引用本文： 邢文华, 霍洪军, 杨学军, 肖宇龙, 赵岩, 付裕, 祝勇, 李峰, 辛大奇. 后路椎间融合术治疗连续两节段双侧峡部裂型腰椎滑脱症的疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2015, 29(12): 1500-1503. doi: 10.7507/1002-1892.20150321 复制
峡部裂型腰椎滑脱症是临床常见腰椎疾病，但连续两节段双侧峡部裂型椎体滑脱少见。对于存在持续慢性腰痛、间歇性跛行及下肢放射痛等症状影响日常生活，经保守及对症治疗后症状不能缓解者，均应手术治疗[1-2]。双节段腰椎滑脱患者手术目的与单节段一致，均为减压、复位以及重建腰椎生理序列及稳定性[3]，但由于双节段减压范围更广、复位难度更大，其对手术减压复位操作及术者技术要求更高[4-5]。2008年2月－2013年12月，我们收治17例连续两节段双侧峡部裂型腰椎滑脱症患者，均行后路椎间融合术。现回顾分析17例患者临床资料，总结治疗经验及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女5例；年龄48～69岁，平均55.4岁。病程11个月～17年，中位病程22个月。滑脱涉及34个节段，按照 Meyerding 分度：Ⅰ度30个节段，Ⅱ度3个节段，Ⅲ度1个节段；涉及节段： L4、5 14例，其中L4、5均为Ⅰ度滑脱10例，L4Ⅰ度、L5Ⅱ度2例，L4Ⅱ度、L5Ⅰ度1例，L4Ⅰ度、L5 Ⅲ度1例；L3、4 3例，均为Ⅰ度滑脱。临床症状：5例仅有持续下腰痛，6例下腰痛合并单侧（左侧1 例、右侧3例）或双侧下肢放射痛（2例），4例下腰痛合并间歇性跛行，1例仅有间歇性跛行，1例下腰痛合并间歇性跛行及大、小便功能障碍。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（8.6±3.2）分。12例单侧跟腱反射减弱或消失，5例双侧跟腱反射未引出。患者均摄腰椎正侧位X线片、L3～S1椎间隙CT、腰椎MRI及神经电生理检查，提示患者均存在不同程度腰椎前凸增大，6例体型偏瘦者可触及台阶样改变。年龄＞50岁者行双下肢血管彩色超声多普勒及骨密度检查，提示均未见静脉血栓，5例存在不同程度骨质疏松。本组16例曾行规范保守治疗，症状不缓解或逐渐加重；1例无治疗史。
1.2 手术方法
以L4、5椎体滑脱为例。全麻下，取后正中入路，充分显露滑脱椎体节段，分离峡部裂周围、椎板下及关节突周围增生软组织。自峡部裂处整块切除浮动的椎板及关节突，切除峡部裂处瘢痕组织及部分切除下一椎体上关节突，扩大神经根管，使神经根彻底减压。在L4～S1两侧植入椎弓根螺钉（L4、5为长臂U形螺钉、S1为短臂钉），提拉螺钉拧入足够深度，钉槽台阶深度与术前腰椎侧位X线片显示的椎体滑脱台阶一致，将按照腰椎生理曲度预弯的矫形棒放入钉槽内，螺帽锁紧固定S1椎体，双侧适当撑开L5、S1椎间隙直到有阻力，拧紧L5椎体上螺帽，提拉复位S5椎体，恢复L5、S1椎间隙高度。以相同方法撑开L4、5椎间隙，提拉复位L4椎体。C臂X线机透视证实复位良好，椎间隙高度恢复。再次探查神经根通道，清除增生的黄韧带及其他软组织，切除增生的部分上关节突，至神经根松弛、无卡压。摘除L4、5及L5、S1椎间盘，处理上、下软骨终板，为椎间植骨作准备。取减压后自体骨咬成碎颗粒骨，并与8 mg 庆大霉素混合，植入椎间隙前方；再植入椎间融合器，透视其位置合适后，两端稍回缩钉棒保持椎间正常高度及神经根无张力，双极电凝椎管内充分止血，必要时明胶海绵填塞止血。放置引流管后关闭切口。本组15例使用威高钉棒系统，2例使用S4钉棒系统；3例使用聚醚醚酮椎间融合器，14例使用钛合金涂层椎间融合器。
1.3 术后处理
术后患者取仰卧位4～6 h，24～48 h后拔除引流管，常规给予激素及营养神经等药物治疗。术后第2天开始行双下肢直腿抬高锻炼，每日双下肢使用气压泵2次，1周后于腰部支具保护下下地活动，3个月后去除支具行腰背肌锻炼。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
