引用本文： 祁洁, 弓立群, 刘军, 李勇, 李全义. 内镜下跟骨成形术治疗Haglund畸形引起的后跟痛. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(6): 700-704. doi: 10.7507/1002-1892.20160142 复制
跟骨后上方异常骨突称为Haglund畸形[1],其可导致跟骨后滑囊压力增大,跟腱与骨突反复撞击,造成迁延不愈的跟骨后滑囊炎与跟腱炎,并进一步造成跟骨后方软组织弥漫性肿胀,跟骨后方表面皮肤受压,跟腱与皮肤间压力增大,加之日常活动中跟腱滑动,从而诱发跟腱表面滑囊炎[2]。跟骨后滑囊炎、跟腱表面滑囊炎、跟腱炎均是导致后跟痛的主要原因[3]。保守治疗不能解决跟骨后撞击问题,所以50%以上合并Haglund畸形的后跟痛患者需要手术治疗[4]。目前,国内对Haglund畸形报道较少,与医师尚未认识到跟骨解剖形态在后跟痛中的重要性有关。我们认为对于明确Haglund畸形与后跟痛存在直接关系的患者选择内镜下跟骨成形术（endoscopic calcaneoplasty,ECP）,有助于患者尽快恢复日常生活及运动,同时减少后跟痛的反复发作。2007年1月－2013年10月,我们共收治Haglund畸形导致的后跟痛患者64例（77足）,根据患者运动习惯分别行ECP或保守治疗。现比较分析两组疗效,为临床治疗提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 以后跟痛为主诉症状；② 跟骨后方肿胀,表面压痛阳性；③ 站立位足侧位X线片测量Fowler-Philip角（Fowler-Philip angle,FPA） > 75°,Parellel pitch line（PPL）测量为阳性者,视为Haglund畸形；④ MRI显示存在跟骨后方水肿。排除标准：① 伴跟骨内、外翻畸形；② 后足跟区域有手术史。2007年1月－2013年10月,共64例（77足）患者符合选择标准纳入研究。根据患者运动习惯及要求,其中25例（28足）有运动要求以及规律运动习惯患者行ECP（ECP组）,39例（49足）无运动习惯患者行保守治疗（保守治疗组）。
1.2 一般资料
ECP组：男17例,女8例；年龄18～48岁,平均33.7岁。单足22例,其中左足10例,右足12例；双足3例。病程7～28个月,平均12.3个月。FPA为（79.5±3.5）°。保守治疗组：男12例,女27例；年龄16～56岁,平均36.1岁。单足29例,其中左足13例,右足16例；双足10例。病程5～32个月,平均14.6个月。FPA为（78.5±4.0）°。
两组患者性别、年龄、侧别、病程、FPA及治疗前美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分（表 1）等一般资料比较,差异均无统计学意义（P > 0.05）,具有可比性。
表1
两组治疗前后AOFAS踝-后足评分比较（1.3 治疗方法
ECP组：持续硬膜外麻醉下,患者取俯卧位,大腿中上1/3处环绕止血带。取踝关节镜后内侧及后外侧入路,清理跟骨后方滑囊,在关节镜监视下进行足背伸及跖屈活动,明确跟腱与跟骨后上结节（Haglund畸形）撞击情况。用骨性刨削器去除骨突直至撞击消失。术后1周拆线,开始正常行走；1个月后逐渐恢复低冲撞有氧训练；3个月后开始跑步。
保守治疗组：患肢避免负重,踝关节跖屈30°位支具制动2周；局部涂抹双氯芬酸乳胶剂,每日3次、每次1 g,共涂抹1个月；避免热敷。2周后拆除支具,开始正常行走。
1.4 疗效评价标准
记录两组治疗后后跟痛复发情况,并计算复发频率（随访期内复发次数/随访时间）。于治疗前及治疗后1、3、6、9、12个月采用AOFAS踝-后足评分标准评价患肢功能。治疗后12个月采用Ogilvie-Harris评分系统[5]评价疗效,总分为16分,其中15～16分为优,13～14分为良,< 13分为不满意。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示,组内各时间点间比较采用重复测量方差分析,两两比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访,其中ECP组随访时间16～44个月,平均33.7个月；保守治疗组12～40个月,平均37.5个月。保守治疗组：34例（43足）经2周治疗后后跟肿胀、压痛消失；5例（6足）经2周治疗后压痛仍存在,支具制动延长至3周后压痛消失。随访期间共24例（30足）患者复发,复发频率为（0.15±0.06）次/月。11例（13足）因保守治疗效果不满意于1年后选择ECP治疗。ECP组：患者术后切口均Ⅰ期愈合,无感染及神经血管损伤等并发症发生。术后X线片示骨突均彻底切除（图 1）。随访期间无后跟肿胀、压痛复发。
图1
ECP组患者, 男, 18岁, 左足后跟痛 ⓐ 术前双足侧位X线片 ⓑ 关节镜下可见跟骨后上方Haglund畸形骨突起（箭头） ⓒ 术后1 周左足侧位X线片
Figure1.
