引用本文： 曹建刚, 王磊, 赵惠雯, 刘军. 半腱肌腱和股薄肌腱转移修复人工全膝关节置换术中内侧副韧带损伤. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(2): 148-151. doi: 10.7507/1002-1892.20160030 复制
内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）是膝关节内侧重要稳定结构，人工全膝关节置换术（to tal knee arthroplasty，TKA）中保持其完整性对于术后关节功能和假体使用寿命具有重要意义 [1-3]。文献报道，TKA术中MCL损伤发生率为0.8%～2.7%，其中肥胖患者发生率高达8%[4-5]。如MCL损伤处理不当，术后会发生关节不稳、疼痛等症状，还会加速假体磨损，最终导致手术失败[6]。由于此类损伤较少，其治疗方法尚未统一。2009年3月－2014年5月，我院对1 308例伴内翻畸形的膝关节重度骨关节炎患者行TKA，其中11例（11膝）术中发生MCL损伤，采用半腱肌腱和股薄肌腱转移修复。现回顾分析11例患者临床资料（损伤组），并与随机抽取的18例（21膝）同期TKA术中无MCL损伤患者（对照组）进行比较，探讨该修复方法疗效，以期为治疗此类患者提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
损伤组：男2例，女9例；年龄55～75岁，平均64.3岁。左膝6例，右膝5例。病程6个月～20年，平均7.3年。体质量指数（body mass index，BMI）为（26.75±4.21）kg/m2。均为重度骨关节炎伴内翻畸形；术前双下肢负重全长X线片示膝内翻3～25°，平均14.2°。膝关节学会评分系统（KSS）临床评分为（60.36±12.51）分，功能评分为（48.63±12.26）分。
对照组：男4例（5膝），女14例（16膝）；年龄53～78岁，平均63.7岁。左膝9例，右膝6例；双膝3例。病程6个月～21年，平均6.6年。BMI为（26.37±4.29）kg/m2。均为重度骨关节炎伴内翻畸形；术前双下肢负重全长X线片示膝内翻5～25°，平均13.5°。KSS临床评分为（57.81±10.66）分，功能评分为（47.27±9.84）分。
两组患者性别、年龄、侧别、病程、BMI、膝关节内翻畸形程度及术前KSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。损伤组选择后交叉韧带替代型假体8膝，后交叉韧带保留型假体3 膝；对照组选择后交叉韧带替代型假体16膝，后交叉韧带保留型假体5膝。
对照组：持续硬膜外麻醉或联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，取膝关节前正中切口、髌旁内侧入路；初步软组织松解，根据假体类型切除或保留后交叉韧带；胫骨髓外定位、股骨髓内定位，股骨远端和胫骨近端垂直于冠状面机械轴截骨；平行于股骨远端髁上轴，使用后参照技术进行前、后髁截骨；骨水泥固定假体，不放置负压引流管，闭合切口。
损伤组：麻醉方法及手术入路与对照组一致。按照对照组操作步骤安装假体试模后见膝关节内侧间隙较外侧间隙明显增宽，考虑存在MCL损伤，于关节线水平探查断裂的MCL残端。除1例为止点撕脱外，其余MCL损伤部位均位于体部、关节线水平。经膝关节正中切口远端，在胫骨近端内侧寻找半腱肌腱和股薄肌腱，保留其在胫骨侧止点，与周围组织分离后，应用开口取腱器或组织剪取出两肌腱，肌腱长度达15 cm以上。采用Chinese Trap编织技术将两肌腱共同编织后备用。将MCL断端进行双锁边缝合编织处理，保留尾线暂不进行打结。上述步骤完成后以骨水泥固定人工膝关节假体，骨水泥固化后，将MCL断端尾线打结，尽量恢复MCL完整性，将半腱肌腱和股薄肌腱贴附于MCL表面，并与MCL进行间断缝合；股骨止点侧采用缝合锚钉或界面螺钉将肌腱固定于股骨内髁及周围韧带组织上。不放置负压引流管，闭合切口。
1.3 术后处理
对照组：术后1 d开始股四头肌等长收缩运动、膝关节屈曲功能锻炼及负重行走，逐步恢复日常功能活动。损伤组：采用支具固定膝关节于伸直位，术后1 d开始股四头肌等长收缩运动，2周后拆除固定支具开始膝关节屈曲功能锻炼，逐渐增加屈曲角度，避免过早无任何保护下负重行走；6周后行膝关节最大屈曲功能锻炼，并开始扶拐患肢负重行走；3个月后恢复正常行走及日常功能活动。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后两组患者切口均Ⅰ期愈合，未出现关节不稳、疼痛等并发症。两组患者均获随访，损伤组随访时间6～29个月，平均15.8个月；对照组7～34个月，平均19.5个月。末次随访时，损伤组KSS临床评分及功能评分分别为（89.82±3.76）分和（89.54±3.50）分，显著高于术前，比较差异有统计学意义（t=8.033，P=0.000；t=10.000，P=0.000）；对照组分别为（90.19±3.39）分和（90.00±3.53）分，显著高于术前，比较差异有统计学意义（t=11.065，P=0.000；t=16.413，P=0.000）。末次随访时两组KSS临床评分及功能评分比较，差异均无统计学意义（t=0.158，P=0.877；t=0.820，P=0.432）。随访期间X线片复查示，两组假体均无松动、下沉发生。见图 1。
图1
损伤组患者，女，58岁，右膝重度骨关节炎采用后交叉韧带保留型假体行TKA ⓐ术前正侧位X线片 ⓑ术中假体安装完成后关节内侧间隙明显张开 ⓒ术中半腱肌腱和股薄肌腱转移重建MCL后关节内侧间隙消失 ⓓ术后2 周膝关节屈曲达90°，无内侧松弛 ⓔ术后6个月正侧位X线片
Figure1.
