引用本文： 陈华, 齐红哲, 王彬彬, 唐佩福. 机器人体外通道螺钉定位系统联合骨盆随意外架辅助复位微创治疗复杂骨盆骨折一例. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(7): 915-917. doi: 10.7507/1002-1892.20160183 复制
随着建筑和交通运输业的快速发展，合并骨盆、髋臼骨折多发伤、复合伤患者逐年增加。对于生命体征稳定的骨盆骨折患者，尽早经皮微创复位、固定成为近年治疗趋势。2015年8月，我科收治1例复杂骨盆骨折患者，伤后早期通过骨盆随意外架、骨牵引定向术中复位、机器人导航引导通道螺钉固定获得理想效果。报告如下。
1 病例介绍
患者女，30岁。交通事故致伤入院。患者骨盆区肿胀明显，广泛触压痛，可触及骨擦感，骨盆挤压分离试验阳性。经X线片及CT三维重建诊断为骨盆骨折，Tile分型C3型[1]，Young-Burgess分型左侧LC-2型、右侧APC-3型（图 1 a）。无其他合并伤。予以输血、补液对症处理，留置尿管、骨盆兜约束骨盆，双侧股骨髁上牵引。伤后48 h生命体征平稳后手术。
图1
手术前后X线片
ⓐ术前ⓑ～ⓓ术后次日骨盆正位、出口位、入口位ⓔ、𗁖术后6个月骨盆出口位、入口位
全麻后，患者平卧于OSI平板透视牵引手术床（Mizuho公司，美国），腰骶部垫高，双侧股骨髁上牵引连接于手术床牵引弓，双下肢置于三角架上保持屈髋、屈膝位。将两半环随意架连接固定于手术床上，通过连杆夹头连接、保持复位系统结构稳定。C臂X线机透视显示骶骨、左侧骶髂关节完好，与躯干保持正常解剖关系，可共同作为移位骨盆复位的基准（复位基）；透视下植入Schanz螺钉穿过左侧骶髂关节，钉尾与骨盆架连接。首先，以复位基为参照，逆向牵引、定向复位左侧髂骨。正位监视下于左侧髋臼上方、由外向内植入1枚Schanz螺钉，避免穿破髂骨内侧皮质进入盆腔；入口位、出口位监视下纵向牵引左下肢、水平牵引Schanz螺钉，复位左侧髂骨，Schanz螺钉连接于随意外架维持复位。其次，以复位基为参照，逆向牵引、定向复位右侧骶髂关节。透视显示经股骨髁上牵引右骶髂关节垂直向脱位已纠正，右侧髂骨仍有向后、外翻移位；置入球形顶棒于右髂骨翼合适位置；入口位、出口位、骶髂关节入口位监视下纵向牵引右下肢，球形顶棒水平推压，复位右侧骶髂关节，球形顶棒连接于随意外架维持复位。然后，行左侧髂骨新月形骨折固定及骨盆前环INFIX固定。透视泪滴位确定LC-2通道入口[2]，入口位、髂骨斜位透视下沿髂前下棘向髂后上棘方向植入LC-2通道的导针、空心螺钉，完成左侧髂骨新月形骨折固定。同法再次沿双侧髂骨LC-2通道置入导针，开口、攻丝、植入空心椎弓根钉。根据患者腹部体型裁剪并折弯合适长度及弧度的钛棒，经皮下穿至另一侧椎弓根螺钉处，将钛棒弧形前凸，两端固定于钉尾，完成骨盆前环固定。最终，通过Tirobot机器人体外通道螺钉定位系统（北京天智航医疗科技股份有限公司）引导骶髂关节螺钉植入。拆除骨盆固定随意外架，采集入口位、出口位像，机器人空间定位，并规划S1、S2骶髂关节螺钉通道，运动机械臂至规划位置插入套筒经皮植入2枚导针，入口位、出口位透视导针位置良好后植入合适长度AO空心螺钉，透视确认螺钉位置满意。
患者术中出血量50 mL，术后切口愈合良好，无手术相关并发症。术后次日CT三维重建及X线片显示内固定物位置满意，术后3个月骨折愈合，随访6个月内无内固定物松动。术后6个月根据Majeed功能评分标准评价为89分，达优。见图 1 b～f。
