引用本文： 商振国, 李永民, 张纪威, 周进国, 李超, 田涛. 保留腰椎后柱结构的改良椎管成形术治疗腰椎管狭窄症的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(6): 721-725. doi: 10.7507/1002-1892.20160147 复制
随着我国人口老龄化程度越来越严峻，腰椎管狭窄症发病率逐年增加。该病常见于中老年人，一旦出现明显的神经性跛行症状，经保守治疗后仅15%患者疼痛症状能自然缓解[1]，大部分患者需行手术治疗。全椎板切除减压术是治疗腰椎管狭窄症的经典术式，但因切除了棘突、棘上韧带及棘间韧带，远期常有脊柱不稳、瘢痕粘连，腰椎管狭窄压迫硬膜及马尾神经，引起腰腿痛等并发症[2]。为提高手术疗效，自2012年以来，我们设计了一种改良椎管成形术，术中行椎板切开回植，以期在获得良好减压效果的同时保留腰椎活动单位，尽可能保持脊柱稳定性，避免融合带来的并发症。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 有神经性间歇性跛行症状并逐渐加重，严重影响生活；② 影像学显示椎管狭窄且与临床表现一致；③ 系统保守治疗3个月以上无效；④ 无其他手术禁忌证；⑤ 随访2年以上者。排除标准：① 既往有腰椎手术史，腰椎侧弯、骨质疏松等病史；② 伴腰椎滑脱或腰椎不稳；③ 伴有严重内科疾病者；④ 不配合治疗者。
2012年6月－2013年7月共56例腰椎管狭窄症患者符合选择标准纳入研究，根据不同术式将患者分为2组，A组27例行改良椎管成形术，B组29例行传统全椎板切除减压术。
1.2 一般资料
A组：男15例，女12例；年龄45～76岁，平均55.6岁。病程3～110个月，平均78个月。狭窄节段：L4、5 13例，L5、S1 9例，L3～5 5例。15例合并椎间盘突出。术前CT检查示椎管矢状径为（12.73± 1.76） mm，横径为（17.60±2.04）mm。B组：男18例，女11例；年龄47～71岁，平均54.3岁。病程4～120个月，平均72个月。狭窄节段：L4、5 15例，L5、S1 10例，L3～5 4例。17例合并椎间盘突出。
两组患者临床表现为腰部疼痛36例，下肢麻木39例，间歇性跛行34例，下肢痛29例，马尾综合征4例。术前均行腰椎正侧位、动力位X线片及CT、MRI检查，显示椎管变窄，硬膜囊及神经根受压。两组患者性别、年龄、病程、狭窄节段及术前日本骨科协会（JOA）评分、腰痛和下肢痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、行走耐受性等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者手术前后临床指标比较（1.3 手术方法
A组：患者于全麻下取俯卧位。以L4、5节段为例，保护棘上、棘间韧带，向两侧剥离椎旁肌，显露椎板至双侧小关节突内侧1/2；沿L4、5两侧下关节突内缘呈倒“八”字（约45°角），用薄骨刀将椎板截下；切断L5节段下方的棘上、棘间韧带，将截下的椎板棘突及其间韧带整体向上翻转；切除黄韧带暴露硬膜囊，用薄骨刀潜行凿除椎板内侧增厚的骨皮质及双侧增生的关节突（不超过内侧1/2）；最后用椎板咬骨钳切除棘突基底的腹侧部分骨质以扩大椎管矢状径；探查侧隐窝、神经根管，充分减压神经根，合并椎间盘突出者，同时摘除突出的椎间盘。椎管内病变处理完毕后，将截下的椎板棘突原位回植，用粗丝线穿过棘突尖部，将椎板棘突固定于周围的韧带及关节囊上，采用改良Kessler缝合法[3]连接棘上、棘间韧带两端。为扩大椎管及防止回植椎板陷入椎管内，可根据术中具体情况，将截下的椎板棘突头尾倒转。彻底冲洗、止血，放置1根引流管，逐层关闭切口。
B组：患者麻醉方法及体位与A组一致。行后路传统全椎板切除减压，术中一并切除椎板、棘突、棘间韧带、棘上韧带及黄韧带，双侧小关节切除不超过内侧1/2，同时尽可能保留小关节囊完整性，神经根管的减压、椎间盘的摘除以及切口关闭方法与A组一致。
1.4 术后处理及随访指标
两组患者术后卧床，期间行腰背肌锻炼；7 d后允许患者佩戴支具坐起或下床活动，术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。
