引用本文： 吴鹏, 欧云生, 刘德龙, 朱勇, 赵增辉, 蒋电明. 后路经单侧椎弓根病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(10): 1259-1264. doi: 10.7507/1002-1892.20150273 复制
目前，手术已成为抗结核药物以外的常规脊柱结核治疗方式。1895年，Ménard首次报道对脊髓周围脓肿进行清除减压，取得了较满意治疗效果[1]。1934年，Ito等报道了经前路行病灶清除，之后该术式被广泛用于临床。但长期随访发现，单纯前路病灶清除而不行脊柱内固定，与非手术治疗相比，病变节段后凸畸形进展更快[2]。随着脊柱内固定系统的发展以及脊柱外科手术技术的成熟，手术治疗脊柱结核的疗效显著提高，手术方式也呈多样化，如前路手术、后路手术、前后路联合手术，以及CT引导下穿刺引流术等。目前以后路手术应用最广泛，该术式也获得了良好疗效[3-5]。2009年1 月－2013年1月，我们采用后路经单侧椎弓根入路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎结核，获得良好疗效。现回顾分析患者临床资料，并与同期采用传统后路病灶清除植骨内固定术患者进行比较，为临床选择治疗方式提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 成人胸腰椎结核，破坏超过20%的椎体≤3个，不伴大量椎旁或腰大肌脓肿；② 行单纯后路手术；③ 随访时间≥24个月。排除标准： ① 因高龄、心肺功能差或合并其他基础疾病不能耐受手术者；② 影像学、实验室检查、神经功能等临床资料不完整者。
2009年1月－2013年1月共收治174例胸腰椎结核患者，其中97例符合选择标准纳入研究。根据治疗方法不同将患者分为2组，A组53例接受后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术，B组44例接受传统后路病灶清除植骨内固定术。
1.2 一般资料
A组：男20例，女33例；年龄16～84岁，平均44岁。病变节段1～4个，平均2.3个；位于胸椎15例，胸腰椎4例，腰椎34例。合并椎旁脓肿21例，腰大肌脓肿5例，同时合并椎旁脓肿和腰大肌脓肿3 例。术前神经功能Frankel分级：B级2例，C级5 例，D级15例，E级31例。
B组：男32例，女12例；年龄15～74岁，平均46岁。病变节段1～5个，平均2.4个；位于胸椎13例，胸腰椎6例，腰椎25例。合并椎旁脓肿19例，腰大肌脓肿6例，同时合并椎旁脓肿和腰大肌脓肿2 例。术前神经功能Frankel分级：B级1例，C级4 例，D级13例，E级26例。
患者入院后检测三大常规、肝肾功、电解质、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、心电图；年龄 ≥70岁者完善心脏彩超、肺功能等检查；所有患者术前常规行X线片、CT、MRI检查。两组患者的性别、年龄、病程、病变节段、神经功能Frankel分级，以及术前ESR、CRP、矢状位Cobb角、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1、2。
表1
A、B组患者手术前后ESR、CRP、VAS评分、Cobb角及ODI比较（
表2
A、B两组患者术前和末次随访时神经功能Frankel分级比较
Table2.
Comparison of Frankel grading between groups A and B at preoperation and last follow-up
1.3 治疗方法
术前采用四联标准抗结核治疗（异烟肼300 mg、利福平450 mg、吡嗪酰胺1 500 mg、乙胺丁醇750 mg），持续时间＞2周，待体温、临床症状控制，复查ESR、CRP呈下降趋势后实施手术。
A组：患者于全麻下取俯卧位，腹部悬空，以病椎为中心作后正中切口。根据术前症状体征及影像学资料，将症状重、椎体破坏明显一侧作为减压侧，剥离骶棘肌，显露病椎及相邻椎体的椎板及关节突关节，于病椎上下1～2个椎体植入椎弓根螺钉；对侧经肌间隙入路，暴露关节突关节，植入椎弓根螺钉、固定棒，临时固定以维持减压时脊柱的稳定性。切除减压侧椎弓根（保留对侧椎弓根、关节突、半椎板、后方韧带复合体等后柱结构），利用“蛋壳技术”经切除椎弓根进入椎体，用刮匙、骨刀及磨钻耐心清除炎性肉芽组织、坏死椎间盘、死骨和干酪样组织等。冲洗手术创面，仔细止血，病灶内放置用链霉素1.0 g、异烟肼300 mg浸泡的止血纱。选择合适长度的钛棒固定，撑开目标节段，自减压侧植入填充自体碎骨的钛网，加压锁紧，再次透视确定后凸畸形矫正及钛网、椎弓根螺钉位置满意后，将剩余自体骨粒于减压侧后外方植骨。留置引流管，逐层关闭切口。