本组2例术中硬脊膜撕裂出现脑脊液漏，术中紧密缝合筋膜层，术后取俯卧位，延长拔除引流管时间分别至5、7 d后，无脑脊液漏发生。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无其他手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间1～6年，平均3.4年。患者下腰 痛均不同程度缓解或完全消失，下肢放射痛 均 完 全消失。末次随访时，VAS评分为（1.1±0.4）分，与术前比较差异有统计学意义（t=7.652，P=0.008）。
术后1周X线片检查示，滑脱椎体均获得不同程度复位；Ⅰ度滑脱节段中27个完全复位、3个未复位，Ⅱ度滑脱节段中2个均复位、1个复位后达到Ⅰ度，Ⅲ度滑脱节段复位后达到Ⅰ度；完全复位率为85%（29/34）。术后6～12个月达椎间融合，平均7.4个月；椎间融合按Lenke标准[6]评价：A级13例，B级4例。随访期间均无内固定物松动、断裂；椎间高度维持良好，滑脱椎体复位无丢失。见图 1。
图1
患者，女，59岁，L4、5双侧峡部裂型椎体滑脱症（Meyerding分度：L4 Ⅱ度、L5Ⅰ度） ⓐ 术前侧位X线片 ⓑ 术前CT示L4双侧峡部裂 ⓒ 术前CT示L5双侧峡部裂 ⓓ 术后1周侧位X线片 术后6个月侧位X线片
Figure1.
A 59-year-old female patient with bilateral isthmic spondylolisthesis at L4,5 level (Meyerding degree Ⅱ at L4 and degree I at L5) ⓐ Preoperative lateral X-ray film ⓑ Preoperative CT,showing bilateral isthmic defects at L4 ⓒ Preoperative CT,showing bilateral isthmic defects at L5 ⓓ Lateral X-ray film at 1 week after operation Lateral X-ray film at 6 months after operation
3 讨论
3.1 滑脱椎体复位方法
腰椎滑脱手术治疗原则为充分减压、复位、融合及固定[7-9]。对于双节段峡部裂型腰椎滑脱的复位，应注意以下几点：① 充分松解：包括清理峡部裂及出口根（神经根）周围瘢痕组织、切除下位椎体上关节突上缘骨赘，尤其是部分上关节突与滑脱椎体上关节突外缘形成的骨桥。② 先撑开椎间隙再复位，沿着矫形棒纵向撑开，长尾提拉螺钉保持与矫形棒垂直，感觉撑开器有明显阻力时停止继续撑开。③ 长尾提拉螺钉拧入足够深度，一般使用直径为6.5 mm的螺钉，形成台阶深度接近于椎体滑脱距离。④ 滑脱下位椎体植入螺钉为多轴螺钉时，需保持与矫形棒垂直。⑤ 椎体两侧均匀分步提拉，边撑开边拧紧螺帽提拉。如感觉撑开、复位困难时，不可强行提拉，可仔细再松解后拧紧螺帽，提拉复位。⑥ 椎间隙较窄感觉提拉困难时可行椎间隙内撬拨，辅助提拉滑脱椎体棘突，也能起到复位作用[10-12]。⑦ 对于老年重度骨质疏松患者，不能强行提拉，否则容易引起螺钉松动[13]。该类患者可应用膨胀螺钉，与骨水泥配合使用，增加固定强度。⑧ 复位顺序：先复位下位椎体，后复位上位椎体。⑨ 借助预弯的具有一定生理弧度的钉棒复位，很大程度上能纠正脊柱力线。
3.2 固定融合方式选择
目前，经后路椎弓根螺钉内固定技术较为成熟，临床效果好，成为后路固定常用方式。椎弓根螺钉固定系统能保证近期内复位效果，但远期复位效果依赖于脊柱融合[14-15]。目前，临床应用较广泛的融合方法有后路椎板间融合、后外侧融合、后路360°融合等[16-17]。我们认为同时出现两个节段峡部裂并椎体滑脱，腰椎处于极不稳定状态，为达到良好的融合、恢复椎间高度及腰椎前凸目的，选择椎间融合不仅能保证植骨成功，提高椎间融合率，还能有效维持复位后椎体高度。椎间植入自体骨或同种异体骨，并联合应用不同种类椎间融合器，根据滑移程度尽可能复位，可保证脊柱融合长期稳定性[18]。本组患者采用椎间植入减压获得的自体骨，同时应用单枚椎间融合器支撑维持椎间高度，取得较好效果。
