引用本文： 崔鹏, 魏辉, 廉治刚, 董斌, 赵永顺. 磷酸钙人工骨在经鼻蝶入路垂体瘤切除术鞍底重建中的应用研究. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(11): 1405-1407. doi: 10.7507/1002-1892.20150301 复制
经鼻蝶入路垂体瘤切除术是垂体腺瘤的首选术式，脑脊液漏是术后不容忽视的并发症之一，其可导致颅内感染、气颅，造成神经功能障碍，甚至交通性脑积水等，是该术式致死、致残的重要原因之一[1]。有学者认为巨大腺瘤、侵袭性腺瘤，尤其是术前影像学检查提示鞍底骨质破坏明显者，更易发生术后脑脊液漏[2]。因此，肿瘤切除后行鞍底重建、恢复正常鞍底结构与手术疗效密切相关，尤其是因鞍隔或蛛网膜破损发生术中脑脊液漏者[3]。目前，鞍底重建方法及材料尚无统一标准。临床常用人工硬膜-明胶海绵-生物蛋白胶“三明治”方法重建鞍底，该方法侧重于鞍底硬膜的重建，对于鞍底骨性结构恢复不够理想，修复后鞍底结构缺少骨性组织支撑作用。为避免这一不足，我们采用“三明治”方法联合磷酸钙人工骨重建颅底。现回顾分析2014年1月－12月39例经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术中应用该方法重建鞍底患者的临床资料，并与单纯采用“三明治”方法重建患者进行比较，分析该方法的疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：垂体腺瘤，肿瘤向蝶窦内生长尤其伴脑脊液漏者。排除标准：① 蝶窦呈甲介型或副鼻窦慢性炎症者；② 鞍隔上下瘤块呈哑铃形生长或鞍上肿瘤呈分叶状者。共85例患者符合选择标准纳入研究，其中46例采用“三明治”方法行鞍底重建（对照组），39例在“三明治”方法基础上联合磷酸钙人工骨（试验组）。患者术前均常规行垂体激素、MRI平扫加增强及蝶鞍薄层CT扫描检查。
1.2 一般资料
对照组：男20例，女26例；年龄18～73岁，平均42.8岁。病程12 d～10年，平均36.8个月。主要临床表现为内分泌症状26例，视野改变及视野缺损10例，头痛及其他症状10例。影像学检查示肿瘤最大径8～36 mm，平均25.2 mm。侵袭性垂体瘤（以术前MRI显示单侧颈内动脉受肿瘤包绕3/4或以上）9例，伴不同程度鞍底骨质破坏10 例。
试验组：男18例，女21例；年龄22～69岁，平均43.6岁。病程10 d～12年，平均35.1个月。主要临床表现为内分泌症状22例，视野改变及视野缺损8例，头痛及其他症状9例。影像学检查示肿瘤最大径10～43 mm，平均25.6 mm。侵袭性垂体瘤10例，伴不同程度鞍底骨质破坏12例。
两组患者性别、年龄、病程、肿瘤大小、侵袭性及鞍底破坏比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成，均于显微镜下行经鼻蝶入路垂体瘤切除术。两组肿瘤切除操作一致：全麻后，鼻黏膜切开及分离，咬除骨性鼻中隔，磨钻磨除蝶窦腹侧壁，咬除蝶窦黏膜后磨钻鞍底开窗，穿刺后切开鞍底硬膜，以刮匙逆时针方向切除肿瘤至鞍隔完全塌陷，术野彻底止血后以适量明胶海绵填塞瘤腔。肿瘤切除后，对照组以人工硬膜-明胶海绵-生物蛋白胶重建鞍底，双侧鼻黏膜复位后填塞凡士林纱条；试验组在人工硬膜外侧放置一块与鞍底骨质缺损大小相适的明胶海绵略作支撑，将粉末状磷酸钙人工骨（上海瑞邦生物材料有限公司）与骨化液混合调成糊状后均匀涂抹于明胶海绵表面，注意完全覆盖可能存在的空隙，待人工骨固化后复位鼻黏膜、双鼻腔填塞凡士林纱条。
1.4 疗效评价指标
记录并比较两组术中肿瘤切除程度、术中及术后2周内发生脑脊液漏例数、术后拔除纱条时间，评价鞍底重建效果。
1.5 统计学方法