B组：麻醉方式、手术体位及手术切口同A组。术中需剥离双侧骶棘肌，暴露病椎双侧关节突、上下相邻椎体附件、后方棘突及椎板，切除病椎椎板，破坏双侧椎弓根行病灶清除、椎管减压；其余操作同A 组。
1.4 术后处理及随访指标
术后常规给予抗生素预防感染；待24 h引流量 ＜20 mL时拔出引流管。术后卧床休息2周，鼓励并指导患者床上康复锻炼，2周后可在支具保护下坐起或下床活动。继续标准四联抗结核治疗12～18个月，定期复查血常规、ESR、CRP、肝肾功能，同时加强营养支持。
记录手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间；观察出院后患者的症状、神经功能状态及生活质量。术后1、3、6、12个月行脊柱X线片检查，以后每6～12个月复查X线片，必要时行CT、MRI检查。测量矢状位Cobb角（病变椎体上位椎体的上终板延长线与下位椎体的下终板延长线相交所成的角），并按以下公式计算Cobb角丢失：末次随访Cobb角－术后1周Cobb角。采用Bridwell等[6]的分级标准评价植骨融合情况；按Frankel分级评估患者脊髓损伤及术后恢复情况；采用VAS评分评估疼痛程度；以ODI标准[7]评估患者的功能状态及生活质量。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用方差分析，两两比较采用配对t检验；两组间比较采用独立样本t检验。等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均安全度过围手术期，均为坚强内固定，术中未发生硬膜囊破裂、神经根或血管损伤等。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组术后引流量明显少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
A、B组手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间比较（两组患者均获随访，随访时间24～60个月；其中A组随访时间（31.62±6.90）个月，B组（35.05±9.77）个月，比较差异无统计学意义（t= -2.016，P=0.057）。A组1例患者术后1个月出现腰大肌脓肿，行脓肿清除、引流后治愈。B组1例患者切口周围反复渗液，经换药1个月后拆线出院。随访期间两组均未发现内固定物断裂、松动等严重并发症。所有患者均于术后3～9个月达植骨融合。A、B组植骨融合时间分别为（6.79±1.68）、（6.89±2.00）个月，比较差异无统计学意义（t= -0.251，P=0.802）。见图 1。
图1
A组患者，女，41岁，L2、3椎体结核（Frankel分级D级） ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前矢状面及冠状面MRI ⓒ 术前CT ⓓ 术后1 周正侧位X线片示后凸畸形矫正，内固定物位置满意 ⓔ 术后3个月CT示椎体高度维持好，椎间植骨融合满意 ⓕ 术后3年内固定物取出术后1 d正侧位X线片及MRI示椎体高度满意，无后凸畸形，钛网位置良好
Figure1.
A 41-year-old female patient with spinal tuberculosis at L2,3 (Frankel grade D) ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ Sagittal and coronal MRI before operation ⓒ Preoperative CT ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation,showing the kyphotic deformity was corrected and the position of internal fixture was satisfactory ⓔ CT at 3 months after operation,showing that the height of vertebra was maintained well,and the interbody fusion was satisfactory ⓕ Anteroposterior and lateral X-ray films and MRI at 1 day after implant removing (at 3 years after operation),showing that the height of vertebra was satisfactory; no kyphotic deformity was observed; the titanium mesh was in a good position
