引用本文： 唐耘熳, 王学军, 毛宇, 陈绍基, 刘茂, 陈月娇. 游离包皮内板卷管尿道成形术矫治尿道下裂的近期观察. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(7): 866-870. doi: 10.7507/1002-1892.20160176 复制
尿道下裂是男性泌尿生殖系统常见先天性畸形，手术矫治较困难，并发症发生率高，术式选择多样，需制定高度个体化的手术方案。2015年5月-10月，我们采用新近开展的游离包皮内板卷管尿道成形术矫治42例尿道下裂。现将近期结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者年龄1岁1个月～28岁2个月，中位年龄2岁9个月。初次手术41例；再手术1例，为尿道下裂术后16个月短尿道致阴茎下曲，背侧包皮帽存在。尿道下裂36例，按尿道海绵体分岔位置分型：阴茎近段型6例、阴茎阴囊交界型1例、阴囊型26例、会阴型3例；无尿道下裂阴茎弯曲畸形按Donnahoo分型[1-4]，本组尿道正位开口的Ⅳ型阴茎下曲6例，其中先天性短尿道2例。
1.2 手术方法
患者于全麻下取仰卧位。阴茎头缝牵引线，冠状沟下0.5 cm作环状切口并横断尿道板，沿尿道海绵体两侧绕尿道口作Ｕ形皮瓣，切开尿道腹侧菲薄部分至尿道海绵体分岔部，尿道口近侧中线纵行切开阴囊。阴茎脱套分离，充分松解腹侧致密纤维至尿道球部。尿道板横断后沿阴茎海绵体白膜浅面解剖尿道板深层，充分松解矫正尿道板与阴茎海绵体之间的弓弦关系。阴茎海绵体注射生理盐水作人工勃起试验，证实尿道性阴茎弯曲充分矫正，如残余Ⅲ型阴茎弯曲（阴茎海绵体背腹侧不对称），于背侧中线弯曲顶点作海绵体白膜折叠（4-0 Prolene线）以充分伸直阴茎。裁剪残余尿道板，切除边缘不健康组织（循环不良、纤维化明显、僵硬、上皮不规整）。将尿道板残端缝合固定于阴茎海绵体。背侧包皮内板缝牵引线，宽度为尿道残端与阴茎头远端距离，长度为尿管周径约2倍，作横向矩形皮肤切线并切开皮肤。皮瓣边缘与皮下蒂组织分离以充分伸展边缘区域皮肤。皮瓣包裹尿管，7-0可吸收线先间断再连续内翻双层缝合卷管（长度等于尿道板残端远端至阴茎头远端距离）。分离皮肤与皮下蒂组织，做成游离皮管。修剪皮管近侧部呈纵椭圆形，与尿道板残端以7-0可吸收线先间断再连续缝合2层，成形吻合口。阴茎头作翼状解剖，两侧阴茎头海绵体深层修剪多余组织。阴茎头海绵体以6-0可吸收线缝合包裹皮管远段，成形阴茎头。以7-0可吸收缝线将皮管远端与阴茎头缝合10～12针，成形尿道外口。背侧包皮作蝶形解剖，分别取两侧皮下带蒂筋膜，交叉覆盖于皮管表面并缝合固定。缝合阴囊筋膜、矫正阴囊对裂；阴茎阴囊交界部两侧横行切开皮肤，将阴茎皮肤于中线缝合至冠状沟下。修剪皮缘至规整，缝合冠状沟下环形切口和阴囊中线皮肤，重建阴茎及阴囊。医用薄膜包裹阴茎，将阴茎贴合固定于下腹壁，外层用纱布及弹力胶布加压固定会阴区。
本组中1例游离包皮内板皮管不足以修复尿道缺损，联合原位尿道板瓣卷管后完成尿道重建；2例尿道海绵体完整但存在Ⅳ型下曲，于弯曲顶点斜行切断尿道充分伸直阴茎后，按尿道缺损长度取游离包皮内板卷管，皮管两端分别与尿道两切缘吻合，以皮管间置方式完成尿道重建。
1.3 术后处理
术后2 d去除外层加压，直接观察薄膜下术区情况，如有明显出血、坏死、感染、溢尿等异常情况，拆除薄膜换药处理；如无明显异常，术后5 d拆除薄膜，会阴区创面涂抹抗菌油膏，术后9 d取除尿管；如有明显排尿疼痛，重新留置尿管2周。术后门诊或网络随访，患者定期（术后2周及1、2、3、6个月）发送局部照片和排尿视频。术后3个月以上门诊复查者测量尿流率；术后3个月行HOSE评分[5]评价阴茎外观与尿瘘等并发症。
