4]，多由暴力致伤，轴向暴力由距骨传递给胫骨，导致胫骨干骺端压缩骨折并移位。据统计，Pilon骨折中伴同侧腓骨骨折者占总例数的75%～85%[5]，本组Rüedi-All gower Ⅲ型Pilon骨折均伴有同侧腓骨骨折。Rüedi-All gow erⅢ型Pilon骨折的特点是关节面及干骺端骨折粉碎及移位严重，胫骨远端皮下软组织薄弱，特别是内侧，皮肤活动度及局部血供均较差，受伤后踝关节明显肿胀，贸然进行手术对踝关节是二次损伤，术后肿胀可导致切口难以愈合，切口区皮肤坏死、内固定物外露、骨髓炎、骨折不愈合或延期愈合、创伤性关节炎等并发症。解剖结构的特殊性使得Pilon骨折软组织的处理在一定程度上比骨折治疗更重要[6]，Pilon骨折的特点也决定了其治疗重点是骨折的良好复位固定及术后软组织的恢复。手术方式的选择应遵循Pilon骨折治疗生物学原则：细致暴露软组织，有限剥离及间接复位骨块，坚强固定后早活动和晚负重[7]，最大程度恢复患者踝关节功能。
3.2 Pilon骨折的相关检查
Pilon骨折后需立即行X线片检查，可及时了解骨折情况并紧急处理，但X线片不能全面观察骨折块移位及关节内情况，对骨折分型及手术方式的制定有一定局限性。CT三维重建对高能量Pilon骨折分型、手术方式选择以及术后疗效评价具有重要意义[8]，特别是Rüedi-Allgower Ⅲ型骨折，骨折粉碎严重，干骺端压缩移位情况复杂，CT三维重建可更清晰显示骨折情况。随着关节镜及3D打印技术的发展，Pilon骨折的诊疗准确性得以提升，但目前尚未广泛应用于临床。
3.3 手术时机及切口选择
Pilon骨折患者踝关节肿胀明显，胫前区皮肤因张力过高易出现水疱。Varela等[9]报道Pilon骨折胫前区水疱发生率为29.4%。血性水疱更易引起感染，手术需待水疱消失，表皮愈合，肿胀消退后进行。伤后正确复位及可靠固定是消除肿胀的有效方法[10]。患者入院后应根据骨折移位情况予以牵引复位、石膏外固定，对于消肿所需时间较长患者需行跟骨骨牵引以促进肿胀消退，一般需5～13 d。根据AO关节内骨折的治疗理念，应尽早复位骨折并坚强内固定，早期行功能锻炼促进患肢功能恢复。但有学者建议对于闭合性Pilon骨折，应根据胫前区软组织情况，选择在伤后7 d～3周手术[11]。Leonard等[12]统计了30例高能量Pilon骨折患者，经早期内固定治疗、及时功能锻炼，术后2年随访83%患者踝关节功能获得较好恢复。本组患者在水疱干结及肿胀消退后立即行手术治疗，也获得了较好疗效。
术前应根据CT三维重建及患者软组织情况设计手术切口[13]，常见手术切口有前外侧、前内侧、后外侧与后内侧切口。Korkmaz等[14]指出影响疗效最重要的因素为骨折复位质量，与手术入路无显著关系。根据骨折端粉碎程度，本组患者均采用前内侧联合后外侧切口，能够较充分地暴露骨折端，有利于骨折复位及内固定物植入，并保证切口间皮桥宽度 ＞7 cm，有利于术后切口愈合。术后2例出现胫前内侧切口下端局部皮肤坏死，经清理坏死组织、小腿皮瓣移位修复后愈合。其余患者均无深部感染、骨折不愈合、钢板外露等并发症。
本组患者胫骨骨折端粉碎严重，若只考虑软组织因素而减少内固定物的放置，达不到坚强内固定效果，患者无法进行早期踝关节功能锻炼。选择后外侧切口不仅允许先复位腓骨，而且能较好地暴露后方，外侧采用腓骨锁定接骨板固定，腓骨的良好复位固定对踝穴重建、减少创伤性关节炎有着极其重要的意义[15]。
3.4 Pilon骨折的复位顺序
术前了解Pilon骨折的受伤机制有利于手术时正确恢复下肢长度、力线和旋转[16]。Rüedi等[17]提出了Pilon骨折治疗的4个经典原则：恢复腓骨长度固定腓骨；重建干骺端及关节面；干骺端骨缺损植骨；重建干骺端连续性，固定胫骨内侧。霍永鑫等[18]提出了Pilon骨折损伤四柱法，按四柱法原则建议复位顺序为先外再内、先后再前。二者的观点在Pilon骨折复位顺序上有相似点，一般Pilon骨折中胫骨端粉碎较为严重，而距骨对腓骨的冲击力较胫骨弱，因此腓骨骨折复位相对简单，可首先将其复位作为内踝复位的标志，后柱则以Volkmann骨块作为复位标志，前柱以Chaput骨折块为复位标志，利用距骨关节面及骨折块周围软组织及胫腓骨前后韧带的作用进行复位，重建胫骨关节面。我们根据本组患者骨折的特点，通过后外侧切口复位外踝及后柱，再通过前内侧切口复位前柱及内踝，取得了良好复位效果；并采用360°内固定，保证骨折端坚强内固定，使得踝关节能够早期行功能锻炼，避免关节僵硬，最大限度恢复关节功能。
3.5 360°内固定
本组手术过程中，首先以距骨关节面为标准，通过撬拨复位后踝，采用解剖型接骨板固定；再作前内侧切口，暴露内踝及前柱，根据需要进行植骨后复位内踝及前柱，采用锁定接骨板及小T型接骨板固定，注意胫腓骨间距及内踝尖端骨折块；固定后检查关节面，保持关节面平整，防止关节内游离体形成。对Rüedi-Allgower Ⅲ型高能量闭合性Pilon骨折复位后采取外侧、后方、内侧及前方骨折块多轴全方位进行坚强内固定，根据固定特点，我们称之为“360°内固定”。与既往手术方式相比，采用360°内固定虽对踝关节周围软组织损伤较大、植入材料多、手术操作相对复杂，但未影响软组织良好覆盖及切口愈合，并且能获得更稳定的骨折端固定，可早期行踝关节功能锻炼。
3.6 注意事项
对于闭合性损伤，术前准确评估并处理软组织损伤及术中规范操作，选择恰当的内固定材料，进行360°坚强内固定，均有利于踝关节功能的恢复。然而有时治疗效果仍不尽理想，主要原因是创伤中关节软骨被破坏[19]。因此，术中我们在骨折复位及植入内固定物时应重视对关节软骨的保护。术后软组织覆盖及良好血供是踝关节周围骨折治疗的关键[20]。
综上述，发生Rüedi-Allgower Ⅲ型高能量闭合性Pilon骨折时，应根据影像学检查结果制定周密的术前计划，待胫前区肿胀消退后再手术；术中按顺序良好复位，重视软组织的保护，采用前内侧联合后外侧双切口360°内固定治疗，能够较稳定地固定粉碎骨折块，有利于踝关节早期功能锻炼，能获得较好临床疗效。
