引用本文： 熊炳钧, 谭秋雯, 吕青. 自体脂肪移植在乳房修复重建中的应用与研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(1): 123-128. doi: 10.7507/1002-1892.20160025 复制
自19世纪90年代Neuber及Crerny首次将自体脂肪用于面部损伤以及乳房全切术后修复重建以来，自体脂肪移植经历了漫长的发展历程[1-2]。近年随着吸脂手术的标准化以及医学界对脂肪细胞和脂肪来源干细胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）生物学特性认识的不断加深，自体脂肪移植再次成为研究热点。
自体脂肪具有来源广泛、无异物反应、触感柔软等优点，被认为是理想的组织填充物。自体脂肪移植适应证包括乳房瘢痕挛缩修复、乳癌术后乳房重建、外伤后修复、乳头重建等[3-4]。然而，采用自体脂肪移植修复重建乳房仍存在远期效果不稳定、术后可能出现乳房影像学改变等问题，且由于组织缺损大，脂肪移植在全乳再造中的应用相对受限。此外，自体脂肪移植的肿瘤安全性也亟待进一步证明。现就近年自体脂肪移植在乳房修复重建中的应用和研究进展作一综述。
1 自体脂肪供区选择
自体脂肪供区主要包括腹部、大腿内侧、臀部、大臂和后颈。研究表明，不同部位脂肪移植效果无显著差异[5]。Small等[6]对46例选择腹部脂肪和27例选择大腿内侧脂肪进行乳房修复重建的患者进行比较研究，术后16、49、140 d 乳房三维扫描结果显示，各时间点两组剩余脂肪量差异均无统计学意义。因乳房修复重建所需脂肪量较大，选择供区时应充分考虑患者年龄、体形和意愿等因素，以达到最佳整体美容效果。近期一项美国整形外科医生的调查显示，因抽取腹部脂肪有利于塑形美体，且手术过程中无需变动体位，所以常选择腹部作为脂肪供区[7]。
2 自体脂肪注射技术及注射量
与其他部位不同，乳房血供相对较少且结构松散，这一特性导致了脂肪移植后吸收率及相关并发症发生率均较高。移植脂肪需要与受区组织更广泛接触，才能获得充分的营养和制动。目前认为只有距离微血管2 mm以内的脂肪颗粒才能成活[8]。因
此提倡在脂肪注射过程中，选择细针多通道、多层次、多方向、均匀分散地将微小脂肪团块注射至受区皮下和胸肌下，以达到最大表面积/体积比，注射过程中注意边退针边注射，使脂肪组织获得更丰富血供，降低坏死发生率，达到满意修复重建效果[9]。脂肪注射速度也不宜过快，研究显示慢速（0.5～ 1.0mL/ s）注射后，其成活率较快速（3～5mL/ s）注射显著增高，这与脂肪团块移植过程中受到的剪切力相关[10]。
除注射技术外，脂肪注射量也可能影响其成活。Choi等[11]研究发现，乳房修复重建中脂肪注射较多（平均155 mL）时吸收更慢，术后可以获得更好治疗效果。Del Vecchio等[12]的研究引入了移植容量比（即移植脂肪体积与受区组织体积比）这一概念，通过三维成像计算30例接受大体积脂肪移植患者移植容量比，结果显示术后12个月移植容量比超过1个均值标准差者脂肪成活率较移植量容量比低于1个均值标准差者低。目前，对于乳房脂肪移植量尚无统一标准，为明确移植量对成活率的影响，还需要更多的基础和临床应用研究来明确脂肪移植后的生理学变化。
3 乳房切除术后脂肪移植修复重建方法
乳房切除术是乳癌局部治疗的重要手段，但会导致乳房缺损和皮肤缺失，使术后胸壁血供、皮肤面积和皮下组织量明显不足，限制了脂肪注射量，影响术后效果。虽有学者主张通过多次小剂量注射逐步重建乳房[13]，但目前单纯自体脂肪移植行全乳再造仍相对困难。