2 结果
本组重建尿道2.0～5.5 cm，平均3.6 cm。患者均获随访，随访时间6～10个月，平均8个月。术后发生尿瘘10例，其中5例于术后3个月内自愈，余5例待后期手术修补；尿道狭窄4例，其中尿道外口狭窄2例，尿道远段狭窄2例，均予以再手术切开狭窄段；创面感染3例，予以局部高渗盐浴并外用康复新后感染控制，创面修复，其中2例并发尿瘘（1例未愈，1例自愈）；皮肤缺血坏死3例，其中1例合并感染及尿瘘未愈，另2例外用康复新和小牛血去蛋白提取物眼用凝胶后创面修复良好；阴囊憩室1例，无明显排尿障碍，待后期手术修整。3例术后阴茎显露不良，其余患者阴茎伸直满意，外观良好。本组共10例患者需再手术治疗，总成功率76.2%（32/42）。术后3个月行HOSE评分为11～16分，平均14.7分。22例术后3个月以上门诊复查者检测最大尿流率为1.9～28.4 mL/s，平均10.5 mL/s。见图 1。
图1
患儿，男，1岁8个月，阴囊型尿道下裂，成形尿道3.0 cm
ⓐ术前正面观ⓑ术前侧面观ⓒ皮肤切口设计ⓓ切断尿道板，阴茎脱套分离ⓔ背侧包皮帽取横形岛状内板ⓕ横形岛状包皮内板缝合卷管，继而剔除内板皮下筋膜，制成游离皮管ⓖ皮管与尿道残端吻合ⓗ皮管远端与阴茎头缝合成形尿道外口，阴茎头缝合成形ⓘ取两侧皮下筋膜，双层覆盖尿道皮管ⓙ缝合皮肤，成形阴茎、阴囊ⓚ术后即刻正面观ⓛ术后即刻侧面观
Figure1. A 1 year and 8 months old boy with scrotal hypospadias undergoing urethroplasty with free inner prepuce tube, the length of reconstructed urethra was 3.0 cmⓐFrontal view before operation ⓑLateral view before operation ⓒDesign of skin incision ⓓPlate transection and penile degloving ⓔFree inner prepuce tube from dorsal foreskin ⓕTubularization of the transverse prepuce island and removal of subcutaneous facial to create a free tube ⓖAnastmosis between the free tube and the distal end of the urethra ⓗMeatoplasty and glansplasty ⓘRetrieval of bilateral dartos facial as double coverage on the neourethra ⓙPenoplasty and scrotoplasty ⓚFrontal view at immediate after operation ⓛLateral view at immediate after operation
3 讨论