术后定期随访，采用JOA评分、腰痛和下肢痛VAS评分评价疗效；评价行走耐受性，具体方法：嘱患者按照正常步幅于平地行走，直至自觉下肢呈放射状疼痛被迫休息，测量行走距离，行走距离越长，行走耐受性越好。术后每3个月1次、12个月后每年1 次行CT扫描，评价棘突椎板愈合情况。A组同时测量椎管矢状径、横径。于术前及末次随访时摄过伸、过屈位X线片，测量两组椎体滑移距离，计算手术前后差值，作为椎体滑移距离改变值，以椎间隙可动范围超过15°、椎体滑移距离改变值超过3 mm诊断为腰椎不稳[4]。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，同组手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
A、B组各有2例和1例发生术中硬膜囊撕裂，均于术中给予修复。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染发生。患者均获随访，A组随访时间24～31个月，平均24.7个月；B组24～37个月，平均26.2个月。A组骨愈合时间6～12个月，平均9个月。术后12个月CT检查示A组患者棘突椎板连接处均已愈合，几乎无新瘢痕形成；B组可见新形成的瘢痕。术后12个月，A组示椎管矢状径为（15.17±1.90） mm，横径为（21.07±1.70）mm，均较术前显著增加，比较差异有统计学意义（t=-9.31 2，P=0.000；t=-8.125，P=0.000）。末次随访时，A组无腰椎不稳发生；B组出现腰椎滑脱4例，腰椎不稳2 例，均行二次手术治疗。A、B组椎体滑移距离改变值分别为（0.27±0.23） mm和（0.83±1.22）mm，比较差异有统计学意义（t=-2.405，P=0.023）。见图 1。
图1
A组患者，女，54岁，L4、5节段椎管狭窄 ⓐ 术前CT示小关节突增生内聚椎管狭窄 ⓑ 术前过伸、过屈位X线片示L4、5节段无明显不稳或滑脱 ⓒ 术后1年CT示下关节突内缘与椎板骨性愈合 ⓓ 术后2年过伸、过屈位X线片示腰椎各节段无明显不稳或滑脱
Figure1.
A 54-year-old female patient with LSS at L4, 5 ⓐ Preoperative CT image of L4, 5, showing spinal stenosis ⓑ Preoperative flexion-extension X-ray films, showing no spinal instability at L4, 5 ⓒ CT image of L4, 5 at 1 year after operation, showing bony healing ⓓ Flexion-extension X-ray films at 2 years after operation, showing no spinal instability
两组患者术后JOA评分、腰痛及下肢痛VAS评分和行走耐受性均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；末次随访时，除A组腰痛VAS评分优于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）外，其余指标两组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
3 讨论
腰椎管狭窄症患者如临床症状严重、经保守治疗失败时，手术是主要治疗方案且疗效显著[5]。手术类型主要包括减压术与融合术，前者可分为椎板开窗术、椎板切除术、棘突椎板裂[6]及椎间孔切开等；后者可分为小关节突外侧植骨融合术、椎间植骨融合术以及360°植骨融合术。马尾神经综合征是单纯减压术的唯一绝对适应证[7]，其相对手术指征主要包括：① 经保守治疗无效；② 存在神经根性症状（除马尾神经综合征外）等。融合术的主要适应证包括[8]：① 手术失败综合征；② 退变性腰椎不稳；③ 畸形矫正；④ 症状性椎弓峡部裂；⑤ 难治性退行性椎间盘疾病；⑥ 相邻节段病变等。手术的主要目标是解除神经压迫的同时，维持脊柱稳定性。
