引用本文： 刘增军, 舒衡生, 陈旭, 郭峰, 张克刚, 刘亚斌, 石博文. Othofix转子间外固定架治疗老年股骨转子间骨折疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(4): 402-406. doi: 10.7507/1002-1892.20160081 复制
股骨转子间骨折指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，发生率约占髋部骨折的50%，好发于老年人，尤其是骨质疏松患者[1]，约占全身骨折的1.4%[2]。国外研究表明，老年髋部骨折如不积极手术治疗，1年后50%患者需借助辅助器械行走、33%患者生活不能自理[3]。而手术治疗老年股骨转子间骨折，可早期进行功能锻炼，有利于预防并发症、降低致残率和致死率[4]。外固定因具有创伤小、操作简便、骨折愈合快、价格低廉等优点，在股骨转子间骨折的应用越来越受到骨科医师青睐。现回顾分析2012年10月－2015年3月，我们采用闭合复位Orthofix转子间外固定架（Orthofix公司，意大利）治疗的老年股骨转子间骨折患者临床资料，并与同期行闭合复位Gamma钉（Stryker公司，美国）内固定治疗的股骨转子间骨折患者进行比较，为临床选择治疗方式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①年龄>65岁；②经X线片或CT检查明确诊断为股骨转子间骨折；③未合并其他部位骨折；④骨折前有一定活动能力；⑤获完整随访。排除标准：①有严重并发症，不能耐受麻醉及手术者；②不配合手术治疗者；③骨折严重粉碎者。2012年10月－2015年3月，共83例患者符合选择标准纳入研究，根据治疗方式不同分为外固定架组（36例）和Gamma钉组（47例）。
1.2 一般资料
外固定架组：男14例，女22例；年龄68～93岁，平均78.81岁。致伤原因：跌倒伤26例，交通事故伤6例，高处坠落伤4例。左侧21例，右侧15例。骨折根据AO分型：A1型12例（A1.1型 5例、A1.2型4例、A1.3型3例），A2型22例（A2.1型16例、A2.2型5例、A2.3型1例），A3型2例（A3.1型及A3.2型各1例）。合并高血压19例，糖尿病13例，陈旧性脑梗死9例，冠心病5例，心率失常4例，帕金森病2例；20例合并2种以上内科合并症。受伤至手术时间2～5 d，平均3.8 d。
Gamma钉组：男18例，女29例；年龄65～88岁，平均76.68岁。致伤原因：跌倒伤35例，交通事故伤7例，高处坠落伤5例。左侧27例，右侧20例。骨折根据AO分型：A1型16例（A1.1型7例、A1.2型5例、A1.3型4例），A2型28例（A2.1型18例、A2.2型7例、A2.3型3例），A3型3例（A3.1型1例、A3.2型2例）。合并高血压23例，糖尿病10例，陈旧性脑梗死14例，冠心病8例，心率失常5例；26例合并2种以上内科合并症。受伤至手术时间2～7 d，平均4.1 d。
两组患者性别、年龄、致伤原因、侧别、骨折AO分型、合并内科疾病及受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
外固定架组术前有5例患者有下肢深静脉血栓形成，均先行下腔静脉滤器植入术。所有患者均于蛛网膜下腔阻滞麻醉及持续硬膜外麻醉下平卧于牵引床上，患肢伸直，健侧屈髋屈膝外展，牵引患肢并辅以内旋内收等手法闭合复位，C臂X线机透视见复位满意，消毒术区。
1.3.1 外固定架组
首先植入最靠近段螺钉，以与股骨干长轴110～130°角度，将1枚2 mm克氏针插入股骨颈，克氏针距离股骨颈上缘5 mm以内，侧位片显示位于股骨颈正中；通过适当切口，在特殊螺钉套筒内插入套芯，螺钉套筒的上面有一中空部分，可穿过克氏针并能使螺钉套筒沿克氏针方向滑动至骨皮质；钻头钻透外侧皮质3 cm，并透视确定钉道与克氏针平行。植入首枚螺钉，透视确定螺钉末端离关节面至少1 cm；去除克氏针和特殊螺钉套筒，根据股骨颈宽度确定第2枚螺钉位置（其理想位置应与已插入螺钉呈轻度汇聚状态，或平行植入2 枚螺钉的稳定性与汇聚状态的稳定性相同，但手术时间和X线辐射量低于汇聚状态[5]）；通过一适当切口将套芯和螺钉套筒插入至骨面，并透视确定其位置，钻头穿透骨皮质3 cm，植入第2枚股骨颈螺钉；植入股骨干螺钉，通过旋转水平钉夹将其锁定在需要位置；通过适当切口置入套筒，使其位于骨干中央，锁紧螺母，钻穿双侧骨皮质，植入适当长度的皮质骨螺钉，以相同技术植入远端螺钉，锁紧所有螺母。
