引用本文： 曹玉净, 李扬, 明新武, 明新月, 付科达, 连慧娟, 申守仁, 董海亮. Ilizarov技术治疗陈旧性桡骨小头脱位. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(12): 1483-1487. doi: 10.7507/1002-1892.20150318 复制
陈旧性桡骨小头脱位主要分为单纯桡骨小头脱位和陈旧性孟氏骨折，是临床治疗难题之一。其中，孟氏骨折常见于儿童及少年人群，约占儿童肘部损伤的2%[1]。由于儿童肘部6个骨化中心的阶段出现[2]、肘部投照体位不标准[3]以及儿童尺骨青枝骨折、弓形弯曲等原因，使儿童孟氏骨折漏诊率高达20%[4]。伤后如未接受积极、恰当治疗，3周后即为陈旧性孟氏骨折，可造成尺骨畸形愈合，桡骨小头长期处于脱位状态，上尺桡关节和肱桡关节结构异常变化，桡骨小头缺少正常的应力刺激而发育异常，常遗留肘关节畸形、前臂屈伸及旋转功能障碍等远期并发症[5]。对于儿童陈旧性孟氏骨折，早期手术治疗、尽可能减少并发症已成为共识[6]。目前，临床上多采用尺骨截骨延长、桡骨短缩截骨、重建环状韧带等方法治疗，均存在一定不足[7-8]。2012年3月－2015年1月，我们应用改良Ilizarov半环形外固定架结合尺骨微创截骨治疗14例儿童陈旧性桡骨小头脱位，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女2例；年龄2～13岁，平均7.2岁。其中先天性桡骨小头脱位1例；陈旧性孟氏骨折13例，受伤至手术时间1～48个月，平均11.5个月。左侧6例，右侧8例。入院后常规行双侧前臂（含肘、腕关节）正侧位X线片、患侧肘关节CT扫描及三维重建，根据Bado分型标准[9]：Ⅰ型12例，Ⅲ型2例（均为桡骨小头向前外侧脱出）。术前肘关节伸屈及前臂旋转活动度见表 1、2。
1.2 手术方法
本组均采用改良Ilizarov半环形外固定架（北京骨外固定技术研究所）。术前将半环形外固定器与螺纹杆、关节铰链和螺纹针组装成可调节、变向的三维立体外固定架，背侧铰链需与既定尺骨成角延长方向一致。全麻下，取2.5 mm螺纹针将外固定架固定于前臂尺骨背侧（图 1 a）。然后距尺骨鹰嘴5～7 cm处，沿尺骨嵴作长1.0～1.5 cm纵切口，剥离骨膜，以微创截骨器行尺骨横断截骨（图 1 b）。最后关闭切口。
图1
手术示意图 ⓐ 改良Ilizarov半环形外固定架固定于前臂尺骨背侧 ⓑ 距尺骨鹰嘴5～7 cm处微创截骨
Figure1.
