引用本文： 周海超, 任昊旸, 李兵, 于涛, 杨云峰. 内侧撑开技术联合跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(7): 830-835. doi: 10.7507/1002-1892.20160170 复制
跟骨关节内骨折术式的选择一直是足踝外科热点问题，传统外侧扩大L形切口可良好暴露跟骨外侧壁及关节面，并保护了腓肠神经，一度被视为治疗跟骨关节内骨折的经典入路[1-2]，但其伤口并发症发生率较高。近年来，微创技术治疗跟骨关节内骨折得到许多学者认可，随着微创技术日趋成熟，经跗骨窦入路切开复位内固定已广泛应用于跟骨关节内骨折的临床治疗[3-7]。由于跟骨关节内骨折多为高暴力损伤所致，出现关节面塌陷同时往往合并跟骨外侧壁膨隆，造成严重内翻畸形，力线纠正不佳势必引起一定功能障碍。为此，本研究回顾分析了2013年4月－2014年11月采用内侧撑开技术联合跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折的21例患者资料（微创组），并与2012年6月－2014年9月采用外侧扩大L形切口治疗的32例跟骨关节内骨折患者（切开组）进行对照研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
微创组：男17例，女4例；年龄21～64岁，平均42.3岁。均为单侧骨折，左侧9例，右侧12例。致伤原因：高处坠落伤16例，交通事故伤5例。骨折根据Sanders分型：Ⅱ型13例（ⅡA型6例、ⅡB型5例、ⅡC型2例），Ⅲ型8例（ⅢAB型3例、ⅢBC型2例、ⅢAC型3例）。伤后至手术时间4～7 d，平均5.0 d。
切开组：男24例，女8例；年龄26～64岁，平均42.9岁。均为单侧骨折，左侧14例，右侧18例。致伤原因：高处坠落伤21例，交通事故伤11例。骨折根据Sanders分型：Ⅱ型17例（ⅡA型5例、ⅡB型8例、ⅡC型4例），Ⅲ型15例（ⅢAB型4例、ⅢBC型4例、ⅢAC型7例）。伤后至手术时间5～10 d，平均6.9 d。
两组患者均为闭合伤，且未合并脊柱等其他部位严重损伤。术前均完善跟骨侧位、轴位X线片、CT及三维重建等相关检查，评估患者骨折情况。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折分型、伤后至手术时间及术前Böhler角、Gissane角、跟骨内翻角、美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）等一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者手术前后各指标比较（1.2 手术方法
1.2.1 微创组
患者于全麻（3例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉（18例）下取健侧卧位，大腿上充气止血带。切口自外踝尖至第4跖骨基底，长2～3 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，切开腓骨肌下支持带，锐性分离跟腓韧带中段，充分显露跟骨前外侧壁和跗骨窦，清理跟距关节内游离组织及碎骨块。从内侧经皮由跟骨结节及距骨各打入1枚2.5 mm克氏针横穿跟骨和距骨头，使用万向胫骨撑开器在内侧逐步撑开，轴位透视下纠正跟骨长轴及其内翻状态。再自外侧跗骨窦切口，直视下复位塌陷的跟骨后关节面，克氏针临时固定。透视下复位良好，用1枚空心钉垂直跟骨外侧壁，将塌陷的后关节面加压固定于内侧骨质上，用2枚空心钉沿跟骨长轴分别向前内、前外固定；如果术中发现后关节面支撑不足，则使用微型钢板排钉技术支撑（本组有2例使用Acumed钢板固定）。术中多角度X线透视见骨折复位及固定良好，螺钉长度合适。彻底冲洗伤口并止血，修复切开的跟腓韧带、腓骨肌腱鞘，依次缝合皮下组织和皮肤。敷料外翻加压包扎，无需放置引流，术毕。
