引用本文： 田少奇, 王斌, 刘论, 哈承志, 王远贺, 刘江俊, 李启才, 杨旭, 孙康. 一期膝关节单髁置换术联合前交叉韧带重建治疗膝关节骨关节炎合并前交叉韧带损伤. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(12): 1457-1461. doi: 10.7507/1002-1892.20150312 复制
对于膝关节孤立性单间室骨关节炎（osteoarthritis，OA），膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是一个较好的手术选择，具有术中软组织等解剖结构破坏小、截骨量少、出血少、手术时间及住院时间短、费用低、术后疼痛轻、并发症少、关节活动度及本体感觉恢复好、康复快等优点[1-3]。但UKA一般用于年纪相对较小且对运动功能要求较高的患者，同时传统观点认为选择UKA者前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）必须完整，因为既往研究表明ACL缺失将导致膝关节运动学异常，从而使UKA失败率显著增加，其中胫骨假体松动是手术失败的主要原因之一[4-5]。
目前UKA与ACL重建术已逐渐成熟，对于原发性ACL损伤伴继发性膝关节内侧室OA或患有膝关节内侧室OA伴急性ACL损伤的患者，能否选择一期UKA联合ACL重建术，国内外报道较少。究其原因主要有以下三方面：① 目前ACL损伤仍为UKA禁忌证；② 对于膝关节内侧单间室病变，选择UKA、人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）或胫骨高位截骨术（high titial osteotomy,HTO）尚存在争议；③ UKA技术难度较大，对医师要求较高，手术成功率与手术量成正相关[6-7]，如再联合ACL重建术，进一步增加了手术难度[8]。经青岛大学附属医院伦理委员会批准，本课题组进行了相关研究，探讨UKA联合ACL重建术的可行性及疗效，以期为临床手术方法选择提供参考。报告如 下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 符合除ACL完整外的其他UKA手术适应证[9]；② 膝关节内侧室OA伴术前已确诊的ACL损伤；③ 对运动功能要求较高者。2006年1月－2014年1月，共32例（32膝）患者符合选择标准，纳入研究。患者均知情同意。
本组男12例，女20例；年龄41～63岁，平均50 岁。左膝17例，右膝15例。27例为ACL陈旧性损伤继发内侧室OA，5例为内侧室OA伴急性ACL损伤。ACL致伤原因：运动伤25例，交通事故伤7例。患者主要临床症状均为膝关节内侧室疼痛，伴膝关节运动不稳。术前患者牛津膝关节评分（OKS）、膝关节学会评分系统（KSS）临床及功能评分以及Tegner运动评分见表 1。X线片测量示膝关节内翻角为（3.1±0.6）°。
表1
患者手术前后患肢OKS评分、KSS评分及Tegner运动评分比较（n=32，1.2 手术方法
本组手术均由同一组医师完成。微创切口下选择Oxford 3代假体（Biomet 公司，英国）置换[10]，联合 关节镜辅助下腘绳肌腱单束重建ACL[11]。持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，患肢近端上止血带后手 术。
① 采用前外侧入路，首先行关节镜检，进一步确诊ACL损伤。镜下见本组8例合并外侧半月板损伤，行修整处理。对于5例急性ACL损伤，镜下清理ACL股骨侧残端，保留胫骨侧残端。对髌骨外侧缘行射频处理。常规鹅足处作直切口获取半腱肌及股薄肌，编织缝合后备用。
② 于髌骨内缘中点向关节线以远3 cm、胫骨结节内侧作切口，长5～7 cm[10]；显露关节腔，暴露股骨内髁和胫骨内侧平台，去除股骨内髁内侧缘及髁间窝两侧增生骨赘，切除内侧半月板及部分脂肪垫，同时修整髌骨内侧缘。