A 58-year-old female patient with right knee severe osteoarthritis undergoing TKA with posterior cruciate ligament retaining prosthesis in the injury group ⓐAnteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑThe medial joint space was significantly expanded after the prosthesis was installed ⓒThe semitendinous and gracilis were transferred to repair MCL injury,and the medial joint space disappeared ⓓThe knee joint flexion reached 90°,and there was no medial instability at 2 weeks after operation ⓔAnteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation
3 讨论
TKA术中MCL损伤可能发生在矫正内翻畸形进行内侧软组织松解时，去除胫骨内侧平台边缘骨赘或股骨内髁周缘骨赘时，进行胫骨平台截骨时摆锯直接造成损伤，或应用电刀或手术刀切除内侧半月板时直接损伤。因术中MCL损伤体征较隐匿或术者经验不足，此类损伤容易被忽略。MCL损伤的标志体征主要有：术中突然获得了膝关节充分显露、内侧胫骨平台容易外旋脱出、屈曲间隙突然增大等[7-8]。
对于MCL医源性损伤，可选择断端缝合修复或加强以及应用非限制性假体[9-10]，或对不伴冠状位不稳患者应用加厚的聚乙烯垫片[11]。Lee等[6]研究发现术中如选择保守治疗MCL损伤，术后因膝关节不稳进行翻修的几率显著增加；而选择限制性假体置换可获得较满意疗效，与应用后稳定型假体相比，手术失败率显著降低。但有研究发现，限制性假体置换后增加了假体-骨水泥界面和假体-骨界面的压力，容易导致假体松动[12]。因此，常规初次TKA应尽量避免应用限制性假体，宜选择修复损伤的MCL，恢复术后膝关节稳定性。
我们选择半腱肌腱和股薄肌腱转移修复TKA中MCL损伤的理论基础为：股薄肌腱和半腱肌腱的解剖走行与MCL邻近，保留二者在胫骨侧止点将其取出后，能与MCL紧密贴合，更加接近解剖学意义上的重建，术后可恢复MCL原生物学效能，达到维持膝关节侧方稳定和旋转稳定的目的[13]。术中应注意MCL为扁而宽的带状结构，股薄肌腱和半腱肌腱为线状结构，故需将MCL断端采用双锁边缝合法进行缝合修复，尽量恢复MCL的完整性，再将移植物贴附于MCL表面进行修复重建，才能有效恢复膝关节的内侧稳定性[14-15]。本研究损伤组患者经平均15.8个月随访，均未出现关节不稳、疼痛、假体松动等并发症，KSS评分与对照组MCL未损伤患者无显著差异，获得了满意疗效。该方法避免了直接缝合MCL断端导致的术后韧带不愈合；同时，也避免了初次TKA应用限制性假体提高医疗费用及增加翻修几率等风险[12]。术中采用缝合锚钉或挤压钉固定移植物，其均可直接埋入骨组织内，容易在解剖位置重建韧带和肌腱止点，且具有良好的抗拔出能力，允许患者早期进行膝关节康复训练。同时，缝合锚钉和挤压钉具有良好的组织相容性，无需二次手术取出，减少了患者痛苦[16-17]。
综上述，膝关节MCL损伤是TKA术中严重而少见的并发症，目前无统一治疗方法，强调以预防为主，通过详细的术前准备和熟练的外科操作可降低其发生率[18]。TKA术中一旦出现MCL损伤，应明确损伤程度及部位，选择合适的治疗方案。本研究结果提示，采用半腱肌腱和股薄肌腱转移修复TKA术中MCL损伤可获得满意疗效，但因该类损伤少见，病例较少，随访时间较短，远期疗效有待进一步观察明确。
内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）是膝关节内侧重要稳定结构，人工全膝关节置换术（to tal knee arthroplasty，TKA）中保持其完整性对于术后关节功能和假体使用寿命具有重要意义 [1-3]。文献报道，TKA术中MCL损伤发生率为0.8%～2.7%，其中肥胖患者发生率高达8%[4-5]。如MCL损伤处理不当，术后会发生关节不稳、疼痛等症状，还会加速假体磨损，最终导致手术失败[6]。由于此类损伤较少，其治疗方法尚未统一。2009年3月－2014年5月，我院对1 308例伴内翻畸形的膝关节重度骨关节炎患者行TKA，其中11例（11膝）术中发生MCL损伤，采用半腱肌腱和股薄肌腱转移修复。现回顾分析11例患者临床资料（损伤组），并与随机抽取的18例（21膝）同期TKA术中无MCL损伤患者（对照组）进行比较，探讨该修复方法疗效，以期为治疗此类患者提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