1.2.2 切开组
患者于全麻（6例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉（26例）下取健侧卧位。行跟骨外侧扩大L形切口，始于外踝上5 cm、腓骨后缘与跟腱前缘连线中点处，向下走行至足背与足底皮肤交界，继续向前至第5跖骨基底近侧1 cm，切开皮肤及皮下组织，直达跟骨外侧壁，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱。采用“不接触”牵开技术掀起外侧皮瓣，充分显露距下关节和跟骰关节，清理关节内游离组织，自跟骨结节处横向钻入1枚斯氏针，向后下方牵引复位，纠正内翻，然后复位外侧壁及后关节面，恢复跟骨高度和宽度，克氏针临时固定。透视见复位满意，在跟骨外侧壁安放跟骨钢板螺钉固定。放置负压引流，缝合及包扎同微创组。
1.3 术后处理及随访指标
术后均不予以石膏固定，嘱所有患者抬高患肢，24 h后开始足趾被动活动，48 h后开始足踝部主动或被动功能锻炼。术后3 d内预防性应用抗生素，隔日换药，切开组引流量< 10 mL/d时拔除引流管，保持手术切口干燥，术后2～3周拆线。一般术后1个月开始内外翻活动锻炼以恢复关节功能，术后3个月完全负重。
术后1、3、6、12个月定期随访。记录两组患者手术时间、术后伤口并发症及骨愈合时间。手术前后采用AOFAS踝与后足评分及VAS评分评价疗效。于X线片上测量Böhler角、Gissane角和跟骨内翻角，并计算手术前后改善值；其中由于跟骨关节内骨折患者轴位站立位X线片较难完成，对后足力线及内翻角评估影响较大，故本研究结合跟骨后结节纵向骨小梁及外踝骨皮质切线的垂线进行跟骨内翻角测量[8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后共39例患者获随访，微创组16例随访时间6～18个月，平均11.5个月；切开组23例随访时间6～24个月，平均13.5个月。微创组和切开组手术时间分别为（79.1±6.5）、（80.9±7.2）min，差异无统计学意义（t=0.929，P=0.796）。切开组术后引流量为（172.8±34.7）mL。微创组术后未出现伤口裂开、感染等并发症；切开组3例患者出现伤口周围皮缘坏死，经换药3周后治愈。末次随访时两组患者均未出现内固定物松动或复位丢失。微创组1例出现距下关节活动僵硬，切开组4例出现不同程度距下关节活动僵硬、1例出现内固定不适，均未行二期手术治疗。两组患者均获骨性愈合，微创组及切开组愈合时间分别为（9.9±0.8）周和（10.1±0.7）周，差异无统计学意义（t=0.613，P=0.845）。
末次随访时，两组患者Böhler角、Gissane角、跟骨内翻角、AOFAS踝与后足评分及VAS评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05）；末次随访时两组间比较上述指标差异均无统计学意义（P > 0.05）；两组间比较Böhler角、Gissane角、跟骨内翻角改善值，差异亦无统计学意义（P > 0.05）。见表 1，图 1、2。
图1
微创组患者，女，63岁，高处坠落伤致左跟骨关节内骨折（SandersⅡA型）9424;术前跟骨侧位及轴位X线片9425;术前CT 9426;术中采用内侧撑开联合跗骨窦入路9427;术后6个月跟骨侧位及轴位X线片示关节面未塌陷，力线满意9428;术后6个月CT示骨折复位及愈合良好9429;术后6个月功能满意 图 2切开组患者，女，50岁，高处坠落伤致右跟骨关节内骨折（SandersⅡA型）9424;术前跟骨侧位及轴位X线片9425;术前CT 9426;术中采用外侧扩大切口钢板固定9427;术后6个月跟骨侧位及轴位X线片示关节面未塌陷，力线满意9428;术后6个月CT示骨折复位良好9429;术后6个月功能满意
Figure1.