1.3.2 Gamma钉组
自大转子尖向近端作一长约5 cm切口，钝性分离软组织，自大转子尖植入1枚2.5mm克氏针，透视下明确克氏针均在髓腔；开口器开口，拔出克氏针，植入导针，透视确认导针位于髓腔；拔出开口器，沿导针植入主钉至合适深度，植入头钉导针使导针正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中央；测深，植入头钉，安置防旋钉和尾帽，最后植入远端锁钉。
1.4 术后处理及随访指标
术后常规给予抗炎、消肿、止痛、抗凝对症处理；根据患者情况给予抗生素3～5 d；有血栓形成者皮下注射低分子肝素6 000 U，12 h/次。术后第2天鼓励患者行半卧位、2～3 d坐立，3～5 d行髋关节及膝关节屈伸活动及肌肉锻炼（尽量不行髋关节外旋）；术后4～6周复查患肢X线片，若半针无松动可逐渐扶双拐负重锻炼，8～12周逐渐扶单拐负重锻炼，12～16周弃拐负重锻炼，16～24周外固定架组根据骨折愈合情况去除外固定架。
记录并比较两组患者手术时间、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间及并发症等。术后根据Sanders髋关节创伤后功能评定标准[6]进行髋关节功能评分，包括疼痛、行走、功能、运动肌的力量、日常活动、X线评估；55～ 60分为优，45～55分为良，35～45分为可，低于35分为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
外固定架组患者手术时间、术中失血量及住院时间均显著低于Gamma钉组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均获随访，随访时间6～12个月，平均8.8个月。术后两组患者切口均Ⅰ期愈合。外固定架组和Gamma钉组骨折均获骨性愈合，愈合时间外固定架组明显少于Gamma钉组，差异有统计学意义（t=14.780，P=0.000）。外固定架组拆除外固定架时间为16～24周，平均20.8周；两组均无骨道感染、骨髓炎等深部感染发生。外固定架组14例（38.9%）出现轻微表浅软组织钉道感染，口服抗生素后2周内感染均治愈；Gamma钉组未出现切口感染；两组比较差异有统计学意义（χ2=22.010，P=0.001）。术后3个月外固定架组出现轻度髋内翻3例（8.3%），Gamma钉组4例（8.5%），比较差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.960），嘱患者暂不负重，直至骨折愈合。术后4周外固定架组出现半针切出2例（5.6%），Gamma钉组出现股骨头拉力螺钉切出3例（6.4%），比较差异无统计学意义（χ2=0.025，P=0.830）。因半针穿出股骨头进入髋关节，4周时将半针退出髋关节，嘱患者暂时制动，2例患者均于16周达骨性愈合。术后6个月根据Sanders髋关节创伤后功能评定标准评价，外固定架组优16例、良15例、可3例、差2 例，优良率86.1%；Gamma钉组优22例、良20例、可4例、差1例，优良率89.4%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.200，P=0.610）。见表 1，图 1、2。
表1
两组患者各临床指标比较（
图1
外固定架组患者，女，80岁，跌倒伤致左股骨转子间骨折（A2.1型） ⓐ 术前X线片和三维CT ⓑ 术后3个月正侧位X线片示骨折完全愈合 ⓒ 术后3个月髋、膝关节屈曲活动良好 图 2 Gamma钉组患者，女，78岁，跌倒伤致右股骨转子间骨折（A2.1型）正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后3个月骨折已基本愈合，但仍可见骨折线 ⓒ 术后4 个月骨折完全愈合
Figure1.