③ 制备ACL胫骨隧道。将ACL定位器放置于ACL胫骨侧解剖印迹中心，调整ACL定位器角度为55°，导针定位，调整导针方向比常规角度（胫骨结节内侧1.5 cm）稍偏外，即靠近胫骨结节侧，最大程度避免骨隧道对胫骨内侧平台力量的削弱。导针定位后，准备UKA胫骨侧，按照假体技术操作手册首先水平截骨，然后用往复锯行垂直截骨，准备胫骨侧骨床。骨床制备后，先采用与移植肌腱直径相匹配的空心钻钻取ACL胫骨隧道，然后完成ACL股骨隧道的钻取，隧道定位主要以ACL解剖印迹为参照，即ACL残端与骨嵴相结合。最后依据假体技术操作手册行UKA股骨侧骨床准备，必要时对胫骨侧骨床进行适当调整，以确定半月板垫片的厚度。将编织的移植肌腱拉入骨隧道内，采用Endobutton（Smith&Nephew公司，美国）固定肌腱股骨侧，胫骨侧先不固定。UKA胫骨及股骨侧假体分次骨水泥安装固定后，植入半月板垫片。行预张试验，将肌腱充分拉伸后采用Intrafix螺钉系统（DePuy公司，美国）固定移植肌腱胫骨侧。术毕，放置引流管1根，逐层缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后常规抗感染、镇痛以及抗凝治疗，48 h内拔除引流管。术后第2天开始行股四头肌功能锻炼和直腿抬高练习，同时在助行器或拐杖辅助下进行部分负重行走，术后1周可进行完全负重行走练习。
术后1、3、6、12个月及之后每年1次定期随访，采用OKS评分、KSS评分（临床、功能评分）及Tegner运动评分评价膝关节功能，记录术后患肢膝关节活动度（range of motion，ROM）；摄X线片，测量内、外翻角度及胫骨假体后倾角，观察术后胫骨及股骨侧假体透亮线，以评价假体是否出现松动。透亮线分为生理性及病理性[9, 12]，生理性透亮线为非进展性，厚度＜2 mm，通常为1 mm并带有硬化缘；病理性透亮线则为进展性，厚度＞2 mm。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示。本组数据不符合正态分布，手术前后比较采用Mann-Whitney U检验；对胫骨假体后倾角与膝关节ROM行Pearson相关分析。检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及假体周围感染发生。患者均获随访，随访时间16～112个月，平均55个月。术后患者膝关节运动不稳感均消失。2例发生活动半月板脱位，经更换较厚半月板垫片后获良好效果。
术后第2天X线片复查示经手术矫正患肢膝关节外翻角为（4.0±0.7）°；随访期间均未出现假体松动迹象，但10例存在胫骨侧假体生理性透亮线（＜1 mm），末次随访时患肢胫骨假体后倾角为（3.9±1.2）°。见图 1。末次随访患者ROM为（123.5±2.8）°；OKS评分、KSS临床及功能评分以及Tegner运动评分与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。末次随访时患肢胫骨假体后倾角与膝关节ROM成正相关（r=0.392，P=0.031），提示膝关节ROM随着胫骨假体后倾角增大而增加。
图1
患者，男，53岁，右膝关节内侧室OA伴急性ACL损伤 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前MRI ⓒ 术后即刻正侧位X线片 ⓓ 术后50个月正侧位X线片
Figure1.
A 53-year-old male patient with primary medial compartment OA and acute ACL injury of the right knee ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ MRI before operation ⓒ Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 50 months after operation
3 讨论
3.1 UKA联合ACL重建的选择
对于ACL缺损合并膝关节OA的治疗，需仔细探究原发病原因后方可制定手术方案[13]。若OA为原发病，且病变起于膝关节前内侧室，会逐渐向后累及ACL，ACL受累时往往内侧副韧带已出现短缩，外侧室也已出现病变；对此类患者不宜行UKA，宜行TKA。若ACL损伤为原发病变、继发OA的患者，膝关节OA病变往往发生在后内侧室，此与ACL缺损导致的胫骨相对于股骨的前向半脱位有关。此类患者往往相对年轻，对运动功能要求较高，治疗方式有多种选择。包括：① HTO加或不加ACL重建；② UKA加或不加ACL重建； ③ TKA；④ 单纯ACL重建。膝关节内侧室OA同时合并急性ACL损伤的患者，在治疗方式的选择上与前者相同。若患者年龄较小、对运动功能要求较高，加之从保留骨量的角度考虑，一般不推荐TKA，可考虑HTO或UKA联合ACL重建术。若患者主要临床症状仅为膝关节不稳，无明显关节疼痛，也可考虑仅行ACL重建术，恢复膝关节稳定性，若OA进展出现明显症状时再考虑行HTO、UKA或TKA[14]。