Operation diagram ⓐ Modified Ilizarov semi-ring external fixator was used to fix the dorsal ulna of forearm ⓑ Ulnar osteotomy was performed at 5-7 cm distal to the olecranon
1.3 术后处理
术后第3天开始肘关节伸屈及前臂旋转功能锻炼。第7天开始行尺骨纵向延长，每天1 mm，分6 次完成。定期摄肘关节正侧位X线片，观察肱桡关节间隙达约5 mm时，调整半环形外固定架3 组铰链开始不等距延长。本组于尺骨纵向延长8～11 d，平均9 d后开始不等距延长；此时尺骨纵向延长8～11 mm，平均8.6 mm。
根据Bado分型结果选择不同不等距延长方法：Ⅰ型，背侧铰链延长1 mm/d，分6次完成；其余两侧铰链延长0.5 mm/d，分3次完成；使尺骨向桡骨小头脱位相反方向成角，随着所成角度增大，桡骨小头在骨间膜的牵拉作用下缓慢复位。待影像学观察桡骨小头复位后，停止尺骨延长。12例Ⅰ型患儿尺骨不等距延长10～14 d后桡骨小头复位，平均12 d；此时尺骨向背侧成角15～20°，平均 16.7°。待尺骨截骨区骨性愈合后，去除外固定架，无需支具外固定。
Ⅲ型，后内侧铰链延长1 mm/d，分6次完成；其余两侧铰链0.5 mm/d，分3次完成；使尺骨向后内侧成角，随着所成角度增大，桡骨小头缓慢复位；影像学观察桡骨小头复位后，停止尺骨延长。2例Ⅲ型患儿尺骨不等距延长11、13 d后桡骨小头复位；此时尺骨向后内侧成角15、17°。待尺骨截骨区骨性愈合后，去除外固定架，无需支具外固定。
1.4 疗效评价指标
术后观察有无切口、钉道感染及尺骨不愈合等并发症发生，随访时观察肘关节外形，测量肘关节伸屈及前臂旋转活动度。根据 Mackay 等[10]功能评定标准分级，优：肘关节无痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍＜20°，肘部肌力和握力正常；良：肘、腕关节疼痛程度较轻，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍＜30°、肘部肌力和握力减弱；差：肘、腕关节疼痛严重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍＞30°，肘部肌力和握力明显减 弱。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后肘关节各向活动度比较采用方差分析；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间50～65 min，平均58 min。患儿均获随访，随访时间6～33个月，平均21个月。均无切口、钉道感染和骨化性肌炎、桡骨小头再脱位发生。X线片复查示，术后82～114 d（平均90 d）尺骨截骨区骨性愈合，去除外固定架，肱桡关系佳（图 2）。肘关节伸屈和前臂旋前、旋后活动度较术前均明显改善，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1、2。末次随访时，根据Mackay等功能评定标准进行疗效评价：获优12例，良2例。
图2
患儿，男，8岁，右侧陈旧性孟氏骨折正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后16 d肱桡间隙5 mm，调整铰链不等距延长 ⓓ 术后24 d桡骨小头复位，尺骨成角约15° ⓔ 术后3个月尺骨截骨区已骨性愈合 ⓕ 术后3个月去除外固定架后
Figure2.
Anteroposterior and lateral X-ray films of an 8-year-old boy with old Monteggia fracture of the right arm ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation ⓒ The radiohumeral joint space reached 5 mm at 16 days after operation,and 3 pairs of rings attached to the fixator to adjust to extend unequally ⓓ Radial head reduction at 24 days after operation,and the angulation reached about 15° ⓔ Bone healing at the osteotomy site at 3 months after operation ⓕ External fixator was removed at 3 months after operation
表1
患儿术前及末次随访时肘关节伸屈及前臂旋转活动度（°）
Table1.