为解决上述问题，Khouri等[14]介绍了一种联合BRAVA体外预扩张器的乳房重建技术。BRAVA体外预扩张器是一种非手术的体外负压吸引器，通过在术前对双侧乳房进行长时间负压（—3.99～ —1.99kPa）吸引，利用张力作用达到增加皮肤面积、诱导胸壁皮下组织和血管增生的效果，为移植脂肪提供更大的受区和更有利的生长环境[14]。有研究显示，佩戴体外扩张器10周，可以使健康乳房体积增加约98%，MRI显示佩戴后乳房内脂肪和纤维腺体组织成比例增加[15]。近期的临床研究也充分肯定了BRAVA体外预扩张器在乳癌术后自体脂肪移植重建乳房中的作用。Mestak等[16]对1例拟行双侧乳房切除患者在术前2个月行体外预扩张，每天佩戴BRAVA体外预扩张器12 h；乳房切除术后患者胸壁皮肤明显松弛，皮下组织量显著增加；患者接受了3 次大剂量脂肪移植（左乳790 mL，右乳840 mL），术后4个月乳房外形和触感良好，无相关并发症发生。Uda等[17]对6例行全乳切除术患者，采用BRAVA体外预扩张器辅助自体脂肪移植重建，切除术后患者分别注射脂肪1～4次，平均注射量256 mL/次，均获得了理想的乳房外形。Ho等[18]评价了45例BRAVA体外预扩张器辅助自体脂肪移植修复重建乳房的效果，扩张后脂肪注射量达205～1 165 mL，患者对术后效果均满意。Ho等认为BRAVA体外预扩张器能显著改善胸壁组织量不足的问题，为后期脂肪移植提供了更好的受区环境，从而增加了脂肪注射量，提高了修复重建效果。
部分乳癌患者在乳房切除术后还需接受胸壁放疗，放疗又会导致胸壁皮肤菲薄、挛缩以及皮下组织和血管进一步缺损。既往研究已证明，在照射区进行脂肪移植可以显著改善放疗区域皮肤的厚度和质量[19]，但放疗区域皮肤挛缩、张力较大，无法进行大剂量脂肪注射，同时由于皮下组织和血管缺失，单纯脂肪移植后不易成活。针对这类患者，有学者尝试采用自体脂肪移植联合内扩张器重建乳房。Serra-Renom等[20]在内镜辅助下于患者胸大肌下放置扩张器进行组织扩张，并在胸壁上部进行小剂量脂肪移植重建乳房尾部和乳沟，待胸壁组织容量增加后行二次手术替换扩张器为永久性假体，并进行后续脂肪移植，调节乳房外形及重建乳头、乳晕。Salgarello等[21]介绍的乳房重建方法与前者类似，不同之处在于先行1～3次小剂量脂肪注射松解瘢痕、增加胸壁厚度，3个月后再行扩张器植入、假体置换和乳头、乳晕再造。研究表明，自体脂肪移植联合内扩张器重建较单纯假体重建或自体组织移植重建成功率高，且能获得更自然的乳房外形，同时也能有效避免感染、包膜挛缩和假体外露等并发症的发生[20-22]。
除自体脂肪移植联合内扩张器重建乳房外，也有学者尝试了自体皮瓣联合自体脂肪移植的重建方法，即在使用皮瓣一期重建乳房后，通过脂肪移植进行二期乳房外形修复和调整[23-24]。Laporta等[23]报道了20例患者一期行腹壁下动脉穿支皮瓣重建乳房，术后6个月行二期自体脂肪移植修复乳房；二期术后患者均获随访，中位随访时间23个月，患者乳房体积均较一期皮瓣重建后增加，外形进一步改善，且无术后并发症、肿瘤复发和影像学异常，患者对术后效果满意。自体皮瓣联合脂肪移植重建的优势在于皮瓣和脂肪组织均是自体组织，一期皮瓣重建乳房可以提供足够的皮下空间，从而增加脂肪注射量和成活率，后期脂肪移植则进一步增加了乳房的体积，改善了触感。这种重建方法主要适用于乳癌术后局部组织缺损严重和皮瓣体积不足、难以通过单纯皮瓣或脂肪重建的患者[23-24]。
4 自体脂肪移植重建乳房疗效