An 18-year-old male patient with hindfoot pain of the left foot in ECP group ⓐ Lateral X-ray films of bilateral feet before operation ⓑ Endoscopic finding, showing Haglund’s deformity (arrow) ⓒ Lateral X-ray film of left foot at 1 week after operation
治疗后两组AOFAS踝-后足评分均较治疗前明显提高,比较差异有统计学意义（P < 0.05）。随时间延长,保守治疗组评分逐渐下降,其中12个月时评分与1、3、9个月时比较差异有统计学意义（P < 0.05）,其余治疗后各时间点间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。但ECP组评分逐渐提高,其中3、6、9、12个月时评分均明显高于1个月,6、9、12个月明显高于3个月,比较差异有统计学意义（P < 0.05）；6、9、12个月间评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。ECP组治疗后各时间点AOFAS踝-后足评分明显高于保守治疗组,比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。治疗后12个月,根据Ogilvie-Harris评分系统,ECP组获优9例,良12例,不满意4例,优良率为84.00%；保守治疗组获优8例,良14例,不满意17例,优良率为56.41%；两组比较差异有统计学意义（Z=-2.194,P=0.028）。
3 讨论
3.1 诊断
Haglund畸形于1928年由瑞典医生Patrick Haglund提出,他发现跟骨结节过度突起会导致跟腱在活动中受到过大压力,引起后跟痛症状[6]。本研究纳入标准中的FPA及PPL是目前诊断Haglund畸形常用影像学参数。FPA指跟骨跖底面与跟骨后缘切线的夹角,通常在44～69°之间,当其 > 75°时与Haglund畸形引发后跟痛有关[7]。FPA预测症状性Haglund畸形的灵敏度较低,大量研究发现86%～100%的后跟痛患者FPA均 < 75°[8-10]。然而,对于外科手术治疗,术前FPA > 75°的患者术后疗效更佳[11-12]。PPL是以连接跟骨前结节和内结节的切线为基线,以跟距关节后缘到基线的垂直距离作一条平行于基线的上线,如跟骨后上结节在该线以上为PPL阳性,反之为PPL阴性。与FPA相比,PPL对预测Haglund畸形与后跟痛的灵敏性更高,可达到56.8%[13]。
后跟痛不是一种特异性的临床症状,有学者认为跟骨形态正常,但倾斜角过大也会导致跟腱与跟骨间压力增大,从而诱发后跟痛[14]。因此,本研究在确定患者纳入标准时不仅限定了FPA > 75°、PPL阳性,还增加了MRI检查示存在跟骨后方水肿影像,以排除其他原因导致的后跟痛。
3.2 手术指征
鉴于Haglund畸形不一定引发后跟痛,因此对于Haglund畸形的手术指征必须严格界定。我们认为只有明确后跟痛患者确实存在跟骨后缘解剖异常,并且这种异常骨突造成了跟腱与跟骨之间压力增大,才具备手术指征。MRI显示的跟骨后方水肿可以间接证实这种异常撞击及压力的存在,因此是必须具备的手术指征。
对于手术前是否先尝试保守治疗,目前尚存在争议。统计显示后跟痛保守治疗失败率为10%～25%[15]。本研究中11例（13足）保守治疗患者因后跟痛反复发作影响运动能力,于治疗后1年选择手术。因此如已明确是Haglund畸形引发的后跟痛,保守治疗不能解决跟骨骨突问题,即使经保守治疗症状缓解,随着运动量恢复,后跟痛症状会再次出现[16]。Schneider等[17]对49例后跟痛患者行开放跟骨后上结节切除术治疗,术后发现疗效不佳,仅有69.4%患者疼痛缓解,14.3%患者疼痛较术前加重。因此他建议对后跟痛患者手术需谨慎。但该研究纳入的患者多数无FPA及PPL异常,因此我们认为手术疗效不佳可能与手术指征掌握不严格或者所选术式不当有关。影像学研究发现,部分患者后跟痛系跟骨倾斜角较大所致,这类患者选择跟骨截骨矫形术可获得较好疗效[18]。在严格控制手术指征前提下,我们对具有体育运动习惯或日常运动量无法降低的患者直接行ECP,获得了84.00%优良率,明显高于保守治疗组。