The elbow flexion-extension and forearm pronation and supination at pre-and post-operation（°）
表2
患儿术前及末次随访时肘关节伸屈及前臂旋转活动度比较（n=14，°，3 讨论
3.1 改良Ilizarov半环形外固定架复位原理
根据Ilizarov “张力-应力”法则和三维外固定架空间多平面固定原理，结合尺骨微创截骨，通过改良Ilizarov半环形外固定架铰链的“万向”可调节机械效能，在牵伸过程中调节滑移速率，实现螺纹杆的不等距调节，从而获得尺骨截骨区任意既定方向成角；通过加重尺骨成角畸形，使尺、桡骨骨间膜张力作用于桡骨近端；尺骨成角延长同时，桡骨小头在尺、桡骨骨间膜张力牵拉作用下缓慢复位，从而重建肱桡关系[11]。罗永忠等[12]报道采用截骨后加重尺骨成角畸形，通过尺骨延长和利用骨间膜张力牵拉方法，使桡骨小头达到稳定复位。Bilen等[13]研究显示，通过延长尺骨并向背侧成角，使前臂骨间膜张力作用于桡骨近端，能轻松复位桡骨小头，无需修复重建环状韧带。
3.2 术式优点
① 将改良Ilizarov半环形外固定架固定于尺骨背侧，可以消除前臂剪切力和旋转应力，发挥其“牵张应力”和“万向调节”作用。通过三维外固定架的机械应力和尺、桡骨骨间膜张力作用使桡骨小头缓慢复位，有效避免了传统桡骨小头切开复位及重建环状韧带带来的肘部手术创伤。② 参照Ilizarov “张力-应力”法则，术后早期对患肢行周期性轴向微动滑移，可以有效促进截骨区成纤维细胞化骨及膜化骨，避免尺骨截骨后骨不连[14-15]。③ 应用小切口及微创截骨方式，使截骨区骨膜获得最大程度存留，能维持局部相对较高的细胞因子和修复细胞浓度[16]，为后期牵拉成骨及截骨区骨性愈合提供生物学保障，有效避免尺骨截骨一次性延长以及钢板、克氏针、记忆合金板等内固定物所致的尺骨截骨区延迟愈合、不愈合和异物反应、感染等并发症[17]。本组随访期间均无骨化性肌炎、桡骨小头再脱位、尺骨不愈合发生。④ 改良Ilizarov半环形外固定架的有效外固定，避免了尺骨截骨后钢板、克氏针等内固定所致局部血管神经副损伤，后期去架方便，避免二次手术创伤；术中截骨区切口仅1.0～1.5 cm长，半环形外固定架通过螺纹针有效固定于尺骨背侧，创伤小。⑤ 避免了术后肘关节长期制动所致的肘关节僵硬；本组术后第3天开始行肘关节伸屈及前臂旋转功能锻炼，无神经损伤及肘关节僵硬发生。
综上述，改良Ilizarov半环形外固定架结合尺骨微创截骨治疗儿童陈旧性桡骨小头脱位具有创伤小、去架方便、避免二次手术等优点。但本研究病例数较少，缺乏大数据分析；其次，随访时间偏短，远期疗效有待随访观察；再次，未设立对照组，环状韧带重建与否对桡骨头复位后肱桡关节力学稳定性的影响有待进一步临床研究；最后，术后未定期行肘部及前臂的MRI和血管造影来评估肘部关节囊和前臂骨间膜的组织信号变化，也需要研究完善。
陈旧性桡骨小头脱位主要分为单纯桡骨小头脱位和陈旧性孟氏骨折，是临床治疗难题之一。其中，孟氏骨折常见于儿童及少年人群，约占儿童肘部损伤的2%[1]。由于儿童肘部6个骨化中心的阶段出现[2]、肘部投照体位不标准[3]以及儿童尺骨青枝骨折、弓形弯曲等原因，使儿童孟氏骨折漏诊率高达20%[4]。伤后如未接受积极、恰当治疗，3周后即为陈旧性孟氏骨折，可造成尺骨畸形愈合，桡骨小头长期处于脱位状态，上尺桡关节和肱桡关节结构异常变化，桡骨小头缺少正常的应力刺激而发育异常，常遗留肘关节畸形、前臂屈伸及旋转功能障碍等远期并发症[5]。对于儿童陈旧性孟氏骨折，早期手术治疗、尽可能减少并发症已成为共识[6]。目前，临床上多采用尺骨截骨延长、桡骨短缩截骨、重建环状韧带等方法治疗，均存在一定不足[7-8]。2012年3月－2015年1月，我们应用改良Ilizarov半环形外固定架结合尺骨微创截骨治疗14例儿童陈旧性桡骨小头脱位，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女2例；年龄2～13岁，平均7.2岁。其中先天性桡骨小头脱位1例；陈旧性孟氏骨折13例，受伤至手术时间1～48个月，平均11.5个月。左侧6例，右侧8例。入院后常规行双侧前臂（含肘、腕关节）正侧位X线片、患侧肘关节CT扫描及三维重建，根据Bado分型标准[9]：Ⅰ型12例，Ⅲ型2例（均为桡骨小头向前外侧脱出）。术前肘关节伸屈及前臂旋转活动度见表 1、2。
1.2 手术方法
本组均采用改良Ilizarov半环形外固定架（北京骨外固定技术研究所）。术前将半环形外固定器与螺纹杆、关节铰链和螺纹针组装成可调节、变向的三维立体外固定架，背侧铰链需与既定尺骨成角延长方向一致。全麻下，取2.5 mm螺纹针将外固定架固定于前臂尺骨背侧（图 1 a）。然后距尺骨鹰嘴5～7 cm处，沿尺骨嵴作长1.0～1.5 cm纵切口，剥离骨膜，以微创截骨器行尺骨横断截骨（图 1 b）。最后关闭切口。
图1
手术示意图 ⓐ 改良Ilizarov半环形外固定架固定于前臂尺骨背侧 ⓑ 距尺骨鹰嘴5～7 cm处微创截骨
Figure1.