两组术后1年ESR、CRP及末次随访VAS评分均较术前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1周及末次随访时Cobb角和术后3个月及末次随访时ODI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后两时间点间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，除术后3个月A组ODI显著低于B组（t= -2.185，P=0.027）外，其余各时间点两组Cobb角和ODI以及末次随访时Cobb角丢失比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，两组神经功能Frankel分级均较术前有1～2级改善，两组间比较差异无统计学意义（Z= -0.180，P=0.857）。见表 1、2。A组21例术后行内固定物取出术（术后2年16例，术后3年5例）；B组19例行内固定物取出术（术后2年13例，术后3年5例，术后5 年1例）。
3 讨论
3.1 后路手术治疗胸腰椎结核的优势
与后路手术相比[8-9]，前路术式可直接暴露椎体前方病灶，有利于直接清除病灶和重建椎体高度；但该术式创伤较大，并发症多。Flamme等[10]的一项生物力学研究显示，后路双侧钉棒联合内固定较前路内固定更稳固，有利于脊柱后凸畸形的矫正以及阻止后凸畸形进展。而前后路联合手术既能经前路完成病灶彻底清除，又能经后路利用椎弓根螺钉完成三柱固定；但术中需改变患者体位，手术时间长、术中出血量大，手术创伤更大，且存在损伤前方血管、尿道和胸腹腔脏器的风险，术后并发症多[9, 11-13]。单纯后路病灶清除植骨内固定术是通过单一切口完成病灶清除和脊柱固定，解剖结构相对简单，手术创伤小，术中出血量少，既解决了前路术式固定不牢固的问题，又避免了前后路联合术式的巨大创伤，有利于患者康复。
本研究中患者均顺利完成后路手术，神经功能提高1～2级，脊柱后凸畸形矫正满意，末次随访时A、B组后凸Cobb角丢失分别为（0.82±0.97）°和（0.88±1.02） °，优于Wang等[14]报道的胸段（1.7±0.8） °、胸腰段（2.3±0.3）°、腰段（1.9±0.7）°。分析原因，一方面为后路内固定牢固，另一方面与患者随访时间相对较短有关。结合以上文献报道和本研究结果，表明后路手术治疗胸腰椎结核疗效满意。
3.2 研究结果分析
本研究中A组采用单侧椎弓根截骨技术（“蛋壳”技术），完成椎管前后方病灶清除减压，并结合钛网植入及后方椎弓根螺钉固定重建脊柱稳定性。该术式的优势：① 手术创伤小：经一侧椎弓根完成病灶清除、减压，切除一侧上、下关节突及椎弓根，应用“蛋壳”技术清除干酪样组织及死骨等，降低了病椎的医源性损伤。A组术后引流量明显低于B组，考虑与手术创伤小有关。② 提高脊柱稳定性：术中仅切除病变破坏较重侧的关节突、椎弓根及半椎板，保留了对侧半椎板、关节突、后方棘突及棘间、棘上韧带等后柱结构；同时结合钛网行前中柱支撑重建、后路椎弓根螺钉固定，再加以后外侧植骨融合，实现了脊柱的三柱稳定，与传统后路术式相比，未被破坏一侧椎弓根可行椎弓根螺钉植入，增加了病椎的稳定性，降低了病椎旋转、移位及相邻节段退变风险。③ 术后恢复快：该术式于病灶清除侧剥离骶棘肌，而对侧选择肌间隙入路，进一步降低了手术创伤，加之保留了大部分后柱结构，更多脊柱运动单元得以保留，患者术后功能恢复更快。本研究中，A组术后3个月ODI显著低于B组，提示A组患者术后功能恢复更快。
但由于该术式只破坏了单侧椎弓根及半椎板，相比于传统后路手术破坏双侧椎弓根并切除椎板，术野暴露相对不充分，对侧病灶清除不能于直视下完成，只能凭借特殊器械及术者经验操作，存在病灶清除不彻底的风险。本研究A组1例术后1个月发生腰大肌脓肿，但可通过规律口服抗结核药物降低发生率。
3.3 手术适应证及术中注意事项
基于该术式的特点及局限性，结合相关文献报道和临床应用经验，我们建议选择该术式治疗胸腰段结核时，应符合以下适应证：① 胸腰椎结核病灶相对局限（以病灶偏于一侧为最佳），破坏超过20%的椎体不超过3个；② 椎管占位不明显，无严重神经功能损伤，不伴有大量椎旁或腰大肌脓肿[15-17]；③ 如患者高龄、心肺功能差或合并有他基础疾病，不能耐受前路或前后路联合手术者[15]。
术中注意事项：① 由于该术式的操作空间相对狭窄，术中钛网植入是难点，可于病灶清除侧适度行椎间隙撑开，以利于钛网植入；② 术中准确评估，选择合适高度的钛网植入重建脊柱前中柱，避免伤椎术后矫正丢失，植入钛笼时注意保护硬膜囊及神经根；③ 于一侧椎弓根行病灶清除时，根据术中情况，对侧可采取肌间隙入路，尽量保留对侧半椎板、关节突、后方棘突及棘间、棘上韧带等后柱结构，以维持脊柱稳定性，无需为过分追求彻底清除病灶，而过多破坏椎体骨性结构。
综上述，在严格把握适应证前提下，采用经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核，病灶清除、减压彻底，能满意矫正病变节段的后凸畸形；相较于传统后路手术，创伤更小，脊柱稳定性更高，术后功能恢复快，有利于缩短患者治疗时间，尽早恢复正常生活及工作，获得满意临床疗效。