应用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用秩和检验及Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
对照组肿瘤全切除39例、次全切除7例，试验组分别为33例和6例；两组比较差异无统计学意义（Z= -1.303，P=0.193）。对照组术中发生脑脊液漏8 例，均以明胶海绵贴敷鞍隔并辅以Neuroflo凝胶封闭；术后2周内发生脑脊液漏4例，经延迟拔除填塞纱条、持续卧床、预防感染等对症治疗后痊愈，无迟发性脑脊液漏发生。试验组术中发生脑脊液漏10例，处理方法同对照组；术后2周内无脑脊液漏及迟发性脑脊液漏发生。两组术中脑脊液漏发生率比较，差异无统计学意义（Z= -1.748，P=0.080）；试验组术后脑脊液漏发生率显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P=0.020）。试验组术后拔除纱条时间均为3 d，较对照组的（4.3±1.6）d显著缩短，比较差异有统计学意义（t=2.236，P=0.033）。
术后68例患者获随访，其中对照组35例获随访3～14个月，平均7.6个月；试验组33例获随访5～13个月，平均8.5个月。随访期间均无脑脊液漏发生。见图 1。
图1
试验组患者，男，34岁，垂体腺瘤 ⓐ 术前冠状位增强MRI ⓑ 术前蝶窦区冠状位CT示鞍底骨质破坏 ⓒ 术后6个月冠状位增强MRI
Figure1.
A 34-year-old male patient with pituitary adeoma in the trial group Coronal enhanced ⓐ MRI before operation ⓑ Coronal CT of the sphenoid sinus field before operation,showing bone defect of the sellar floor ⓒ Coronal enhanced MRI at 6 months after operation
3 讨论
目前，经鼻蝶入路垂体瘤切除术后鞍底重建方法按使用材料主要分为两类：一类是包括脂肪、肌肉、筋膜及带蒂组织瓣的自体组织，另一类是以人工硬膜、生物胶为主的人工生物材料。研究表明，人工生物材料重建疗效与自体组织相当，同时不增加患者额外创伤，因此具有显著优势[4-7]。目前临床常用的“三明治”法属于人工生物材料重建方法中的一种，但该方法重建后鞍底结构缺少骨性组织支撑。因此，有学者提出采用自体游离骨行鞍底重建，主要选择游离骨性鼻中隔或蝶窦纵隔骨片；以上方法虽可重建鞍底骨性结构，但存在操作相对繁琐、游离骨片易坏死感染、游离骨片与鞍底骨质缺损适形差等不足[8-9]。本研究试验组在“三明治”法基础上联合应用磷酸钙人工骨，在修复鞍底硬膜的基础上完成鞍底骨性结构的修复，达到近似正常解剖结构的效果。结果表明，试验组患者术后无脑脊液漏发生，拔出纱条时间较对照组显著缩短。提示该方法可兼顾鞍底硬膜及骨质的双重重建，有效减少术后脑脊液漏的发生；重建效果确切，可早期拔除鼻腔填塞纱条，尽早解除患者经鼻通气障碍，减少患者痛苦。
我们认为以磷酸钙人工骨行鞍底重建与传统鞍底重建方法比较，其优势主要有以下方面：① 可有效恢复鞍底骨性解剖，术后鞍底有骨性结构支持，有效减少术后脑脊液漏；② 可防止蝶窦出血反流至鞍内；③ 操作简便，可适应各种缺损形状及大小，可完全重建骨性鞍底，不留缝隙状骨质缺失；④ 不增加患者额外损伤。术中应注意对术中脑脊液漏不明显患者，也应积极重建鞍底骨质。Jakimovski等[10]研究发现术中脑脊液漏的实际发生率高于显微镜下或内镜下所见，即经常出现术中见鞍隔完整而术后出现脑脊液漏的情况。本研究试验组均在鞍底硬膜重建后行人工骨鞍底骨质重建，也是预防脑脊液漏取得满意结果的原因之一。