A 63-year-old female patient with left intra-articular calcaneal fracture caused by falling from height (Sanders type IIA) in minimally invasive group ⓐLateral and axial X-ray films before operation ⓑPreoperative CT scan ⓒSinus tarsi approach combined with medial distraction technique during operation ⓓLateral and axial X-ray films at 6 months after operation, showing good alignment and no joint surface collapse ⓔCT scan at 6 months after operation, showing good reduction and healing ⓕGood function at 6 months after operation Fig. 2 A 50-year-old female patient with right intra-art icular calcaneal fracture caused by falling from height (Sanders type IIA) in extensile incision group ⓐLateral and axial X-ray films before operation ⓑPreoperative CT scan ⓒOpen reduction and internal fixation with conventional plate via L-shaped lateral approach during operation ⓓLateral and axial X-ray films at 6 months after operation, showing good alignment and no joint surface collapse ⓔCT scan at 6 months after operation, showing good reduction ⓕGood function at 6 months after operation
3 讨论
3.1 跟骨骨折治疗历程
跟骨骨折的最佳治疗方案一直倍受争议，早在上世纪初期，人们就对是否手术治疗跟骨骨折不断提出质疑[9]。后来，CT扫描技术的出现及抗生素的广泛使用，使得学者们对跟骨骨折有了更明确的认识，手术治疗跟骨骨折的疗效也得以改善。目前，切开复位内固定已成为治疗跟骨骨折的金标准，传统扩大L形入路也沿用至今，其优势在于可充分暴露骨折端、有足够空间放置钢板、直视下复位跟骨外侧壁及距下关节面，但术后切口感染、皮缘坏死、骨髓炎等并发症较多，更严重时甚至需要截肢[10-13]。为了减少对软组织的损坏，经皮撬拨固定、关节镜辅助下复位、跗骨窦切口切开复位等微创技术越来越受到研究者们青睐，尤其是经跗骨窦切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效近年来得到了广泛认可[4, 6, 14]，其不仅可显露距下关节面及跟骰关节面，而且对皮肤损伤小，术后并发症发病率较低，但适应证相对较窄，无法复位严重的跟骨粉碎性骨折。
3.2 内侧撑开的必要性和优势