目前，手术已成为抗结核药物以外的常规脊柱结核治疗方式。1895年，Ménard首次报道对脊髓周围脓肿进行清除减压，取得了较满意治疗效果[1]。1934年，Ito等报道了经前路行病灶清除，之后该术式被广泛用于临床。但长期随访发现，单纯前路病灶清除而不行脊柱内固定，与非手术治疗相比，病变节段后凸畸形进展更快[2]。随着脊柱内固定系统的发展以及脊柱外科手术技术的成熟，手术治疗脊柱结核的疗效显著提高，手术方式也呈多样化，如前路手术、后路手术、前后路联合手术，以及CT引导下穿刺引流术等。目前以后路手术应用最广泛，该术式也获得了良好疗效[3-5]。2009年1 月－2013年1月，我们采用后路经单侧椎弓根入路病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎结核，获得良好疗效。现回顾分析患者临床资料，并与同期采用传统后路病灶清除植骨内固定术患者进行比较，为临床选择治疗方式提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 成人胸腰椎结核，破坏超过20%的椎体≤3个，不伴大量椎旁或腰大肌脓肿；② 行单纯后路手术；③ 随访时间≥24个月。排除标准： ① 因高龄、心肺功能差或合并其他基础疾病不能耐受手术者；② 影像学、实验室检查、神经功能等临床资料不完整者。
2009年1月－2013年1月共收治174例胸腰椎结核患者，其中97例符合选择标准纳入研究。根据治疗方法不同将患者分为2组，A组53例接受后路经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术，B组44例接受传统后路病灶清除植骨内固定术。
1.2 一般资料
A组：男20例，女33例；年龄16～84岁，平均44岁。病变节段1～4个，平均2.3个；位于胸椎15例，胸腰椎4例，腰椎34例。合并椎旁脓肿21例，腰大肌脓肿5例，同时合并椎旁脓肿和腰大肌脓肿3 例。术前神经功能Frankel分级：B级2例，C级5 例，D级15例，E级31例。
B组：男32例，女12例；年龄15～74岁，平均46岁。病变节段1～5个，平均2.4个；位于胸椎13例，胸腰椎6例，腰椎25例。合并椎旁脓肿19例，腰大肌脓肿6例，同时合并椎旁脓肿和腰大肌脓肿2 例。术前神经功能Frankel分级：B级1例，C级4 例，D级13例，E级26例。
患者入院后检测三大常规、肝肾功、电解质、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、心电图；年龄 ≥70岁者完善心脏彩超、肺功能等检查；所有患者术前常规行X线片、CT、MRI检查。两组患者的性别、年龄、病程、病变节段、神经功能Frankel分级，以及术前ESR、CRP、矢状位Cobb角、疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1、2。
表1
A、B组患者手术前后ESR、CRP、VAS评分、Cobb角及ODI比较（
表2
A、B两组患者术前和末次随访时神经功能Frankel分级比较
Table2.
Comparison of Frankel grading between groups A and B at preoperation and last follow-up
1.3 治疗方法
术前采用四联标准抗结核治疗（异烟肼300 mg、利福平450 mg、吡嗪酰胺1 500 mg、乙胺丁醇750 mg），持续时间＞2周，待体温、临床症状控制，复查ESR、CRP呈下降趋势后实施手术。
A组：患者于全麻下取俯卧位，腹部悬空，以病椎为中心作后正中切口。根据术前症状体征及影像学资料，将症状重、椎体破坏明显一侧作为减压侧，剥离骶棘肌，显露病椎及相邻椎体的椎板及关节突关节，于病椎上下1～2个椎体植入椎弓根螺钉；对侧经肌间隙入路，暴露关节突关节，植入椎弓根螺钉、固定棒，临时固定以维持减压时脊柱的稳定性。切除减压侧椎弓根（保留对侧椎弓根、关节突、半椎板、后方韧带复合体等后柱结构），利用“蛋壳技术”经切除椎弓根进入椎体，用刮匙、骨刀及磨钻耐心清除炎性肉芽组织、坏死椎间盘、死骨和干酪样组织等。冲洗手术创面，仔细止血，病灶内放置用链霉素1.0 g、异烟肼300 mg浸泡的止血纱。选择合适长度的钛棒固定，撑开目标节段，自减压侧植入填充自体碎骨的钛网，加压锁紧，再次透视确定后凸畸形矫正及钛网、椎弓根螺钉位置满意后，将剩余自体骨粒于减压侧后外方植骨。留置引流管，逐层关闭切口。
B组：麻醉方式、手术体位及手术切口同A组。术中需剥离双侧骶棘肌，暴露病椎双侧关节突、上下相邻椎体附件、后方棘突及椎板，切除病椎椎板，破坏双侧椎弓根行病灶清除、椎管减压；其余操作同A 组。
1.4 术后处理及随访指标