综上述，经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术中在“三明治”方法基础上联合磷酸钙人工骨行鞍底重建，可有效降低术后脑脊液漏的发生。
经鼻蝶入路垂体瘤切除术是垂体腺瘤的首选术式，脑脊液漏是术后不容忽视的并发症之一，其可导致颅内感染、气颅，造成神经功能障碍，甚至交通性脑积水等，是该术式致死、致残的重要原因之一[1]。有学者认为巨大腺瘤、侵袭性腺瘤，尤其是术前影像学检查提示鞍底骨质破坏明显者，更易发生术后脑脊液漏[2]。因此，肿瘤切除后行鞍底重建、恢复正常鞍底结构与手术疗效密切相关，尤其是因鞍隔或蛛网膜破损发生术中脑脊液漏者[3]。目前，鞍底重建方法及材料尚无统一标准。临床常用人工硬膜-明胶海绵-生物蛋白胶“三明治”方法重建鞍底，该方法侧重于鞍底硬膜的重建，对于鞍底骨性结构恢复不够理想，修复后鞍底结构缺少骨性组织支撑作用。为避免这一不足，我们采用“三明治”方法联合磷酸钙人工骨重建颅底。现回顾分析2014年1月－12月39例经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术中应用该方法重建鞍底患者的临床资料，并与单纯采用“三明治”方法重建患者进行比较，分析该方法的疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：垂体腺瘤，肿瘤向蝶窦内生长尤其伴脑脊液漏者。排除标准：① 蝶窦呈甲介型或副鼻窦慢性炎症者；② 鞍隔上下瘤块呈哑铃形生长或鞍上肿瘤呈分叶状者。共85例患者符合选择标准纳入研究，其中46例采用“三明治”方法行鞍底重建（对照组），39例在“三明治”方法基础上联合磷酸钙人工骨（试验组）。患者术前均常规行垂体激素、MRI平扫加增强及蝶鞍薄层CT扫描检查。
1.2 一般资料
对照组：男20例，女26例；年龄18～73岁，平均42.8岁。病程12 d～10年，平均36.8个月。主要临床表现为内分泌症状26例，视野改变及视野缺损10例，头痛及其他症状10例。影像学检查示肿瘤最大径8～36 mm，平均25.2 mm。侵袭性垂体瘤（以术前MRI显示单侧颈内动脉受肿瘤包绕3/4或以上）9例，伴不同程度鞍底骨质破坏10 例。
试验组：男18例，女21例；年龄22～69岁，平均43.6岁。病程10 d～12年，平均35.1个月。主要临床表现为内分泌症状22例，视野改变及视野缺损8例，头痛及其他症状9例。影像学检查示肿瘤最大径10～43 mm，平均25.6 mm。侵袭性垂体瘤10例，伴不同程度鞍底骨质破坏12例。
两组患者性别、年龄、病程、肿瘤大小、侵袭性及鞍底破坏比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成，均于显微镜下行经鼻蝶入路垂体瘤切除术。两组肿瘤切除操作一致：全麻后，鼻黏膜切开及分离，咬除骨性鼻中隔，磨钻磨除蝶窦腹侧壁，咬除蝶窦黏膜后磨钻鞍底开窗，穿刺后切开鞍底硬膜，以刮匙逆时针方向切除肿瘤至鞍隔完全塌陷，术野彻底止血后以适量明胶海绵填塞瘤腔。肿瘤切除后，对照组以人工硬膜-明胶海绵-生物蛋白胶重建鞍底，双侧鼻黏膜复位后填塞凡士林纱条；试验组在人工硬膜外侧放置一块与鞍底骨质缺损大小相适的明胶海绵略作支撑，将粉末状磷酸钙人工骨（上海瑞邦生物材料有限公司）与骨化液混合调成糊状后均匀涂抹于明胶海绵表面，注意完全覆盖可能存在的空隙，待人工骨固化后复位鼻黏膜、双鼻腔填塞凡士林纱条。
1.4 疗效评价指标
记录并比较两组术中肿瘤切除程度、术中及术后2周内发生脑脊液漏例数、术后拔除纱条时间，评价鞍底重建效果。
1.5 统计学方法
应用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用秩和检验及Fisher确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