跟骨是人体最大的足跗骨，是内侧和外侧纵弓的重要结构，维持足部的稳定。跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的75%[15]，大多因高处坠落伤、交通事故伤等高能量损伤所致，应力作用于跟骨通常会产生一条原始骨折线，将跟骨分为前内侧和后外侧两大骨折块。前者包括前、中关节面、跗骨窦及部分跟骨后关节面，由于骨间韧带及内侧三角韧带的作用，此部分位置较为稳定；后者则由跟骨结节、跟骨外侧壁及其余后关节面构成，该骨折块与跟腱相连，往往由于跟腱的牵拉作用而使跟骨处于内翻畸形状态，造成外侧壁膨隆、跟骨体短缩、宽度增大，是较常见的病理变化[16]。治疗跟骨关节内骨折，无论是传统入路还是微创入路，恢复关节面都至关重要，纠正跟骨力线同样不容忽视[17]，跟骨内翻畸形愈合常由于力线复位不良所致，因跟骨内翻导致外侧柱重心内移，而使第5跖骨承担更多负重造成持续性疼痛。为纠正力线，通常术中由跟骨结节处横向钻入1枚斯氏针，凭借助手牵拉复位，对于可充分显露外侧壁的外侧扩大L形切口该方法较为适用，而对于有限跗骨窦切口往往会出现复位不足。此外，人为牵引的术中复位通常难以有效维持，内固定物植入后复位再次丢失，以致反复复位，延长手术时间，增加了伤口愈合风险。此时，稳定的内侧撑开复位装置显得尤为重要。我们设计经跗骨入路窦治疗跟骨关节内骨折时采用内侧撑开技术，其优势在于可逐渐撑开内侧柱，在C臂X线机透视下最大限度地恢复跟骨解剖形态，不仅纠正了跟骨力线，恢复其长度、宽度，更有助于显露后关节面，一定程度上弥补了跗骨窦切口暴露不充分的不足，为后期跟骨复位操作提供了便捷条件，由于万向胫骨撑开器的持续牵引作用，纵向螺钉固定时位置也不会丢失。与此同时，内侧撑开技术的应用也有效减少了手术时间，减轻止血带反应并降低手术伤口并发症的风险。
3.3 适应证和疗效分析
通常内侧撑开技术联合跗骨窦入路仅适用于SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨关节内骨折，对于SandersⅣ型或外侧壁粉碎严重的骨折，该方法效果欠佳，可采用外侧扩大切口钢板坚强固定。本研究中纳入患者均为SandersⅡ型或Ⅲ型骨折，固定效果较好，末次随访时均未出现内固定物松动及复位丢失等情况。微创组手术切口未见延迟愈合、感染、坏死等相关并发症，而切开组中3例出现切口边缘部分坏死，伤口并发症发生率为9.4%，究其原因在于传统入路对跟骨外侧皮瓣血供破坏较大。2013年Kline等[5]对112例跟骨关节内骨折采用传统外侧扩大切口和跗骨窦切口进行对照分析，二者伤口并发症发生率分别为29.1%和6.1%，需二期治疗者占25.8%。而本研究中微创组虽然有4例出现不同程度距下关节活动僵硬，但无明显疼痛，无需行融合治疗。无论传统或微创入路，本研究结果均优于Kline等的报道。Ahmed等[18]报道采用跗骨窦切口治疗33例跟骨关节内骨折，术后随访结果与本研究相似，但其发生1例伤口感染及1例腓肠神经刺激症。其原因可能是手术时间的差异，本研究微创组平均手术时间为79.6 min，该报道中为90 min；本研究中平均于伤后4.8 d手术，有报道认为延迟手术对跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折影响较大，术后并发症发生率与平均等待手术时间存在一定相关性[19]。
3.4 本方法的技术要点
内侧撑开技术联合跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折时应注意以下几点：①对于复杂的SandersⅢ型骨折，由于跗骨窦切口无法完全暴露骨折线，后关节面易出现台阶，术前完善跟骨三维CT对于复位有重要指导意义。②优先复位内侧柱，纠正跟骨内翻，由内向外再经跗骨窦切口恢复跟骨后关节面，予以克氏针临时固定。③内侧撑开时采用2枚2.5 mm克氏针，分别垂直打入距骨体及跟骨结节，2枚克氏针呈一定角度，方便撑开时纠正跟骨内翻畸形。④撑开复位后术中跟骨轴位透视，尽可能做到跟骨内侧皮质的良好对位或轻度外翻，锁定撑开器，以防复位丢失；也有文献报道正常步态中跟骨外倾有助于保持足部稳定[16]。⑤纵向空心钉固定内外侧柱时，应避免过度加压而导致跟骨体短缩。⑥由于空心钉固定强度不及钢板，术后应根据骨折愈合情况决定负重锻炼时机。本研究中术后1个月开始关节功能锻炼，10周左右完全负重，严禁患者提前负重，从而避免Böhler角和Gissane角丢失及关节面再次塌陷。⑦本研究中所有手术均由高年资足踝外科医师完成，采用该技术需要一定的学习曲线。
3.5 本方法的不足