Operation diagram ⓐ Modified Ilizarov semi-ring external fixator was used to fix the dorsal ulna of forearm ⓑ Ulnar osteotomy was performed at 5-7 cm distal to the olecranon
1.3 术后处理
术后第3天开始肘关节伸屈及前臂旋转功能锻炼。第7天开始行尺骨纵向延长，每天1 mm，分6 次完成。定期摄肘关节正侧位X线片，观察肱桡关节间隙达约5 mm时，调整半环形外固定架3 组铰链开始不等距延长。本组于尺骨纵向延长8～11 d，平均9 d后开始不等距延长；此时尺骨纵向延长8～11 mm，平均8.6 mm。
根据Bado分型结果选择不同不等距延长方法：Ⅰ型，背侧铰链延长1 mm/d，分6次完成；其余两侧铰链延长0.5 mm/d，分3次完成；使尺骨向桡骨小头脱位相反方向成角，随着所成角度增大，桡骨小头在骨间膜的牵拉作用下缓慢复位。待影像学观察桡骨小头复位后，停止尺骨延长。12例Ⅰ型患儿尺骨不等距延长10～14 d后桡骨小头复位，平均12 d；此时尺骨向背侧成角15～20°，平均 16.7°。待尺骨截骨区骨性愈合后，去除外固定架，无需支具外固定。
Ⅲ型，后内侧铰链延长1 mm/d，分6次完成；其余两侧铰链0.5 mm/d，分3次完成；使尺骨向后内侧成角，随着所成角度增大，桡骨小头缓慢复位；影像学观察桡骨小头复位后，停止尺骨延长。2例Ⅲ型患儿尺骨不等距延长11、13 d后桡骨小头复位；此时尺骨向后内侧成角15、17°。待尺骨截骨区骨性愈合后，去除外固定架，无需支具外固定。
1.4 疗效评价指标
术后观察有无切口、钉道感染及尺骨不愈合等并发症发生，随访时观察肘关节外形，测量肘关节伸屈及前臂旋转活动度。根据 Mackay 等[10]功能评定标准分级，优：肘关节无痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍＜20°，肘部肌力和握力正常；良：肘、腕关节疼痛程度较轻，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍＜30°、肘部肌力和握力减弱；差：肘、腕关节疼痛严重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍＞30°，肘部肌力和握力明显减 弱。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后肘关节各向活动度比较采用方差分析；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间50～65 min，平均58 min。患儿均获随访，随访时间6～33个月，平均21个月。均无切口、钉道感染和骨化性肌炎、桡骨小头再脱位发生。X线片复查示，术后82～114 d（平均90 d）尺骨截骨区骨性愈合，去除外固定架，肱桡关系佳（图 2）。肘关节伸屈和前臂旋前、旋后活动度较术前均明显改善，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1、2。末次随访时，根据Mackay等功能评定标准进行疗效评价：获优12例，良2例。
图2
患儿，男，8岁，右侧陈旧性孟氏骨折正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后即刻 ⓒ 术后16 d肱桡间隙5 mm，调整铰链不等距延长 ⓓ 术后24 d桡骨小头复位，尺骨成角约15° ⓔ 术后3个月尺骨截骨区已骨性愈合 ⓕ 术后3个月去除外固定架后
Figure2.