全椎板切除减压术已广泛用于治疗腰椎管狭窄症，优点是操作空间大、减压彻底。但研究表明[9-10]，传统全椎板切除减压术成功率仅为64%，究其原因，主要是术后大量纤维瘢痕组织形成，并与硬膜发生粘连牵拉硬膜囊及神经根。全椎板切除去除了较多骨组织和破坏后韧带复合体及椎旁肌肉，术后会发生椎旁肌萎缩、虚弱等，可能导致腰椎不稳定屈曲，并且还遗留一较大空间，成为细菌定植和/或瘢痕与硬膜粘连的介质[11]；术后中远期患者腰椎不稳和椎管再狭窄发生率较高，这些并发症均可导致慢性疼痛，可能需二次手术治疗[12-13]。目前，多数学者认为腰椎不稳及硬膜外瘢痕增生粘连是导致腰椎手术失败综合征的主要原因[14]。1992年Postacchini等[15]提出融合术可以避免椎管再狭窄发生。但退变性疾病骨融合的有效率一直受到质疑，加之内固定融合术操作复杂，可能导致再手术率较高，手术费用及术中、术后并发症发生率高于单纯减压术[16-17]。
本研究中，传统全椎板切除减压术总体疗效差于改良椎管成形术。影像学检查显示A组无腰椎不稳发生，B组出现腰椎滑脱4例、腰椎不稳2例，且A组椎体滑移距离改变值明显小于B组（P < 0.05），提示改良椎管成形术有利于保持腰椎稳定性。改良椎管成形术的优点包括：① 保留了脊柱后部复合体，减少术后疼痛、促进早期功能锻炼，降低静脉血栓形成风险、肺不张及尿路感染等并发症[18]；② 实现充分减压的同时，维持了脊柱稳定性；③ 在提高手术疗效的同时，避免使用内固定物增加医疗费用；④ 术后椎管后壁完整，可防止瘢痕填充椎管并形成压迫；⑤ 创伤小、骨组织损失少。生物力学研究表明，保护后部结构如棘上韧带、棘间韧带和骨的完整性，对维持腰椎稳定性起着至关重要的作用[19-20]。
改良椎管成形术的适应证包括：① 单纯退变性腰椎管狭窄症；② 多节段腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄症；③ 黄韧带骨化性腰椎管狭窄症；④ 骨性椎管矢状径 > 8 mm者；⑤ 腰椎间盘中央型突出钙化等。禁忌证：① 合并腰椎不稳、畸形矫正；② 症状性椎弓峡部裂、滑脱；③ 相邻节段病变；④ 该节段有手术史、椎板后壁不完整等。注意事项：① 术中潜行减压同时必须保护硬膜囊及神经根；② 棘突根部腹侧骨质切除范围无需太广，以免回植棘突塌陷；③ 若合并椎间盘突出，术中同时摘除突出的椎间盘；④ 采用改良Kessler缝合法连接韧带断端[3]。
综上述，改良椎管成形术可有效治疗腰椎管狭窄症，并有利于维持脊柱稳定性，提高手术疗效，可作为一种治疗腰椎管狭窄症的可靠手术方法。但本研究病例数较少，随访时间较短，特别是出现邻近节段退变的病例数较少。我们将扩大病例数、进一步随访并进行相应生物力学试验，以验证该术式的可行性。
随着我国人口老龄化程度越来越严峻，腰椎管狭窄症发病率逐年增加。该病常见于中老年人，一旦出现明显的神经性跛行症状，经保守治疗后仅15%患者疼痛症状能自然缓解[1]，大部分患者需行手术治疗。全椎板切除减压术是治疗腰椎管狭窄症的经典术式，但因切除了棘突、棘上韧带及棘间韧带，远期常有脊柱不稳、瘢痕粘连，腰椎管狭窄压迫硬膜及马尾神经，引起腰腿痛等并发症[2]。为提高手术疗效，自2012年以来，我们设计了一种改良椎管成形术，术中行椎板切开回植，以期在获得良好减压效果的同时保留腰椎活动单位，尽可能保持脊柱稳定性，避免融合带来的并发症。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 有神经性间歇性跛行症状并逐渐加重，严重影响生活；② 影像学显示椎管狭窄且与临床表现一致；③ 系统保守治疗3个月以上无效；④ 无其他手术禁忌证；⑤ 随访2年以上者。排除标准：① 既往有腰椎手术史，腰椎侧弯、骨质疏松等病史；② 伴腰椎滑脱或腰椎不稳；③ 伴有严重内科疾病者；④ 不配合治疗者。
2012年6月－2013年7月共56例腰椎管狭窄症患者符合选择标准纳入研究，根据不同术式将患者分为2组，A组27例行改良椎管成形术，B组29例行传统全椎板切除减压术。
1.2 一般资料
A组：男15例，女12例；年龄45～76岁，平均55.6岁。病程3～110个月，平均78个月。狭窄节段：L4、5 13例，L5、S1 9例，L3～5 5例。15例合并椎间盘突出。术前CT检查示椎管矢状径为（12.73± 1.76） mm，横径为（17.60±2.04）mm。B组：男18例，女11例；年龄47～71岁，平均54.3岁。病程4～120个月，平均72个月。狭窄节段：L4、5 15例，L5、S1 10例，L3～5 4例。17例合并椎间盘突出。