本方法虽然操作便捷，但在距骨上植入克氏针存在距骨血供障碍风险；此外结节部克氏针植入时虽然避开了踝管等重要结构，但也对软组织造成创伤，一定程度上增加了术后伤口感染的可能性；对于骨质疏松患者，也同时存在骨质切割可能。
综上述，内侧撑开技术联合跗骨窦入路治疗SanderⅡ型和Ⅲ型跟骨关节内骨折有较好的近期疗效，在充分显露距下关节面的同时，对于跟骨Böhler角和Gissane角恢复良好，特别是为纠正跟骨轴线提供了较为便利的条件，也有效降低了术后软组织相关并发症发生率，是一种较为可靠的治疗选择。但本研究为回顾性分析，病例数较少且随访时间较短，数据可能出现偏倚，同时对于患者术后远期疗效无法进一步验证，仍有待进一步进行前瞻性随机对照研究。
跟骨关节内骨折术式的选择一直是足踝外科热点问题，传统外侧扩大L形切口可良好暴露跟骨外侧壁及关节面，并保护了腓肠神经，一度被视为治疗跟骨关节内骨折的经典入路[1-2]，但其伤口并发症发生率较高。近年来，微创技术治疗跟骨关节内骨折得到许多学者认可，随着微创技术日趋成熟，经跗骨窦入路切开复位内固定已广泛应用于跟骨关节内骨折的临床治疗[3-7]。由于跟骨关节内骨折多为高暴力损伤所致，出现关节面塌陷同时往往合并跟骨外侧壁膨隆，造成严重内翻畸形，力线纠正不佳势必引起一定功能障碍。为此，本研究回顾分析了2013年4月－2014年11月采用内侧撑开技术联合跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折的21例患者资料（微创组），并与2012年6月－2014年9月采用外侧扩大L形切口治疗的32例跟骨关节内骨折患者（切开组）进行对照研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
微创组：男17例，女4例；年龄21～64岁，平均42.3岁。均为单侧骨折，左侧9例，右侧12例。致伤原因：高处坠落伤16例，交通事故伤5例。骨折根据Sanders分型：Ⅱ型13例（ⅡA型6例、ⅡB型5例、ⅡC型2例），Ⅲ型8例（ⅢAB型3例、ⅢBC型2例、ⅢAC型3例）。伤后至手术时间4～7 d，平均5.0 d。
切开组：男24例，女8例；年龄26～64岁，平均42.9岁。均为单侧骨折，左侧14例，右侧18例。致伤原因：高处坠落伤21例，交通事故伤11例。骨折根据Sanders分型：Ⅱ型17例（ⅡA型5例、ⅡB型8例、ⅡC型4例），Ⅲ型15例（ⅢAB型4例、ⅢBC型4例、ⅢAC型7例）。伤后至手术时间5～10 d，平均6.9 d。
两组患者均为闭合伤，且未合并脊柱等其他部位严重损伤。术前均完善跟骨侧位、轴位X线片、CT及三维重建等相关检查，评估患者骨折情况。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折分型、伤后至手术时间及术前Böhler角、Gissane角、跟骨内翻角、美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）等一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者手术前后各指标比较（1.2 手术方法
1.2.1 微创组
患者于全麻（3例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉（18例）下取健侧卧位，大腿上充气止血带。切口自外踝尖至第4跖骨基底，长2～3 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，切开腓骨肌下支持带，锐性分离跟腓韧带中段，充分显露跟骨前外侧壁和跗骨窦，清理跟距关节内游离组织及碎骨块。从内侧经皮由跟骨结节及距骨各打入1枚2.5 mm克氏针横穿跟骨和距骨头，使用万向胫骨撑开器在内侧逐步撑开，轴位透视下纠正跟骨长轴及其内翻状态。再自外侧跗骨窦切口，直视下复位塌陷的跟骨后关节面，克氏针临时固定。透视下复位良好，用1枚空心钉垂直跟骨外侧壁，将塌陷的后关节面加压固定于内侧骨质上，用2枚空心钉沿跟骨长轴分别向前内、前外固定；如果术中发现后关节面支撑不足，则使用微型钢板排钉技术支撑（本组有2例使用Acumed钢板固定）。术中多角度X线透视见骨折复位及固定良好，螺钉长度合适。彻底冲洗伤口并止血，修复切开的跟腓韧带、腓骨肌腱鞘，依次缝合皮下组织和皮肤。敷料外翻加压包扎，无需放置引流，术毕。