An 80-year-old female patient with intertrochanteric fracture of the left femur (type A2.1) caused by fall injury in OPF group ⓐ Preoperative X-ray film and three-dimensional CT ⓑ Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation,showing complete union of fracture ⓒ Good hip and knee flexion at 3 months after operation Fig. 2 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 78-year-old female patient with intertrochanteric fracture of the right femur (type A2.1) caused by fall injury in Gamma group ⓐ Preoperative view ⓑ At 3 months after operation,showing fracture basically healed,but fracture line could be seen ⓒ At 4 months after operation,showing complete fracture union
3 讨论
随着人口老龄化加剧，骨质疏松性骨折逐年增多。文献报道老年髋部骨折占老年人所有骨折的41%，其中股骨转子间骨折占21%[7]。传统的保守治疗需要长时间卧床，易出现褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成、肌肉萎缩等并发症，往往成为骨折患者直接死亡原因。近年来随着手术技术的进步，通过手术干预植入内固定或外固定，使患者尽早进行功能锻炼，缩短卧床时间，对改善患者生活质量、预防并发症的发生具有重要作用，同时减少了股骨转子间骨折的死亡率。目前临床上常用的股骨转子间骨折固定方式有动力髋螺钉、髓内系统（Gamma钉、防旋股骨近端髓内钉、Intertan等）、股骨近端钢板、外固定等。
骨折在较好位置愈合、低死亡率、尽可能减少患者不适及治疗费用低，是目前股骨转子间骨折外科治疗的核心[8]。根据美国麻醉师协会（ASA）标准，股骨转子间骨折患者大多为老年人，均合并不同程度骨质疏松，且患者身体状况较差。有严重内科合并症、贫血或稀有血型患者是外固定架的主要适应证。外固定架治疗股骨转子间骨折始于20世纪50年代[9]，具有手术时间短、出血少、住院时间短、术中无需输血等优点[10-13]，对于身体状况较差的患者具有优势。外固定架治疗老年股骨转子间骨折操作简便、创伤轻、利于骨折愈合[14]，具有手术和麻醉风险低、可早期活动等优点；其缺点是钢针外露体外携带不便以及有发生固定针松动、退出、针道感染、患膝屈曲受限等并发症的可能[15-16]。Gamma 钉是髓内轴向固定，更符合生物力学要求，能有效传递负荷；同时远端锁钉的固定保证了股骨干的轴向稳定。与外固定架相比，由于负重力线内移，在髓内钉与螺钉交界部的弯力矩小于外固定架，故在股骨粗隆间骨折内后侧皮质完整性破坏时，Gamma 钉可防止髋内翻畸形发生，术中无需强求解剖复位和重建内侧支撑。Ga mma 钉的缺点是远端易发生股骨干骨折；由于手术切口较大及术中扩髓等原因，手术创伤比外固定架大，出血量较多。国内有文献[17]报道外固定架与Gamma钉及动力髋螺钉相比，髋关节功能无明显差异，但出血量明显减少；国外有文献[18]报道外固定架在出血量、住院时间、住院花费等方面均优于动力髋螺钉。本研究外固定架组的手术时间、骨折愈合时间、术中失血量及住院时间均显著低于 Gam ma 钉组。有研究[19]报道外固定架治疗股骨转子间骨折6个月内患者死亡率为16.1%，低于其他固定方式。外固定架治疗股骨转子间骨折的主要并发症是针眼感染，文献报道发生率达39.3%～60%[17-18]；Moroni等[20]报道使用羟基磷灰石喷涂的半针无感染迹象发生，因此本组均使用羟基磷灰石喷涂半针，术后有14例（38.89%）针道有表浅软组织感染渗出，但无骨道感染、骨髓炎的发生。