2 讨论
骨盆骨折尤其是复杂骨盆骨折伴脱位，闭合复位及维持复位困难。我们使用的随意外架系统是一种辅助骨盆复位并维持复位的外架系统，能降低骨盆复位及维持的难度。随意外架的复位原理是稳定一侧骨盆，根据移位方向采取逆向施力使另一侧骨盆与之对位。术中需首先确定复位基，通常选取未移位侧骶髂关节或髋臼上臀中肌柱。外翻移位尤其是经骶髂关节的外翻移位，可通过球形顶棒推压复位，经入口位、骶髂关节正位像验证。内翻移位尤其是新月形骨折内翻移位，需于入口位监视下牵引患肢，恢复其前后位移位，再通过髋臼上Schanz螺钉及横向牵引装置横向牵引复位内翻移位，经入口位、出口位、髂骨斜位验证。前后旋转移位可通过患侧LC-2通道半针螺钉前后旋转、患肢牵引下复位，经入口位、出口位验证。复位满意后将外固定Schanz螺钉、球形顶棒与随意外架连接固定。经过此三维六个方向的牵、推、旋，分解完成复杂的复位动作，最终达到骨盆复位及维持的目的。
经皮微创骶髂关节螺钉固定骨盆后环临床应用已较成熟，生物力学研究显示骶髂关节螺钉能够提供可靠的稳定性[3-4]。S1螺钉在入口位像上应在S1椎体前侧皮质和骶管前壁的中间位置，出口位像上穿过S1椎体中心的稍下方，贴近骶神经管的上缘。S2螺钉入口位像上应在S1椎体前侧皮质和骶管前壁的中间位置，出口位像上螺钉穿过S2椎体中心的稍下方，贴近S2神经管的上缘[2]，可在侧位像验证螺钉是否穿出通道骨皮质。
对于骨盆前环的稳定，INFIX技术在北美创伤骨科中普遍使用，国内使用局限[5]，其适应证是合并耻骨支骨折的前环不稳定性骨盆骨折，不适用于单纯耻骨联合分离患者。为避免相关并发症的发生，使用INFIX技术时需注意：①沿双侧LC-2通道长轴方向植入椎弓根螺钉，注意螺钉深度，需保证钉尾与钛棒连接处于皮下脂肪层。太深易对深部组织造成压迫坏死，太浅会对皮肤压迫导致切口裂开。②连接杆需体外预弯，使其符合患者腹部弧度。
随着建筑和交通运输业的快速发展，合并骨盆、髋臼骨折多发伤、复合伤患者逐年增加。对于生命体征稳定的骨盆骨折患者，尽早经皮微创复位、固定成为近年治疗趋势。2015年8月，我科收治1例复杂骨盆骨折患者，伤后早期通过骨盆随意外架、骨牵引定向术中复位、机器人导航引导通道螺钉固定获得理想效果。报告如下。
1 病例介绍
患者女，30岁。交通事故致伤入院。患者骨盆区肿胀明显，广泛触压痛，可触及骨擦感，骨盆挤压分离试验阳性。经X线片及CT三维重建诊断为骨盆骨折，Tile分型C3型[1]，Young-Burgess分型左侧LC-2型、右侧APC-3型（图 1 a）。无其他合并伤。予以输血、补液对症处理，留置尿管、骨盆兜约束骨盆，双侧股骨髁上牵引。伤后48 h生命体征平稳后手术。
图1
手术前后X线片
ⓐ术前ⓑ～ⓓ术后次日骨盆正位、出口位、入口位ⓔ、𗁖术后6个月骨盆出口位、入口位
全麻后，患者平卧于OSI平板透视牵引手术床（Mizuho公司，美国），腰骶部垫高，双侧股骨髁上牵引连接于手术床牵引弓，双下肢置于三角架上保持屈髋、屈膝位。将两半环随意架连接固定于手术床上，通过连杆夹头连接、保持复位系统结构稳定。C臂X线机透视显示骶骨、左侧骶髂关节完好，与躯干保持正常解剖关系，可共同作为移位骨盆复位的基准（复位基）；透视下植入Schanz螺钉穿过左侧骶髂关节，钉尾与骨盆架连接。首先，以复位基为参照，逆向牵引、定向复位左侧髂骨。