对照组肿瘤全切除39例、次全切除7例，试验组分别为33例和6例；两组比较差异无统计学意义（Z= -1.303，P=0.193）。对照组术中发生脑脊液漏8 例，均以明胶海绵贴敷鞍隔并辅以Neuroflo凝胶封闭；术后2周内发生脑脊液漏4例，经延迟拔除填塞纱条、持续卧床、预防感染等对症治疗后痊愈，无迟发性脑脊液漏发生。试验组术中发生脑脊液漏10例，处理方法同对照组；术后2周内无脑脊液漏及迟发性脑脊液漏发生。两组术中脑脊液漏发生率比较，差异无统计学意义（Z= -1.748，P=0.080）；试验组术后脑脊液漏发生率显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P=0.020）。试验组术后拔除纱条时间均为3 d，较对照组的（4.3±1.6）d显著缩短，比较差异有统计学意义（t=2.236，P=0.033）。
术后68例患者获随访，其中对照组35例获随访3～14个月，平均7.6个月；试验组33例获随访5～13个月，平均8.5个月。随访期间均无脑脊液漏发生。见图 1。
图1
试验组患者，男，34岁，垂体腺瘤 ⓐ 术前冠状位增强MRI ⓑ 术前蝶窦区冠状位CT示鞍底骨质破坏 ⓒ 术后6个月冠状位增强MRI
Figure1.
A 34-year-old male patient with pituitary adeoma in the trial group Coronal enhanced ⓐ MRI before operation ⓑ Coronal CT of the sphenoid sinus field before operation,showing bone defect of the sellar floor ⓒ Coronal enhanced MRI at 6 months after operation
3 讨论
目前，经鼻蝶入路垂体瘤切除术后鞍底重建方法按使用材料主要分为两类：一类是包括脂肪、肌肉、筋膜及带蒂组织瓣的自体组织，另一类是以人工硬膜、生物胶为主的人工生物材料。研究表明，人工生物材料重建疗效与自体组织相当，同时不增加患者额外创伤，因此具有显著优势[4-7]。目前临床常用的“三明治”法属于人工生物材料重建方法中的一种，但该方法重建后鞍底结构缺少骨性组织支撑。因此，有学者提出采用自体游离骨行鞍底重建，主要选择游离骨性鼻中隔或蝶窦纵隔骨片；以上方法虽可重建鞍底骨性结构，但存在操作相对繁琐、游离骨片易坏死感染、游离骨片与鞍底骨质缺损适形差等不足[8-9]。本研究试验组在“三明治”法基础上联合应用磷酸钙人工骨，在修复鞍底硬膜的基础上完成鞍底骨性结构的修复，达到近似正常解剖结构的效果。结果表明，试验组患者术后无脑脊液漏发生，拔出纱条时间较对照组显著缩短。提示该方法可兼顾鞍底硬膜及骨质的双重重建，有效减少术后脑脊液漏的发生；重建效果确切，可早期拔除鼻腔填塞纱条，尽早解除患者经鼻通气障碍，减少患者痛苦。
我们认为以磷酸钙人工骨行鞍底重建与传统鞍底重建方法比较，其优势主要有以下方面：① 可有效恢复鞍底骨性解剖，术后鞍底有骨性结构支持，有效减少术后脑脊液漏；② 可防止蝶窦出血反流至鞍内；③ 操作简便，可适应各种缺损形状及大小，可完全重建骨性鞍底，不留缝隙状骨质缺失；④ 不增加患者额外损伤。术中应注意对术中脑脊液漏不明显患者，也应积极重建鞍底骨质。Jakimovski等[10]研究发现术中脑脊液漏的实际发生率高于显微镜下或内镜下所见，即经常出现术中见鞍隔完整而术后出现脑脊液漏的情况。本研究试验组均在鞍底硬膜重建后行人工骨鞍底骨质重建，也是预防脑脊液漏取得满意结果的原因之一。
综上述，经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术中在“三明治”方法基础上联合磷酸钙人工骨行鞍底重建，可有效降低术后脑脊液漏的发生。