外固定架是利用螺丝钉的抗弯强度、抗张强度来克服骨折分离的拉应力，可早期负重锻炼，对骨折产生应力刺激利于骨折愈合[21]。根据AO骨折分型，A1、A2.1型为稳定型骨折，A2.2、A2.3及A3型为不稳定型骨折。对于稳定型骨折，其外侧皮质完整，手法复位较容易，有利于外固定架近端2枚螺钉植入；不稳定型骨折由于股骨内后侧壁缺损、内侧缺乏骨质支撑，或反转子间骨折使用内或外固定时内侧骨质承受应力较小，偏心固定时（髋螺钉、钢板、外固定）承受张力更大[22-23]。故对于A2.2、A2.3及A3型骨折，使用外固定架固定不稳定，半针切出股骨头及髋内翻风险更大，因此我们建议首选髓内固定。但对于内科合并症较多、患者一般情况较差不能耐受内固定，或患者血糖控制不佳、行内固定易导致严重感染，以及患者为稀有血型者，仍可选用外固定。因此，我们认为外固定架治疗股骨转子间骨折的适应证是：①AO分型为A1、A2.1型骨折者；②身体状况较差不能耐受内固定或关节置换手术者；③开放性骨折者；④合并其他部位感染或抵抗力低下容易引起术后感染者。
外固定术中需注意以下几点：①股骨颈2枚螺钉中的1枚尽量靠近股骨距，以抵抗剪切应力，防止骨折移位，为早期功能锻炼创造条件；②股骨干上段2枚螺钉的上下1～2 cm阔筋膜于皮下行潜行切开，防止阔筋膜阻挡，利于下肢关节屈伸功能锻炼；③选用低速电钻，用套管保护好软组织，术后保持针眼局部清洁，以预防针道感染；④对于小粗隆移位较大、内后侧皮质破坏较重者，尽量保持患肢外展体位，适当推迟患肢负重时间，以减少髋内翻畸形的发生。
综上述，Othofix转子间外固定架治疗老年股骨转子间骨折具有出血量少、能早期功能锻炼、术后并发症少、死亡率低、固定坚强等优点，同时这种外固定架是髋部专用外固定架，对膝关节功能影响较小。但本研究患者样本量较少，随访时间较短，远期疗效还需进一步观察。
股骨转子间骨折指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，发生率约占髋部骨折的50%，好发于老年人，尤其是骨质疏松患者[1]，约占全身骨折的1.4%[2]。国外研究表明，老年髋部骨折如不积极手术治疗，1年后50%患者需借助辅助器械行走、33%患者生活不能自理[3]。而手术治疗老年股骨转子间骨折，可早期进行功能锻炼，有利于预防并发症、降低致残率和致死率[4]。外固定因具有创伤小、操作简便、骨折愈合快、价格低廉等优点，在股骨转子间骨折的应用越来越受到骨科医师青睐。现回顾分析2012年10月－2015年3月，我们采用闭合复位Orthofix转子间外固定架（Orthofix公司，意大利）治疗的老年股骨转子间骨折患者临床资料，并与同期行闭合复位Gamma钉（Stryker公司，美国）内固定治疗的股骨转子间骨折患者进行比较，为临床选择治疗方式提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：①年龄>65岁；②经X线片或CT检查明确诊断为股骨转子间骨折；③未合并其他部位骨折；④骨折前有一定活动能力；⑤获完整随访。排除标准：①有严重并发症，不能耐受麻醉及手术者；②不配合手术治疗者；③骨折严重粉碎者。2012年10月－2015年3月，共83例患者符合选择标准纳入研究，根据治疗方式不同分为外固定架组（36例）和Gamma钉组（47例）。
1.2 一般资料
外固定架组：男14例，女22例；年龄68～93岁，平均78.81岁。致伤原因：跌倒伤26例，交通事故伤6例，高处坠落伤4例。左侧21例，右侧15例。骨折根据AO分型：A1型12例（A1.1型 5例、A1.2型4例、A1.3型3例），A2型22例（A2.1型16例、A2.2型5例、A2.3型1例），A3型2例（A3.1型及A3.2型各1例）。合并高血压19例，糖尿病13例，陈旧性脑梗死9例，冠心病5例，心率失常4例，帕金森病2例；20例合并2种以上内科合并症。受伤至手术时间2～5 d，平均3.8 d。
