引用本文： 王美水, 王彪, 单秀英, 郑厚兵, 吴杉英, 刘照亮. 刃厚头皮片和颞顶筋膜瓣在低发际小耳耳廓再造中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(2): 208-210. doi: 10.7507/1002-1892.20160042 复制
先天性小耳畸形影响患者容貌和正常心理发育，需要进行耳廓再造。耳廓再造术中，如发际线达到或超过再造耳外耳轮缘者，称为低发际小耳。与普通小耳畸形相比，低发际小耳耳廓再造手术难度较高，术中如何处理头发以及过厚头皮，以达到理想再造耳外观，是影响手术效果的关键因素。2010年7月－2015年4月，我们收治23例（23侧）低发际小耳患者，参照Nagata法二期耳廓再造术[1-6]分两期完成耳再造，二期手术中通过形成刃厚头皮片和颞顶筋膜瓣解决低发际问题，取得了满意再造耳外观。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男16例，女7例；年龄6～34岁，平均12岁。左侧10例，右侧13例。根据Nagata法[1]分类，耳垂型小耳并低发际18例，耳甲腔型小耳并低发际4例，小耳甲腔型小耳并低发际1例。
1.2 手术方法
1.2.1 一期手术
全麻下，患者取平卧位。以透明胶片画出耳模，并结合适合的眼镜架行再造耳定位后，参照Nagata法完成耳区皮瓣制备、肋软骨切取、残耳软骨剔除、耳垂转位与肋软骨耳廓支架成型和移植。
1.2.2 二期手术
一期术后6个月行二期手术，麻醉及患者体位同一期手术。①刃厚头皮片切取和肋软骨耳廓支架掀起：根据健侧耳颅沟外观，参考Chen等[7]的切口设计，在再造耳区发际线以上部分和颞枕部设计一相应大小并与再造耳皮肤连续的刃厚头皮片，以15号刀片切取刃厚皮片；翻起头皮片，在再造耳外耳轮外5 mm切开达皮下层，向耳甲腔方向分离并掀起肋软骨耳廓支架。②制作颞顶筋膜瓣：沿颞部切口线切开达皮下脂肪层深面，紧贴脂肪层深面分离，根据耳颅沟需要覆盖的范围，切开制作相应大小带颞浅血管的颞顶筋膜瓣，向下掀起筋膜瓣并经再造耳上方的皮下隧道穿出。本组颞顶筋膜瓣切取范围为10 cm×6 cm～13 cm×10 cm。供区切口直接拉拢缝合，术腔置12号引流管1条。③再造耳头发区处理和耳颅沟成型：掀起刃厚头皮片，剪除再造耳头发区的真皮、毛囊和皮下组织层；以高度1.0～1.2 cm的C形肋软骨块或Medpor材料（Stryker公司，美国）支撑于再造耳支架后方，细钢丝固定；耳颅沟区和再造耳前面去毛囊区行带颞浅血管的颞顶筋膜瓣覆盖固定，最后将刃厚头皮片覆盖于筋膜瓣表面缝合固定，纱卷适当加压包扎。术后第2天拔除引流管，第10天切口拆线。
2 结果
本组均顺利完成手术。两期手术切口均Ⅰ期愈合，无并发症发生。患者均获随访，随访时间6～ 20 个月，平均12个月。再造耳术后无头发生长，解剖结构清晰，耳颅沟稳定，外形满意。见图 1。
图1
患者，男，21岁，右侧耳垂型小耳并低发际 ⓐ术前 ⓑ一期术中肋软骨支架成型 ⓒ一期术后即刻 ⓓ二期术中刃厚头皮片和颞顶筋膜瓣切取的切口设计线 ⓔ二期术中切取刃厚头皮片和颞顶筋膜瓣 ⓕ二期再造耳头发区处理和耳颅沟成型后即刻 ⓖ二期术后20个月侧面 ⓗ二期术后20个月耳颅沟
Figure1.
