引用本文： 郑加法, 李宏志, 宋秀锋. 微创克氏针髓内固定治疗第五掌骨颈骨折. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(5): 651-652. doi: 10.7507/1002-1892.20160130 复制
成人掌骨骨折约占全身骨折的3.5%，其中第5 掌骨骨折占掌骨骨折的8.2%，以右侧最常见[1-2]。第5掌骨颈骨折传统治疗方法为闭合复位联合外固定[3]，该方法操作简便，但手部固定时间较长，骨突部位易出现皮肤压迫坏死；切开复位钢板螺钉内固定术对骨折端血供有较大破坏，术后易出现肌腱粘连、骨不连等并发症，且大多数患者需再次手术取出内固定物。为避免以上问题，我们在潘勇卫等[4]提出的顺行髓内针内固定术基础上进行改良，提出2 枚克氏针经髓撬拨复位髓内固定术，并于2013年5月－2015年4月应用该术式治疗第5掌骨颈骨折患者32例，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男31例，女1例；年龄17～42岁，平均24.6岁。左侧1例（左手为优势手），右侧31例。均为握拳锤击外物致闭合性骨折。受伤至入院时间0.5～7 d，平均1.2 d。X线片及CT检查示均为单纯第5掌骨颈部骨折，掌骨头无骨折，骨折有明显侧方移位、掌侧移位。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，于第5掌骨基底尺背侧，沿掌骨纵行方向作1 cm长切口，钝性分离达第5掌骨基底。用1枚直径2.0 mm克氏针在第5掌骨基底尺背侧开髓。取2枚直径1.2 mm克氏针作为髓内固定材料，将克氏针钝头距末端0.5 cm处预弯成约20°角，测量掌骨头远端至开髓孔距离，根据该距离于克氏针对应体部折弯成约120°角。将1枚预弯的克氏针钝头从开髓孔插入骨髓腔，通过骨折处达掌骨头关节面下，插入过程中同时屈曲小指掌指关节复位骨折。C臂X线机透视下调整克氏针钝头预弯角度方向，使其正好位于掌骨头软骨下。然后同法植入第2枚克氏针。2枚克氏针预弯钝头分布在掌骨头内、外侧关节软骨下，透视见骨折复位良好并确定克氏针位置恰当后，剪除针尾，针尾留置于皮肤外，缝合皮肤。本组9例术前CT示骨折线位于掌骨头颈结合部位，掌骨头背侧骨皮质相对较薄弱，经2 枚克氏针髓内固定后，另联合1～2枚克氏针固定骨折端或固定于第4掌骨，加强骨折端稳定性。
1.3 术后处理
术后不作石膏外固定，3～5 d后切口无明显疼痛后开始掌指关节屈伸锻炼；复查X线片，待4～6周后骨折线模糊时拔除克氏针。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，健患侧掌指关节主动活动度比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。32例均获随访，随访时间3～6个月，平均4.2个月。2例分别于术后5、9 d复查X线片，发现掌骨头向远端分离移位，骨折线间隙变大，于X线透视下手法复位，调整克氏针针尾，术后6周拔出克氏针。其余患者均于术后4～6周拔除克氏针，平均4.4周。本组患者骨折愈合时间10～13周，平均11.3周。患者掌指关节屈曲功能均恢复，术后3个月患侧掌指关节活动度为（85.719±4.136）°，与健侧（87.250±2.369）°比较，差异无统计学意义（t=1.912，P=0.065）。第5 掌骨头无塌陷、小指无旋转畸形。见图 1。
图1
患者，男，24岁，右侧第5掌骨颈骨折 ⓐ术前正、斜位X线片 ⓑ术后4周正、斜位X线片 ⓒ术后6个月掌指关节屈曲功能无异常
3 讨论