目前由于该类病例文献报道较少，且本组病例数有限，多节段峡部裂型腰椎滑脱症的治疗方式还需进一步研究。
峡部裂型腰椎滑脱症是临床常见腰椎疾病，但连续两节段双侧峡部裂型椎体滑脱少见。对于存在持续慢性腰痛、间歇性跛行及下肢放射痛等症状影响日常生活，经保守及对症治疗后症状不能缓解者，均应手术治疗[1-2]。双节段腰椎滑脱患者手术目的与单节段一致，均为减压、复位以及重建腰椎生理序列及稳定性[3]，但由于双节段减压范围更广、复位难度更大，其对手术减压复位操作及术者技术要求更高[4-5]。2008年2月－2013年12月，我们收治17例连续两节段双侧峡部裂型腰椎滑脱症患者，均行后路椎间融合术。现回顾分析17例患者临床资料，总结治疗经验及疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女5例；年龄48～69岁，平均55.4岁。病程11个月～17年，中位病程22个月。滑脱涉及34个节段，按照 Meyerding 分度：Ⅰ度30个节段，Ⅱ度3个节段，Ⅲ度1个节段；涉及节段： L4、5 14例，其中L4、5均为Ⅰ度滑脱10例，L4Ⅰ度、L5Ⅱ度2例，L4Ⅱ度、L5Ⅰ度1例，L4Ⅰ度、L5 Ⅲ度1例；L3、4 3例，均为Ⅰ度滑脱。临床症状：5例仅有持续下腰痛，6例下腰痛合并单侧（左侧1 例、右侧3例）或双侧下肢放射痛（2例），4例下腰痛合并间歇性跛行，1例仅有间歇性跛行，1例下腰痛合并间歇性跛行及大、小便功能障碍。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（8.6±3.2）分。12例单侧跟腱反射减弱或消失，5例双侧跟腱反射未引出。患者均摄腰椎正侧位X线片、L3～S1椎间隙CT、腰椎MRI及神经电生理检查，提示患者均存在不同程度腰椎前凸增大，6例体型偏瘦者可触及台阶样改变。年龄＞50岁者行双下肢血管彩色超声多普勒及骨密度检查，提示均未见静脉血栓，5例存在不同程度骨质疏松。本组16例曾行规范保守治疗，症状不缓解或逐渐加重；1例无治疗史。
1.2 手术方法
以L4、5椎体滑脱为例。全麻下，取后正中入路，充分显露滑脱椎体节段，分离峡部裂周围、椎板下及关节突周围增生软组织。自峡部裂处整块切除浮动的椎板及关节突，切除峡部裂处瘢痕组织及部分切除下一椎体上关节突，扩大神经根管，使神经根彻底减压。在L4～S1两侧植入椎弓根螺钉（L4、5为长臂U形螺钉、S1为短臂钉），提拉螺钉拧入足够深度，钉槽台阶深度与术前腰椎侧位X线片显示的椎体滑脱台阶一致，将按照腰椎生理曲度预弯的矫形棒放入钉槽内，螺帽锁紧固定S1椎体，双侧适当撑开L5、S1椎间隙直到有阻力，拧紧L5椎体上螺帽，提拉复位S5椎体，恢复L5、S1椎间隙高度。以相同方法撑开L4、5椎间隙，提拉复位L4椎体。C臂X线机透视证实复位良好，椎间隙高度恢复。再次探查神经根通道，清除增生的黄韧带及其他软组织，切除增生的部分上关节突，至神经根松弛、无卡压。摘除L4、5及L5、S1椎间盘，处理上、下软骨终板，为椎间植骨作准备。取减压后自体骨咬成碎颗粒骨，并与8 mg 庆大霉素混合，植入椎间隙前方；再植入椎间融合器，透视其位置合适后，两端稍回缩钉棒保持椎间正常高度及神经根无张力，双极电凝椎管内充分止血，必要时明胶海绵填塞止血。放置引流管后关闭切口。本组15例使用威高钉棒系统，2例使用S4钉棒系统；3例使用聚醚醚酮椎间融合器，14例使用钛合金涂层椎间融合器。
1.3 术后处理
术后患者取仰卧位4～6 h，24～48 h后拔除引流管，常规给予激素及营养神经等药物治疗。术后第2天开始行双下肢直腿抬高锻炼，每日双下肢使用气压泵2次，1周后于腰部支具保护下下地活动，3个月后去除支具行腰背肌锻炼。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