1.2.2 切开组
患者于全麻（6例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉（26例）下取健侧卧位。行跟骨外侧扩大L形切口，始于外踝上5 cm、腓骨后缘与跟腱前缘连线中点处，向下走行至足背与足底皮肤交界，继续向前至第5跖骨基底近侧1 cm，切开皮肤及皮下组织，直达跟骨外侧壁，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱。采用“不接触”牵开技术掀起外侧皮瓣，充分显露距下关节和跟骰关节，清理关节内游离组织，自跟骨结节处横向钻入1枚斯氏针，向后下方牵引复位，纠正内翻，然后复位外侧壁及后关节面，恢复跟骨高度和宽度，克氏针临时固定。透视见复位满意，在跟骨外侧壁安放跟骨钢板螺钉固定。放置负压引流，缝合及包扎同微创组。
1.3 术后处理及随访指标
术后均不予以石膏固定，嘱所有患者抬高患肢，24 h后开始足趾被动活动，48 h后开始足踝部主动或被动功能锻炼。术后3 d内预防性应用抗生素，隔日换药，切开组引流量< 10 mL/d时拔除引流管，保持手术切口干燥，术后2～3周拆线。一般术后1个月开始内外翻活动锻炼以恢复关节功能，术后3个月完全负重。
术后1、3、6、12个月定期随访。记录两组患者手术时间、术后伤口并发症及骨愈合时间。手术前后采用AOFAS踝与后足评分及VAS评分评价疗效。于X线片上测量Böhler角、Gissane角和跟骨内翻角，并计算手术前后改善值；其中由于跟骨关节内骨折患者轴位站立位X线片较难完成，对后足力线及内翻角评估影响较大，故本研究结合跟骨后结节纵向骨小梁及外踝骨皮质切线的垂线进行跟骨内翻角测量[8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后共39例患者获随访，微创组16例随访时间6～18个月，平均11.5个月；切开组23例随访时间6～24个月，平均13.5个月。微创组和切开组手术时间分别为（79.1±6.5）、（80.9±7.2）min，差异无统计学意义（t=0.929，P=0.796）。切开组术后引流量为（172.8±34.7）mL。微创组术后未出现伤口裂开、感染等并发症；切开组3例患者出现伤口周围皮缘坏死，经换药3周后治愈。末次随访时两组患者均未出现内固定物松动或复位丢失。微创组1例出现距下关节活动僵硬，切开组4例出现不同程度距下关节活动僵硬、1例出现内固定不适，均未行二期手术治疗。两组患者均获骨性愈合，微创组及切开组愈合时间分别为（9.9±0.8）周和（10.1±0.7）周，差异无统计学意义（t=0.613，P=0.845）。
末次随访时，两组患者Böhler角、Gissane角、跟骨内翻角、AOFAS踝与后足评分及VAS评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P < 0.05）；末次随访时两组间比较上述指标差异均无统计学意义（P > 0.05）；两组间比较Böhler角、Gissane角、跟骨内翻角改善值，差异亦无统计学意义（P > 0.05）。见表 1，图 1、2。
图1
微创组患者，女，63岁，高处坠落伤致左跟骨关节内骨折（SandersⅡA型）9424;术前跟骨侧位及轴位X线片9425;术前CT 9426;术中采用内侧撑开联合跗骨窦入路9427;术后6个月跟骨侧位及轴位X线片示关节面未塌陷，力线满意9428;术后6个月CT示骨折复位及愈合良好9429;术后6个月功能满意 图 2切开组患者，女，50岁，高处坠落伤致右跟骨关节内骨折（SandersⅡA型）9424;术前跟骨侧位及轴位X线片9425;术前CT 9426;术中采用外侧扩大切口钢板固定9427;术后6个月跟骨侧位及轴位X线片示关节面未塌陷，力线满意9428;术后6个月CT示骨折复位良好9429;术后6个月功能满意
Figure1.