国内潘勇卫等[4]首先报道顺行髓内针内固定术治疗第5掌骨颈及头下型骨折，取得了良好疗效。张立山等[5]研究证实，第4、5掌骨基底尺背侧为神经、肌腱的“裸区”，可作为顺行髓内针内固定术治疗第4、5掌骨骨折相对安全的入针区域。潘勇卫等[4]的内固定术中是采用单枚髓内针，研究表明[6]，单根髓内针内固定后，三点折弯试验显示其最大折弯力矩及抗弯刚度与钢板内固定相似，说明具有足够抗张强度，内固定后能满足早期活动需要，但其旋转稳定性较切开复位钢板内固定差。
为解决该问题，我们提出采用2枚克氏针髓内固定治疗第5掌骨颈骨折。该术式优点包括：①固定强度与钢板相似，术后无需石膏外固定，允许早期功能康复锻炼，有利于关节功能的恢复；②2枚克氏针在髓腔内能较好控制掌骨头及小指旋转；③骨折端未切开，保护了骨膜完整性，不破坏局部血运，有利于骨折愈合。本组患者术后骨折均顺利愈合，掌指关节活动度与健侧无统计学差异。另外，患者小指无旋转畸形发生，提示2枚克氏针髓内固定在抗旋转方面较单枚克氏针有一定优势。
本组术后2例患者出现骨折端分离移位，考虑与术中测量不准确有关。术中暴露掌骨基底部，克氏针开髓后，需要测量掌骨头至开髓部位的距离，并根据此距离预弯克氏针。如果预弯克氏针过长，可能出现复位后骨折端分离移位；预弯克氏针过短，克氏针钝头预弯处不能达到掌骨头软骨下，术后会在掌骨头背侧基底处出现克氏针切割现象，导致内固定失败。因此，术中必要时可应用C臂X线机透视辅助克氏针预弯。
本组9例术前CT示骨折线位于掌骨头颈结合部位，掌骨头背侧骨皮质相对较薄弱，不能为克氏针钝头提供坚强支撑作用，但患者拒绝行切开复位钢板内固定。因此，术中应用2枚克氏针髓内固定后，我们增加1～2枚克氏针固定骨折端或将骨折远、近端分别固定于第4掌骨，以加强骨折端稳定性，防止术后掌骨头背侧基底处出现克氏针切割现象。但该术式不能应用于掌骨头背侧骨折，因克氏针撬拨时，掌骨头背侧无结实的骨皮质，不能达到撬拨复位的效果。
综上述，采用2枚克氏针经髓撬拨复位内固定治疗第5掌骨颈骨折可获得较好疗效。但本研究仅为临床观察，下一步需要进行不同内固定方式的生物力学检测比较，为临床手术方案的改进提供理论支持。
成人掌骨骨折约占全身骨折的3.5%，其中第5 掌骨骨折占掌骨骨折的8.2%，以右侧最常见[1-2]。第5掌骨颈骨折传统治疗方法为闭合复位联合外固定[3]，该方法操作简便，但手部固定时间较长，骨突部位易出现皮肤压迫坏死；切开复位钢板螺钉内固定术对骨折端血供有较大破坏，术后易出现肌腱粘连、骨不连等并发症，且大多数患者需再次手术取出内固定物。为避免以上问题，我们在潘勇卫等[4]提出的顺行髓内针内固定术基础上进行改良，提出2 枚克氏针经髓撬拨复位髓内固定术，并于2013年5月－2015年4月应用该术式治疗第5掌骨颈骨折患者32例，取得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男31例，女1例；年龄17～42岁，平均24.6岁。左侧1例（左手为优势手），右侧31例。均为握拳锤击外物致闭合性骨折。受伤至入院时间0.5～7 d，平均1.2 d。X线片及CT检查示均为单纯第5掌骨颈部骨折，掌骨头无骨折，骨折有明显侧方移位、掌侧移位。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉下，于第5掌骨基底尺背侧，沿掌骨纵行方向作1 cm长切口，钝性分离达第5掌骨基底。用1枚直径2.0 mm克氏针在第5掌骨基底尺背侧开髓。取2枚直径1.2 mm克氏针作为髓内固定材料，将克氏针钝头距末端0.5 cm处预弯成约20°角，测量掌骨头远端至开髓孔距离，根据该距离于克氏针对应体部折弯成约120°角。将1枚预弯的克氏针钝头从开髓孔插入骨髓腔，通过骨折处达掌骨头关节面下，插入过程中同时屈曲小指掌指关节复位骨折。C臂X线机透视下调整克氏针钝头预弯角度方向，使其正好位于掌骨头软骨下。然后同法植入第2枚克氏针。2枚克氏针预弯钝头分布在掌骨头内、外侧关节软骨下，透视见骨折复位良好并确定克氏针位置恰当后，剪除针尾，针尾留置于皮肤外，缝合皮肤。本组9例术前CT示骨折线位于掌骨头颈结合部位，掌骨头背侧骨皮质相对较薄弱，经2 枚克氏针髓内固定后，另联合1～2枚克氏针固定骨折端或固定于第4掌骨，加强骨折端稳定性。