目前，自体脂肪移植存在的主要问题是术后脂肪体积不易维持，乳房外形不稳定。一项对20例接受假体联合自体脂肪移植重建乳房的患者满意度调查显示，术后第6个月患者平均满意度较第1个月明显下降[25]。Choi等[11]对123例不同类型乳癌术后选择自体脂肪移植重建的患者进行乳房三维扫描，保乳术后脂肪移植重建、植入物联合脂肪移植重建和脂肪移植全乳重建术后140 d的移植脂肪剩余量分别为56.3%、42.2%和31.4%。从总体上看，虽然存在不同程度的脂肪吸收，但各类型脂肪移植重建后仍能获得外形自然、逼真和触感柔软的乳房，患者满意度也较高[16, 18, 20-21, 24, 26]。
5 自体脂肪移植重建的并发症及术后影像学改变
自体脂肪移植重建乳房术后并发症发生率较低。Claro等[4]统计了4601例接受自体脂肪移植（3646例为乳房缺损修复或乳房重建）患者的并发症发生情况，并发症总发生率仅为3.4%，其中最常见并发症为局部结节，之后依次为感染、皮肤感觉减退、血肿、术后疼痛等。Kaoutzanis等[26]统计了167例乳房全切后自体脂肪移植重建术后并发症发生情况，仅1例发生轻微切口感染。Choi等[11]研究显示，123例各类型乳癌术后自体脂肪移植重建患者均无并发症发生。
脂肪移植后乳房可能出现X线片或超声影像学改变，如囊肿、微钙化、脂肪结节等[4, 27]。自体脂肪移植术后的影像学改变发生率与其他乳腺手术相当。Rubin等[28]对27例行乳房自体脂肪移植者和23例行乳房缩小术者于术后1年行X线片检查，发现两组油脂囊肿和钙化灶检出率无显著差异，且乳房缩小术组发现需活检明确性质的高密度影显著增加。Pinell-White等[29]的回顾性研究中，51例乳房全切术后自体脂肪移植重建患者的影像学检查异常率（43.1%）和活检率（17.6%）均高于非脂肪移植重建患者（29.4%、7.8%），但差异无统计学意义。既往观点认为，乳房脂肪移植后的影像学异常会影响肿瘤的检出，但目前普遍认为借助多种检测手段，绝大部分脂肪移植术后的良性影像学改变是可以与恶性肿瘤相鉴别的，当出现可疑影像学表现（如成簇微钙化灶等）时应行组织活检加以明确[30-31]。
6 乳癌术后自体脂肪移植的肿瘤安全性
因脂肪细胞对恶性肿瘤细胞具有促生长作用，所以乳癌术后采用自体脂肪移植重建乳房的肿瘤安全性一直是关注焦点[32-33]。但有研究发现脂肪细胞分泌的脂连蛋白可以通过脂连蛋白受体作用于肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的增殖速度[34-35]。因此，脂肪细胞在肿瘤发生、发展过程中的作用尚无定论 [36]。
近年有关评估乳癌术后自体脂肪移植重建的肿瘤风险的临床研究相对较少，但已有研究报道的肿瘤复发率均较低。Rietjens等[37]对158例接受乳癌术后自体脂肪移植重建者平均随访18个月，仅1例（0.6%）局部复发，且该例患者在接受脂肪移植前已有局部复发史，因此脂肪移植与肿瘤复发关系尚不能明确。Brenelli等[38]的前瞻性研究显示，保乳术后自体脂肪移植修复患者局部复发率为4%（3/75），未高于总体人口复发率。Petit等[39]回顾性研究（中位随访56个月）发现，与未接受脂肪移植患者相比，321例乳癌术后接受脂肪移植重建乳房的患者肿瘤复发率无增加；但其中上皮内瘤变患者局部肿瘤复发率是未接受脂肪移植患者的6倍。这一现象在肿瘤Ki-67>14、接受乳房部分切除术的患者中更明显[40]。另外大宗病例研究表明，乳癌术后自体脂肪移植修复重建后的肿瘤复发率和总体人口复发率无显著差异[41-43]，但由于缺乏长期前瞻性临床试验，乳癌术后自体脂肪移植重建乳房的肿瘤安全性仍值得进一步探讨。美国整形外科医师协会建议对于存在乳腺肿瘤高度风险（如有乳腺肿瘤病史、家族史，BRCA-1、BRCA-2基因阳性）的患者，应慎重选择自体脂肪移植 [44]。