Anteroposterior and lateral X-ray films of an 8-year-old boy with old Monteggia fracture of the right arm ⓐ Before operation ⓑ At immediate after operation ⓒ The radiohumeral joint space reached 5 mm at 16 days after operation,and 3 pairs of rings attached to the fixator to adjust to extend unequally ⓓ Radial head reduction at 24 days after operation,and the angulation reached about 15° ⓔ Bone healing at the osteotomy site at 3 months after operation ⓕ External fixator was removed at 3 months after operation
表1
患儿术前及末次随访时肘关节伸屈及前臂旋转活动度（°）
Table1.
The elbow flexion-extension and forearm pronation and supination at pre-and post-operation（°）
表2
患儿术前及末次随访时肘关节伸屈及前臂旋转活动度比较（n=14，°，3 讨论
3.1 改良Ilizarov半环形外固定架复位原理
根据Ilizarov “张力-应力”法则和三维外固定架空间多平面固定原理，结合尺骨微创截骨，通过改良Ilizarov半环形外固定架铰链的“万向”可调节机械效能，在牵伸过程中调节滑移速率，实现螺纹杆的不等距调节，从而获得尺骨截骨区任意既定方向成角；通过加重尺骨成角畸形，使尺、桡骨骨间膜张力作用于桡骨近端；尺骨成角延长同时，桡骨小头在尺、桡骨骨间膜张力牵拉作用下缓慢复位，从而重建肱桡关系[11]。罗永忠等[12]报道采用截骨后加重尺骨成角畸形，通过尺骨延长和利用骨间膜张力牵拉方法，使桡骨小头达到稳定复位。Bilen等[13]研究显示，通过延长尺骨并向背侧成角，使前臂骨间膜张力作用于桡骨近端，能轻松复位桡骨小头，无需修复重建环状韧带。
3.2 术式优点
① 将改良Ilizarov半环形外固定架固定于尺骨背侧，可以消除前臂剪切力和旋转应力，发挥其“牵张应力”和“万向调节”作用。通过三维外固定架的机械应力和尺、桡骨骨间膜张力作用使桡骨小头缓慢复位，有效避免了传统桡骨小头切开复位及重建环状韧带带来的肘部手术创伤。② 参照Ilizarov “张力-应力”法则，术后早期对患肢行周期性轴向微动滑移，可以有效促进截骨区成纤维细胞化骨及膜化骨，避免尺骨截骨后骨不连[14-15]。③ 应用小切口及微创截骨方式，使截骨区骨膜获得最大程度存留，能维持局部相对较高的细胞因子和修复细胞浓度[16]，为后期牵拉成骨及截骨区骨性愈合提供生物学保障，有效避免尺骨截骨一次性延长以及钢板、克氏针、记忆合金板等内固定物所致的尺骨截骨区延迟愈合、不愈合和异物反应、感染等并发症[17]。本组随访期间均无骨化性肌炎、桡骨小头再脱位、尺骨不愈合发生。④ 改良Ilizarov半环形外固定架的有效外固定，避免了尺骨截骨后钢板、克氏针等内固定所致局部血管神经副损伤，后期去架方便，避免二次手术创伤；术中截骨区切口仅1.0～1.5 cm长，半环形外固定架通过螺纹针有效固定于尺骨背侧，创伤小。⑤ 避免了术后肘关节长期制动所致的肘关节僵硬；本组术后第3天开始行肘关节伸屈及前臂旋转功能锻炼，无神经损伤及肘关节僵硬发生。
综上述，改良Ilizarov半环形外固定架结合尺骨微创截骨治疗儿童陈旧性桡骨小头脱位具有创伤小、去架方便、避免二次手术等优点。但本研究病例数较少，缺乏大数据分析；其次，随访时间偏短，远期疗效有待随访观察；再次，未设立对照组，环状韧带重建与否对桡骨头复位后肱桡关节力学稳定性的影响有待进一步临床研究；最后，术后未定期行肘部及前臂的MRI和血管造影来评估肘部关节囊和前臂骨间膜的组织信号变化，也需要研究完善。
