引用本文： 李广学, 穆籣, 刘岩, 杨锴, 彭喆, 毕晔. 即刻假体乳房再造术中邻近组织覆盖假体的初步研究. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(3): 385-388. doi: 10.7507/1002-1892.20160076 复制
乳房切除后行即刻假体乳房再造术时假体覆盖困难是临床难题，传统采用胸大肌瓣，但其覆盖范围有限，当假体较大或患者胸大肌瓣较小时，假体外下极通常不能完全包裹，造成假体直接与皮肤接触，存在包膜挛缩、假体可触、假体外形可视和显露等问题[1-2]。除胸大肌瓣外，临床也选择脱细胞同种异体真皮覆盖假体，但术后感染及并发症发生风险显著提高[3-4]。2014年4月－2015年8月，我们收治11例乳腺癌患者，在乳房切除后即刻假体乳房再造术中，充分利用乳房邻近组织覆盖假体，获得较好效果。现总结疗效以及治疗经验，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：①肿块直径≤5 cm，未累及胸肌筋膜；②非炎性乳癌；③行保留皮肤或保留乳头乳晕的乳房切除术；④手术前后不进行放疗；⑤患者要求行乳房再造。
本组患者年龄29～48岁，平均36岁。左侧5例，右侧6例。病程7 d～12个月，中位时间3个月。体检发现3例，乳房疼痛并乳房肿块7例、乳头溢液1例。入院检查示，3例未见异常；8例存在肿块，肿块位于外上象限4例、外下象限2例、内下象限1例、中央区1例；肿块直径1.2～5.0 cm，平均2.8 cm。4例经术前穿刺活检明确诊断，其中原位癌1例、浸润性癌3例；7例经术中冰冻活检明确诊断，其中原位癌2例、浸润性癌5例。肿瘤分期：TisN0M0 3例，T1N0M0 4例，T2N0M0 4例。术前常规行乳房超声检查，提示乳房肿块8例，乳腺增生5例，无异常发现3例；腋窝均为阴性。钼靶X线片检查，发现肿物6例，钙化3例，阴性2例。本组1例3年前因乳腺增生行活检术，其余患者乳房部位无手术史。
1.2 手术方法
气管插管全麻下，患者取平卧位手术。首先行乳房切除术，选择沿乳晕的弧形切口（4例）、弧形切口加延长切口（3例）或活检手术切口（4例）。术中冰冻检查确认乳腺切除后周围无肿瘤残留，腋窝前哨淋巴结活检阴性。
然后行即刻假体乳房再造术。根据乳房下半部分残留脂肪筋膜组织厚度，选择覆盖假体的组织（图 1）。本组3例下方组织厚度> 1 cm，在下内侧肋骨及胸骨上游离胸大肌止点，使胸大肌充分游离，采用胸大肌瓣覆盖假体内上方，脂肪筋膜瓣覆盖假体外下方；将假体植入胸大肌脂肪筋膜瓣下方。8例下方组织厚度< 1 cm，同上法游离胸大肌止点，取胸大肌瓣覆盖假体后，5例软组织缺损主要位于乳房外侧方者选择前锯肌筋膜瓣，充分向外侧游离前锯肌表面筋膜，并根据外侧方缺损大小切取前锯肌筋膜瓣并覆盖假体外侧；1例缺损主要位于内下方者选择腹直肌前鞘筋膜瓣，在乳房下皱襞水平腹直肌前鞘平面向下方充分游离，反折腹直肌前鞘覆盖假体内下方；2例缺损较广泛，联合前锯肌筋膜瓣和腹直肌前鞘筋膜瓣覆盖假体外下方及内下方。本组胸大肌瓣切取范围为15 cm×9 cm～20 cm×15 cm，胸大肌瓣转移覆盖后假体裸露外下1/5～1/3范围；前锯肌筋膜瓣切取范围为10 cm×8 cm～15 cm×10 cm，腹直肌前鞘筋膜瓣切取范围为8 cm×6 cm～10 cm×8 cm。
图1
乳房邻近组织示意图i：假体SR：前锯肌筋膜瓣P：胸大肌R：腹直肌前鞘 图 2典型病例 ⓐ 术前设计 ⓑ 术中切取外下方前锯肌筋膜瓣（黄箭头）及内上方胸大肌瓣（黑箭头） ⓒ 术后即刻 ⓓ 术后6个月
Figure1.