7 乳房脂肪移植修复重建的研究方向
限制脂肪移植临床应用的重要因素之一是术后脂肪吸收率高，修复效果不易维持。为了提高移植脂肪的成活率，改善远期效果，学者们尝试了不同方法，比较有潜力的方法有富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）辅助脂肪移植和细胞辅助脂肪移植（cell-assisted lipotransfer，CAL）。
7.1 PRP
PRP是一种从血液中提取的含有高浓度血小板的血浆，其含有高浓度的各类生长因子，如PDGF、TGF-β等。这些生长因子均有利于组织的血管化和细胞增殖，能提高移植脂肪的成活率[45]。此外，PRP也具有促进ADSCs分化的作用[46]。2012年，Gentile等[47]对23例乳房缺损患者进行了不同方式的脂肪移植修复，术后12个月，50%PRP辅助脂肪移植术后脂肪成活率为69%，基质血管成分（stromal vascular fraction，SVF）辅助脂肪移植成活率为63%，单纯Coleman法脂肪移植成活率仅为39%。Gentile等[48]的另一项研究显示，50例乳房缺损患者在接受50%PRP辅助脂肪移植修复乳房后1年，脂肪成活率达69%，单纯脂肪移植修复仅为39%。提示PRP可显著提高脂肪成活率，改善脂肪移植后的远期效果。同时PRP具有取材容易、操作简便等优点，具有大规模临床应用的潜力[49]。
7.2 CAL
CAL是基于ADSCs的研究成果和Yoshimura提出的ADSCs替代学说发展而来[50]，旨在将更多的ADSCs注射至受区，充分发挥ADSCs的内分泌功能和分化潜能，从而改善移植后的脂肪成活率和血管化[51]。CAL可以是从部分脂肪颗粒中分离出的富含ADSCs的SVF，与脂肪颗粒混合后注射（SVF辅助脂肪移植）；也可以是将自身ADSCs进行体外扩增后再复合脂肪进行注射（ADSCs辅助脂肪移植）[52-53]，其能显著提高脂肪成活率。Kølle等[53]的临床试验中，将浓度为20×106个/mL的体外扩增ADSCs混合至脂肪内，并注射于受试者的上臂皮下组织，术后121 d MRI检测发现试验组脂肪成活率达80.9%，而未混合ADSCs的对照组成活率仅为16.3%。Yoshimura等[54]对15例乳房假体植入后包膜挛缩患者进行了CAL修复，术后12个月随访见修复效果良好，且无术后并发症发生和影像学异常。Pérez- Cano等[55]报道了多中心临床试验结果，67例行保乳术患者采用ADSCs辅助脂肪移植修复重建乳房，术后12个月均获得良好乳房外形，且无肿瘤复发。
CAL作为一种细胞辅助治疗手段，不仅能有效提高脂肪成活率，对瘢痕、放疗后、烧伤和营养较差组织也有明显改善和治疗作用[56-57]。CAL在修复重建领域显示出巨大潜力，然而这项技术操作相对繁琐、费时且花费较高，并且由于ADSCs存在潜在加速肿瘤发生和进展的风险，其肿瘤安全性还需进一步验证[58]。
8 总结及展望
自体脂肪移植是一种规范、有效的修复重建乳房手段。乳癌术后患者由于组织缺损较大，单纯使用假体或自体组织进行全乳重建较困难，自体脂肪移植可联合多种方式进行乳房重建。脂肪移植后并发症和影像学异常发生率相对较低，且乳腺影像学变化基本能与恶性肿瘤影像学表现相区别。但由于缺少长期随访数据和大样本临床对照研究，脂肪移植的肿瘤安全性仍值得讨论。PRP辅助脂肪移植和CAL作为新的移植技术，在乳房修复重建领域拥有巨大潜力，值得进一步深入研究。