正位监视下于左侧髋臼上方、由外向内植入1枚Schanz螺钉，避免穿破髂骨内侧皮质进入盆腔；入口位、出口位监视下纵向牵引左下肢、水平牵引Schanz螺钉，复位左侧髂骨，Schanz螺钉连接于随意外架维持复位。其次，以复位基为参照，逆向牵引、定向复位右侧骶髂关节。透视显示经股骨髁上牵引右骶髂关节垂直向脱位已纠正，右侧髂骨仍有向后、外翻移位；置入球形顶棒于右髂骨翼合适位置；入口位、出口位、骶髂关节入口位监视下纵向牵引右下肢，球形顶棒水平推压，复位右侧骶髂关节，球形顶棒连接于随意外架维持复位。然后，行左侧髂骨新月形骨折固定及骨盆前环INFIX固定。透视泪滴位确定LC-2通道入口[2]，入口位、髂骨斜位透视下沿髂前下棘向髂后上棘方向植入LC-2通道的导针、空心螺钉，完成左侧髂骨新月形骨折固定。同法再次沿双侧髂骨LC-2通道置入导针，开口、攻丝、植入空心椎弓根钉。根据患者腹部体型裁剪并折弯合适长度及弧度的钛棒，经皮下穿至另一侧椎弓根螺钉处，将钛棒弧形前凸，两端固定于钉尾，完成骨盆前环固定。最终，通过Tirobot机器人体外通道螺钉定位系统（北京天智航医疗科技股份有限公司）引导骶髂关节螺钉植入。拆除骨盆固定随意外架，采集入口位、出口位像，机器人空间定位，并规划S1、S2骶髂关节螺钉通道，运动机械臂至规划位置插入套筒经皮植入2枚导针，入口位、出口位透视导针位置良好后植入合适长度AO空心螺钉，透视确认螺钉位置满意。
患者术中出血量50 mL，术后切口愈合良好，无手术相关并发症。术后次日CT三维重建及X线片显示内固定物位置满意，术后3个月骨折愈合，随访6个月内无内固定物松动。术后6个月根据Majeed功能评分标准评价为89分，达优。见图 1 b～f。
2 讨论
骨盆骨折尤其是复杂骨盆骨折伴脱位，闭合复位及维持复位困难。我们使用的随意外架系统是一种辅助骨盆复位并维持复位的外架系统，能降低骨盆复位及维持的难度。随意外架的复位原理是稳定一侧骨盆，根据移位方向采取逆向施力使另一侧骨盆与之对位。术中需首先确定复位基，通常选取未移位侧骶髂关节或髋臼上臀中肌柱。外翻移位尤其是经骶髂关节的外翻移位，可通过球形顶棒推压复位，经入口位、骶髂关节正位像验证。内翻移位尤其是新月形骨折内翻移位，需于入口位监视下牵引患肢，恢复其前后位移位，再通过髋臼上Schanz螺钉及横向牵引装置横向牵引复位内翻移位，经入口位、出口位、髂骨斜位验证。前后旋转移位可通过患侧LC-2通道半针螺钉前后旋转、患肢牵引下复位，经入口位、出口位验证。复位满意后将外固定Schanz螺钉、球形顶棒与随意外架连接固定。经过此三维六个方向的牵、推、旋，分解完成复杂的复位动作，最终达到骨盆复位及维持的目的。
经皮微创骶髂关节螺钉固定骨盆后环临床应用已较成熟，生物力学研究显示骶髂关节螺钉能够提供可靠的稳定性[3-4]。S1螺钉在入口位像上应在S1椎体前侧皮质和骶管前壁的中间位置，出口位像上穿过S1椎体中心的稍下方，贴近骶神经管的上缘。S2螺钉入口位像上应在S1椎体前侧皮质和骶管前壁的中间位置，出口位像上螺钉穿过S2椎体中心的稍下方，贴近S2神经管的上缘[2]，可在侧位像验证螺钉是否穿出通道骨皮质。
对于骨盆前环的稳定，INFIX技术在北美创伤骨科中普遍使用，国内使用局限[5]，其适应证是合并耻骨支骨折的前环不稳定性骨盆骨折，不适用于单纯耻骨联合分离患者。为避免相关并发症的发生，使用INFIX技术时需注意：①沿双侧LC-2通道长轴方向植入椎弓根螺钉，注意螺钉深度，需保证钉尾与钛棒连接处于皮下脂肪层。太深易对深部组织造成压迫坏死，太浅会对皮肤压迫导致切口裂开。②连接杆需体外预弯，使其符合患者腹部弧度。