Sketch map of local soft tissue i: Implant SR: Serratus anterior fascial flap P: Pectoralis muscle R: Rectus sheath Fig. 2 A typical case ⓐ Preoperative planning ⓑ Serratus anterior fascial flap(yellow arrow) and pectoralis major myocutaneous flap (black arrow) ⓒ At immediate after operation ⓓ At 6 months after operation
根据切除乳腺组织体积以及对侧乳房形态，应用扩张器辅助选择合适型号假体。将扩张器注入适当生理盐水，放置于形成的腔隙内，然后将手术床摇至45～80°，判断两侧乳房对称性，通过再次填充或抽出扩张器内生理盐水进行调整。本组4例两侧乳房对称者选择圆形假体，包括Mentor毛面圆形低凸硅凝胶假体125 mL（1例）、Mentor毛面圆形中凸硅凝胶假体175 mL（2例）、Mentor毛面圆形高凸硅凝胶假体200 mL（1例）；7例上极形状欠佳者选用解剖型假体，分别为McGhan毛面中高中凸解剖型单囊硅凝胶假体185 mL（1例）、215 mL（2例）、245 mL（1例），McGhan毛面全高中凸解剖型单囊硅凝胶假体350 mL（1例），Mentor毛面解剖型中凸硅凝胶假体215 mL（1例）、245 mL（1例）。根据术前对侧乳房下皱壁位置确定患侧乳房下皱襞位置，植入假体后，将筋膜瓣与胸大肌瓣瓦合缝合覆盖假体，留置引流管后，逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素2 d。双侧乳房四周覆盖敷料，胸带包扎；待引流量< 20 mL时拔除引流管，并改为佩戴柔软舒适胸罩。术后7～9 d拆线。术后2例行化疗与内分泌治疗，9例行内分泌治疗。
2 结果
术后1例患者出现乳头部分缺血坏死，自行结痂愈合，乳头未缺失；其余患者切口均Ⅰ期愈合，未出现感染、出血等其他并发症。患者均获随访，随访时间4～13个月，中位时间8个月。末次随访时，根据乳房再造评价标准[5]，优：双侧乳房大小位置非常对称，患者非常满意；良：双侧乳房大小位置基本对称，着装后无明显区别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后差别明显，患者不满意；差：再造乳房严重变形。本组获优10例，良1例，优良率达100%。随访期间无假体破裂、渗漏以及假体形态外露，无明显排斥反应，无假体取出。1例患者出现BakerⅡ级包膜挛缩，患者可以接受，未行特殊处理。
3 典型病例
患者 31岁。因右侧乳房疼痛4个月并发现肿块半个月入院。查体：右侧乳房下方紧贴乳晕区可扪及直径为5 cm的肿块，边界尚清，形状不规则，质硬，表面不光滑，有压痛，移动度差。术前穿刺活检提示为高级别导管内原位癌，分期TisN0M0。全麻下，行右侧乳房切除术及即刻假体乳房再造术，采用前锯肌筋膜瓣联合胸大肌瓣覆盖假体，胸大肌瓣切取面积17 cm×13 cm，前锯肌筋膜瓣切取面积12 cm×8 cm，选择Mentor毛面解剖型中凸硅凝胶假体215 mL。术中腋窝前哨淋巴结活检阴性。术后随访6个月，未见肿瘤复发、转移，再造乳房评价为优。见图 2。
4 讨论
与二期乳房再造术相比，即刻乳房再造术具有减少手术次数，减轻患者经济负担，同时避免术后乳房缺失导致的生理和心理障碍等优势[6-7]，现已广泛应用于临床。再造乳房可选择假体和自体组织，各有适应证，通过严格掌握适应证均能取得满意效果。Mosahebi等[8]比较发现，单纯假体再造、背阔肌加假体乳房再造以及腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造效果无明显差异。