自19世纪90年代Neuber及Crerny首次将自体脂肪用于面部损伤以及乳房全切术后修复重建以来，自体脂肪移植经历了漫长的发展历程[1-2]。近年随着吸脂手术的标准化以及医学界对脂肪细胞和脂肪来源干细胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）生物学特性认识的不断加深，自体脂肪移植再次成为研究热点。
自体脂肪具有来源广泛、无异物反应、触感柔软等优点，被认为是理想的组织填充物。自体脂肪移植适应证包括乳房瘢痕挛缩修复、乳癌术后乳房重建、外伤后修复、乳头重建等[3-4]。然而，采用自体脂肪移植修复重建乳房仍存在远期效果不稳定、术后可能出现乳房影像学改变等问题，且由于组织缺损大，脂肪移植在全乳再造中的应用相对受限。此外，自体脂肪移植的肿瘤安全性也亟待进一步证明。现就近年自体脂肪移植在乳房修复重建中的应用和研究进展作一综述。
1 自体脂肪供区选择
自体脂肪供区主要包括腹部、大腿内侧、臀部、大臂和后颈。研究表明，不同部位脂肪移植效果无显著差异[5]。Small等[6]对46例选择腹部脂肪和27例选择大腿内侧脂肪进行乳房修复重建的患者进行比较研究，术后16、49、140 d 乳房三维扫描结果显示，各时间点两组剩余脂肪量差异均无统计学意义。因乳房修复重建所需脂肪量较大，选择供区时应充分考虑患者年龄、体形和意愿等因素，以达到最佳整体美容效果。近期一项美国整形外科医生的调查显示，因抽取腹部脂肪有利于塑形美体，且手术过程中无需变动体位，所以常选择腹部作为脂肪供区[7]。
2 自体脂肪注射技术及注射量
与其他部位不同，乳房血供相对较少且结构松散，这一特性导致了脂肪移植后吸收率及相关并发症发生率均较高。移植脂肪需要与受区组织更广泛接触，才能获得充分的营养和制动。目前认为只有距离微血管2 mm以内的脂肪颗粒才能成活[8]。因
此提倡在脂肪注射过程中，选择细针多通道、多层次、多方向、均匀分散地将微小脂肪团块注射至受区皮下和胸肌下，以达到最大表面积/体积比，注射过程中注意边退针边注射，使脂肪组织获得更丰富血供，降低坏死发生率，达到满意修复重建效果[9]。脂肪注射速度也不宜过快，研究显示慢速（0.5～ 1.0mL/ s）注射后，其成活率较快速（3～5mL/ s）注射显著增高，这与脂肪团块移植过程中受到的剪切力相关[10]。
除注射技术外，脂肪注射量也可能影响其成活。Choi等[11]研究发现，乳房修复重建中脂肪注射较多（平均155 mL）时吸收更慢，术后可以获得更好治疗效果。Del Vecchio等[12]的研究引入了移植容量比（即移植脂肪体积与受区组织体积比）这一概念，通过三维成像计算30例接受大体积脂肪移植患者移植容量比，结果显示术后12个月移植容量比超过1个均值标准差者脂肪成活率较移植量容量比低于1个均值标准差者低。目前，对于乳房脂肪移植量尚无统一标准，为明确移植量对成活率的影响，还需要更多的基础和临床应用研究来明确脂肪移植后的生理学变化。
3 乳房切除术后脂肪移植修复重建方法
乳房切除术是乳癌局部治疗的重要手段，但会导致乳房缺损和皮肤缺失，使术后胸壁血供、皮肤面积和皮下组织量明显不足，限制了脂肪注射量，影响术后效果。虽有学者主张通过多次小剂量注射逐步重建乳房[13]，但目前单纯自体脂肪移植行全乳再造仍相对困难。