A 21-year-old male patient with right low hairline and lobule-type microtia ⓐBefore operation ⓑFabrication of auricular framework with the costal cartilage during the first stage operation ⓒThe view at immediate after the first stage operation ⓓThe planned skin incision for split-thickness scalp and for temporoparietal fascia flap during the secend stage operation ⓔHarvesting of split-thickness scalp and temporoparietal fascia flap during the secend stage operation ⓕThe view at immediate after dispose of hair area in reconstructive ear and forming auriculocephalic sulcus ⓖLateral view at 20 months after the second stage operation ⓗSatisfactory cranioauricular sulcus at 20 months after the second stage operation
3 讨论
小耳畸形耳廓再造方法较多，包括以Brent[8-10]、Firmin[11]和Nagata[1-6]为代表的相关技术。低发际小耳头皮区存在毛发生长、皮肤过厚和皮肤顺应性差等问题，大大增加了耳再造手术难度。非手术方法如激光脱毛技术只能起到术后辅肋作用，只有通过手术才能彻底解决这些问题，从而获得满意外形。Nagata[6]提出低发际小耳耳廓再造中，一期手术利用颞浅筋膜瓣和形成刃厚皮片处理低发际，并同时完成肋软骨耳廓支架成型和移植；二期手术利用颞深筋膜瓣完成耳颅沟成型。这种方法由于两期手术均需切取颞筋膜瓣，增加了手术时间，同时由于颞深筋膜瓣菲薄，血运欠丰富，在耳颅沟成型时也增加了筋膜瓣坏死风险。
本组参考Nagata法二期耳廓再造术[1-6]，分两期完成耳廓再造。一期完成肋软骨耳廓支架的成型和移植；二期处理头发区皮肤和耳颅沟成型。2009年，Chen等[7]在Nagata法[1-6]基础上进行了改进，介绍了耳颅沟成型中皮片移植的新方法，即在颞枕部形成与再造耳上部皮肤连续的刃厚头皮片进行皮片移植。该方法最大优点是可以减少再造耳上缘瘢痕，在低发际小耳耳廓再造二期耳颅沟成型术中，应用该方法获取颞枕部刃厚头皮片后，手执皮片以15号刀片很容易向再造耳发际线方向分离获取与皮肤延续的刃厚头皮片。本组参考Chen等[7]提出的切口设计，在发际线上获取与再造耳皮肤延续的刃厚头皮片。带颞浅血管的颞顶筋膜瓣的充分覆盖是手术成功保证。颞顶筋膜以颞浅动、静脉为其供养血管，血运丰富，可切取足够大小的筋膜瓣来覆盖再造耳。本组二期再造耳颅沟成型术中，剪除了再造耳头发区皮片深面的真皮、毛囊和皮下组织，软骨裸露，根据耳颅沟区和再造耳去毛囊区的范围，切取相应大小带颞浅血管的颞顶筋膜瓣进行覆盖，本组切取筋膜瓣最大面积达13 cm×10 cm；最后，将刃厚头皮片覆盖于筋膜瓣表面缝合固定。术后再造耳均获得满意外观，无头发生长，无需后期激光脱毛处理。
综上述，参照Nagata法二期耳廓再造术[1-6]治疗低发际小耳畸形时，再造耳头发区可在二期耳颅沟成型术中处理，利用刃厚头皮片和颞顶筋膜瓣覆盖方法可以解决再造耳头发区造成的问题，不增加治疗周期，获得满意再造耳，是一种理想的手术方法。
先天性小耳畸形影响患者容貌和正常心理发育，需要进行耳廓再造。耳廓再造术中，如发际线达到或超过再造耳外耳轮缘者，称为低发际小耳。与普通小耳畸形相比，低发际小耳耳廓再造手术难度较高，术中如何处理头发以及过厚头皮，以达到理想再造耳外观，是影响手术效果的关键因素。2010年7月－2015年4月，我们收治23例（23侧）低发际小耳患者，参照Nagata法二期耳廓再造术[1-6]分两期完成耳再造，二期手术中通过形成刃厚头皮片和颞顶筋膜瓣解决低发际问题，取得了满意再造耳外观。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男16例，女7例；年龄6～34岁，平均12岁。左侧10例，右侧13例。根据Nagata法[1]分类，耳垂型小耳并低发际18例，耳甲腔型小耳并低发际4例，小耳甲腔型小耳并低发际1例。
1.2 手术方法
1.2.1 一期手术
全麻下，患者取平卧位。以透明胶片画出耳模，并结合适合的眼镜架行再造耳定位后，参照Nagata法完成耳区皮瓣制备、肋软骨切取、残耳软骨剔除、耳垂转位与肋软骨耳廓支架成型和移植。
1.2.2 二期手术
一期术后6个月行二期手术，麻醉及患者体位同一期手术。①刃厚头皮片切取和肋软骨耳廓支架掀起：根据健侧耳颅沟外观，参考Chen等[7]的切口设计，在再造耳区发际线以上部分和颞枕部设计一相应大小并与再造耳皮肤连续的刃厚头皮片，以15号刀片切取刃厚皮片；翻起头皮片，在再造耳外耳轮外5 mm切开达皮下层，向耳甲腔方向分离并掀起肋软骨耳廓支架。②制作颞顶筋膜瓣：沿颞部切口线切开达皮下脂肪层深面，紧贴脂肪层深面分离，根据耳颅沟需要覆盖的范围，切开制作相应大小带颞浅血管的颞顶筋膜瓣，向下掀起筋膜瓣并经再造耳上方的皮下隧道穿出。本组颞顶筋膜瓣切取范围为10 cm×6 cm～13 cm×10 cm。供区切口直接拉拢缝合，术腔置12号引流管1条。③再造耳头发区处理和耳颅沟成型：掀起刃厚头皮片，剪除再造耳头发区的真皮、毛囊和皮下组织层；以高度1.0～1.2 cm的C形肋软骨块或Medpor材料（Stryker公司，美国）支撑于再造耳支架后方，细钢丝固定；耳颅沟区和再造耳前面去毛囊区行带颞浅血管的颞顶筋膜瓣覆盖固定，最后将刃厚头皮片覆盖于筋膜瓣表面缝合固定，纱卷适当加压包扎。术后第2天拔除引流管，第10天切口拆线。
2 结果
本组均顺利完成手术。两期手术切口均Ⅰ期愈合，无并发症发生。患者均获随访，随访时间6～ 20 个月，平均12个月。再造耳术后无头发生长，解剖结构清晰，耳颅沟稳定，外形满意。见图 1。
图1
患者，男，21岁，右侧耳垂型小耳并低发际 ⓐ术前 ⓑ一期术中肋软骨支架成型 ⓒ一期术后即刻 ⓓ二期术中刃厚头皮片和颞顶筋膜瓣切取的切口设计线 ⓔ二期术中切取刃厚头皮片和颞顶筋膜瓣 ⓕ二期再造耳头发区处理和耳颅沟成型后即刻 ⓖ二期术后20个月侧面 ⓗ二期术后20个月耳颅沟
Figure1.