术中乳腺组织切除较多时，单纯假体再造存在假体覆盖不全问题，容易造成假体外露，很难取得完美再造效果。临床常将假体置于胸大肌后方，但剥离胸大肌下方止点后，肌肉存在不同程度回缩，很难完全覆盖假体，造成假体外侧和下方覆盖不全，目前可以选择同种异体材料或人工材料解决该问题，如脱细胞同种异体真皮、聚乙烯纤维网等[3-4, 9-11]。但是以上材料植入体内后容易引起免疫排斥反应及相应并发症，也增加了患者经济负担。另外也可以选择自体背阔肌瓣覆盖，但术中切取肌瓣时，患者需更改体位，增加了手术时间及难度；而且切取时也需要广泛剥离组织，存在发生血肿等供区相关并发症。
大量研究表明，即刻假体乳房再造术中充分利用乳房邻近组织覆盖假体，不仅减少了供区损伤，也降低了手术难度。Saint-Cyr等[12]报道应用前锯肌筋膜瓣联合胸大肌瓣覆盖假体，Isken等[13]采用胸大肌瓣和腹直肌前鞘以及腹外斜肌筋膜瓣覆盖假体，Kim等[14]应用腹外斜肌腱膜、前锯肌筋膜瓣联合胸大肌瓣覆盖假体，D’Alessio等[15]通过反转前锯肌、腹直肌前鞘筋膜瓣和胸大肌瓣联合覆盖假体，均取得了满意临床效果。根据以上研究结果，我们根据本组缺损情况，充分利用邻近组织覆盖假体。对于下方组织厚度> 1 cm者，直接应用乳房下脂肪筋膜瓣联合胸大肌瓣覆盖假体；厚度< 1 cm者以上组织覆盖假体不足，易出现假体外移及外形显露，通过剥离周围前锯肌和/或腹直肌前鞘筋膜，经旋转、翻转达到覆盖假体外下方目的。其中单纯外下方缺损通过前锯肌筋膜瓣旋转即可覆盖假体；如果内下方和外下方均不足，则需联合应用前锯肌筋膜瓣及腹直肌前鞘筋膜瓣。本组患者通过选择恰当的邻近组织，均顺利覆盖假体，获得较满意再造乳房外形。
但是采用邻近组织覆盖假体时应注意，如患者较瘦弱局部软组织量不足或需要应用较大假体进行乳房再造时，可能出现联合胸大肌瓣、前锯肌筋膜瓣及腹直肌前鞘筋膜瓣也无法完整覆盖假体的情况。对于此类患者术前应提前判断，建议采用常规背阔肌瓣覆盖。另外，如患者乳房明显下垂，可能需要对对侧乳房进行对称性手术或其他矫形术式，以再造对称完美乳房[16-18]。
乳房切除后行即刻假体乳房再造术时假体覆盖困难是临床难题，传统采用胸大肌瓣，但其覆盖范围有限，当假体较大或患者胸大肌瓣较小时，假体外下极通常不能完全包裹，造成假体直接与皮肤接触，存在包膜挛缩、假体可触、假体外形可视和显露等问题[1-2]。除胸大肌瓣外，临床也选择脱细胞同种异体真皮覆盖假体，但术后感染及并发症发生风险显著提高[3-4]。2014年4月－2015年8月，我们收治11例乳腺癌患者，在乳房切除后即刻假体乳房再造术中，充分利用乳房邻近组织覆盖假体，获得较好效果。现总结疗效以及治疗经验，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：①肿块直径≤5 cm，未累及胸肌筋膜；②非炎性乳癌；③行保留皮肤或保留乳头乳晕的乳房切除术；④手术前后不进行放疗；⑤患者要求行乳房再造。
本组患者年龄29～48岁，平均36岁。左侧5例，右侧6例。病程7 d～12个月，中位时间3个月。体检发现3例，乳房疼痛并乳房肿块7例、乳头溢液1例。入院检查示，3例未见异常；8例存在肿块，肿块位于外上象限4例、外下象限2例、内下象限1例、中央区1例；肿块直径1.2～5.0 cm，平均2.8 cm。4例经术前穿刺活检明确诊断，其中原位癌1例、浸润性癌3例；7例经术中冰冻活检明确诊断，其中原位癌2例、浸润性癌5例。肿瘤分期：TisN0M0 3例，T1N0M0 4例，T2N0M0 4例。术前常规行乳房超声检查，提示乳房肿块8例，乳腺增生5例，无异常发现3例；腋窝均为阴性。钼靶X线片检查，发现肿物6例，钙化3例，阴性2例。本组1例3年前因乳腺增生行活检术，其余患者乳房部位无手术史。