损伤组：男2例，女9例；年龄55～75岁，平均64.3岁。左膝6例，右膝5例。病程6个月～20年，平均7.3年。体质量指数（body mass index，BMI）为（26.75±4.21）kg/m2。均为重度骨关节炎伴内翻畸形；术前双下肢负重全长X线片示膝内翻3～25°，平均14.2°。膝关节学会评分系统（KSS）临床评分为（60.36±12.51）分，功能评分为（48.63±12.26）分。
对照组：男4例（5膝），女14例（16膝）；年龄53～78岁，平均63.7岁。左膝9例，右膝6例；双膝3例。病程6个月～21年，平均6.6年。BMI为（26.37±4.29）kg/m2。均为重度骨关节炎伴内翻畸形；术前双下肢负重全长X线片示膝内翻5～25°，平均13.5°。KSS临床评分为（57.81±10.66）分，功能评分为（47.27±9.84）分。
两组患者性别、年龄、侧别、病程、BMI、膝关节内翻畸形程度及术前KSS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。损伤组选择后交叉韧带替代型假体8膝，后交叉韧带保留型假体3 膝；对照组选择后交叉韧带替代型假体16膝，后交叉韧带保留型假体5膝。
对照组：持续硬膜外麻醉或联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，取膝关节前正中切口、髌旁内侧入路；初步软组织松解，根据假体类型切除或保留后交叉韧带；胫骨髓外定位、股骨髓内定位，股骨远端和胫骨近端垂直于冠状面机械轴截骨；平行于股骨远端髁上轴，使用后参照技术进行前、后髁截骨；骨水泥固定假体，不放置负压引流管，闭合切口。
损伤组：麻醉方法及手术入路与对照组一致。按照对照组操作步骤安装假体试模后见膝关节内侧间隙较外侧间隙明显增宽，考虑存在MCL损伤，于关节线水平探查断裂的MCL残端。除1例为止点撕脱外，其余MCL损伤部位均位于体部、关节线水平。经膝关节正中切口远端，在胫骨近端内侧寻找半腱肌腱和股薄肌腱，保留其在胫骨侧止点，与周围组织分离后，应用开口取腱器或组织剪取出两肌腱，肌腱长度达15 cm以上。采用Chinese Trap编织技术将两肌腱共同编织后备用。将MCL断端进行双锁边缝合编织处理，保留尾线暂不进行打结。上述步骤完成后以骨水泥固定人工膝关节假体，骨水泥固化后，将MCL断端尾线打结，尽量恢复MCL完整性，将半腱肌腱和股薄肌腱贴附于MCL表面，并与MCL进行间断缝合；股骨止点侧采用缝合锚钉或界面螺钉将肌腱固定于股骨内髁及周围韧带组织上。不放置负压引流管，闭合切口。
1.3 术后处理
对照组：术后1 d开始股四头肌等长收缩运动、膝关节屈曲功能锻炼及负重行走，逐步恢复日常功能活动。损伤组：采用支具固定膝关节于伸直位，术后1 d开始股四头肌等长收缩运动，2周后拆除固定支具开始膝关节屈曲功能锻炼，逐渐增加屈曲角度，避免过早无任何保护下负重行走；6周后行膝关节最大屈曲功能锻炼，并开始扶拐患肢负重行走；3个月后恢复正常行走及日常功能活动。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后两组患者切口均Ⅰ期愈合，未出现关节不稳、疼痛等并发症。两组患者均获随访，损伤组随访时间6～29个月，平均15.8个月；对照组7～34个月，平均19.5个月。末次随访时，损伤组KSS临床评分及功能评分分别为（89.82±3.76）分和（89.54±3.50）分，显著高于术前，比较差异有统计学意义（t=8.033，P=0.000；t=10.000，P=0.000）；对照组分别为（90.19±3.39）分和（90.00±3.53）分，显著高于术前，比较差异有统计学意义（t=11.065，P=0.000；t=16.413，P=0.000）。末次随访时两组KSS临床评分及功能评分比较，差异均无统计学意义（t=0.158，P=0.877；t=0.820，P=0.432）。随访期间X线片复查示，两组假体均无松动、下沉发生。见图 1。
图1
损伤组患者，女，58岁，右膝重度骨关节炎采用后交叉韧带保留型假体行TKA ⓐ术前正侧位X线片 ⓑ术中假体安装完成后关节内侧间隙明显张开 ⓒ术中半腱肌腱和股薄肌腱转移重建MCL后关节内侧间隙消失 ⓓ术后2 周膝关节屈曲达90°，无内侧松弛 ⓔ术后6个月正侧位X线片
Figure1.