对于膝关节内侧室OA，在HTO及UKA两种手术方式的选择上，目前尚存在争论。两种术式在设计理念、适应证的选择及临床疗效方面均存在差异。目前临床报道结果更倾向于UKA，因其在临床疗效、并发症以及翻修率方面均优于HTO[14]。故本组我们选择了UKA联合ACL重建术。
3.2 临床疗效分析
本研究获得了良好的早中期随访结果，检索相关文献发现与国外相关研究报道相比，存在如下异同。Krishnan等[1]对9例同期行UKA及ACL重建患者平均随访2年，结果显示术后患者KSS评分平均达196分，且无翻修病例。Pandit等[15]对15例同上法处理的患者进行了平均2.5年的随访，结果显示KSS评分达195分。以上两项研究均为早期随访结果，本组平均随访时间相对较长，术后KSS临床及功能评分别分达91.5及92.7分，疗效满意。2012年Tinius等[16]对27例患者采用一期UKA及ACL重建术，平均随访50个月，结果显示KSS临床及功能评分分别为84.1分及83.4分。本组结果优于该项研究，分析原因可能与Tinius等选用的单髁假体为固定平台假体，而本组为活动平台假体（Oxford 3 代）有关。活动平台假体更接近人体膝关节解剖特点及生物力学要求，增加了假体组件之间的形合度，降低了磨损。2012年，Weston-Simons等[13]报道采用活动半月板单髁假体行UKA并一期或分期联合ACL重建的研究结果，研究共纳入52例患者，平均随访5 年，OKS评分及Tegner运动评分分别由术前28分及2.5分改善至41分及3.5分。而本研究中OKS评分及Tegner运动评分改善程度优于该研究，考虑与以下因素相关。该研究中部分患者为分期手术，ACL重建移植物选择不统一，且所有病例并非同一医师完成；而本组病例均由同一资深医师同期实施UKA及ACL重建，且移植物选择均一；故临床疗效更优于该报道。此外，一项关于UKA联合ACL重建的体内运动力学研究[17]显示，术后患者膝关节在矢状面上的运动力学性能几乎接近正常膝关节，该结果也从一方面说明了以上研究及本组患者术后获得良好膝关节功能，且未出现假体的松动，尤其是胫骨假体松动的原因。
3.3 影像学疗效分析
本组UKA术后患肢胫骨假体后倾角为（3.9± 1.2）°，在后倾角度允许范围之内（即后倾勿超过7°）[18-19]。Hernigou等[19]还发现UKA胫骨侧的后倾角度与胫骨前向移动之间存在重要关联。本组结果显示，UKA胫骨侧后倾角与术后膝关节ROM成正相关，即膝关节ROM随着胫骨平台后倾角度增加而增大。但注意尽量以患者术前的胫骨平台后倾角度作为参考，勿因追求术后膝关节更好的ROM而增加胫骨平台后倾角度，因后倾角增加也会增加假体松动率[19]。
本组10例术后出现胫骨侧假体透亮线，但均为生理性，无临床意义。据Tibrewal等[20]报道，生理性透亮线一般出现于术后1年，为非进展性；而病理性透亮线则为进展性，往往与感染及无菌性松动有关。Gulati等[12]报道其所研究的病例中有62%的患者术后假体出现了生理性透亮线，但具体原因不明，与患者身体质量指数、年龄、性别、膝关节内翻畸形及ACL完整与否等因素均无相关性。
3.4 手术注意事项
UKA联合ACL重建术难度较大，对术者要求较高；术者需同时具备ACL重建技术及UKA手术经验。通过本组患者的治疗，我们总结了以下手术注意事项：① 在建立ACL胫骨隧道时，隧道定位应比常规稍偏外侧，以减少隧道对胫骨内侧平台力量的削弱，因为据报道UKA失败最常见原因即为术后胫骨内侧平台的塌陷[21]；② ACL胫骨隧道定位钻入导针后，暂不钻取胫骨隧道，待UKA胫骨侧截骨完成后再钻取，以便微调胫骨隧道的位置；③ ACL重建采用单束重建，股骨隧道制备采用解剖定位，以ACL残端或骨嵴作为参考点；④ ACL骨隧道及UKA骨床准备后的手术操作步骤很重要，应先将移植肌腱拉入骨隧道，固定肌腱股骨侧后，再安装UKA假体及选择合适厚度的半月板垫片，最后固定肌腱胫骨侧，这样既能保证活动垫片的厚度选择得当，又能保证ACL移植物的适当张力。本组2例患者术后出现活动半月板脱位，均为早期收治患者，考虑脱位除与患者膝关节伸屈伴旋转姿势不当有关外，也与早期手术时为避免矫枉过正而选择了较薄半月板垫片有 关。