两组患者临床表现为腰部疼痛36例，下肢麻木39例，间歇性跛行34例，下肢痛29例，马尾综合征4例。术前均行腰椎正侧位、动力位X线片及CT、MRI检查，显示椎管变窄，硬膜囊及神经根受压。两组患者性别、年龄、病程、狭窄节段及术前日本骨科协会（JOA）评分、腰痛和下肢痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、行走耐受性等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者手术前后临床指标比较（1.3 手术方法
A组：患者于全麻下取俯卧位。以L4、5节段为例，保护棘上、棘间韧带，向两侧剥离椎旁肌，显露椎板至双侧小关节突内侧1/2；沿L4、5两侧下关节突内缘呈倒“八”字（约45°角），用薄骨刀将椎板截下；切断L5节段下方的棘上、棘间韧带，将截下的椎板棘突及其间韧带整体向上翻转；切除黄韧带暴露硬膜囊，用薄骨刀潜行凿除椎板内侧增厚的骨皮质及双侧增生的关节突（不超过内侧1/2）；最后用椎板咬骨钳切除棘突基底的腹侧部分骨质以扩大椎管矢状径；探查侧隐窝、神经根管，充分减压神经根，合并椎间盘突出者，同时摘除突出的椎间盘。椎管内病变处理完毕后，将截下的椎板棘突原位回植，用粗丝线穿过棘突尖部，将椎板棘突固定于周围的韧带及关节囊上，采用改良Kessler缝合法[3]连接棘上、棘间韧带两端。为扩大椎管及防止回植椎板陷入椎管内，可根据术中具体情况，将截下的椎板棘突头尾倒转。彻底冲洗、止血，放置1根引流管，逐层关闭切口。
B组：患者麻醉方法及体位与A组一致。行后路传统全椎板切除减压，术中一并切除椎板、棘突、棘间韧带、棘上韧带及黄韧带，双侧小关节切除不超过内侧1/2，同时尽可能保留小关节囊完整性，神经根管的减压、椎间盘的摘除以及切口关闭方法与A组一致。
1.4 术后处理及随访指标
两组患者术后卧床，期间行腰背肌锻炼；7 d后允许患者佩戴支具坐起或下床活动，术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。
术后定期随访，采用JOA评分、腰痛和下肢痛VAS评分评价疗效；评价行走耐受性，具体方法：嘱患者按照正常步幅于平地行走，直至自觉下肢呈放射状疼痛被迫休息，测量行走距离，行走距离越长，行走耐受性越好。术后每3个月1次、12个月后每年1 次行CT扫描，评价棘突椎板愈合情况。A组同时测量椎管矢状径、横径。于术前及末次随访时摄过伸、过屈位X线片，测量两组椎体滑移距离，计算手术前后差值，作为椎体滑移距离改变值，以椎间隙可动范围超过15°、椎体滑移距离改变值超过3 mm诊断为腰椎不稳[4]。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，同组手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
A、B组各有2例和1例发生术中硬膜囊撕裂，均于术中给予修复。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染发生。患者均获随访，A组随访时间24～31个月，平均24.7个月；B组24～37个月，平均26.2个月。A组骨愈合时间6～12个月，平均9个月。术后12个月CT检查示A组患者棘突椎板连接处均已愈合，几乎无新瘢痕形成；B组可见新形成的瘢痕。术后12个月，A组示椎管矢状径为（15.17±1.90） mm，横径为（21.07±1.70）mm，均较术前显著增加，比较差异有统计学意义（t=-9.31 2，P=0.000；t=-8.125，P=0.000）。末次随访时，A组无腰椎不稳发生；B组出现腰椎滑脱4例，腰椎不稳2 例，均行二次手术治疗。A、B组椎体滑移距离改变值分别为（0.27±0.23） mm和（0.83±1.22）mm，比较差异有统计学意义（t=-2.405，P=0.023）。见图 1。
图1
A组患者，女，54岁，L4、5节段椎管狭窄 ⓐ 术前CT示小关节突增生内聚椎管狭窄 ⓑ 术前过伸、过屈位X线片示L4、5节段无明显不稳或滑脱 ⓒ 术后1年CT示下关节突内缘与椎板骨性愈合 ⓓ 术后2年过伸、过屈位X线片示腰椎各节段无明显不稳或滑脱
Figure1.