Gamma钉组：男18例，女29例；年龄65～88岁，平均76.68岁。致伤原因：跌倒伤35例，交通事故伤7例，高处坠落伤5例。左侧27例，右侧20例。骨折根据AO分型：A1型16例（A1.1型7例、A1.2型5例、A1.3型4例），A2型28例（A2.1型18例、A2.2型7例、A2.3型3例），A3型3例（A3.1型1例、A3.2型2例）。合并高血压23例，糖尿病10例，陈旧性脑梗死14例，冠心病8例，心率失常5例；26例合并2种以上内科合并症。受伤至手术时间2～7 d，平均4.1 d。
两组患者性别、年龄、致伤原因、侧别、骨折AO分型、合并内科疾病及受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
外固定架组术前有5例患者有下肢深静脉血栓形成，均先行下腔静脉滤器植入术。所有患者均于蛛网膜下腔阻滞麻醉及持续硬膜外麻醉下平卧于牵引床上，患肢伸直，健侧屈髋屈膝外展，牵引患肢并辅以内旋内收等手法闭合复位，C臂X线机透视见复位满意，消毒术区。
1.3.1 外固定架组
首先植入最靠近段螺钉，以与股骨干长轴110～130°角度，将1枚2 mm克氏针插入股骨颈，克氏针距离股骨颈上缘5 mm以内，侧位片显示位于股骨颈正中；通过适当切口，在特殊螺钉套筒内插入套芯，螺钉套筒的上面有一中空部分，可穿过克氏针并能使螺钉套筒沿克氏针方向滑动至骨皮质；钻头钻透外侧皮质3 cm，并透视确定钉道与克氏针平行。植入首枚螺钉，透视确定螺钉末端离关节面至少1 cm；去除克氏针和特殊螺钉套筒，根据股骨颈宽度确定第2枚螺钉位置（其理想位置应与已插入螺钉呈轻度汇聚状态，或平行植入2 枚螺钉的稳定性与汇聚状态的稳定性相同，但手术时间和X线辐射量低于汇聚状态[5]）；通过一适当切口将套芯和螺钉套筒插入至骨面，并透视确定其位置，钻头穿透骨皮质3 cm，植入第2枚股骨颈螺钉；植入股骨干螺钉，通过旋转水平钉夹将其锁定在需要位置；通过适当切口置入套筒，使其位于骨干中央，锁紧螺母，钻穿双侧骨皮质，植入适当长度的皮质骨螺钉，以相同技术植入远端螺钉，锁紧所有螺母。
1.3.2 Gamma钉组
自大转子尖向近端作一长约5 cm切口，钝性分离软组织，自大转子尖植入1枚2.5mm克氏针，透视下明确克氏针均在髓腔；开口器开口，拔出克氏针，植入导针，透视确认导针位于髓腔；拔出开口器，沿导针植入主钉至合适深度，植入头钉导针使导针正位位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨颈中央；测深，植入头钉，安置防旋钉和尾帽，最后植入远端锁钉。
1.4 术后处理及随访指标
术后常规给予抗炎、消肿、止痛、抗凝对症处理；根据患者情况给予抗生素3～5 d；有血栓形成者皮下注射低分子肝素6 000 U，12 h/次。术后第2天鼓励患者行半卧位、2～3 d坐立，3～5 d行髋关节及膝关节屈伸活动及肌肉锻炼（尽量不行髋关节外旋）；术后4～6周复查患肢X线片，若半针无松动可逐渐扶双拐负重锻炼，8～12周逐渐扶单拐负重锻炼，12～16周弃拐负重锻炼，16～24周外固定架组根据骨折愈合情况去除外固定架。
记录并比较两组患者手术时间、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间及并发症等。术后根据Sanders髋关节创伤后功能评定标准[6]进行髋关节功能评分，包括疼痛、行走、功能、运动肌的力量、日常活动、X线评估；55～ 60分为优，45～55分为良，35～45分为可，低于35分为差。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