为解决上述问题，Khouri等[14]介绍了一种联合BRAVA体外预扩张器的乳房重建技术。BRAVA体外预扩张器是一种非手术的体外负压吸引器，通过在术前对双侧乳房进行长时间负压（—3.99～ —1.99kPa）吸引，利用张力作用达到增加皮肤面积、诱导胸壁皮下组织和血管增生的效果，为移植脂肪提供更大的受区和更有利的生长环境[14]。有研究显示，佩戴体外扩张器10周，可以使健康乳房体积增加约98%，MRI显示佩戴后乳房内脂肪和纤维腺体组织成比例增加[15]。近期的临床研究也充分肯定了BRAVA体外预扩张器在乳癌术后自体脂肪移植重建乳房中的作用。Mestak等[16]对1例拟行双侧乳房切除患者在术前2个月行体外预扩张，每天佩戴BRAVA体外预扩张器12 h；乳房切除术后患者胸壁皮肤明显松弛，皮下组织量显著增加；患者接受了3 次大剂量脂肪移植（左乳790 mL，右乳840 mL），术后4个月乳房外形和触感良好，无相关并发症发生。Uda等[17]对6例行全乳切除术患者，采用BRAVA体外预扩张器辅助自体脂肪移植重建，切除术后患者分别注射脂肪1～4次，平均注射量256 mL/次，均获得了理想的乳房外形。Ho等[18]评价了45例BRAVA体外预扩张器辅助自体脂肪移植修复重建乳房的效果，扩张后脂肪注射量达205～1 165 mL，患者对术后效果均满意。Ho等认为BRAVA体外预扩张器能显著改善胸壁组织量不足的问题，为后期脂肪移植提供了更好的受区环境，从而增加了脂肪注射量，提高了修复重建效果。
部分乳癌患者在乳房切除术后还需接受胸壁放疗，放疗又会导致胸壁皮肤菲薄、挛缩以及皮下组织和血管进一步缺损。既往研究已证明，在照射区进行脂肪移植可以显著改善放疗区域皮肤的厚度和质量[19]，但放疗区域皮肤挛缩、张力较大，无法进行大剂量脂肪注射，同时由于皮下组织和血管缺失，单纯脂肪移植后不易成活。针对这类患者，有学者尝试采用自体脂肪移植联合内扩张器重建乳房。Serra-Renom等[20]在内镜辅助下于患者胸大肌下放置扩张器进行组织扩张，并在胸壁上部进行小剂量脂肪移植重建乳房尾部和乳沟，待胸壁组织容量增加后行二次手术替换扩张器为永久性假体，并进行后续脂肪移植，调节乳房外形及重建乳头、乳晕。Salgarello等[21]介绍的乳房重建方法与前者类似，不同之处在于先行1～3次小剂量脂肪注射松解瘢痕、增加胸壁厚度，3个月后再行扩张器植入、假体置换和乳头、乳晕再造。研究表明，自体脂肪移植联合内扩张器重建较单纯假体重建或自体组织移植重建成功率高，且能获得更自然的乳房外形，同时也能有效避免感染、包膜挛缩和假体外露等并发症的发生[20-22]。
除自体脂肪移植联合内扩张器重建乳房外，也有学者尝试了自体皮瓣联合自体脂肪移植的重建方法，即在使用皮瓣一期重建乳房后，通过脂肪移植进行二期乳房外形修复和调整[23-24]。Laporta等[23]报道了20例患者一期行腹壁下动脉穿支皮瓣重建乳房，术后6个月行二期自体脂肪移植修复乳房；二期术后患者均获随访，中位随访时间23个月，患者乳房体积均较一期皮瓣重建后增加，外形进一步改善，且无术后并发症、肿瘤复发和影像学异常，患者对术后效果满意。自体皮瓣联合脂肪移植重建的优势在于皮瓣和脂肪组织均是自体组织，一期皮瓣重建乳房可以提供足够的皮下空间，从而增加脂肪注射量和成活率，后期脂肪移植则进一步增加了乳房的体积，改善了触感。这种重建方法主要适用于乳癌术后局部组织缺损严重和皮瓣体积不足、难以通过单纯皮瓣或脂肪重建的患者[23-24]。
4 自体脂肪移植重建乳房疗效