1.2 手术方法
气管插管全麻下，患者取平卧位手术。首先行乳房切除术，选择沿乳晕的弧形切口（4例）、弧形切口加延长切口（3例）或活检手术切口（4例）。术中冰冻检查确认乳腺切除后周围无肿瘤残留，腋窝前哨淋巴结活检阴性。
然后行即刻假体乳房再造术。根据乳房下半部分残留脂肪筋膜组织厚度，选择覆盖假体的组织（图 1）。本组3例下方组织厚度> 1 cm，在下内侧肋骨及胸骨上游离胸大肌止点，使胸大肌充分游离，采用胸大肌瓣覆盖假体内上方，脂肪筋膜瓣覆盖假体外下方；将假体植入胸大肌脂肪筋膜瓣下方。8例下方组织厚度< 1 cm，同上法游离胸大肌止点，取胸大肌瓣覆盖假体后，5例软组织缺损主要位于乳房外侧方者选择前锯肌筋膜瓣，充分向外侧游离前锯肌表面筋膜，并根据外侧方缺损大小切取前锯肌筋膜瓣并覆盖假体外侧；1例缺损主要位于内下方者选择腹直肌前鞘筋膜瓣，在乳房下皱襞水平腹直肌前鞘平面向下方充分游离，反折腹直肌前鞘覆盖假体内下方；2例缺损较广泛，联合前锯肌筋膜瓣和腹直肌前鞘筋膜瓣覆盖假体外下方及内下方。本组胸大肌瓣切取范围为15 cm×9 cm～20 cm×15 cm，胸大肌瓣转移覆盖后假体裸露外下1/5～1/3范围；前锯肌筋膜瓣切取范围为10 cm×8 cm～15 cm×10 cm，腹直肌前鞘筋膜瓣切取范围为8 cm×6 cm～10 cm×8 cm。
图1
乳房邻近组织示意图i：假体SR：前锯肌筋膜瓣P：胸大肌R：腹直肌前鞘 图 2典型病例 ⓐ 术前设计 ⓑ 术中切取外下方前锯肌筋膜瓣（黄箭头）及内上方胸大肌瓣（黑箭头） ⓒ 术后即刻 ⓓ 术后6个月
Figure1.
Sketch map of local soft tissue i: Implant SR: Serratus anterior fascial flap P: Pectoralis muscle R: Rectus sheath Fig. 2 A typical case ⓐ Preoperative planning ⓑ Serratus anterior fascial flap(yellow arrow) and pectoralis major myocutaneous flap (black arrow) ⓒ At immediate after operation ⓓ At 6 months after operation
根据切除乳腺组织体积以及对侧乳房形态，应用扩张器辅助选择合适型号假体。将扩张器注入适当生理盐水，放置于形成的腔隙内，然后将手术床摇至45～80°，判断两侧乳房对称性，通过再次填充或抽出扩张器内生理盐水进行调整。本组4例两侧乳房对称者选择圆形假体，包括Mentor毛面圆形低凸硅凝胶假体125 mL（1例）、Mentor毛面圆形中凸硅凝胶假体175 mL（2例）、Mentor毛面圆形高凸硅凝胶假体200 mL（1例）；7例上极形状欠佳者选用解剖型假体，分别为McGhan毛面中高中凸解剖型单囊硅凝胶假体185 mL（1例）、215 mL（2例）、245 mL（1例），McGhan毛面全高中凸解剖型单囊硅凝胶假体350 mL（1例），Mentor毛面解剖型中凸硅凝胶假体215 mL（1例）、245 mL（1例）。根据术前对侧乳房下皱壁位置确定患侧乳房下皱襞位置，植入假体后，将筋膜瓣与胸大肌瓣瓦合缝合覆盖假体，留置引流管后，逐层关闭切口。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素2 d。双侧乳房四周覆盖敷料，胸带包扎；待引流量< 20 mL时拔除引流管，并改为佩戴柔软舒适胸罩。术后7～9 d拆线。术后2例行化疗与内分泌治疗，9例行内分泌治疗。
2 结果