术后常规给予抗生素预防感染；待24 h引流量 ＜20 mL时拔出引流管。术后卧床休息2周，鼓励并指导患者床上康复锻炼，2周后可在支具保护下坐起或下床活动。继续标准四联抗结核治疗12～18个月，定期复查血常规、ESR、CRP、肝肾功能，同时加强营养支持。
记录手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间；观察出院后患者的症状、神经功能状态及生活质量。术后1、3、6、12个月行脊柱X线片检查，以后每6～12个月复查X线片，必要时行CT、MRI检查。测量矢状位Cobb角（病变椎体上位椎体的上终板延长线与下位椎体的下终板延长线相交所成的角），并按以下公式计算Cobb角丢失：末次随访Cobb角－术后1周Cobb角。采用Bridwell等[6]的分级标准评价植骨融合情况；按Frankel分级评估患者脊髓损伤及术后恢复情况；采用VAS评分评估疼痛程度；以ODI标准[7]评估患者的功能状态及生活质量。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用方差分析，两两比较采用配对t检验；两组间比较采用独立样本t检验。等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均安全度过围手术期，均为坚强内固定，术中未发生硬膜囊破裂、神经根或血管损伤等。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组术后引流量明显少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
A、B组手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间比较（两组患者均获随访，随访时间24～60个月；其中A组随访时间（31.62±6.90）个月，B组（35.05±9.77）个月，比较差异无统计学意义（t= -2.016，P=0.057）。A组1例患者术后1个月出现腰大肌脓肿，行脓肿清除、引流后治愈。B组1例患者切口周围反复渗液，经换药1个月后拆线出院。随访期间两组均未发现内固定物断裂、松动等严重并发症。所有患者均于术后3～9个月达植骨融合。A、B组植骨融合时间分别为（6.79±1.68）、（6.89±2.00）个月，比较差异无统计学意义（t= -0.251，P=0.802）。见图 1。
图1
A组患者，女，41岁，L2、3椎体结核（Frankel分级D级） ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前矢状面及冠状面MRI ⓒ 术前CT ⓓ 术后1 周正侧位X线片示后凸畸形矫正，内固定物位置满意 ⓔ 术后3个月CT示椎体高度维持好，椎间植骨融合满意 ⓕ 术后3年内固定物取出术后1 d正侧位X线片及MRI示椎体高度满意，无后凸畸形，钛网位置良好
Figure1.
A 41-year-old female patient with spinal tuberculosis at L2,3 (Frankel grade D) ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ Sagittal and coronal MRI before operation ⓒ Preoperative CT ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation,showing the kyphotic deformity was corrected and the position of internal fixture was satisfactory ⓔ CT at 3 months after operation,showing that the height of vertebra was maintained well,and the interbody fusion was satisfactory ⓕ Anteroposterior and lateral X-ray films and MRI at 1 day after implant removing (at 3 years after operation),showing that the height of vertebra was satisfactory; no kyphotic deformity was observed; the titanium mesh was in a good position