尿道下裂多伴有不同性质和程度的阴茎下曲，对于尿道发育不良导致尿道或尿道板与阴茎海绵体构成弓弦关系的DonnahooⅣ型阴茎下曲，应切断尿道板以伸直阴茎[2]，通常会造成较长段尿道缺损需要修复重建，多数情况尿道重建起点到达阴茎阴囊交界部或其近侧，成为重型尿道下裂，手术修复困难，并发症多，众多医生不断探索术式的变化和改良[1, 6]。一方面，手术经验的积累、技术的提高使得一期修复更值得追求；另一方面，重型病例增多、并发症发生率难以控制，又使得分期修复的指征放宽。这种争议的循环既会在不同中心、不同术者之间持续不休，在同一术者的临床实践中、面临不同患者的术式设计评估中也在不断变化。
切断尿道板后一期修复的主要驱动因素为：术者手术量大、经验积累丰富、技术掌握成熟、一期修复组织条件优于再手术[7]。当前主要常用的一期修复手术方法为岛状包皮瓣，如横形带蒂岛状包皮瓣尿道成形术（Duckett手术）和连续带蒂会阴-阴囊-阴茎-包皮瓣尿道成形术（Koyanagi手术）[8]。这些带蒂皮瓣移位重建尿道的方法主要问题在于技术要求高，推广较困难。当局部条件较差，如包皮形态或血供不良时，皮瓣循环得不到有效保障，易出现并发症[9-10]。
在尿道替代组织中，包皮内板由于在组织来源上与阴茎头黏膜同源、适应潮湿环境而成为优选，当带蒂内板皮瓣由于血供危险而不适宜重建尿道或一期重建尿道时，还可考虑以游离移植方式利用包皮内板卷管替代重建新尿道[11-13]。当前应用较多的双筋膜覆盖技术可为游离包皮内板提供均匀而无张力的循环支持[14-15]。游离包皮内板重建尿道的优点：①上皮可均匀伸展，不受蒂组织限制产生皮褶，影响新尿道口径均一性。②新尿道口径可随尿管支撑与外层筋膜血供重建而进一步均匀化。③当包皮为不良型尤其是Ⅴ型包皮时[9]，包皮宽大，但血供呈网状分布，无主干，不利于切取轴型皮瓣，但取游离包皮后，剩余的宽大筋膜可良好保留而经阴茎两侧转至腹侧，为内板皮管提供松弛而均匀的循环支持。④游离皮管与尿道板的吻合可更灵活地采取onlay加盖的方式，长段吻合，避免吻合口狭窄，尤其适合于远段尿道呈长段膜性纤维化尿道的患者（当采用带蒂皮瓣尿道成形时，通常需切除大部分纤维化尿道；而行游离皮管尿道成形时，天然尿道可以保留而纵行剖开作为onlay加盖的底板，与游离皮管近侧部分形成长段吻合）[16]。本组术后尿流率检测结果显示，除明显狭窄患者外，最大尿流率良好，仅1例出现近段尿道憩室对排尿影响不大，无1例出现吻合口狭窄，能够较好说明新尿道均匀、宽大、吻合口通畅。
游离上皮组织替代尿道的风险主要在于血供的重建，要求皮肤尽量剔薄，提供血循环的筋膜血供良好、无张力，既要加压保证游离皮管与血管床的良好贴合，又不能因过度加压妨碍筋膜组织的血供，且要严格防止感染。因而游离包皮内板卷管尿道成形术的缺点与注意要点也在于此[17-18]。本组出现的主要并发症包括10例尿瘘（5例自愈）、4例远段狭窄、3例创面感染，均与此有关。虽然4例尿道狭窄均出现在新尿道远段，但均需再手术切开，其中2例尿道口切开成形者无需第3次手术，2例尿道远段狭窄者行狭窄段切开后仍需再手术修复尿道。因此，第1次尿道成形术后排尿困难给患者的正常生活带来较大影响，需要高度重视并继续改进手术技术，以防止这种问题的出现。
通过本组治疗观察，我们认为，游离包皮内板卷管尿道成形术一期矫治尿道下裂的手术指征应同时包含以下第①、②项，且有③或④或⑤项：①明显的Ⅳ型阴茎下曲需切断尿道板；②包皮帽内板保留良好，最好是未曾手术的尿道下裂；③Ⅴ型包皮帽；④长段膜性、纤维化尿道；⑤先天性短尿道畸形。如局部解剖特点适合带蒂岛状包皮瓣尿道成形术，仍优先选择后者。会阴型尿道下裂包皮内板长度不足以重建新尿道者，不适合选择游离包皮内板卷管尿道成形术。