A 63-year-old female patient with left intra-articular calcaneal fracture caused by falling from height (Sanders type IIA) in minimally invasive group ⓐLateral and axial X-ray films before operation ⓑPreoperative CT scan ⓒSinus tarsi approach combined with medial distraction technique during operation ⓓLateral and axial X-ray films at 6 months after operation, showing good alignment and no joint surface collapse ⓔCT scan at 6 months after operation, showing good reduction and healing ⓕGood function at 6 months after operation Fig. 2 A 50-year-old female patient with right intra-art icular calcaneal fracture caused by falling from height (Sanders type IIA) in extensile incision group ⓐLateral and axial X-ray films before operation ⓑPreoperative CT scan ⓒOpen reduction and internal fixation with conventional plate via L-shaped lateral approach during operation ⓓLateral and axial X-ray films at 6 months after operation, showing good alignment and no joint surface collapse ⓔCT scan at 6 months after operation, showing good reduction ⓕGood function at 6 months after operation
3 讨论
3.1 跟骨骨折治疗历程
跟骨骨折的最佳治疗方案一直倍受争议，早在上世纪初期，人们就对是否手术治疗跟骨骨折不断提出质疑[9]。后来，CT扫描技术的出现及抗生素的广泛使用，使得学者们对跟骨骨折有了更明确的认识，手术治疗跟骨骨折的疗效也得以改善。目前，切开复位内固定已成为治疗跟骨骨折的金标准，传统扩大L形入路也沿用至今，其优势在于可充分暴露骨折端、有足够空间放置钢板、直视下复位跟骨外侧壁及距下关节面，但术后切口感染、皮缘坏死、骨髓炎等并发症较多，更严重时甚至需要截肢[10-13]。为了减少对软组织的损坏，经皮撬拨固定、关节镜辅助下复位、跗骨窦切口切开复位等微创技术越来越受到研究者们青睐，尤其是经跗骨窦切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效近年来得到了广泛认可[4, 6, 14]，其不仅可显露距下关节面及跟骰关节面，而且对皮肤损伤小，术后并发症发病率较低，但适应证相对较窄，无法复位严重的跟骨粉碎性骨折。
3.2 内侧撑开的必要性和优势
跟骨是人体最大的足跗骨，是内侧和外侧纵弓的重要结构，维持足部的稳定。跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的75%[15]，大多因高处坠落伤、交通事故伤等高能量损伤所致，应力作用于跟骨通常会产生一条原始骨折线，将跟骨分为前内侧和后外侧两大骨折块。前者包括前、中关节面、跗骨窦及部分跟骨后关节面，由于骨间韧带及内侧三角韧带的作用，此部分位置较为稳定；后者则由跟骨结节、跟骨外侧壁及其余后关节面构成，该骨折块与跟腱相连，往往由于跟腱的牵拉作用而使跟骨处于内翻畸形状态，造成外侧壁膨隆、跟骨体短缩、宽度增大，是较常见的病理变化[16]。