两组术后1年ESR、CRP及末次随访VAS评分均较术前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1周及末次随访时Cobb角和术后3个月及末次随访时ODI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后两时间点间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，除术后3个月A组ODI显著低于B组（t= -2.185，P=0.027）外，其余各时间点两组Cobb角和ODI以及末次随访时Cobb角丢失比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，两组神经功能Frankel分级均较术前有1～2级改善，两组间比较差异无统计学意义（Z= -0.180，P=0.857）。见表 1、2。A组21例术后行内固定物取出术（术后2年16例，术后3年5例）；B组19例行内固定物取出术（术后2年13例，术后3年5例，术后5 年1例）。
3 讨论
3.1 后路手术治疗胸腰椎结核的优势
与后路手术相比[8-9]，前路术式可直接暴露椎体前方病灶，有利于直接清除病灶和重建椎体高度；但该术式创伤较大，并发症多。Flamme等[10]的一项生物力学研究显示，后路双侧钉棒联合内固定较前路内固定更稳固，有利于脊柱后凸畸形的矫正以及阻止后凸畸形进展。而前后路联合手术既能经前路完成病灶彻底清除，又能经后路利用椎弓根螺钉完成三柱固定；但术中需改变患者体位，手术时间长、术中出血量大，手术创伤更大，且存在损伤前方血管、尿道和胸腹腔脏器的风险，术后并发症多[9, 11-13]。单纯后路病灶清除植骨内固定术是通过单一切口完成病灶清除和脊柱固定，解剖结构相对简单，手术创伤小，术中出血量少，既解决了前路术式固定不牢固的问题，又避免了前后路联合术式的巨大创伤，有利于患者康复。
本研究中患者均顺利完成后路手术，神经功能提高1～2级，脊柱后凸畸形矫正满意，末次随访时A、B组后凸Cobb角丢失分别为（0.82±0.97）°和（0.88±1.02） °，优于Wang等[14]报道的胸段（1.7±0.8） °、胸腰段（2.3±0.3）°、腰段（1.9±0.7）°。分析原因，一方面为后路内固定牢固，另一方面与患者随访时间相对较短有关。结合以上文献报道和本研究结果，表明后路手术治疗胸腰椎结核疗效满意。
3.2 研究结果分析
本研究中A组采用单侧椎弓根截骨技术（“蛋壳”技术），完成椎管前后方病灶清除减压，并结合钛网植入及后方椎弓根螺钉固定重建脊柱稳定性。该术式的优势：① 手术创伤小：经一侧椎弓根完成病灶清除、减压，切除一侧上、下关节突及椎弓根，应用“蛋壳”技术清除干酪样组织及死骨等，降低了病椎的医源性损伤。A组术后引流量明显低于B组，考虑与手术创伤小有关。② 提高脊柱稳定性：术中仅切除病变破坏较重侧的关节突、椎弓根及半椎板，保留了对侧半椎板、关节突、后方棘突及棘间、棘上韧带等后柱结构；同时结合钛网行前中柱支撑重建、后路椎弓根螺钉固定，再加以后外侧植骨融合，实现了脊柱的三柱稳定，与传统后路术式相比，未被破坏一侧椎弓根可行椎弓根螺钉植入，增加了病椎的稳定性，降低了病椎旋转、移位及相邻节段退变风险。③ 术后恢复快：该术式于病灶清除侧剥离骶棘肌，而对侧选择肌间隙入路，进一步降低了手术创伤，加之保留了大部分后柱结构，更多脊柱运动单元得以保留，患者术后功能恢复更快。本研究中，A组术后3个月ODI显著低于B组，提示A组患者术后功能恢复更快。
但由于该术式只破坏了单侧椎弓根及半椎板，相比于传统后路手术破坏双侧椎弓根并切除椎板，术野暴露相对不充分，对侧病灶清除不能于直视下完成，只能凭借特殊器械及术者经验操作，存在病灶清除不彻底的风险。本研究A组1例术后1个月发生腰大肌脓肿，但可通过规律口服抗结核药物降低发生率。
3.3 手术适应证及术中注意事项
基于该术式的特点及局限性，结合相关文献报道和临床应用经验，我们建议选择该术式治疗胸腰段结核时，应符合以下适应证：① 胸腰椎结核病灶相对局限（以病灶偏于一侧为最佳），破坏超过20%的椎体不超过3个；② 椎管占位不明显，无严重神经功能损伤，不伴有大量椎旁或腰大肌脓肿[15-17]；③ 如患者高龄、心肺功能差或合并有他基础疾病，不能耐受前路或前后路联合手术者[15]。
术中注意事项：① 由于该术式的操作空间相对狭窄，术中钛网植入是难点，可于病灶清除侧适度行椎间隙撑开，以利于钛网植入；② 术中准确评估，选择合适高度的钛网植入重建脊柱前中柱，避免伤椎术后矫正丢失，植入钛笼时注意保护硬膜囊及神经根；③ 于一侧椎弓根行病灶清除时，根据术中情况，对侧可采取肌间隙入路，尽量保留对侧半椎板、关节突、后方棘突及棘间、棘上韧带等后柱结构，以维持脊柱稳定性，无需为过分追求彻底清除病灶，而过多破坏椎体骨性结构。
综上述，在严格把握适应证前提下，采用经单侧椎弓根入路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核，病灶清除、减压彻底，能满意矫正病变节段的后凸畸形；相较于传统后路手术，创伤更小，脊柱稳定性更高，术后功能恢复快，有利于缩短患者治疗时间，尽早恢复正常生活及工作，获得满意临床疗效。