3.3 手术方式
对于症状性Haglund畸形的手术方式,根据手术目标结构主要分为3类。第1类手术以改变骨性结构为主。Brunner等[19]在直视下行跟骨骨突切除术,术后患者获得较好功能,但康复时间很长,达6个月～2年。Boffeli等[20]通过跟骨后份楔形截骨改变跟骨后缘的倾斜角度,从而消除了跟腱与跟骨撞击。该方法涉及跟骨骨折愈合,因此康复时间长,另外存在跟腱失张力的可能。第2类手术以清除跟腱后滑囊或改变跟腱止点为主。DeVries等[21]提出完全剥离跟腱在跟骨结节上的止点,切除跟腱后滑囊,再重新构建跟腱止点的方法,术后患者满意度达93.1%。第3类手术则同时改变骨性结构和跟腱附着。Ahn等[22]采用后正中入路,劈开跟腱,剥离跟腱止点,暴露跟骨后上突起并用摆锯截除骨突,最后利用带线锚钉在新的骨面上重建跟腱止点。第2、3类手术的优点是手术视野清晰,骨突去除较彻底,而且在重建跟腱止点的过程中可以清除跟腱病变组织。但此类手术创伤较大,由于跟腱骨性止点的重建,术后需要较长时间的踝关节制动,存在关节僵硬的可能,并且存在跟腱表面皮肤切口不愈合、跟腱再断裂及跟腱无力的可能。
对于单纯跟骨骨突切除术,越来越多医生倾向于在内镜下完成。相关研究显示ECP疗效优于开放手术 [23-25]。相对于直视下手术,ECP可获得同样清晰视野,能够有效清理跟骨后滑囊,保证去除足够骨量,术中可以通过背伸踝关节明确跟骨后撞击是否存在。另外,ECP手术切口小,术后并发症少,患者可以在术后立即开始功能锻炼,避免制动导致的关节僵硬。
综上述,对于Haglund畸形引发的后跟痛,ECP疗效明显优于保守治疗,但手术指征必须严格控制,其中跟骨与跟腱之间的撞击应有影像学证据。
跟骨后上方异常骨突称为Haglund畸形[1],其可导致跟骨后滑囊压力增大,跟腱与骨突反复撞击,造成迁延不愈的跟骨后滑囊炎与跟腱炎,并进一步造成跟骨后方软组织弥漫性肿胀,跟骨后方表面皮肤受压,跟腱与皮肤间压力增大,加之日常活动中跟腱滑动,从而诱发跟腱表面滑囊炎[2]。跟骨后滑囊炎、跟腱表面滑囊炎、跟腱炎均是导致后跟痛的主要原因[3]。保守治疗不能解决跟骨后撞击问题,所以50%以上合并Haglund畸形的后跟痛患者需要手术治疗[4]。目前,国内对Haglund畸形报道较少,与医师尚未认识到跟骨解剖形态在后跟痛中的重要性有关。我们认为对于明确Haglund畸形与后跟痛存在直接关系的患者选择内镜下跟骨成形术（endoscopic calcaneoplasty,ECP）,有助于患者尽快恢复日常生活及运动,同时减少后跟痛的反复发作。2007年1月－2013年10月,我们共收治Haglund畸形导致的后跟痛患者64例（77足）,根据患者运动习惯分别行ECP或保守治疗。现比较分析两组疗效,为临床治疗提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 以后跟痛为主诉症状；② 跟骨后方肿胀,表面压痛阳性；③ 站立位足侧位X线片测量Fowler-Philip角（Fowler-Philip angle,FPA） > 75°,Parellel pitch line（PPL）测量为阳性者,视为Haglund畸形；④ MRI显示存在跟骨后方水肿。排除标准：① 伴跟骨内、外翻畸形；② 后足跟区域有手术史。2007年1月－2013年10月,共64例（77足）患者符合选择标准纳入研究。根据患者运动习惯及要求,其中25例（28足）有运动要求以及规律运动习惯患者行ECP（ECP组）,39例（49足）无运动习惯患者行保守治疗（保守治疗组）。
1.2 一般资料
ECP组：男17例,女8例；年龄18～48岁,平均33.7岁。单足22例,其中左足10例,右足12例；双足3例。病程7～28个月,平均12.3个月。FPA为（79.5±3.5）°。保守治疗组：男12例,女27例；年龄16～56岁,平均36.1岁。单足29例,其中左足13例,右足16例；双足10例。病程5～32个月,平均14.6个月。FPA为（78.5±4.0）°。