综上述，对于原发性ACL损伤伴继发性膝关节内侧室OA或者膝关节内侧室OA伴急性ACL损伤的患者，同期行UKA联合ACL重建后早中期疗效满意。但本研究观察病例数较少，缺少对照组，其远期疗效有待扩大样本量进一步随访研究。
对于膝关节孤立性单间室骨关节炎（osteoarthritis，OA），膝关节单髁置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）是一个较好的手术选择，具有术中软组织等解剖结构破坏小、截骨量少、出血少、手术时间及住院时间短、费用低、术后疼痛轻、并发症少、关节活动度及本体感觉恢复好、康复快等优点[1-3]。但UKA一般用于年纪相对较小且对运动功能要求较高的患者，同时传统观点认为选择UKA者前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）必须完整，因为既往研究表明ACL缺失将导致膝关节运动学异常，从而使UKA失败率显著增加，其中胫骨假体松动是手术失败的主要原因之一[4-5]。
目前UKA与ACL重建术已逐渐成熟，对于原发性ACL损伤伴继发性膝关节内侧室OA或患有膝关节内侧室OA伴急性ACL损伤的患者，能否选择一期UKA联合ACL重建术，国内外报道较少。究其原因主要有以下三方面：① 目前ACL损伤仍为UKA禁忌证；② 对于膝关节内侧单间室病变，选择UKA、人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）或胫骨高位截骨术（high titial osteotomy,HTO）尚存在争议；③ UKA技术难度较大，对医师要求较高，手术成功率与手术量成正相关[6-7]，如再联合ACL重建术，进一步增加了手术难度[8]。经青岛大学附属医院伦理委员会批准，本课题组进行了相关研究，探讨UKA联合ACL重建术的可行性及疗效，以期为临床手术方法选择提供参考。报告如 下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 符合除ACL完整外的其他UKA手术适应证[9]；② 膝关节内侧室OA伴术前已确诊的ACL损伤；③ 对运动功能要求较高者。2006年1月－2014年1月，共32例（32膝）患者符合选择标准，纳入研究。患者均知情同意。
本组男12例，女20例；年龄41～63岁，平均50 岁。左膝17例，右膝15例。27例为ACL陈旧性损伤继发内侧室OA，5例为内侧室OA伴急性ACL损伤。ACL致伤原因：运动伤25例，交通事故伤7例。患者主要临床症状均为膝关节内侧室疼痛，伴膝关节运动不稳。术前患者牛津膝关节评分（OKS）、膝关节学会评分系统（KSS）临床及功能评分以及Tegner运动评分见表 1。X线片测量示膝关节内翻角为（3.1±0.6）°。
表1
患者手术前后患肢OKS评分、KSS评分及Tegner运动评分比较（n=32，1.2 手术方法
本组手术均由同一组医师完成。微创切口下选择Oxford 3代假体（Biomet 公司，英国）置换[10]，联合 关节镜辅助下腘绳肌腱单束重建ACL[11]。持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，患肢近端上止血带后手 术。
① 采用前外侧入路，首先行关节镜检，进一步确诊ACL损伤。镜下见本组8例合并外侧半月板损伤，行修整处理。对于5例急性ACL损伤，镜下清理ACL股骨侧残端，保留胫骨侧残端。对髌骨外侧缘行射频处理。常规鹅足处作直切口获取半腱肌及股薄肌，编织缝合后备用。
② 于髌骨内缘中点向关节线以远3 cm、胫骨结节内侧作切口，长5～7 cm[10]；显露关节腔，暴露股骨内髁和胫骨内侧平台，去除股骨内髁内侧缘及髁间窝两侧增生骨赘，切除内侧半月板及部分脂肪垫，同时修整髌骨内侧缘。
③ 制备ACL胫骨隧道。将ACL定位器放置于ACL胫骨侧解剖印迹中心，调整ACL定位器角度为55°，导针定位，调整导针方向比常规角度（胫骨结节内侧1.5 cm）稍偏外，即靠近胫骨结节侧，最大程度避免骨隧道对胫骨内侧平台力量的削弱。导针定位后，准备UKA胫骨侧，按照假体技术操作手册首先水平截骨，然后用往复锯行垂直截骨，准备胫骨侧骨床。骨床制备后，先采用与移植肌腱直径相匹配的空心钻钻取ACL胫骨隧道，然后完成ACL股骨隧道的钻取，隧道定位主要以ACL解剖印迹为参照，即ACL残端与骨嵴相结合。最后依据假体技术操作手册行UKA股骨侧骨床准备，必要时对胫骨侧骨床进行适当调整，以确定半月板垫片的厚度。