术后1例患者出现乳头部分缺血坏死，自行结痂愈合，乳头未缺失；其余患者切口均Ⅰ期愈合，未出现感染、出血等其他并发症。患者均获随访，随访时间4～13个月，中位时间8个月。末次随访时，根据乳房再造评价标准[5]，优：双侧乳房大小位置非常对称，患者非常满意；良：双侧乳房大小位置基本对称，着装后无明显区别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后差别明显，患者不满意；差：再造乳房严重变形。本组获优10例，良1例，优良率达100%。随访期间无假体破裂、渗漏以及假体形态外露，无明显排斥反应，无假体取出。1例患者出现BakerⅡ级包膜挛缩，患者可以接受，未行特殊处理。
3 典型病例
患者 31岁。因右侧乳房疼痛4个月并发现肿块半个月入院。查体：右侧乳房下方紧贴乳晕区可扪及直径为5 cm的肿块，边界尚清，形状不规则，质硬，表面不光滑，有压痛，移动度差。术前穿刺活检提示为高级别导管内原位癌，分期TisN0M0。全麻下，行右侧乳房切除术及即刻假体乳房再造术，采用前锯肌筋膜瓣联合胸大肌瓣覆盖假体，胸大肌瓣切取面积17 cm×13 cm，前锯肌筋膜瓣切取面积12 cm×8 cm，选择Mentor毛面解剖型中凸硅凝胶假体215 mL。术中腋窝前哨淋巴结活检阴性。术后随访6个月，未见肿瘤复发、转移，再造乳房评价为优。见图 2。
4 讨论
与二期乳房再造术相比，即刻乳房再造术具有减少手术次数，减轻患者经济负担，同时避免术后乳房缺失导致的生理和心理障碍等优势[6-7]，现已广泛应用于临床。再造乳房可选择假体和自体组织，各有适应证，通过严格掌握适应证均能取得满意效果。Mosahebi等[8]比较发现，单纯假体再造、背阔肌加假体乳房再造以及腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造效果无明显差异。
术中乳腺组织切除较多时，单纯假体再造存在假体覆盖不全问题，容易造成假体外露，很难取得完美再造效果。临床常将假体置于胸大肌后方，但剥离胸大肌下方止点后，肌肉存在不同程度回缩，很难完全覆盖假体，造成假体外侧和下方覆盖不全，目前可以选择同种异体材料或人工材料解决该问题，如脱细胞同种异体真皮、聚乙烯纤维网等[3-4, 9-11]。但是以上材料植入体内后容易引起免疫排斥反应及相应并发症，也增加了患者经济负担。另外也可以选择自体背阔肌瓣覆盖，但术中切取肌瓣时，患者需更改体位，增加了手术时间及难度；而且切取时也需要广泛剥离组织，存在发生血肿等供区相关并发症。
大量研究表明，即刻假体乳房再造术中充分利用乳房邻近组织覆盖假体，不仅减少了供区损伤，也降低了手术难度。Saint-Cyr等[12]报道应用前锯肌筋膜瓣联合胸大肌瓣覆盖假体，Isken等[13]采用胸大肌瓣和腹直肌前鞘以及腹外斜肌筋膜瓣覆盖假体，Kim等[14]应用腹外斜肌腱膜、前锯肌筋膜瓣联合胸大肌瓣覆盖假体，D’Alessio等[15]通过反转前锯肌、腹直肌前鞘筋膜瓣和胸大肌瓣联合覆盖假体，均取得了满意临床效果。根据以上研究结果，我们根据本组缺损情况，充分利用邻近组织覆盖假体。对于下方组织厚度> 1 cm者，直接应用乳房下脂肪筋膜瓣联合胸大肌瓣覆盖假体；厚度< 1 cm者以上组织覆盖假体不足，易出现假体外移及外形显露，通过剥离周围前锯肌和/或腹直肌前鞘筋膜，经旋转、翻转达到覆盖假体外下方目的。其中单纯外下方缺损通过前锯肌筋膜瓣旋转即可覆盖假体；如果内下方和外下方均不足，则需联合应用前锯肌筋膜瓣及腹直肌前鞘筋膜瓣。本组患者通过选择恰当的邻近组织，均顺利覆盖假体，获得较满意再造乳房外形。
但是采用邻近组织覆盖假体时应注意，如患者较瘦弱局部软组织量不足或需要应用较大假体进行乳房再造时，可能出现联合胸大肌瓣、前锯肌筋膜瓣及腹直肌前鞘筋膜瓣也无法完整覆盖假体的情况。对于此类患者术前应提前判断，建议采用常规背阔肌瓣覆盖。另外，如患者乳房明显下垂，可能需要对对侧乳房进行对称性手术或其他矫形术式，以再造对称完美乳房[16-18]。