两组患者性别、年龄、侧别、病程、FPA及治疗前美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分（表 1）等一般资料比较,差异均无统计学意义（P > 0.05）,具有可比性。
表1
两组治疗前后AOFAS踝-后足评分比较（1.3 治疗方法
ECP组：持续硬膜外麻醉下,患者取俯卧位,大腿中上1/3处环绕止血带。取踝关节镜后内侧及后外侧入路,清理跟骨后方滑囊,在关节镜监视下进行足背伸及跖屈活动,明确跟腱与跟骨后上结节（Haglund畸形）撞击情况。用骨性刨削器去除骨突直至撞击消失。术后1周拆线,开始正常行走；1个月后逐渐恢复低冲撞有氧训练；3个月后开始跑步。
保守治疗组：患肢避免负重,踝关节跖屈30°位支具制动2周；局部涂抹双氯芬酸乳胶剂,每日3次、每次1 g,共涂抹1个月；避免热敷。2周后拆除支具,开始正常行走。
1.4 疗效评价标准
记录两组治疗后后跟痛复发情况,并计算复发频率（随访期内复发次数/随访时间）。于治疗前及治疗后1、3、6、9、12个月采用AOFAS踝-后足评分标准评价患肢功能。治疗后12个月采用Ogilvie-Harris评分系统[5]评价疗效,总分为16分,其中15～16分为优,13～14分为良,< 13分为不满意。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示,组内各时间点间比较采用重复测量方差分析,两两比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者均获随访,其中ECP组随访时间16～44个月,平均33.7个月；保守治疗组12～40个月,平均37.5个月。保守治疗组：34例（43足）经2周治疗后后跟肿胀、压痛消失；5例（6足）经2周治疗后压痛仍存在,支具制动延长至3周后压痛消失。随访期间共24例（30足）患者复发,复发频率为（0.15±0.06）次/月。11例（13足）因保守治疗效果不满意于1年后选择ECP治疗。ECP组：患者术后切口均Ⅰ期愈合,无感染及神经血管损伤等并发症发生。术后X线片示骨突均彻底切除（图 1）。随访期间无后跟肿胀、压痛复发。
图1
ECP组患者, 男, 18岁, 左足后跟痛 ⓐ 术前双足侧位X线片 ⓑ 关节镜下可见跟骨后上方Haglund畸形骨突起（箭头） ⓒ 术后1 周左足侧位X线片
Figure1.
An 18-year-old male patient with hindfoot pain of the left foot in ECP group ⓐ Lateral X-ray films of bilateral feet before operation ⓑ Endoscopic finding, showing Haglund’s deformity (arrow) ⓒ Lateral X-ray film of left foot at 1 week after operation
治疗后两组AOFAS踝-后足评分均较治疗前明显提高,比较差异有统计学意义（P < 0.05）。随时间延长,保守治疗组评分逐渐下降,其中12个月时评分与1、3、9个月时比较差异有统计学意义（P < 0.05）,其余治疗后各时间点间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。但ECP组评分逐渐提高,其中3、6、9、12个月时评分均明显高于1个月,6、9、12个月明显高于3个月,比较差异有统计学意义（P < 0.05）；6、9、12个月间评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。ECP组治疗后各时间点AOFAS踝-后足评分明显高于保守治疗组,比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表 1。治疗后12个月,根据Ogilvie-Harris评分系统,ECP组获优9例,良12例,不满意4例,优良率为84.00%；保守治疗组获优8例,良14例,不满意17例,优良率为56.41%；两组比较差异有统计学意义（Z=-2.194,P=0.028）。
3 讨论
3.1 诊断