A 21-year-old male patient with right low hairline and lobule-type microtia ⓐBefore operation ⓑFabrication of auricular framework with the costal cartilage during the first stage operation ⓒThe view at immediate after the first stage operation ⓓThe planned skin incision for split-thickness scalp and for temporoparietal fascia flap during the secend stage operation ⓔHarvesting of split-thickness scalp and temporoparietal fascia flap during the secend stage operation ⓕThe view at immediate after dispose of hair area in reconstructive ear and forming auriculocephalic sulcus ⓖLateral view at 20 months after the second stage operation ⓗSatisfactory cranioauricular sulcus at 20 months after the second stage operation
3 讨论
小耳畸形耳廓再造方法较多，包括以Brent[8-10]、Firmin[11]和Nagata[1-6]为代表的相关技术。低发际小耳头皮区存在毛发生长、皮肤过厚和皮肤顺应性差等问题，大大增加了耳再造手术难度。非手术方法如激光脱毛技术只能起到术后辅肋作用，只有通过手术才能彻底解决这些问题，从而获得满意外形。Nagata[6]提出低发际小耳耳廓再造中，一期手术利用颞浅筋膜瓣和形成刃厚皮片处理低发际，并同时完成肋软骨耳廓支架成型和移植；二期手术利用颞深筋膜瓣完成耳颅沟成型。这种方法由于两期手术均需切取颞筋膜瓣，增加了手术时间，同时由于颞深筋膜瓣菲薄，血运欠丰富，在耳颅沟成型时也增加了筋膜瓣坏死风险。
本组参考Nagata法二期耳廓再造术[1-6]，分两期完成耳廓再造。一期完成肋软骨耳廓支架的成型和移植；二期处理头发区皮肤和耳颅沟成型。2009年，Chen等[7]在Nagata法[1-6]基础上进行了改进，介绍了耳颅沟成型中皮片移植的新方法，即在颞枕部形成与再造耳上部皮肤连续的刃厚头皮片进行皮片移植。该方法最大优点是可以减少再造耳上缘瘢痕，在低发际小耳耳廓再造二期耳颅沟成型术中，应用该方法获取颞枕部刃厚头皮片后，手执皮片以15号刀片很容易向再造耳发际线方向分离获取与皮肤延续的刃厚头皮片。本组参考Chen等[7]提出的切口设计，在发际线上获取与再造耳皮肤延续的刃厚头皮片。带颞浅血管的颞顶筋膜瓣的充分覆盖是手术成功保证。颞顶筋膜以颞浅动、静脉为其供养血管，血运丰富，可切取足够大小的筋膜瓣来覆盖再造耳。本组二期再造耳颅沟成型术中，剪除了再造耳头发区皮片深面的真皮、毛囊和皮下组织，软骨裸露，根据耳颅沟区和再造耳去毛囊区的范围，切取相应大小带颞浅血管的颞顶筋膜瓣进行覆盖，本组切取筋膜瓣最大面积达13 cm×10 cm；最后，将刃厚头皮片覆盖于筋膜瓣表面缝合固定。术后再造耳均获得满意外观，无头发生长，无需后期激光脱毛处理。
综上述，参照Nagata法二期耳廓再造术[1-6]治疗低发际小耳畸形时，再造耳头发区可在二期耳颅沟成型术中处理，利用刃厚头皮片和颞顶筋膜瓣覆盖方法可以解决再造耳头发区造成的问题，不增加治疗周期，获得满意再造耳，是一种理想的手术方法。