将编织的移植肌腱拉入骨隧道内，采用Endobutton（Smith&Nephew公司，美国）固定肌腱股骨侧，胫骨侧先不固定。UKA胫骨及股骨侧假体分次骨水泥安装固定后，植入半月板垫片。行预张试验，将肌腱充分拉伸后采用Intrafix螺钉系统（DePuy公司，美国）固定移植肌腱胫骨侧。术毕，放置引流管1根，逐层缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后常规抗感染、镇痛以及抗凝治疗，48 h内拔除引流管。术后第2天开始行股四头肌功能锻炼和直腿抬高练习，同时在助行器或拐杖辅助下进行部分负重行走，术后1周可进行完全负重行走练习。
术后1、3、6、12个月及之后每年1次定期随访，采用OKS评分、KSS评分（临床、功能评分）及Tegner运动评分评价膝关节功能，记录术后患肢膝关节活动度（range of motion，ROM）；摄X线片，测量内、外翻角度及胫骨假体后倾角，观察术后胫骨及股骨侧假体透亮线，以评价假体是否出现松动。透亮线分为生理性及病理性[9, 12]，生理性透亮线为非进展性，厚度＜2 mm，通常为1 mm并带有硬化缘；病理性透亮线则为进展性，厚度＞2 mm。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示。本组数据不符合正态分布，手术前后比较采用Mann-Whitney U检验；对胫骨假体后倾角与膝关节ROM行Pearson相关分析。检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及假体周围感染发生。患者均获随访，随访时间16～112个月，平均55个月。术后患者膝关节运动不稳感均消失。2例发生活动半月板脱位，经更换较厚半月板垫片后获良好效果。
术后第2天X线片复查示经手术矫正患肢膝关节外翻角为（4.0±0.7）°；随访期间均未出现假体松动迹象，但10例存在胫骨侧假体生理性透亮线（＜1 mm），末次随访时患肢胫骨假体后倾角为（3.9±1.2）°。见图 1。末次随访患者ROM为（123.5±2.8）°；OKS评分、KSS临床及功能评分以及Tegner运动评分与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。末次随访时患肢胫骨假体后倾角与膝关节ROM成正相关（r=0.392，P=0.031），提示膝关节ROM随着胫骨假体后倾角增大而增加。
图1
患者，男，53岁，右膝关节内侧室OA伴急性ACL损伤 ⓐ 术前正侧位X线片 ⓑ 术前MRI ⓒ 术后即刻正侧位X线片 ⓓ 术后50个月正侧位X线片
Figure1.
A 53-year-old male patient with primary medial compartment OA and acute ACL injury of the right knee ⓐ Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑ MRI before operation ⓒ Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation ⓓ Anteroposterior and lateral X-ray films at 50 months after operation
3 讨论
3.1 UKA联合ACL重建的选择
对于ACL缺损合并膝关节OA的治疗，需仔细探究原发病原因后方可制定手术方案[13]。若OA为原发病，且病变起于膝关节前内侧室，会逐渐向后累及ACL，ACL受累时往往内侧副韧带已出现短缩，外侧室也已出现病变；对此类患者不宜行UKA，宜行TKA。若ACL损伤为原发病变、继发OA的患者，膝关节OA病变往往发生在后内侧室，此与ACL缺损导致的胫骨相对于股骨的前向半脱位有关。此类患者往往相对年轻，对运动功能要求较高，治疗方式有多种选择。包括：① HTO加或不加ACL重建；② UKA加或不加ACL重建； ③ TKA；④ 单纯ACL重建。膝关节内侧室OA同时合并急性ACL损伤的患者，在治疗方式的选择上与前者相同。若患者年龄较小、对运动功能要求较高，加之从保留骨量的角度考虑，一般不推荐TKA，可考虑HTO或UKA联合ACL重建术。若患者主要临床症状仅为膝关节不稳，无明显关节疼痛，也可考虑仅行ACL重建术，恢复膝关节稳定性，若OA进展出现明显症状时再考虑行HTO、UKA或TKA[14]。