综上述，从初期临床结果来看，游离包皮内板卷管尿道成形术可作为较重型尿道下裂的一期修复可选术式，游离皮管能够存活并替代尿道功能；但近期观察结果显示并发症发生率较高，须谨慎应用。
尿道下裂是男性泌尿生殖系统常见先天性畸形，手术矫治较困难，并发症发生率高，术式选择多样，需制定高度个体化的手术方案。2015年5月-10月，我们采用新近开展的游离包皮内板卷管尿道成形术矫治42例尿道下裂。现将近期结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者年龄1岁1个月～28岁2个月，中位年龄2岁9个月。初次手术41例；再手术1例，为尿道下裂术后16个月短尿道致阴茎下曲，背侧包皮帽存在。尿道下裂36例，按尿道海绵体分岔位置分型：阴茎近段型6例、阴茎阴囊交界型1例、阴囊型26例、会阴型3例；无尿道下裂阴茎弯曲畸形按Donnahoo分型[1-4]，本组尿道正位开口的Ⅳ型阴茎下曲6例，其中先天性短尿道2例。
1.2 手术方法
患者于全麻下取仰卧位。阴茎头缝牵引线，冠状沟下0.5 cm作环状切口并横断尿道板，沿尿道海绵体两侧绕尿道口作Ｕ形皮瓣，切开尿道腹侧菲薄部分至尿道海绵体分岔部，尿道口近侧中线纵行切开阴囊。阴茎脱套分离，充分松解腹侧致密纤维至尿道球部。尿道板横断后沿阴茎海绵体白膜浅面解剖尿道板深层，充分松解矫正尿道板与阴茎海绵体之间的弓弦关系。阴茎海绵体注射生理盐水作人工勃起试验，证实尿道性阴茎弯曲充分矫正，如残余Ⅲ型阴茎弯曲（阴茎海绵体背腹侧不对称），于背侧中线弯曲顶点作海绵体白膜折叠（4-0 Prolene线）以充分伸直阴茎。裁剪残余尿道板，切除边缘不健康组织（循环不良、纤维化明显、僵硬、上皮不规整）。将尿道板残端缝合固定于阴茎海绵体。背侧包皮内板缝牵引线，宽度为尿道残端与阴茎头远端距离，长度为尿管周径约2倍，作横向矩形皮肤切线并切开皮肤。皮瓣边缘与皮下蒂组织分离以充分伸展边缘区域皮肤。皮瓣包裹尿管，7-0可吸收线先间断再连续内翻双层缝合卷管（长度等于尿道板残端远端至阴茎头远端距离）。分离皮肤与皮下蒂组织，做成游离皮管。修剪皮管近侧部呈纵椭圆形，与尿道板残端以7-0可吸收线先间断再连续缝合2层，成形吻合口。阴茎头作翼状解剖，两侧阴茎头海绵体深层修剪多余组织。阴茎头海绵体以6-0可吸收线缝合包裹皮管远段，成形阴茎头。以7-0可吸收缝线将皮管远端与阴茎头缝合10～12针，成形尿道外口。背侧包皮作蝶形解剖，分别取两侧皮下带蒂筋膜，交叉覆盖于皮管表面并缝合固定。缝合阴囊筋膜、矫正阴囊对裂；阴茎阴囊交界部两侧横行切开皮肤，将阴茎皮肤于中线缝合至冠状沟下。修剪皮缘至规整，缝合冠状沟下环形切口和阴囊中线皮肤，重建阴茎及阴囊。医用薄膜包裹阴茎，将阴茎贴合固定于下腹壁，外层用纱布及弹力胶布加压固定会阴区。
本组中1例游离包皮内板皮管不足以修复尿道缺损，联合原位尿道板瓣卷管后完成尿道重建；2例尿道海绵体完整但存在Ⅳ型下曲，于弯曲顶点斜行切断尿道充分伸直阴茎后，按尿道缺损长度取游离包皮内板卷管，皮管两端分别与尿道两切缘吻合，以皮管间置方式完成尿道重建。
1.3 术后处理
术后2 d去除外层加压，直接观察薄膜下术区情况，如有明显出血、坏死、感染、溢尿等异常情况，拆除薄膜换药处理；如无明显异常，术后5 d拆除薄膜，会阴区创面涂抹抗菌油膏，术后9 d取除尿管；如有明显排尿疼痛，重新留置尿管2周。术后门诊或网络随访，患者定期（术后2周及1、2、3、6个月）发送局部照片和排尿视频。术后3个月以上门诊复查者测量尿流率；术后3个月行HOSE评分[5]评价阴茎外观与尿瘘等并发症。