目前，自体脂肪移植存在的主要问题是术后脂肪体积不易维持，乳房外形不稳定。一项对20例接受假体联合自体脂肪移植重建乳房的患者满意度调查显示，术后第6个月患者平均满意度较第1个月明显下降[25]。Choi等[11]对123例不同类型乳癌术后选择自体脂肪移植重建的患者进行乳房三维扫描，保乳术后脂肪移植重建、植入物联合脂肪移植重建和脂肪移植全乳重建术后140 d的移植脂肪剩余量分别为56.3%、42.2%和31.4%。从总体上看，虽然存在不同程度的脂肪吸收，但各类型脂肪移植重建后仍能获得外形自然、逼真和触感柔软的乳房，患者满意度也较高[16, 18, 20-21, 24, 26]。
5 自体脂肪移植重建的并发症及术后影像学改变
自体脂肪移植重建乳房术后并发症发生率较低。Claro等[4]统计了4601例接受自体脂肪移植（3646例为乳房缺损修复或乳房重建）患者的并发症发生情况，并发症总发生率仅为3.4%，其中最常见并发症为局部结节，之后依次为感染、皮肤感觉减退、血肿、术后疼痛等。Kaoutzanis等[26]统计了167例乳房全切后自体脂肪移植重建术后并发症发生情况，仅1例发生轻微切口感染。Choi等[11]研究显示，123例各类型乳癌术后自体脂肪移植重建患者均无并发症发生。
脂肪移植后乳房可能出现X线片或超声影像学改变，如囊肿、微钙化、脂肪结节等[4, 27]。自体脂肪移植术后的影像学改变发生率与其他乳腺手术相当。Rubin等[28]对27例行乳房自体脂肪移植者和23例行乳房缩小术者于术后1年行X线片检查，发现两组油脂囊肿和钙化灶检出率无显著差异，且乳房缩小术组发现需活检明确性质的高密度影显著增加。Pinell-White等[29]的回顾性研究中，51例乳房全切术后自体脂肪移植重建患者的影像学检查异常率（43.1%）和活检率（17.6%）均高于非脂肪移植重建患者（29.4%、7.8%），但差异无统计学意义。既往观点认为，乳房脂肪移植后的影像学异常会影响肿瘤的检出，但目前普遍认为借助多种检测手段，绝大部分脂肪移植术后的良性影像学改变是可以与恶性肿瘤相鉴别的，当出现可疑影像学表现（如成簇微钙化灶等）时应行组织活检加以明确[30-31]。
6 乳癌术后自体脂肪移植的肿瘤安全性
因脂肪细胞对恶性肿瘤细胞具有促生长作用，所以乳癌术后采用自体脂肪移植重建乳房的肿瘤安全性一直是关注焦点[32-33]。但有研究发现脂肪细胞分泌的脂连蛋白可以通过脂连蛋白受体作用于肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的增殖速度[34-35]。因此，脂肪细胞在肿瘤发生、发展过程中的作用尚无定论 [36]。
近年有关评估乳癌术后自体脂肪移植重建的肿瘤风险的临床研究相对较少，但已有研究报道的肿瘤复发率均较低。Rietjens等[37]对158例接受乳癌术后自体脂肪移植重建者平均随访18个月，仅1例（0.6%）局部复发，且该例患者在接受脂肪移植前已有局部复发史，因此脂肪移植与肿瘤复发关系尚不能明确。Brenelli等[38]的前瞻性研究显示，保乳术后自体脂肪移植修复患者局部复发率为4%（3/75），未高于总体人口复发率。Petit等[39]回顾性研究（中位随访56个月）发现，与未接受脂肪移植患者相比，321例乳癌术后接受脂肪移植重建乳房的患者肿瘤复发率无增加；但其中上皮内瘤变患者局部肿瘤复发率是未接受脂肪移植患者的6倍。这一现象在肿瘤Ki-67>14、接受乳房部分切除术的患者中更明显[40]。另外大宗病例研究表明，乳癌术后自体脂肪移植修复重建后的肿瘤复发率和总体人口复发率无显著差异[41-43]，但由于缺乏长期前瞻性临床试验，乳癌术后自体脂肪移植重建乳房的肿瘤安全性仍值得进一步探讨。美国整形外科医师协会建议对于存在乳腺肿瘤高度风险（如有乳腺肿瘤病史、家族史，BRCA-1、BRCA-2基因阳性）的患者，应慎重选择自体脂肪移植 [44]。