A 54-year-old female patient with LSS at L4, 5 ⓐ Preoperative CT image of L4, 5, showing spinal stenosis ⓑ Preoperative flexion-extension X-ray films, showing no spinal instability at L4, 5 ⓒ CT image of L4, 5 at 1 year after operation, showing bony healing ⓓ Flexion-extension X-ray films at 2 years after operation, showing no spinal instability
两组患者术后JOA评分、腰痛及下肢痛VAS评分和行走耐受性均较术前显著改善，比较差异有统计学意义（P < 0.05）；末次随访时，除A组腰痛VAS评分优于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）外，其余指标两组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。
3 讨论
腰椎管狭窄症患者如临床症状严重、经保守治疗失败时，手术是主要治疗方案且疗效显著[5]。手术类型主要包括减压术与融合术，前者可分为椎板开窗术、椎板切除术、棘突椎板裂[6]及椎间孔切开等；后者可分为小关节突外侧植骨融合术、椎间植骨融合术以及360°植骨融合术。马尾神经综合征是单纯减压术的唯一绝对适应证[7]，其相对手术指征主要包括：① 经保守治疗无效；② 存在神经根性症状（除马尾神经综合征外）等。融合术的主要适应证包括[8]：① 手术失败综合征；② 退变性腰椎不稳；③ 畸形矫正；④ 症状性椎弓峡部裂；⑤ 难治性退行性椎间盘疾病；⑥ 相邻节段病变等。手术的主要目标是解除神经压迫的同时，维持脊柱稳定性。
全椎板切除减压术已广泛用于治疗腰椎管狭窄症，优点是操作空间大、减压彻底。但研究表明[9-10]，传统全椎板切除减压术成功率仅为64%，究其原因，主要是术后大量纤维瘢痕组织形成，并与硬膜发生粘连牵拉硬膜囊及神经根。全椎板切除去除了较多骨组织和破坏后韧带复合体及椎旁肌肉，术后会发生椎旁肌萎缩、虚弱等，可能导致腰椎不稳定屈曲，并且还遗留一较大空间，成为细菌定植和/或瘢痕与硬膜粘连的介质[11]；术后中远期患者腰椎不稳和椎管再狭窄发生率较高，这些并发症均可导致慢性疼痛，可能需二次手术治疗[12-13]。目前，多数学者认为腰椎不稳及硬膜外瘢痕增生粘连是导致腰椎手术失败综合征的主要原因[14]。1992年Postacchini等[15]提出融合术可以避免椎管再狭窄发生。但退变性疾病骨融合的有效率一直受到质疑，加之内固定融合术操作复杂，可能导致再手术率较高，手术费用及术中、术后并发症发生率高于单纯减压术[16-17]。
本研究中，传统全椎板切除减压术总体疗效差于改良椎管成形术。影像学检查显示A组无腰椎不稳发生，B组出现腰椎滑脱4例、腰椎不稳2例，且A组椎体滑移距离改变值明显小于B组（P < 0.05），提示改良椎管成形术有利于保持腰椎稳定性。改良椎管成形术的优点包括：① 保留了脊柱后部复合体，减少术后疼痛、促进早期功能锻炼，降低静脉血栓形成风险、肺不张及尿路感染等并发症[18]；② 实现充分减压的同时，维持了脊柱稳定性；③ 在提高手术疗效的同时，避免使用内固定物增加医疗费用；④ 术后椎管后壁完整，可防止瘢痕填充椎管并形成压迫；⑤ 创伤小、骨组织损失少。生物力学研究表明，保护后部结构如棘上韧带、棘间韧带和骨的完整性，对维持腰椎稳定性起着至关重要的作用[19-20]。
改良椎管成形术的适应证包括：① 单纯退变性腰椎管狭窄症；② 多节段腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄症；③ 黄韧带骨化性腰椎管狭窄症；④ 骨性椎管矢状径 > 8 mm者；⑤ 腰椎间盘中央型突出钙化等。禁忌证：① 合并腰椎不稳、畸形矫正；② 症状性椎弓峡部裂、滑脱；③ 相邻节段病变；④ 该节段有手术史、椎板后壁不完整等。注意事项：① 术中潜行减压同时必须保护硬膜囊及神经根；② 棘突根部腹侧骨质切除范围无需太广，以免回植棘突塌陷；③ 若合并椎间盘突出，术中同时摘除突出的椎间盘；④ 采用改良Kessler缝合法连接韧带断端[3]。
综上述，改良椎管成形术可有效治疗腰椎管狭窄症，并有利于维持脊柱稳定性，提高手术疗效，可作为一种治疗腰椎管狭窄症的可靠手术方法。但本研究病例数较少，随访时间较短，特别是出现邻近节段退变的病例数较少。我们将扩大病例数、进一步随访并进行相应生物力学试验，以验证该术式的可行性。