2 结果
本组重建尿道2.0～5.5 cm，平均3.6 cm。患者均获随访，随访时间6～10个月，平均8个月。术后发生尿瘘10例，其中5例于术后3个月内自愈，余5例待后期手术修补；尿道狭窄4例，其中尿道外口狭窄2例，尿道远段狭窄2例，均予以再手术切开狭窄段；创面感染3例，予以局部高渗盐浴并外用康复新后感染控制，创面修复，其中2例并发尿瘘（1例未愈，1例自愈）；皮肤缺血坏死3例，其中1例合并感染及尿瘘未愈，另2例外用康复新和小牛血去蛋白提取物眼用凝胶后创面修复良好；阴囊憩室1例，无明显排尿障碍，待后期手术修整。3例术后阴茎显露不良，其余患者阴茎伸直满意，外观良好。本组共10例患者需再手术治疗，总成功率76.2%（32/42）。术后3个月行HOSE评分为11～16分，平均14.7分。22例术后3个月以上门诊复查者检测最大尿流率为1.9～28.4 mL/s，平均10.5 mL/s。见图 1。
图1
患儿，男，1岁8个月，阴囊型尿道下裂，成形尿道3.0 cm
ⓐ术前正面观ⓑ术前侧面观ⓒ皮肤切口设计ⓓ切断尿道板，阴茎脱套分离ⓔ背侧包皮帽取横形岛状内板ⓕ横形岛状包皮内板缝合卷管，继而剔除内板皮下筋膜，制成游离皮管ⓖ皮管与尿道残端吻合ⓗ皮管远端与阴茎头缝合成形尿道外口，阴茎头缝合成形ⓘ取两侧皮下筋膜，双层覆盖尿道皮管ⓙ缝合皮肤，成形阴茎、阴囊ⓚ术后即刻正面观ⓛ术后即刻侧面观
Figure1. A 1 year and 8 months old boy with scrotal hypospadias undergoing urethroplasty with free inner prepuce tube, the length of reconstructed urethra was 3.0 cmⓐFrontal view before operation ⓑLateral view before operation ⓒDesign of skin incision ⓓPlate transection and penile degloving ⓔFree inner prepuce tube from dorsal foreskin ⓕTubularization of the transverse prepuce island and removal of subcutaneous facial to create a free tube ⓖAnastmosis between the free tube and the distal end of the urethra ⓗMeatoplasty and glansplasty ⓘRetrieval of bilateral dartos facial as double coverage on the neourethra ⓙPenoplasty and scrotoplasty ⓚFrontal view at immediate after operation ⓛLateral view at immediate after operation
3 讨论
尿道下裂多伴有不同性质和程度的阴茎下曲，对于尿道发育不良导致尿道或尿道板与阴茎海绵体构成弓弦关系的DonnahooⅣ型阴茎下曲，应切断尿道板以伸直阴茎[2]，通常会造成较长段尿道缺损需要修复重建，多数情况尿道重建起点到达阴茎阴囊交界部或其近侧，成为重型尿道下裂，手术修复困难，并发症多，众多医生不断探索术式的变化和改良[1, 6]。一方面，手术经验的积累、技术的提高使得一期修复更值得追求；另一方面，重型病例增多、并发症发生率难以控制，又使得分期修复的指征放宽。这种争议的循环既会在不同中心、不同术者之间持续不休，在同一术者的临床实践中、面临不同患者的术式设计评估中也在不断变化。