对于膝关节内侧室OA，在HTO及UKA两种手术方式的选择上，目前尚存在争论。两种术式在设计理念、适应证的选择及临床疗效方面均存在差异。目前临床报道结果更倾向于UKA，因其在临床疗效、并发症以及翻修率方面均优于HTO[14]。故本组我们选择了UKA联合ACL重建术。
3.2 临床疗效分析
本研究获得了良好的早中期随访结果，检索相关文献发现与国外相关研究报道相比，存在如下异同。Krishnan等[1]对9例同期行UKA及ACL重建患者平均随访2年，结果显示术后患者KSS评分平均达196分，且无翻修病例。Pandit等[15]对15例同上法处理的患者进行了平均2.5年的随访，结果显示KSS评分达195分。以上两项研究均为早期随访结果，本组平均随访时间相对较长，术后KSS临床及功能评分别分达91.5及92.7分，疗效满意。2012年Tinius等[16]对27例患者采用一期UKA及ACL重建术，平均随访50个月，结果显示KSS临床及功能评分分别为84.1分及83.4分。本组结果优于该项研究，分析原因可能与Tinius等选用的单髁假体为固定平台假体，而本组为活动平台假体（Oxford 3 代）有关。活动平台假体更接近人体膝关节解剖特点及生物力学要求，增加了假体组件之间的形合度，降低了磨损。2012年，Weston-Simons等[13]报道采用活动半月板单髁假体行UKA并一期或分期联合ACL重建的研究结果，研究共纳入52例患者，平均随访5 年，OKS评分及Tegner运动评分分别由术前28分及2.5分改善至41分及3.5分。而本研究中OKS评分及Tegner运动评分改善程度优于该研究，考虑与以下因素相关。该研究中部分患者为分期手术，ACL重建移植物选择不统一，且所有病例并非同一医师完成；而本组病例均由同一资深医师同期实施UKA及ACL重建，且移植物选择均一；故临床疗效更优于该报道。此外，一项关于UKA联合ACL重建的体内运动力学研究[17]显示，术后患者膝关节在矢状面上的运动力学性能几乎接近正常膝关节，该结果也从一方面说明了以上研究及本组患者术后获得良好膝关节功能，且未出现假体的松动，尤其是胫骨假体松动的原因。
3.3 影像学疗效分析
本组UKA术后患肢胫骨假体后倾角为（3.9± 1.2）°，在后倾角度允许范围之内（即后倾勿超过7°）[18-19]。Hernigou等[19]还发现UKA胫骨侧的后倾角度与胫骨前向移动之间存在重要关联。本组结果显示，UKA胫骨侧后倾角与术后膝关节ROM成正相关，即膝关节ROM随着胫骨平台后倾角度增加而增大。但注意尽量以患者术前的胫骨平台后倾角度作为参考，勿因追求术后膝关节更好的ROM而增加胫骨平台后倾角度，因后倾角增加也会增加假体松动率[19]。
本组10例术后出现胫骨侧假体透亮线，但均为生理性，无临床意义。据Tibrewal等[20]报道，生理性透亮线一般出现于术后1年，为非进展性；而病理性透亮线则为进展性，往往与感染及无菌性松动有关。Gulati等[12]报道其所研究的病例中有62%的患者术后假体出现了生理性透亮线，但具体原因不明，与患者身体质量指数、年龄、性别、膝关节内翻畸形及ACL完整与否等因素均无相关性。
3.4 手术注意事项
UKA联合ACL重建术难度较大，对术者要求较高；术者需同时具备ACL重建技术及UKA手术经验。通过本组患者的治疗，我们总结了以下手术注意事项：① 在建立ACL胫骨隧道时，隧道定位应比常规稍偏外侧，以减少隧道对胫骨内侧平台力量的削弱，因为据报道UKA失败最常见原因即为术后胫骨内侧平台的塌陷[21]；② ACL胫骨隧道定位钻入导针后，暂不钻取胫骨隧道，待UKA胫骨侧截骨完成后再钻取，以便微调胫骨隧道的位置；③ ACL重建采用单束重建，股骨隧道制备采用解剖定位，以ACL残端或骨嵴作为参考点；④ ACL骨隧道及UKA骨床准备后的手术操作步骤很重要，应先将移植肌腱拉入骨隧道，固定肌腱股骨侧后，再安装UKA假体及选择合适厚度的半月板垫片，最后固定肌腱胫骨侧，这样既能保证活动垫片的厚度选择得当，又能保证ACL移植物的适当张力。本组2例患者术后出现活动半月板脱位，均为早期收治患者，考虑脱位除与患者膝关节伸屈伴旋转姿势不当有关外，也与早期手术时为避免矫枉过正而选择了较薄半月板垫片有 关。
综上述，对于原发性ACL损伤伴继发性膝关节内侧室OA或者膝关节内侧室OA伴急性ACL损伤的患者，同期行UKA联合ACL重建后早中期疗效满意。但本研究观察病例数较少，缺少对照组，其远期疗效有待扩大样本量进一步随访研究。