1.3 术后处理
术后不作石膏外固定，3～5 d后切口无明显疼痛后开始掌指关节屈伸锻炼；复查X线片，待4～6周后骨折线模糊时拔除克氏针。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，健患侧掌指关节主动活动度比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。32例均获随访，随访时间3～6个月，平均4.2个月。2例分别于术后5、9 d复查X线片，发现掌骨头向远端分离移位，骨折线间隙变大，于X线透视下手法复位，调整克氏针针尾，术后6周拔出克氏针。其余患者均于术后4～6周拔除克氏针，平均4.4周。本组患者骨折愈合时间10～13周，平均11.3周。患者掌指关节屈曲功能均恢复，术后3个月患侧掌指关节活动度为（85.719±4.136）°，与健侧（87.250±2.369）°比较，差异无统计学意义（t=1.912，P=0.065）。第5 掌骨头无塌陷、小指无旋转畸形。见图 1。
图1
患者，男，24岁，右侧第5掌骨颈骨折 ⓐ术前正、斜位X线片 ⓑ术后4周正、斜位X线片 ⓒ术后6个月掌指关节屈曲功能无异常
3 讨论
国内潘勇卫等[4]首先报道顺行髓内针内固定术治疗第5掌骨颈及头下型骨折，取得了良好疗效。张立山等[5]研究证实，第4、5掌骨基底尺背侧为神经、肌腱的“裸区”，可作为顺行髓内针内固定术治疗第4、5掌骨骨折相对安全的入针区域。潘勇卫等[4]的内固定术中是采用单枚髓内针，研究表明[6]，单根髓内针内固定后，三点折弯试验显示其最大折弯力矩及抗弯刚度与钢板内固定相似，说明具有足够抗张强度，内固定后能满足早期活动需要，但其旋转稳定性较切开复位钢板内固定差。
为解决该问题，我们提出采用2枚克氏针髓内固定治疗第5掌骨颈骨折。该术式优点包括：①固定强度与钢板相似，术后无需石膏外固定，允许早期功能康复锻炼，有利于关节功能的恢复；②2枚克氏针在髓腔内能较好控制掌骨头及小指旋转；③骨折端未切开，保护了骨膜完整性，不破坏局部血运，有利于骨折愈合。本组患者术后骨折均顺利愈合，掌指关节活动度与健侧无统计学差异。另外，患者小指无旋转畸形发生，提示2枚克氏针髓内固定在抗旋转方面较单枚克氏针有一定优势。
本组术后2例患者出现骨折端分离移位，考虑与术中测量不准确有关。术中暴露掌骨基底部，克氏针开髓后，需要测量掌骨头至开髓部位的距离，并根据此距离预弯克氏针。如果预弯克氏针过长，可能出现复位后骨折端分离移位；预弯克氏针过短，克氏针钝头预弯处不能达到掌骨头软骨下，术后会在掌骨头背侧基底处出现克氏针切割现象，导致内固定失败。因此，术中必要时可应用C臂X线机透视辅助克氏针预弯。
本组9例术前CT示骨折线位于掌骨头颈结合部位，掌骨头背侧骨皮质相对较薄弱，不能为克氏针钝头提供坚强支撑作用，但患者拒绝行切开复位钢板内固定。因此，术中应用2枚克氏针髓内固定后，我们增加1～2枚克氏针固定骨折端或将骨折远、近端分别固定于第4掌骨，以加强骨折端稳定性，防止术后掌骨头背侧基底处出现克氏针切割现象。但该术式不能应用于掌骨头背侧骨折，因克氏针撬拨时，掌骨头背侧无结实的骨皮质，不能达到撬拨复位的效果。
综上述，采用2枚克氏针经髓撬拨复位内固定治疗第5掌骨颈骨折可获得较好疗效。但本研究仅为临床观察，下一步需要进行不同内固定方式的生物力学检测比较，为临床手术方案的改进提供理论支持。