外固定架组患者手术时间、术中失血量及住院时间均显著低于Gamma钉组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均获随访，随访时间6～12个月，平均8.8个月。术后两组患者切口均Ⅰ期愈合。外固定架组和Gamma钉组骨折均获骨性愈合，愈合时间外固定架组明显少于Gamma钉组，差异有统计学意义（t=14.780，P=0.000）。外固定架组拆除外固定架时间为16～24周，平均20.8周；两组均无骨道感染、骨髓炎等深部感染发生。外固定架组14例（38.9%）出现轻微表浅软组织钉道感染，口服抗生素后2周内感染均治愈；Gamma钉组未出现切口感染；两组比较差异有统计学意义（χ2=22.010，P=0.001）。术后3个月外固定架组出现轻度髋内翻3例（8.3%），Gamma钉组4例（8.5%），比较差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.960），嘱患者暂不负重，直至骨折愈合。术后4周外固定架组出现半针切出2例（5.6%），Gamma钉组出现股骨头拉力螺钉切出3例（6.4%），比较差异无统计学意义（χ2=0.025，P=0.830）。因半针穿出股骨头进入髋关节，4周时将半针退出髋关节，嘱患者暂时制动，2例患者均于16周达骨性愈合。术后6个月根据Sanders髋关节创伤后功能评定标准评价，外固定架组优16例、良15例、可3例、差2 例，优良率86.1%；Gamma钉组优22例、良20例、可4例、差1例，优良率89.4%；两组比较差异无统计学意义（χ2=0.200，P=0.610）。见表 1，图 1、2。
表1
两组患者各临床指标比较（
图1
外固定架组患者，女，80岁，跌倒伤致左股骨转子间骨折（A2.1型） ⓐ 术前X线片和三维CT ⓑ 术后3个月正侧位X线片示骨折完全愈合 ⓒ 术后3个月髋、膝关节屈曲活动良好 图 2 Gamma钉组患者，女，78岁，跌倒伤致右股骨转子间骨折（A2.1型）正侧位X线片 ⓐ 术前 ⓑ 术后3个月骨折已基本愈合，但仍可见骨折线 ⓒ 术后4 个月骨折完全愈合
Figure1.
An 80-year-old female patient with intertrochanteric fracture of the left femur (type A2.1) caused by fall injury in OPF group ⓐ Preoperative X-ray film and three-dimensional CT ⓑ Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation,showing complete union of fracture ⓒ Good hip and knee flexion at 3 months after operation Fig. 2 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 78-year-old female patient with intertrochanteric fracture of the right femur (type A2.1) caused by fall injury in Gamma group ⓐ Preoperative view ⓑ At 3 months after operation,showing fracture basically healed,but fracture line could be seen ⓒ At 4 months after operation,showing complete fracture union
3 讨论
随着人口老龄化加剧，骨质疏松性骨折逐年增多。文献报道老年髋部骨折占老年人所有骨折的41%，其中股骨转子间骨折占21%[7]。传统的保守治疗需要长时间卧床，易出现褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成、肌肉萎缩等并发症，往往成为骨折患者直接死亡原因。近年来随着手术技术的进步，通过手术干预植入内固定或外固定，使患者尽早进行功能锻炼，缩短卧床时间，对改善患者生活质量、预防并发症的发生具有重要作用，同时减少了股骨转子间骨折的死亡率。目前临床上常用的股骨转子间骨折固定方式有动力髋螺钉、髓内系统（Gamma钉、防旋股骨近端髓内钉、Intertan等）、股骨近端钢板、外固定等。