切断尿道板后一期修复的主要驱动因素为：术者手术量大、经验积累丰富、技术掌握成熟、一期修复组织条件优于再手术[7]。当前主要常用的一期修复手术方法为岛状包皮瓣，如横形带蒂岛状包皮瓣尿道成形术（Duckett手术）和连续带蒂会阴-阴囊-阴茎-包皮瓣尿道成形术（Koyanagi手术）[8]。这些带蒂皮瓣移位重建尿道的方法主要问题在于技术要求高，推广较困难。当局部条件较差，如包皮形态或血供不良时，皮瓣循环得不到有效保障，易出现并发症[9-10]。
在尿道替代组织中，包皮内板由于在组织来源上与阴茎头黏膜同源、适应潮湿环境而成为优选，当带蒂内板皮瓣由于血供危险而不适宜重建尿道或一期重建尿道时，还可考虑以游离移植方式利用包皮内板卷管替代重建新尿道[11-13]。当前应用较多的双筋膜覆盖技术可为游离包皮内板提供均匀而无张力的循环支持[14-15]。游离包皮内板重建尿道的优点：①上皮可均匀伸展，不受蒂组织限制产生皮褶，影响新尿道口径均一性。②新尿道口径可随尿管支撑与外层筋膜血供重建而进一步均匀化。③当包皮为不良型尤其是Ⅴ型包皮时[9]，包皮宽大，但血供呈网状分布，无主干，不利于切取轴型皮瓣，但取游离包皮后，剩余的宽大筋膜可良好保留而经阴茎两侧转至腹侧，为内板皮管提供松弛而均匀的循环支持。④游离皮管与尿道板的吻合可更灵活地采取onlay加盖的方式，长段吻合，避免吻合口狭窄，尤其适合于远段尿道呈长段膜性纤维化尿道的患者（当采用带蒂皮瓣尿道成形时，通常需切除大部分纤维化尿道；而行游离皮管尿道成形时，天然尿道可以保留而纵行剖开作为onlay加盖的底板，与游离皮管近侧部分形成长段吻合）[16]。本组术后尿流率检测结果显示，除明显狭窄患者外，最大尿流率良好，仅1例出现近段尿道憩室对排尿影响不大，无1例出现吻合口狭窄，能够较好说明新尿道均匀、宽大、吻合口通畅。
游离上皮组织替代尿道的风险主要在于血供的重建，要求皮肤尽量剔薄，提供血循环的筋膜血供良好、无张力，既要加压保证游离皮管与血管床的良好贴合，又不能因过度加压妨碍筋膜组织的血供，且要严格防止感染。因而游离包皮内板卷管尿道成形术的缺点与注意要点也在于此[17-18]。本组出现的主要并发症包括10例尿瘘（5例自愈）、4例远段狭窄、3例创面感染，均与此有关。虽然4例尿道狭窄均出现在新尿道远段，但均需再手术切开，其中2例尿道口切开成形者无需第3次手术，2例尿道远段狭窄者行狭窄段切开后仍需再手术修复尿道。因此，第1次尿道成形术后排尿困难给患者的正常生活带来较大影响，需要高度重视并继续改进手术技术，以防止这种问题的出现。
通过本组治疗观察，我们认为，游离包皮内板卷管尿道成形术一期矫治尿道下裂的手术指征应同时包含以下第①、②项，且有③或④或⑤项：①明显的Ⅳ型阴茎下曲需切断尿道板；②包皮帽内板保留良好，最好是未曾手术的尿道下裂；③Ⅴ型包皮帽；④长段膜性、纤维化尿道；⑤先天性短尿道畸形。如局部解剖特点适合带蒂岛状包皮瓣尿道成形术，仍优先选择后者。会阴型尿道下裂包皮内板长度不足以重建新尿道者，不适合选择游离包皮内板卷管尿道成形术。
综上述，从初期临床结果来看，游离包皮内板卷管尿道成形术可作为较重型尿道下裂的一期修复可选术式，游离皮管能够存活并替代尿道功能；但近期观察结果显示并发症发生率较高，须谨慎应用。