Haglund畸形于1928年由瑞典医生Patrick Haglund提出,他发现跟骨结节过度突起会导致跟腱在活动中受到过大压力,引起后跟痛症状[6]。本研究纳入标准中的FPA及PPL是目前诊断Haglund畸形常用影像学参数。FPA指跟骨跖底面与跟骨后缘切线的夹角,通常在44～69°之间,当其 > 75°时与Haglund畸形引发后跟痛有关[7]。FPA预测症状性Haglund畸形的灵敏度较低,大量研究发现86%～100%的后跟痛患者FPA均 < 75°[8-10]。然而,对于外科手术治疗,术前FPA > 75°的患者术后疗效更佳[11-12]。PPL是以连接跟骨前结节和内结节的切线为基线,以跟距关节后缘到基线的垂直距离作一条平行于基线的上线,如跟骨后上结节在该线以上为PPL阳性,反之为PPL阴性。与FPA相比,PPL对预测Haglund畸形与后跟痛的灵敏性更高,可达到56.8%[13]。
后跟痛不是一种特异性的临床症状,有学者认为跟骨形态正常,但倾斜角过大也会导致跟腱与跟骨间压力增大,从而诱发后跟痛[14]。因此,本研究在确定患者纳入标准时不仅限定了FPA > 75°、PPL阳性,还增加了MRI检查示存在跟骨后方水肿影像,以排除其他原因导致的后跟痛。
3.2 手术指征
鉴于Haglund畸形不一定引发后跟痛,因此对于Haglund畸形的手术指征必须严格界定。我们认为只有明确后跟痛患者确实存在跟骨后缘解剖异常,并且这种异常骨突造成了跟腱与跟骨之间压力增大,才具备手术指征。MRI显示的跟骨后方水肿可以间接证实这种异常撞击及压力的存在,因此是必须具备的手术指征。
对于手术前是否先尝试保守治疗,目前尚存在争议。统计显示后跟痛保守治疗失败率为10%～25%[15]。本研究中11例（13足）保守治疗患者因后跟痛反复发作影响运动能力,于治疗后1年选择手术。因此如已明确是Haglund畸形引发的后跟痛,保守治疗不能解决跟骨骨突问题,即使经保守治疗症状缓解,随着运动量恢复,后跟痛症状会再次出现[16]。Schneider等[17]对49例后跟痛患者行开放跟骨后上结节切除术治疗,术后发现疗效不佳,仅有69.4%患者疼痛缓解,14.3%患者疼痛较术前加重。因此他建议对后跟痛患者手术需谨慎。但该研究纳入的患者多数无FPA及PPL异常,因此我们认为手术疗效不佳可能与手术指征掌握不严格或者所选术式不当有关。影像学研究发现,部分患者后跟痛系跟骨倾斜角较大所致,这类患者选择跟骨截骨矫形术可获得较好疗效[18]。在严格控制手术指征前提下,我们对具有体育运动习惯或日常运动量无法降低的患者直接行ECP,获得了84.00%优良率,明显高于保守治疗组。
3.3 手术方式
对于症状性Haglund畸形的手术方式,根据手术目标结构主要分为3类。第1类手术以改变骨性结构为主。Brunner等[19]在直视下行跟骨骨突切除术,术后患者获得较好功能,但康复时间很长,达6个月～2年。Boffeli等[20]通过跟骨后份楔形截骨改变跟骨后缘的倾斜角度,从而消除了跟腱与跟骨撞击。该方法涉及跟骨骨折愈合,因此康复时间长,另外存在跟腱失张力的可能。第2类手术以清除跟腱后滑囊或改变跟腱止点为主。DeVries等[21]提出完全剥离跟腱在跟骨结节上的止点,切除跟腱后滑囊,再重新构建跟腱止点的方法,术后患者满意度达93.1%。第3类手术则同时改变骨性结构和跟腱附着。Ahn等[22]采用后正中入路,劈开跟腱,剥离跟腱止点,暴露跟骨后上突起并用摆锯截除骨突,最后利用带线锚钉在新的骨面上重建跟腱止点。第2、3类手术的优点是手术视野清晰,骨突去除较彻底,而且在重建跟腱止点的过程中可以清除跟腱病变组织。但此类手术创伤较大,由于跟腱骨性止点的重建,术后需要较长时间的踝关节制动,存在关节僵硬的可能,并且存在跟腱表面皮肤切口不愈合、跟腱再断裂及跟腱无力的可能。
对于单纯跟骨骨突切除术,越来越多医生倾向于在内镜下完成。相关研究显示ECP疗效优于开放手术 [23-25]。相对于直视下手术,ECP可获得同样清晰视野,能够有效清理跟骨后滑囊,保证去除足够骨量,术中可以通过背伸踝关节明确跟骨后撞击是否存在。另外,ECP手术切口小,术后并发症少,患者可以在术后立即开始功能锻炼,避免制动导致的关节僵硬。
综上述,对于Haglund畸形引发的后跟痛,ECP疗效明显优于保守治疗,但手术指征必须严格控制,其中跟骨与跟腱之间的撞击应有影像学证据。