骨折在较好位置愈合、低死亡率、尽可能减少患者不适及治疗费用低，是目前股骨转子间骨折外科治疗的核心[8]。根据美国麻醉师协会（ASA）标准，股骨转子间骨折患者大多为老年人，均合并不同程度骨质疏松，且患者身体状况较差。有严重内科合并症、贫血或稀有血型患者是外固定架的主要适应证。外固定架治疗股骨转子间骨折始于20世纪50年代[9]，具有手术时间短、出血少、住院时间短、术中无需输血等优点[10-13]，对于身体状况较差的患者具有优势。外固定架治疗老年股骨转子间骨折操作简便、创伤轻、利于骨折愈合[14]，具有手术和麻醉风险低、可早期活动等优点；其缺点是钢针外露体外携带不便以及有发生固定针松动、退出、针道感染、患膝屈曲受限等并发症的可能[15-16]。Gamma 钉是髓内轴向固定，更符合生物力学要求，能有效传递负荷；同时远端锁钉的固定保证了股骨干的轴向稳定。与外固定架相比，由于负重力线内移，在髓内钉与螺钉交界部的弯力矩小于外固定架，故在股骨粗隆间骨折内后侧皮质完整性破坏时，Gamma 钉可防止髋内翻畸形发生，术中无需强求解剖复位和重建内侧支撑。Ga mma 钉的缺点是远端易发生股骨干骨折；由于手术切口较大及术中扩髓等原因，手术创伤比外固定架大，出血量较多。国内有文献[17]报道外固定架与Gamma钉及动力髋螺钉相比，髋关节功能无明显差异，但出血量明显减少；国外有文献[18]报道外固定架在出血量、住院时间、住院花费等方面均优于动力髋螺钉。本研究外固定架组的手术时间、骨折愈合时间、术中失血量及住院时间均显著低于 Gam ma 钉组。有研究[19]报道外固定架治疗股骨转子间骨折6个月内患者死亡率为16.1%，低于其他固定方式。外固定架治疗股骨转子间骨折的主要并发症是针眼感染，文献报道发生率达39.3%～60%[17-18]；Moroni等[20]报道使用羟基磷灰石喷涂的半针无感染迹象发生，因此本组均使用羟基磷灰石喷涂半针，术后有14例（38.89%）针道有表浅软组织感染渗出，但无骨道感染、骨髓炎的发生。
外固定架是利用螺丝钉的抗弯强度、抗张强度来克服骨折分离的拉应力，可早期负重锻炼，对骨折产生应力刺激利于骨折愈合[21]。根据AO骨折分型，A1、A2.1型为稳定型骨折，A2.2、A2.3及A3型为不稳定型骨折。对于稳定型骨折，其外侧皮质完整，手法复位较容易，有利于外固定架近端2枚螺钉植入；不稳定型骨折由于股骨内后侧壁缺损、内侧缺乏骨质支撑，或反转子间骨折使用内或外固定时内侧骨质承受应力较小，偏心固定时（髋螺钉、钢板、外固定）承受张力更大[22-23]。故对于A2.2、A2.3及A3型骨折，使用外固定架固定不稳定，半针切出股骨头及髋内翻风险更大，因此我们建议首选髓内固定。但对于内科合并症较多、患者一般情况较差不能耐受内固定，或患者血糖控制不佳、行内固定易导致严重感染，以及患者为稀有血型者，仍可选用外固定。因此，我们认为外固定架治疗股骨转子间骨折的适应证是：①AO分型为A1、A2.1型骨折者；②身体状况较差不能耐受内固定或关节置换手术者；③开放性骨折者；④合并其他部位感染或抵抗力低下容易引起术后感染者。
外固定术中需注意以下几点：①股骨颈2枚螺钉中的1枚尽量靠近股骨距，以抵抗剪切应力，防止骨折移位，为早期功能锻炼创造条件；②股骨干上段2枚螺钉的上下1～2 cm阔筋膜于皮下行潜行切开，防止阔筋膜阻挡，利于下肢关节屈伸功能锻炼；③选用低速电钻，用套管保护好软组织，术后保持针眼局部清洁，以预防针道感染；④对于小粗隆移位较大、内后侧皮质破坏较重者，尽量保持患肢外展体位，适当推迟患肢负重时间，以减少髋内翻畸形的发生。
综上述，Othofix转子间外固定架治疗老年股骨转子间骨折具有出血量少、能早期功能锻炼、术后并发症少、死亡率低、固定坚强等优点，同时这种外固定架是髋部专用外固定架，对膝关节功能影响较小。但本研究患者样本量较少，随访时间较短，远期疗效还需进一步观察。