7 乳房脂肪移植修复重建的研究方向
限制脂肪移植临床应用的重要因素之一是术后脂肪吸收率高，修复效果不易维持。为了提高移植脂肪的成活率，改善远期效果，学者们尝试了不同方法，比较有潜力的方法有富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）辅助脂肪移植和细胞辅助脂肪移植（cell-assisted lipotransfer，CAL）。
7.1 PRP
PRP是一种从血液中提取的含有高浓度血小板的血浆，其含有高浓度的各类生长因子，如PDGF、TGF-β等。这些生长因子均有利于组织的血管化和细胞增殖，能提高移植脂肪的成活率[45]。此外，PRP也具有促进ADSCs分化的作用[46]。2012年，Gentile等[47]对23例乳房缺损患者进行了不同方式的脂肪移植修复，术后12个月，50%PRP辅助脂肪移植术后脂肪成活率为69%，基质血管成分（stromal vascular fraction，SVF）辅助脂肪移植成活率为63%，单纯Coleman法脂肪移植成活率仅为39%。Gentile等[48]的另一项研究显示，50例乳房缺损患者在接受50%PRP辅助脂肪移植修复乳房后1年，脂肪成活率达69%，单纯脂肪移植修复仅为39%。提示PRP可显著提高脂肪成活率，改善脂肪移植后的远期效果。同时PRP具有取材容易、操作简便等优点，具有大规模临床应用的潜力[49]。
7.2 CAL
CAL是基于ADSCs的研究成果和Yoshimura提出的ADSCs替代学说发展而来[50]，旨在将更多的ADSCs注射至受区，充分发挥ADSCs的内分泌功能和分化潜能，从而改善移植后的脂肪成活率和血管化[51]。CAL可以是从部分脂肪颗粒中分离出的富含ADSCs的SVF，与脂肪颗粒混合后注射（SVF辅助脂肪移植）；也可以是将自身ADSCs进行体外扩增后再复合脂肪进行注射（ADSCs辅助脂肪移植）[52-53]，其能显著提高脂肪成活率。Kølle等[53]的临床试验中，将浓度为20×106个/mL的体外扩增ADSCs混合至脂肪内，并注射于受试者的上臂皮下组织，术后121 d MRI检测发现试验组脂肪成活率达80.9%，而未混合ADSCs的对照组成活率仅为16.3%。Yoshimura等[54]对15例乳房假体植入后包膜挛缩患者进行了CAL修复，术后12个月随访见修复效果良好，且无术后并发症发生和影像学异常。Pérez- Cano等[55]报道了多中心临床试验结果，67例行保乳术患者采用ADSCs辅助脂肪移植修复重建乳房，术后12个月均获得良好乳房外形，且无肿瘤复发。
CAL作为一种细胞辅助治疗手段，不仅能有效提高脂肪成活率，对瘢痕、放疗后、烧伤和营养较差组织也有明显改善和治疗作用[56-57]。CAL在修复重建领域显示出巨大潜力，然而这项技术操作相对繁琐、费时且花费较高，并且由于ADSCs存在潜在加速肿瘤发生和进展的风险，其肿瘤安全性还需进一步验证[58]。
8 总结及展望
自体脂肪移植是一种规范、有效的修复重建乳房手段。乳癌术后患者由于组织缺损较大，单纯使用假体或自体组织进行全乳重建较困难，自体脂肪移植可联合多种方式进行乳房重建。脂肪移植后并发症和影像学异常发生率相对较低，且乳腺影像学变化基本能与恶性肿瘤影像学表现相区别。但由于缺少长期随访数据和大样本临床对照研究，脂肪移植的肿瘤安全性仍值得讨论。PRP辅助脂肪移植和CAL作为新的移植技术，在乳房修复重建领域拥有巨大潜力，值得进一步深入研究。