本组2例术中硬脊膜撕裂出现脑脊液漏，术中紧密缝合筋膜层，术后取俯卧位，延长拔除引流管时间分别至5、7 d后，无脑脊液漏发生。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无其他手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间1～6年，平均3.4年。患者下腰 痛均不同程度缓解或完全消失，下肢放射痛 均 完 全消失。末次随访时，VAS评分为（1.1±0.4）分，与术前比较差异有统计学意义（t=7.652，P=0.008）。
术后1周X线片检查示，滑脱椎体均获得不同程度复位；Ⅰ度滑脱节段中27个完全复位、3个未复位，Ⅱ度滑脱节段中2个均复位、1个复位后达到Ⅰ度，Ⅲ度滑脱节段复位后达到Ⅰ度；完全复位率为85%（29/34）。术后6～12个月达椎间融合，平均7.4个月；椎间融合按Lenke标准[6]评价：A级13例，B级4例。随访期间均无内固定物松动、断裂；椎间高度维持良好，滑脱椎体复位无丢失。见图 1。
图1
患者，女，59岁，L4、5双侧峡部裂型椎体滑脱症（Meyerding分度：L4 Ⅱ度、L5Ⅰ度） ⓐ 术前侧位X线片 ⓑ 术前CT示L4双侧峡部裂 ⓒ 术前CT示L5双侧峡部裂 ⓓ 术后1周侧位X线片 术后6个月侧位X线片
Figure1.
A 59-year-old female patient with bilateral isthmic spondylolisthesis at L4,5 level (Meyerding degree Ⅱ at L4 and degree I at L5) ⓐ Preoperative lateral X-ray film ⓑ Preoperative CT,showing bilateral isthmic defects at L4 ⓒ Preoperative CT,showing bilateral isthmic defects at L5 ⓓ Lateral X-ray film at 1 week after operation Lateral X-ray film at 6 months after operation
3 讨论
3.1 滑脱椎体复位方法
腰椎滑脱手术治疗原则为充分减压、复位、融合及固定[7-9]。对于双节段峡部裂型腰椎滑脱的复位，应注意以下几点：① 充分松解：包括清理峡部裂及出口根（神经根）周围瘢痕组织、切除下位椎体上关节突上缘骨赘，尤其是部分上关节突与滑脱椎体上关节突外缘形成的骨桥。② 先撑开椎间隙再复位，沿着矫形棒纵向撑开，长尾提拉螺钉保持与矫形棒垂直，感觉撑开器有明显阻力时停止继续撑开。③ 长尾提拉螺钉拧入足够深度，一般使用直径为6.5 mm的螺钉，形成台阶深度接近于椎体滑脱距离。④ 滑脱下位椎体植入螺钉为多轴螺钉时，需保持与矫形棒垂直。⑤ 椎体两侧均匀分步提拉，边撑开边拧紧螺帽提拉。如感觉撑开、复位困难时，不可强行提拉，可仔细再松解后拧紧螺帽，提拉复位。⑥ 椎间隙较窄感觉提拉困难时可行椎间隙内撬拨，辅助提拉滑脱椎体棘突，也能起到复位作用[10-12]。⑦ 对于老年重度骨质疏松患者，不能强行提拉，否则容易引起螺钉松动[13]。该类患者可应用膨胀螺钉，与骨水泥配合使用，增加固定强度。⑧ 复位顺序：先复位下位椎体，后复位上位椎体。⑨ 借助预弯的具有一定生理弧度的钉棒复位，很大程度上能纠正脊柱力线。
3.2 固定融合方式选择
目前，经后路椎弓根螺钉内固定技术较为成熟，临床效果好，成为后路固定常用方式。椎弓根螺钉固定系统能保证近期内复位效果，但远期复位效果依赖于脊柱融合[14-15]。目前，临床应用较广泛的融合方法有后路椎板间融合、后外侧融合、后路360°融合等[16-17]。我们认为同时出现两个节段峡部裂并椎体滑脱，腰椎处于极不稳定状态，为达到良好的融合、恢复椎间高度及腰椎前凸目的，选择椎间融合不仅能保证植骨成功，提高椎间融合率，还能有效维持复位后椎体高度。椎间植入自体骨或同种异体骨，并联合应用不同种类椎间融合器，根据滑移程度尽可能复位，可保证脊柱融合长期稳定性[18]。本组患者采用椎间植入减压获得的自体骨，同时应用单枚椎间融合器支撑维持椎间高度，取得较好效果。
目前由于该类病例文献报道较少，且本组病例数有限，多节段峡部裂型腰椎滑脱症的治疗方式还需进一步研究。