A 58-year-old female patient with right knee severe osteoarthritis undergoing TKA with posterior cruciate ligament retaining prosthesis in the injury group ⓐAnteroposterior and lateral X-ray films before operation ⓑThe medial joint space was significantly expanded after the prosthesis was installed ⓒThe semitendinous and gracilis were transferred to repair MCL injury,and the medial joint space disappeared ⓓThe knee joint flexion reached 90°,and there was no medial instability at 2 weeks after operation ⓔAnteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation
3 讨论
TKA术中MCL损伤可能发生在矫正内翻畸形进行内侧软组织松解时，去除胫骨内侧平台边缘骨赘或股骨内髁周缘骨赘时，进行胫骨平台截骨时摆锯直接造成损伤，或应用电刀或手术刀切除内侧半月板时直接损伤。因术中MCL损伤体征较隐匿或术者经验不足，此类损伤容易被忽略。MCL损伤的标志体征主要有：术中突然获得了膝关节充分显露、内侧胫骨平台容易外旋脱出、屈曲间隙突然增大等[7-8]。
对于MCL医源性损伤，可选择断端缝合修复或加强以及应用非限制性假体[9-10]，或对不伴冠状位不稳患者应用加厚的聚乙烯垫片[11]。Lee等[6]研究发现术中如选择保守治疗MCL损伤，术后因膝关节不稳进行翻修的几率显著增加；而选择限制性假体置换可获得较满意疗效，与应用后稳定型假体相比，手术失败率显著降低。但有研究发现，限制性假体置换后增加了假体-骨水泥界面和假体-骨界面的压力，容易导致假体松动[12]。因此，常规初次TKA应尽量避免应用限制性假体，宜选择修复损伤的MCL，恢复术后膝关节稳定性。
我们选择半腱肌腱和股薄肌腱转移修复TKA中MCL损伤的理论基础为：股薄肌腱和半腱肌腱的解剖走行与MCL邻近，保留二者在胫骨侧止点将其取出后，能与MCL紧密贴合，更加接近解剖学意义上的重建，术后可恢复MCL原生物学效能，达到维持膝关节侧方稳定和旋转稳定的目的[13]。术中应注意MCL为扁而宽的带状结构，股薄肌腱和半腱肌腱为线状结构，故需将MCL断端采用双锁边缝合法进行缝合修复，尽量恢复MCL的完整性，再将移植物贴附于MCL表面进行修复重建，才能有效恢复膝关节的内侧稳定性[14-15]。本研究损伤组患者经平均15.8个月随访，均未出现关节不稳、疼痛、假体松动等并发症，KSS评分与对照组MCL未损伤患者无显著差异，获得了满意疗效。该方法避免了直接缝合MCL断端导致的术后韧带不愈合；同时，也避免了初次TKA应用限制性假体提高医疗费用及增加翻修几率等风险[12]。术中采用缝合锚钉或挤压钉固定移植物，其均可直接埋入骨组织内，容易在解剖位置重建韧带和肌腱止点，且具有良好的抗拔出能力，允许患者早期进行膝关节康复训练。同时，缝合锚钉和挤压钉具有良好的组织相容性，无需二次手术取出，减少了患者痛苦[16-17]。
综上述，膝关节MCL损伤是TKA术中严重而少见的并发症，目前无统一治疗方法，强调以预防为主，通过详细的术前准备和熟练的外科操作可降低其发生率[18]。TKA术中一旦出现MCL损伤，应明确损伤程度及部位，选择合适的治疗方案。本研究结果提示，采用半腱肌腱和股薄肌腱转移修复TKA术中MCL损伤可获得满意疗效，但因该类损伤少见，病例较少，随访时间较短，远期疗效有待进一步观察明确。