治疗跟骨关节内骨折，无论是传统入路还是微创入路，恢复关节面都至关重要，纠正跟骨力线同样不容忽视[17]，跟骨内翻畸形愈合常由于力线复位不良所致，因跟骨内翻导致外侧柱重心内移，而使第5跖骨承担更多负重造成持续性疼痛。为纠正力线，通常术中由跟骨结节处横向钻入1枚斯氏针，凭借助手牵拉复位，对于可充分显露外侧壁的外侧扩大L形切口该方法较为适用，而对于有限跗骨窦切口往往会出现复位不足。此外，人为牵引的术中复位通常难以有效维持，内固定物植入后复位再次丢失，以致反复复位，延长手术时间，增加了伤口愈合风险。此时，稳定的内侧撑开复位装置显得尤为重要。我们设计经跗骨入路窦治疗跟骨关节内骨折时采用内侧撑开技术，其优势在于可逐渐撑开内侧柱，在C臂X线机透视下最大限度地恢复跟骨解剖形态，不仅纠正了跟骨力线，恢复其长度、宽度，更有助于显露后关节面，一定程度上弥补了跗骨窦切口暴露不充分的不足，为后期跟骨复位操作提供了便捷条件，由于万向胫骨撑开器的持续牵引作用，纵向螺钉固定时位置也不会丢失。与此同时，内侧撑开技术的应用也有效减少了手术时间，减轻止血带反应并降低手术伤口并发症的风险。
3.3 适应证和疗效分析
通常内侧撑开技术联合跗骨窦入路仅适用于SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨关节内骨折，对于SandersⅣ型或外侧壁粉碎严重的骨折，该方法效果欠佳，可采用外侧扩大切口钢板坚强固定。本研究中纳入患者均为SandersⅡ型或Ⅲ型骨折，固定效果较好，末次随访时均未出现内固定物松动及复位丢失等情况。微创组手术切口未见延迟愈合、感染、坏死等相关并发症，而切开组中3例出现切口边缘部分坏死，伤口并发症发生率为9.4%，究其原因在于传统入路对跟骨外侧皮瓣血供破坏较大。2013年Kline等[5]对112例跟骨关节内骨折采用传统外侧扩大切口和跗骨窦切口进行对照分析，二者伤口并发症发生率分别为29.1%和6.1%，需二期治疗者占25.8%。而本研究中微创组虽然有4例出现不同程度距下关节活动僵硬，但无明显疼痛，无需行融合治疗。无论传统或微创入路，本研究结果均优于Kline等的报道。Ahmed等[18]报道采用跗骨窦切口治疗33例跟骨关节内骨折，术后随访结果与本研究相似，但其发生1例伤口感染及1例腓肠神经刺激症。其原因可能是手术时间的差异，本研究微创组平均手术时间为79.6 min，该报道中为90 min；本研究中平均于伤后4.8 d手术，有报道认为延迟手术对跗骨窦切口治疗跟骨关节内骨折影响较大，术后并发症发生率与平均等待手术时间存在一定相关性[19]。
3.4 本方法的技术要点
内侧撑开技术联合跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折时应注意以下几点：①对于复杂的SandersⅢ型骨折，由于跗骨窦切口无法完全暴露骨折线，后关节面易出现台阶，术前完善跟骨三维CT对于复位有重要指导意义。②优先复位内侧柱，纠正跟骨内翻，由内向外再经跗骨窦切口恢复跟骨后关节面，予以克氏针临时固定。③内侧撑开时采用2枚2.5 mm克氏针，分别垂直打入距骨体及跟骨结节，2枚克氏针呈一定角度，方便撑开时纠正跟骨内翻畸形。④撑开复位后术中跟骨轴位透视，尽可能做到跟骨内侧皮质的良好对位或轻度外翻，锁定撑开器，以防复位丢失；也有文献报道正常步态中跟骨外倾有助于保持足部稳定[16]。⑤纵向空心钉固定内外侧柱时，应避免过度加压而导致跟骨体短缩。⑥由于空心钉固定强度不及钢板，术后应根据骨折愈合情况决定负重锻炼时机。本研究中术后1个月开始关节功能锻炼，10周左右完全负重，严禁患者提前负重，从而避免Böhler角和Gissane角丢失及关节面再次塌陷。⑦本研究中所有手术均由高年资足踝外科医师完成，采用该技术需要一定的学习曲线。
3.5 本方法的不足
本方法虽然操作便捷，但在距骨上植入克氏针存在距骨血供障碍风险；此外结节部克氏针植入时虽然避开了踝管等重要结构，但也对软组织造成创伤，一定程度上增加了术后伤口感染的可能性；对于骨质疏松患者，也同时存在骨质切割可能。
综上述，内侧撑开技术联合跗骨窦入路治疗SanderⅡ型和Ⅲ型跟骨关节内骨折有较好的近期疗效，在充分显露距下关节面的同时，对于跟骨Böhler角和Gissane角恢复良好，特别是为纠正跟骨轴线提供了较为便利的条件，也有效降低了术后软组织相关并发症发生率，是一种较为可靠的治疗选择。但本研究为回顾性分析，病例数较少且随访时间较短，数据可能出现偏倚，同时对于患者术后远期疗效无法进一步验证，仍有待进一步进行前瞻性随机对照研究。
